LACTANCIA MATERNA

Durante el embarazo, los estrgenos, la progesterona y la prolactina, actan sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactforos) estimulando su maduracin morfolgica y bioqumica necesaria para la futura lactancia. Por otra parte, la progesterona participa en la prevencin de la lactognesis, y su disminucin despus del parto favorece su inicio.

Las hormonas mencionadas actan sobre el hipotlamo (factores liberadores e inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF FIP). La succin del pezn induce la secrecin de oxitocina por la hipfisis. La deprivacin hormonal de estrgenos y progesterona as como la desaparicin de la inhibicin del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia.

Se pueden describir 3 fases de la lactancia.

1. Lactognesis: es la etapa de produccin e inicio de la secrecin lctea. Son conocidos los cambios preparatorios durante el embarazo, el estmulo de la prolactina producida por la hipfisis junto con la somatotropina estimulan la secrecin lctea en su inicio.

2. Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secrecin lctea, participa la glndula suprarrenal a travs de los glucocorticoides en la sntesis de lactosa y casena con la participacin de la tirosina, la insulina y factores nerviosos, entre ellos el vaciamiento de la glndula por la lactacin del recin nacido.

3. . Eyeccin lctea: la succin del pezn con la consiguiente liberacin de oxitocina por la neurohipfisis acta sobre el tejido mioepitelial los conductos galactforos, lo cual produce su contraccin y participa en la eyaculacin y expulsin la lecheTCNICAS DE LA LACTANCIA

Actualmente se comienza a lactar al nio inmediatamente depus del parto y se contina a libre demanda.

El recin nacido obtiene en los 2 primeros das una cantidad moderada de calostro rico en protenas y minerales, pero con menos azcar y grasas. En unos 5 das el calostro sufre una conversin gradual a leche madura. Es importante el contenido de inmunoglobina

A que posee, ya que protege al recin nacido de infecciones entricas. Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a partir del tercer da, y alcanza el punto culminante al final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia por moxibustin del punto Vaso Concepcin 17, en la lnea media, al nivel de los pezones o cuarto espacio intercostal.

Ante todo se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado utilizando agua hervida y algodn estril.

La purpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asiento debe contar de un buen espaldar,y el pie del lado que lacta estar colocado sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo har sobre el lado de la mama utilizada, auxilindose con una almohada bajo el trax, para que le levante un poco el cuerpo. El nio, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezn y parte de la arola; igualmente deber tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la mama con los dedos ndice y medio de la mano contraria.

La duracin de la lactancia es variable, puede ser de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez en forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue que la mama quede vaca; de no ser as, debe completarse con la extraccin manual o mecnica.

Despus de cada tetada, se colocar al nio sobre los hombros para que pueda expulsar los gases.

ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO

La atencin del trabajo de parto y del parto ha sido siempre una preocupacin del mdico al tratar de disminuir los riesgos de la parturienta y lograr un recin nacido vivo y sano.

El desarrollo tecnolgico de la Medicina, y de la Obstetricia en particular, ha ido alejando la fisiologa del parto normal del quehacer de los obstetras, por lo que aument el uso indiscriminado de exploraciones e investigaciones masivas. En estos momentos existe un movimiento mundial para tratar de regresar en algunos aspectos a la fisiologa normal del trabajo de parto y a humanizarlo, no tan slo con el confort de las salas de parto, sino tambin con la analgesia del dolor y con la participacin o presencia del padre durante la labor del parto.

Nuestro pas ha iniciado estas actividades en muchas de nuestras maternidades, aunque casi siempre el acompaante es una madre o hermana de la parturienta y no el esposo.

En la fase latente del trabajo de parto, la paciente podr ser ingresada y atendida en la Sala de Cuidados Perinatales, donde se precisarn de nuevo todos los antecedentes de inters para reevaluarla de forma ms integral. Se vern los exmenes complementarios indicados desde el Cuerpo de Guardia o de la sala de donde proceda, y se iniciar una dinmica educativa con ella y el familiar acompaante para que participen de forma activa y sin ansiedad en esta fase de preparacin para el trabajo de parto.

Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal, y se debe auscultar el foco fetal y controlar la dinmica uterina cada 2 horas. Si en 20 horas en las nulparas o 14 en las multparas no se ha iniciado la fase activa del trabajo de parto, se proceder a valorar la conduccin de la labor de parto de acuerdo con las pruebas de bienestar fetal.

Fase activa de la labor de parto. En esta fase la parturienta se trasladar a la Sala de Prepartos, donde se realizar la hoja de recibimiento y se establecer la clasificacin de la parturienta, el nivel del personal mdico que le realizar el seguimiento de su labor de parto y el pronstico del parto.

En este perodo del parto se auscultar el foco fetal y se controlar la dinmica uterina cada 30 min. Si existe alguna alteracin en la auscultacin del foco fetal, se realizar cardiotocografa fetal.

Tambin se har control fetal con monitor en las parturientas con prdida de lquido amnitico meconial y en las pacientes con afecciones crnicas o con sospecha de CIUR.

La paciente puede ingerir una dieta blanda y el examen obsttrico bimanual se realizar cada 3 horas, previa asepsia y antisepsia de la regin vulvovaginal. Este intervalo se acorta o prolonga de acuerdo con las circunstancias del parto.

Es importante que en el primer tacto vaginal que se le realice se evale la pelvis para determinar:

1. Accesibilidad o no del promontorio.

2. Caractersticas del sacro.

3. Caractersticas de las espinas citicas.

4. ngulo subpbico.

5. Espacio interisquitico.

Es correcto realizar un partograma o esquema que nos permita identificar la correspondencia de la fase activa de la labor de parto con el descenso de la presentacin.

Los signos vitales se deben tomar con una frecuencia de 3 horas para las parturientas normales y cada 1 2 horas para aqullas que presenten afecciones crnicas, preeclampsia o rotura prematura de membranas (RPM).

La amniotoma se debe realizar cuando la dilatacin est avanzada o completa para prevenir la sepsis materno-fetal y para contribuir a una mejor evolucin del parto.

El uso de oxitocina se debe limitar a las mujeres que presenten una hipodinamia y no para acelerar los trabajos de parto que se desarrollan normalmente.

Se debe dar apoyo psicolgico a la parturienta y que se cumpla la psicoprofilaxis con aqullas que concurrieron a los cursos preparto y recordarles cmo realizar el esfuerzo del pujo. El apoyo de los familiares en esta etapa del parto es de gran importancia para la mayora de las parturientas.

La parturienta se trasladar a la Sala de Partos para la expulsin y el alumbramiento. Para realizar el pronstico del parto en todas las parturientas, hay que tener una capacidad integradora de todos los factores que pueden constituir un riesgo en este momento:

1. Paridad.

2. Edad de la paciente.

3. Caractersticas del cuello.

4. Tamao del feto.

5. Presentacin y variedad de la presentacin.

6. Estado de las membranas y aspecto del lquido amnitico.

7. Dimetros de la pelvis y su relacin con el feto.

8. Caractersticas de la dinmica uterina.CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR EN EL PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO

PRIMERAS 4 HORAS POSPARTO

En este perodo la paciente se trasladar del Saln de Partos al Saln de Recuperacin (alojamiento conjunto) en los lugares que existan, donde se tomarn las medidas adecuadas segn el lugar y las condiciones existentes.

CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO

En este aspecto tendremos en cuenta:

1. Cantidad: segn el nmero de compresas o apsitos empapados.

2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de stos, as como se debe observar la presencia de cogulos.

3. Cualquier variacin en estos parmetros nos hace pensar en complicaciones en este perodo.

CARACTERSTICAS DEL TERO

Es propio de este momento que el tero est contrado por encima del ombligo.

OTRAS CARACTERSTICAS

1. El pulso arterial y la tensin: se tomarn cada hora durante 4 horas, lo cual nos permitir detectar alteraciones y sospechar complicaciones.

2. En caso que se haya practicado episiotoma debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirrgica.

3. En este perodo es de suma importancia medir la diuresis espontnea de la paciente (parto fisiolgico o quirrgico), lo cual nos ayudar a evitar atona uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros problemas.

4. Durante estas primeras horas se le deben administrarabundantes lquidos, para reponer las prdidas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiolgico e instrumentado o uno de estos casos, se le administrar jugo o lechea la paciente; y si es parto quirrgico (cesrea) la administracin ser por va endovenosa (dextrosa a 5 % y suero glucofisiolgico, o uno de stos).

5. En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual ayudar a la disminucin del sangramiento.

6. Se realizar una valoracin integral de la paciente en este perodo que nos permita, uniendo el examen fsico y los signos vitales, tener de forma integral su evolucin y pronstico.

PRIMERAS 24 HORAS POSPARTO

Se deben tomar las medidas siguientes:

1. Segn las caractersticas del parto, se indicar dieta libre o blanda, con el suministro de abundantes lquidos.

2. Observar las caractersticas del sangramiento (cantidad, color y olor).

3. Medidas de asepsia y antisepsia de la regin vulvoperineal y de la regin de la herida quirrgica si existiera, con aseo de agua estril y soluciones antispticas.

4. Movilizacin de la paciente despus de las primeras 4 horas, donde sea posible, as como de cambio de ropa (bata).

5. Aseo general de la paciente.

6. Tomar los signos vitales: pulso, tensin arterial, y temperatura cada 4 horas, por el personal ms calificado en ese momento.

7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna.

8. Llegadas las 24 horas, valoracin de la paciente de forma integral por el mdico y el personal de mayor calificacin teniendo en cuenta los siguientes parmetros en el estado general de la paciente y del recin nacido:

a) Facies.

b) Coloracin de mucosas.

c) Humedad de mucosas.

d) Estado anmico.

e) Signos vitales (tensin arterial, pulso y temperatura).

f) Abdomen: inspeccin y palpacin.

g) Caractersticas del tero, loquios y perineo.

h) Diuresis (espontnea o por sonda).

i) Estado de las mamas: cantidad de secrecin lctea y palpacin.

j) Debe realizrsele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serologa.

PUERPERIO PATOLGICO

El puerperio patolgico est dado por complicaciones que se pueden presentar en este perodo, las cuales consisten en: hemorragias, infeccin puerperal, trombosis, embolia pulmonar, mastitis, infecciones del tracto urinario, depresin puerperal y complicaciones psiquitricas.

VALORACINEl sistema cardiovascular sufre cambios despus del parto, con reduccin del gasto cardaco y del volumen de sangre las primeras 48 h. La mayor parte de los cambios cardacos hacia el estado previo al embarazo ocurren 2 semanas despus del parto.

El incremento de los factores de coagulacin, tpico del embarazo, contina tras el parto y, los factores de la coagulacin que se activan en forma extensa despus de este regresan a las cantidades que tenan antes del embarazo en unos cuantos das. El fibringeno y la tromboplastina permanecen en concentraciones elevadas 3 semanas despus del parto.

Las mujeres corren mayor riesgo de hemorragia y de problemas tromboemblicos despus del parto.

La valoracin de la mujer es prioritaria en los cuidados de enfermera durante el puerperio. Detectar una complicacin y realizar una rpida actuacin es vital para que el tratamiento sea efectivo.

Las complicaciones en el puerperio se pueden presentar en cualquiera de sus perodos.

En el puerperio inmediato la ms frecuente es la hemorragia. En el puerperio tardo puede aparecer la infeccin puerperal, en cualquiera de sus formas, y la depresin puerperal que en su forma ms grave es la psicosis puerperal.