I Congreso Argentino de Neonatología Buenos Aires, 30 de septiembre al 2 de octubre del 2010

Mesa redonda Soporte Nutricional en el Prematuro Extremo

Optimizando la Alimentación Específica Viernes 1 de octubre 18:00 a 19:30 hs

Lactancia en el Prematuro Extremo

Regina Valverde

Hospital Materno Infantil de San Isidro Sanatorio de la Trinidad de San Isidro

Médica Neonatóloga

¡¡ Por favor denme pronto

algo bueno para comer !!

Yo estoy deglutiendo líquido amniótico que

tiene sales y nutrientes

Beneficios: ! Tolerancia y Maduración GI ! Nutricionales !  Inmunológicos ! Enf. del Pret. (ECN, DBP, ROP) ! Psicoafectivos ! Neuromadurativos ! Económicos

Alimento de elección para todos los RN, aunque los Prematuros necesitan suplementarla. AAP 2005

LH y Prematurez: Problemas

Prematuro: altas necesidades nutricionales

no puede compensar ad libitum

Cant. Nutrientes LH: insuficiente (Ca -P)

! progresiva (proteínas -Na)

gran variabilidad (grasa) - inter e intrapersonal

- recolección, almacenam, administ.

! LH de su madre recién extraída

! LH de su madre refrigerada (4ºC hasta 24 hs)

! LH de su madre freezada (-20ºC hasta 4 sem)

! LH donada (de banco) pasteurizada

! LH fortificada

! Fórmula de prematuros

Heladera 4ºC

24 hs

Freezer -20ºC

3 meses

Pasteurización Holder Alta Tº y frío 30´a 65ºC 5-15’ a 72ºC

lisozima ! 40% ! > 20% ! 0 - 65% ! 20 - 40% " 290%

lactoferrina ! 30% = ! 0 - 65% ! 0 - 85%

IgA ! 40% = ! 0 - 50% ! 0 - 20%

otras "  Células "  AG libres !  Vit C 40% !  lipasa 25% !  act fagocítica

Destrucción casi completa de leucocitos " AG libres

!  linfoc. 100% !  lipasa 100% !  F.Alc. 100% ! IgM, C’ 100% !  amilasa 15% ! citoquinas !  c Bacteriost.

Poco estudiado

Vs. Fórmula Prematuros

# ! Infecciones y ECN

! Menor crecimiento a corto y largo plazo

! Menores índices est. nutricional proteico

! Enf. metabólica ósea

! Hiponatremia tardía

! Déficit de Zn

Vs. Leche humana no fortificada:

# " Peso, Talla y P Cef. a corto plazo

# " Contenido mineral óseo

# " Retención de nitrógeno

#  No produce mayor intolerancia ni ECN

! Crecim. y desarrollo a largo plazo: Sin ventajas Kuschel. (Cochrane) 2004

! " Rto colonias (almacenar < 24 hs)

! " Osmolaridad

Principal predictor de crecimiento

¿Cuánto dar? Recomendaciones actuales:

! Proteínas: 3,4 – 4,3 g/k/d Klein 2002

!  Calorías: 120 kcal/k/d

LH: 1,9 g/k/d LH fortificada: < 3 – 3,6 g/k/d F. Prematuro: 2,9 – 3,2 g/k/d ! aportan menos de lo necesario en <1500 g

Henrikson 2009: 58% Pret MBP alimentados con LH Fortificada sufren desnutrición postnatal

Uhing, Das. 2009 Fortificación individualizada

Fortificador al tolerar 100 ml/k/d

Si no crece bien:

! " volumen (si es posible)

! Crematocrito bajo: “hindmilk”

! Suplemento proteico y seguimiento con BUN (mantener entre 9 y 14 mg/dL)

!  Menor crecimiento ( P, T y PC) aún si se

la fortifica Schanler 2005, Kashyap 1990

!  Mayor riesgo de Sepsis y ECN (??) Schanler 2005 – Bertino 2006

! ¿Iguales ventajas

sobre IQ?

LH fresca

LH congelada

LH pasteurizada

58.5 mg/ml 55.5 mg/ml 46.9 mg/ml

P<0.0014 LH congelada vs pasteurizada

P<0.0001 LH fresca vs pasteurizada No diferencia significativa LH congelada vs fresca

Akinbi. JPGN sept 2010

#  Menos intolerancia alim. (2,4 vs 23%)

# ! riesgo de ECN (controvertido)

Mc Guire 2003, Boyd 2007, Quigley (Cochrane) 2007

Henderson 2001, Schanler 2005

#  Protección CV vida adulta Singhal 2001/2004

! Crecimiento más lento ( < cont. proteico, graso)

!  " hiponatremia (50 vs 20%)

!  " osteopenia

La leche de la propia madre fortificada mejora el crecimiento, el desarrollo y la inmunidad del RN prematuro.

Debemos hacer todos los esfuerzos posibles para usar la leche de la propia madre porque los componentes no nutritivos de la LH disminuyen mucho por almacenamiento y procesado con calor.

No hay como la leche de mi

mamá !!!

Heiman, Schanler. Sem Fetal Neonatal Med 2007

! Lactogénesis I: Preparación hormonal y crecimiento de la mama Comienza durante el embarazo

! Lactogénesis II: Comienzo de la secreción láctea copiosa

(4 días postparto)

Variación en la composición y el volumen La succión estimula la liberación de prolactina

• 

1. Establecer y mantener la producción

2. Transición del gavage

al pecho 2

3. Preparación para el alta

• Separación del hijo • Stress • Tiempo prolongado •  Fatiga

¿Cuándo iniciar la puesta a pecho directo?

• Evaluación nutricional • Planificación individualizada

! Contiene factores de crecimiento, anti-inflamatorios y Ac alto PM (similar a L.A.)

Transición de la nutrición Intra a Extrauterina

! A < EG, es más concentrado y su secreción puede prolongarse

! Debe ser lo que reciba en la 1º alimentación

! Administrar según orden de extracción ! No mezclar con fortificador o fórmula

Volumen para LH exclusiva en UCIN: 29% Schanler 2005

Volumen: muy variable 545 ml/d (r: 224 - 1817) < 26 sem: menor % de LH final (55 vs 65%) Grasas: variable Bishara 2009

Leche final vs la de inicio (3’) de la extracción ! Vitaminas: " 1,5 veces Bishara 2008

! Grasas: " 1,7 veces ! Carga Nitrogenada: similar

El volumen a los 4-7 días (“período crítico de oportunidad”) es altamente predictivo de lactancia exitosa.

#  Extracción precoz (primeras 6 hs)

#  Mayor frecuencia (8 – 10 veces/día) y duración de la extracción

#  Vaciado completo (“hindmilk”)

#  Evitar el tabaquismo (disminuye el volumen y el contenido graso)

Extracción

Equipamiento y

lugar apropiado

Slutzah, Schanler J Pediatr 2010 96 hs a 4ºC ! Gram positivos No " Gram negativos = Macronutrientes = Fact.inmunológicos = Osmolaridad Leve ! pH ! GB " AGNE (act antimicrobiana)

Uso dentro de las 24 hs

!  Schanler 1999 >50 ml/k/d !sepsis/ECN, !estadía !  Sisk 2007 >50% !ECN

!  Patel 2008 Relación dosis respuesta morbilidades, !estadía !  Vohr 2007 Efectos a largo plazo

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Variable no LH < 20 20-40 40-60 60-80 >80 p ajus

MDI 76.5 78.8 76.5 82.7 86.4 89.7 .03

PDI 78.4 83.2 79.9 85.2 87.3 90.2 .06

RegEmocional 50.8 57.6 54.2 63.5 61.8 66.1 .03

Re internación 60.0 68.1 60.0 53.3 53.3 53.3 .02

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Efecto de la dosis de LH: Efectos a largo plazo

Las madres de prematuros pequeños suelen disminuir la producción de leche

entre las 4 y 6 semanas postparto (puede ocurrir a las 2 semanas)

Extracción simultánea: acorta el tiempo de extracción Contacto piel a piel: B#lactancia a pecho al alta Succión no nutritiva: $ estadía, $ tiempo de transición Galactagogos: Domperidona: B#prolactina

¿Cuando iniciar la puesta a pecho directo?

! Patrón Succión – Deglución – Respiración

! La capacidad motora oral parece responder al aprendizaje. Hedberg Nyqvist K. 1999

! Succión nutritiva eficiente: 34 – 36 sem

! Pecho + SNG vs. Relactador

!  Volumen de Leche

Bajo % de Lactancia Exclusiva

Morbilidad relacionada con la Lactancia

Ingesta insuficiente

Transición del gavage al pecho

Factores de riesgo materno (preeclampsia, cesárea, etc)

Retraso o insuficiencia de

Lactogénesis II

Poca presión de succión

Meier 2007

Inmadurez del

Prematuro

Posición invertida Posición reversa

Posiciones

La presión de succión es poco eficiente hasta EGC término

Pezonera de silicona ultrafina

Meier 2000

Transición del gavage al pecho

SNG vs biberón: !  Estudios prospectivos pequeños sugieren

mayor estabilidad con alim. a pecho respecto al biberón

!  Estudio prospectivo aletorizado Kliethermes. 1999 n: 84 pret 1000 – 2500 gr - pecho exclusivo al alta: 9,4 veces más - pecho parcial al alta: 4,5 veces más - estadía y peso al alta: sin dif. sign. La ventaja se mantenía a los 6 meses

Evaluación nutricional prealta ! Peso, talla y Per. Cefálico + Laboratorio

Planificación nutricional individual ! Necesidades especiales (DBP)

! Producción láctea ! Condiciones familiares

Davazo 2009 n 594 Pret <1500 g 12 UCIN Italia

Pecho exclusivo postalta: 30% (pecho directo: 10%)

Fórmula: 45%

La LH es la “medicación” que requiere el Prematuro y

solo la madre la puede proveer

Es una responsabilidad ética del personal de salud

estimular a la madre a dar su leche a su hijo