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L’ACR4 : DE L’IMAGE À

L’ANATOMOPATHOLOGIE

A. Beyram , F. Ben Amara , H. Derbel, R Bennaceur , N. Mnif

Service d’imagerie médicale - hôpital Charles Nicolle

Tunis-Tunisie

1. Connaitre la classification ACR 4 mammographique et

échographique

2. Connaitre les anomalies d’une opacité ou masse mammaire ou

d’une distorsion architecturale sur une mammographie ou

échographie permettant de la classer ACR4

3. Reconnaitre le type de microcalcifications classées ACR4

OBJECTIFS

INTRODUCTION

• L’ACR4 regroupe les lésions mammaires qui nécessitent une

vérification histologique . Le degré de suspicion reste indéterminé vu

la VPP de l’ACR4 qui reste très large.

• Une analyse minutieuse de l’anomalie mammaire est donc

indispensable pour relever les caractéristiques suspectes d’une

image mammographique /échographique

BI-RADS

• Cette classification permet l’harmonisation des

descriptions et propose une classification prédictive de

sévérité des images mammographiques , avec une

prise en charge codifiée

(Modulation: contexte clinique, anciens

documents(évolutivité)...!!)

Classification BIRADS de American College of

Radiology (ACR)

•ACR 0: Image nécessitant un complément d’imagerie

•ACR 1: Mammographie normale .

•ACR 2: Anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni

examen complémentaire.

•ACR 3: Anomalie probablement bénigne pour laquelle une

surveillance à court terme est conseillée .

•ACR 4: Anomalie indéterminée ou suspecte posant l’indication

d’une vérification histologique .

•ACR 5: Anomalie évocatrice d’un cancer .

•ACR 6: Anomalie correspondant à un cancer prouvé à l’histologie.

Codification de la stratégie selon la Classification

ACR

•ACR1 et 2 => Suivi normal (2 ans)

•ACR 3 => Surveillance rapprochée VPP <2%

Tous les 4/ 6 mois pendant 2 ans

Si stabilité sur 2 ans et critères bénins = ACR 2

•ACR 4 => Prélèvements à visée diagnostique VPP 2-95%

•ACR 5 => Diagnostic histologique VPP>95%

BIRADS 4 de American College of Radiology

(ACR)

La catégorie ACR4 correspond à des anomalies

suspectes ou indéterminées qui indiquent une

vérification histologique par biopsie percutanée

de préférence.

BIRADS 4 de American College of

Radiology (ACR)

• Masse non liquidienne ronde ou ovale aux contours

masqués, microlobulés ou évolutive

• Microcalcifications pulvérulentes nombreuses

• Microcalcifications irrégulières, polymorphes peu

nombreuses

• Distorsion architecturale en dehors d’ une cicatrice

connue

• Asymétrie de densité à bord convexe ou évolutif

• Micro calcifications pulvérulentes nombreuses

• Micro calcifications irrégulières, polymorphes peu nombreuses

• Distorsion architecturale en dehors d’ une cicatrice connue


Masse non liquidienne ronde ou ovale aux

contours masqués, microlobulés ou évolutive


(ACR)

Cas numéro 1

• Patiente âgée de 60 ans

• G3P2

• Dépistage

Masse de forme et de contours irréguliers au niveau de la graisse rétro-

glandulaire du sein droit ACR4

Le complément échographique a objectivé la masse et une

microbiopsie a été réalisée .

Le résultat anatomopathologique a conclu à un adénofibrome

Cas numéro 2


• G16 P16 allaitement+

• Néo du sein chez sa fille survenue à l’ âge de 47 ans

• Consulte pour une masse mammaire droite

•Masse du QSEG ronde, à limites

floues et masquées par endroits,

homogène sans microcalcifications

associées

•Calcifications vasculaires bénignes

• Contours masqués et flous => ACR4 nécessitant

une vérification histologique

• Le résultat anatomopathologique de la micro biopsie

de la masse a conclu à un carcinome

• Masse non liquidienne ronde ou ovale aux contours masqués,

microlobulés ou évolutive



• Micro calcifications irrégulières, polymorphes peu

nombreuses



(ACR)

Calcifications grossières hétérogènes

(>0,5 mm), polymorphes peu nombreuses

Foyers de microcalcifications polymorphes en groupement du QSEG sur les clichés oblique et agrandi


• G3P2

• allaitement +

• Dépistage

• Mammographie

Cas numéro 3

Cliché agrandi et localisé sur les quadrants internes du sein gauche

• Micro calcifications

polymorphes non regroupées

en amas nécessitant une

vérification histologique par une

macro-biopsie

• Résultat de l’histologie =

dystrophie fibreuse et kystique

du sein

Calcifications amorphes , poussiéreuses ou

pulvérulentes

Micro calcifications poussiéreuses

Cas numéro 4

• 48 ans

• ATCDs familiaux: tante maternelle K sein

• Allaitement +

• dépistage

Clichés de mammographie oblique des 2 seins avec un cliché

agrandi centré sur les microcalcifications rondes régulières et

poussiéreuses regroupées en un foyer de forme triangulaire

• ACR 4 à gauche

• Macrobiopsie sous stéréotaxie

Les microcalcifications

• 90 % des CCIS se présentent sous forme de microcalcifications.

• La spécificité de la mammographie étant faible (70 à 80 % des

microcalcifications correspondent à des lésions bénignes), l’analyse

des microcalcifications est donc essentielle.

• Pour chaque foyer de microcalcifications , la morphologie, le

nombre et la répartition géographique doivent être précisés

•

1/ Classification des microcalcifications de Le Gal

modifiée

• Type 1 :annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-

lunaires, sédimentées sur le profil, rhomboédriques

• Type 2: rondes et régulières

• Type 3 : poussiéreuses

• Type 4 : punctiformes, irrégulières, granuleuses, contours

angulaires, polyédriques

• type 5: vermiculaires ramifiées, en branches, dessinant les

lettres V, W, X, Y

2/ Classification BIRADS de American College of

Radiology (ACR)

La description des microcalcifications est faite selon les

termes de la classification BIRADS

(Breast Imaging Reporting And Data System) de l’American College of

Radiology (ACR) 2004 )

Si nombreuses ou en

amas ni rond ni ovale Peu nombreuses

Si nombreuses et

groupées

Vérification histologique

• Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue


(ACR)



• Image spiculée sans centre dense




Cas numéro 5

• Patiente âgée de

65ans

• G2P1, allaitement = O

• Dépistage

• Cliché de mammographie

compressif agrandi

où la distorsion architecturale est

bien objectivée sur le cliché

• Distorsion architecturale à centre

clair sans traduction à

l’échographie

=> ACR4

CAT? Mise en place d’un harpon en vue d’une biopsie chirurgicale

Résultat anatomopathologique= adénose sclérosante

DISTORSION ARCHITECTURALE

• Elle peut être isolée ou parfois

associée à une masse, à une

asymétrie ou à des calcifications

• Troisième signe mammographique

après les masses et les

microcalcifications

• Le signe le plus souvent manqué

(FN): 9/20 cancers ratés 45% (Radiology, 1996; 199: 811-7)

• Diagnostic souvent difficile:

nécessite une bonne expérience en

mammographie et notamment sur

les seins denses


Etiologies :

Bénignes:

• Adénose sclérosante ou fibrose

Malignes:

• Carcinome In Situ

• Carcinome infiltrant

• Carcinome Lobulaire Infiltrant


• Distorsion architecturale à centre clair: étoile noire

ACR4

Conduite à tenir:

• Prise en charge chirurgicale

• Distorsion architecturale à centre dense: étoile blanche

ACR5

Conduite à tenir:

• Vérification histologique

Cas numéro 6: distorsion architecturale classée Bi-RADS 5

• 40 ans

• ATCDs familiaux 0

• Allaitement +

• dépistage

Clichés de mammographie oblique montrant une distorsion architecturale

associée à des microcalcifications => ACR5

ACR 4 ou ACR

5??

Le complément échographique a trouvé une masse hyperéchogène hétérogène ,mal limitée et

vascularisée au doppler couleur

Une Biopsie sous échographie a été réalisée .l’anatomopathologie a conclu à des micro calcifications

associées à des lésions de mastopathie fibrokystique minime du sein gauche sans signes de malignité

Vu la discordance radio-anatomopathologique , la

patiente a été opérée suite à un repérage par harpon sous

échographie

Anatomopathologie: micro calcifications associées à des lésions de mastopathie

kystique modérément proliférante . papillome intra-canalaire du sein gauche . absence

de signes histologiques de malignité







BIRADS 4 de American College of Radiology (ACR)

• 49 ans

• G4 P3

• Allaitement ++

• Hystérectomie il y à 1 an pour sarcome utérin

• Mammographie de dépistage

• Ex clinique : RAS

Cas numéro 7

MLO

D

MLO

G

CC

D

CC

G

Clichés de mammographie de face

et incidence oblique

Surcroit de densité retro-

mammelonnaire à bord convexe du

sein gauche persistant sur le cliché

localisé et compressif

ACR4

Une biopsie a été réalisée montrant

une mastite granulomateuse

BIRADS 4 échographique de American College of Radiology (ACR)

Superposable à la classification mammographique.

• catégorie 0:un complément d’imagerie est nécessaire.

• catégorie 1: échographie normale.

• catégorie 2: anomalie typiquement bénigne.

• catégorie 3: anomalie probablement bénigne.

• catégorie 4: anomalie indéterminée ou suspecte.

• catégorie 5: anomalie évocatrice de cancer.

• Catégorie 6: un cancer prouvé à l’histologie.

BIRADS 4 échographique

de American College of Radiology (ACR)

• Masses solides sans tous les caractères

échographiques de bénignité d’un fibroadénome

(grande taille, hyper vascularisation au doppler couleur ,

les contours microlobulés , échostructure hétérogène)

• Masse kystique complexe

• Adénomégalie hypoéchogène

Cas numéro 8


• G0P0

• Néo du sein chez la sœur

• Dépistage

• On dispose des clichés d’échographie de l’anomalie

dépistée à la mammographie

• une masse du QSEG

polylobée avec des contours

microlobulés par endroits et

hypoéchogène mesurant 20

mm de Grand axe

•ACR4 => microbiopsie

•histologie = CCI grade2

Cas numéro 9


• Consulte pour de multiples masses du sein

gauche

• Elle a bénéficié d’une échographie mammaire qui

a objectivé 3 masses de même aspect dont la plus

volumineuse siège au niveau du QSEG

Contours microlobulés =>ACR4

Masse du QSEG, hypoéchogène hétérogène, de contours microlobulés ,

de grand axe parallèle au plan cutané, ne modifiant pas les échos en

postérieur ,non vascularisée au doppler couleur mesurant 1,5 * 1,8 cm

Cas numéro 10

• Patiente âgée de 28 ans qui consulte pour une masse

mammaire

• Vu son jeune âge , elle n’a bénéficié que d’une

échographie mammaire

Lésion classée ACR4 nécessitant une vérification histologique

Cliché d’échographie montrant la masse mammaire palpée du QIIG: masse ovalaire

d’échostructure hétérogène , de contours microlobulés et hypervascularisée au

doppler couleur

Cas numéro 11 •Patiente âgée de 54 ans

•Consulte pour une masse mammaire

gauche retro-mammelonnaire

•La mammographie a objectivé une

Masse bien circonscrite ovalaire rétro-

aréolaire gauche dense

•Un complément échographique a été

réalisé

• L’échographie trouve une

formation kystique de contenu

échogène hétérogène avec

une portion solide

hypervascularisée au doppler:

• ACR4

• la microbiospsie a été faite et

a conclu à un carcinome

papillaire intrakystique

Adénomégalie hypoéchogène avec un cortex épaissi

nécessitant une vérification histologique par ponction

Adénomégalie hypoéchogène

BIRADS 4 :littérature

• La vérification histologique des lésions classées ACR4 est

nécessaire.

• La VPP de l’ACR4 reste large ce qui rend le degré de

suspicion de malignité indéterminé . (Tableau1)

• Selon des études récentes , sur une période de 10 ans,

61% des patientes qui ont eu une mammographie de

dépistage ont été amenées à subir une biopsie mammaire

pour une anomalie mammaire dépistée dont 7-9% ont eu

une fausse indication à la vérification histologique (1-3).

Tableau 1 : V.P.P de BI-RADS selon les études

ACR3 ACR4 ACR5

Siegmann et al. [4] 6.3%

16.7% 85% (P<0.001)

Orel et al.[5] 2% 30% 97%

Lacquement et al. [6] 3% 23% 92%

Zonderland et al. [7]

33.9%, 52.7% 100% 2762

mammograms

Gülsün et al.[8] 25% 68%

• Ainsi, la 4e édition (2003) du guide BI-RADS a fourni des

catégories plus précises du risque de cancer mammaire dans les

BIRADS Catégorie 4 créant trois sous-catégories:

• BI-RADS 4a

• BI-RADS 4b

• BI-RADS 4c

• La catégorie 4A désigne « les lésions avec faible

suspicion de malignité .pour ce groupe, une lésion

bénigne à l’histologie est attendue et sera considérée »

• La catégorie 4B concerne « les lésions qui ont un

niveau de suspicion intermédiaire de malignité. le suivi

et la corrélation histologique sont d’une grande

importance dans ce sous groupe car le résultat attendu

peut être autant bénin que malin »

• La catégorie 4C désigne « les lésions modérément

suspectes sans , toutefois, des signes classiques de

malignité . le résultat histologique de la malignité est

attendu et un résultat concluant à la bénignité sera

discordant »

La classification BI-RADS 4 en trois sous-groupes 4A, 4B, 4C

est utile pour :

•L’estimation de la probabilité de malignité des lésions mammaires

• Le suivi diagnostique et/ou thérapeutique qui dépend de la probabilité

de malignité radiologique en corrélation avec l’anatomopathologie ce qui

donne la possibilité de réduire les interventions chirurgicales inutiles et de

supprimer les surveillances rapprochées en cas de bénignité

• La 5e édition (2013) donne des estimations du risque

de malignité pour chaque catégorie

• Cette subdivision est utile pour gérer les résultats

histologiques des biopsies per cutanées de cette

catégorie

(9) Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS: Mammography,

5th edn. Reston, VA: American College of Radiology 2013 (in press)

9

BIRADS échographique

de American College of Radiology (ACR)

• En 2003, American College of Radiology (ACR) a établi sa

première edition du lexique (BI-RADS) appliqué à l ’ échographie .

• Mais le lexique BI-RADS US, qui est resté à sa première edition ,

n’ est pas d’utilisation large et validé autant que le lexique BI-RADS

de la mammographie

10,11,12,13

Malin Vérification histo

Vérification histo Malin

QCM1

Patiente âgée de 60 ans

G4P2

Allaitement +

Pas d’ATCD familiaux de néoplasie mammaire

Consulte pour un nodule du sein droit

ACR?

• ACR1

• ACR2

• ACR3

• ACR4

• ACR5

Quel est l’élément

mammographique suspect ?

=> Contours flous et irréguliers

par endroit

CAT? :

Microbiopsie sous contrôle échographique

Résultat anatomopathologique: CCI grade 3

QCM 2


• G3P2

• Dépistage par mammographie

Clichés de mammographie obliques et de face

ACR?

• ACR1

• ACR2

• ACR3

• ACR4

• ACR5

Quel est l’élément mammographique suspect ?

=> Contours flous et irréguliers par endroit

Une échographie a été réalisée

Quels sont les signes

échographiques qui ne sont pas

typiques d’un adénofibrome :

1. Contours micro lobulés par

endroit

2. grand axe parallèle au plan

cutané

3. Echo structure hétérogène

4. hypoéchogénicité

Une micro biopsie a été réalisée

Sous contrôle échographique

MESSAGES A RETENIR

L’ACR 4 regroupe un éventail large de lésions mammaires telles

que :

1. Les opacités ou masses non liquidiennes de contours

microlobulés ou masqués sur la

mammographie/échographie

2. Une distorsion architecturale sur un sein non opéré

3. Un surcroit de densité à limites convexes

4. Amas de microcalcifications de forme punctiformes,

pulvérulentes , irrégulières ou polymorphes

5. la vérification histologique des lésions de l’ ACR4 est

indispensable vu la Valeur Predictive Positive de malignité

de l’ACR4 qui est comprise entre 2% et 95% .

BIBLIOGRAPHIE

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14. Hong AS, Rosen EL, Soo MS, Baker JA. BI-RADS for Sonography: Positive and

Negative Predictive Values of Sonographic Features. American Journal of

Roentgenology. avr 2005;184(4):1260-1265

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