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DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014

La chirurgie du car,lage

Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN

Clinique du Sport Paris V, Paris

Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris Clinique Maussins-Nollet, Paris


CHONDROPATHIE

TRAUMATIQUE OCD ARTHROSE


Basic science in cartilage •  Le cartilage est un complexe

tissulaire

•  Propriété biomécanique : composition cellulaire

•  MAIS incapable d’initier un processus de régénération spontanée ou efficace

•  Lors d’une atteinte sous chondrale

›  Les cellulles mésenchymateuses avec le caillot peuvent comblé le déficit et créer un tissu « like », collagéne type 2 et 1

›  Mais, il n’y a pas d’organisation structurale efficace

•  Structure solide et souple •  Cellules superficielles horizontales et

profondes verticales •  Avasculaire •  Nutrition par le liquide synovial ou os

sous chondral


Reparation : pré requis •  3 facteurs cruciaux pour le processus de différentiation des chondrocytes

›  Les facteurs de croissances ›  Les conditions d’oxygénation ›  La nature et l’importance des contraintes mécaniques

•  Thérapie génique et cellules souches pour l’activation de la réparation du cartilage articulaire ›  Extraction de cellules du patient ›  Culture in vitro ›  Reinjection ›  Vecteur : virus, liposomes

•  Synthèse tissulaire sur modèle animal ›  Problème éthique ›  Sélection du modèle ›  Création de lésions : topographie, taille, type ›  Limites

•  Os sous chondral ›  UNITE OS/CARTILAGE ( cf LODA) ›  Controverse origine sous chondrale des lésions

›  Évolution naturelle ›  Liquide, kyste, niche, séquestre

›  Origine de la douleur ??.. ›  INNERVATION SOUS CHONDRALE UNIQUEMENT, PAS DE NERF DANS LE CARTILAGE

›  Traitement chirurgical : application greffe ostéo chondrale


Introduction

•  L'articulation se compose de deux tissus principaux:

›  le cartilage articulaire ›  l'os sous-chondral.

•  Le cartilage protège l'os sous-chondral des fortes contraintes, absorbe les chocs, répartit la charge et facilite le mouvement.


•  le cartilage = capacité très limitée de régénération ›  l'absence de vascularisation in-situ ›  faible capacité de prolifération des chondrocytes

•  Synthèse = équilibre contraintes mécaniques/apports biologiques

•  La cicatrisation spontanée = formation d’un fibrocartilage ›  propriétés biomécaniques sont nettement inférieures

à celles du cartilage hyalin

Introduction


•  Les lésions cartilagineuses sont d’origine ›  soit dégénérative ›  soit traumatique situées sur des zones portantes

souvent chez le sujet jeune

•  Elles sont fréquentes ›  Curl et al [2] 1997 ont revus 31 516 arthroscopies du

genou ›  63% des genoux avaient des lésions chondrales ›  20% avaient des lésions complètes, dont 5% chez des

patients âgés de moins de 40 ans

Introduction


•  Le diagnostic RECHERCHE CORRELATION entre LESIONS IMAGERIES et CLINIQUE •  L’arthroscanner, l’IRM et l’arthro-IRM permettent d’apprécier plus

précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les coupes sagittales.

•  L’arthroscopie permet une évaluation de la surface vers la profondeuruniquement, pas d’analyse

Introduction


CHONDROPATHIE FOCALE TRAUMATIQUE

AKR 2013

•  ISOLE

•  ASSOCIEES ›  Lésions ligamentaires ›  Lésions méniscales


ELIMINER UNE ARTHROSE •  DEFINITION

›  Déséquilibre synthèse /dégradation cartilage / os sous chondral

•  ETIOLOGIE ›  Génétique, métabolique, mécanique ›  Post traumatique

•  MECANISME ›  Modifications matrices cartilagineuses et cellulaire : morphologie, biochimie,

moléculaire et biomécanique ›  Ramollissement, fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire,

sclérose de l'os sous-chondral avec production d'ostéophytes et de kystes sous-chondraux

•  SYMPTOMES ›  Douleur ›  Raideur ›  Epanchement

AKR 2013


ELIMINER UNE ARTHROSE •  DIAGNOSTIC

›  CLINIQUE ›  Début : progressif ›  Evolution : forme poussée unique ou multiples, progression lente

›  BIOLOGIE ›  AUCUN MARQUEUR

•  IMAGERIE Radiographie Comparative / debout FACE SCHUSS PROFIL Critères radiologiques :

›  Diminution interligne ›  Ostéophytes ›  Sclérose sous chondral ›  Chondromes intra articulaires

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RADIOLOGIE Classification de Ahlbäck

1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm

Plateaux coupés pour une prothèse AKR 2013


Telégoniométrie debout

•  Angle HKA •  Angle F •  Angle T •  Bâillement

La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur mesurer l’angle F et l’angle T

F

T

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DIAGNOSTIC chondropathie focale

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•  Mécanisme › Sport › Association lésionnelle

•  Examen clinique › SF

•  Imagerie


TOPOGRAPHIE

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•  LESION FEMORALE ›  GRANDS AXES ›  STATUT MENISCAL ›  STATUT LIGAMENTAIRE

•  TAILLE DE LA LESION

›  0-1 CM ›  MICROFRACTURE ›  AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE


›  > 2CM ›  AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE ›  ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE ›  GREFFES CHONDROCYTES ›  BIOMATRICE SYNTHETIQUE

•  LESION TROCHLEL/PATELLA ›  AXES ›  STABILITE


›  0-2 CM

›  REHABILITATION ›  MICROFRACTURE ›  GREFFES CHONDROCYTES ›  AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE



SCORE ICRS

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STADE 0 classification arthroscopique •  CARTILAGE NORMAL •  BLANC •  NACRE •  LISSE •  FERME

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STADE I

•  CHONDROMALACIE •  LISSE •  CONSISTANCE ANORMALE •  RAMOLLISSEMENT •  OEDEME CARTILAGINEUX •  FURONCLE MALACIQUE

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STADE II

•  FISSURES ET EROSIONS SUPERFICIELLES •  CHONDROPATHIE OUVERTE •  ASPECT CHEVELU •  VELOUR •  COUP D ’ONGLE

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STADE III

•  FISSURE PROFONDE •  OS SOUS CHONDRAL •  CLAPET CARTILAGINEUX •  CHAIR DE CRABE •  ULCERATION ISOLEE

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STADE IV

•  OS SOUS CHONDRAL A NU •  LISSE •  RAILS

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•  Le diagnostic est évoqué cliniquement et sur un bilan radiographique standard.

•  L’arthroscanner, l’IRM et l’arthro-IRM permettent d’apprécier plus précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les coupes sagittales.

•  L’arthroscopie permet une évaluation de la profondeur des lésions

Introduction


•  MULTIPLES

•  MAIS efficacité ….

•  Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, ›  niveau d’activités ›  âge du patient ›  étiologie ›  type de la lésion ›  Topographie de la lésion

Options thérapeutiques


Options thérapeutiques •  Traitement conservateur

•  Lavage arthroscopique et débridement •  Techniques de stimulation sous-chondrale •  Autogreffes ostéochondrales par mosaïcplastie •  Allogreffes ostéochondrales •  Greffes de chondrocytes autologues


Traitement conservateur •  TABAC +++++ •  Le but de ce traitement est la réduction des symptômes et non pas la cicatrisation des lésions.

›  perte de poids ›  une réduction des activités sportives ›  le port de semelles orthopédiques ›  la mise en décharge partielle du membre ›  la prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, ›  Supplémentation en calcium ›  injections intra-articulaires de stéroïdes ›  une viscosupplémentation par acide Hyaluronique

•  REEDUCATION

•  ADAPTATION DE LA CHARGE

•  VISCO SUPPLEMENTATION

•  PRP


Lavage arthroscopique et débridement

•  Ce traitement vise à réduire la douleur et l’inflammation.

•  Le lavage articulaire permet de retirer ›  les cellules inflammatoires, ›  les médiateurs de l’inflammation ›  les fragments du cartilage.


Lavage arthroscopique et débridement

•  Le débridement permet

›  ablation des corps étrangers libres ›  une synovectomie limitée ›  une régularisation de la surface articulaire.


Techniques de stimulation sous-chondrale

•  Différentes techniques de stimulation sous-chondrale ont été proposées.

•  Elles consistent à mobiliser les cellules mésenchymateuses de l’os sous-chondral susceptibles de se différencier en fibrochondrocytes


Perforations de Pridie

•  Décrite par Pridie en 1959 •  Multiples perforations de la plaque sous-chondrale à l’aide de fines

mèches.

•  Risque de nécrose thermique locale par le méchage motorisé


Abrasion

•  Technique décrite par Johnson dans les années 80 ›  Aviver l’os sous-chondral pour obtenir un saignement. ›  Abrasion aux fraises motorisées sur un shaver.

•  Les études ont montré que les résultats initialement bons se sont dégradés avec le temps.

•  Cette technique a été abandonnée.


Microfractures

•  Décrite par Steadman 1997

•  Technique est réalisée sous arthroscopie avec une instrumentation spécifique

•  Il s’agit de la technique de référence.


Microfractures

›  Débridement des berges lésionnelles

›  Perforations de 3 mm de profondeur tous les 3 mm

›  Un saignement doit être constaté à travers ces micro-perforations.

›  si la lésion est en surface portante, l’appui est interdit pendant 6 à 8 semaines


Microfractures: résultats cliniques: •  Patients nettement améliorés dans les premiers 18 mois

•  Puis une dégradation progressive

•  Fibrocartilage = propriétés biomécaniques nettement inférieures à celle du cartilage hyalin

•  Série symposium SFA ›  24 patients : 17 juvenile OCD et 8 adult OCD, FU 12 ans ›  12/17 juvenile et 4/8 adult : bon/très bon résultats ›  Radiologie

›  Juvenile OCD : 14 évolutions favorables, 3 défavorables ›  Adult OCD : 2 aggravations, pas d’arthrose

›  Critères pronostics : âge, Bedouelle et volume

DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014 AKR 2013


Refixation

•  Fragment pédiculé médial •  Avivement du fond de la niche,

perforation, reposition avec greffe spongieuse compactée pour améliorer la congruence

•  Synthèse par 1 ou 2 vis canulées enfouies, ajout possible de plot ostéchondraux

•  Pas d’appui 6 semaines, reprise sport à 6 mois

•  Série symposium SFA ›  13 juvenile OCD, 30 adult OCD, FU

5,5 ans (1-‐20) ›  Bon/très bons résultats : 10/13 et

14/30 ›  Résultats : stabilité de lé fixation,

cartilage, taille de fragment et état du cartilage de croissance

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Greffes ostéchondrales

•  Autogreffe ou allogreffe cryoconservées

•  Prélèvement à la tréphine, 2 à 4 carottes ostéochondrales de 5-‐10 mm de diamètre, 15 mm de long

•  Site receveur : avivement fond et bord

•  Greffe : implantation perpendiculaire

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Autogreffes ostéochondrales par mosaicoplastie •  Technique réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert

›  Prélever des greffes ostéochondrales cylindrique ›  Transférer dans des puits receveurs de zones portantes percés au

niveau de la zone à greffer


Allogreffes ostéochondrales •  Ce sont des greffes habituellement massives.

•  Les allogreffes ne sont peu utilisées en France.


Cultures de chondrocytes autologues

•  1er temps de prélèvement arthroscopique

•  2ème temps d’implantation par arthrotomie ›  Lambeaux périostés

•  Série SFA ›  58 patients, FU 5,8 ans ›  90% de bons résultats cliniques ›  20/22 arthro de contrôle :

aspect macro normal ›  30% arthrose

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Greffes de chondrocytes autologues •  La technique est réalisée en trois temps :

›  Biopsie ›  Culture des chondrocytes ›  Implantation.

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ANALYSE

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•  SYMPTOMES ?? ›  Douleur ›  Gonflement

•  LESION ›  Topographie ›  Grade ›  Etat sous chondral

•  AXE MECANIQUE

•  CARTILAGE •  MENISQUE

•  RADIO ›  En charge ›  Pangonogramme

•  IRM

•  Arthroscanner


ARBRE DECISIONNEL STRATEGIE MECANIQUE ET BIOLOGIQUE

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•  LESION FEMORALE ›  GRANDS AXES ›  STATUT MENISCAL ›  STATUT LIGAMENTAIRE




›  > 2CM ›  AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE ›  ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE ›  GREFFES CHONDROCYTES AUTOLOGUE (ACI) ›  BIOMATRICE SYNTHETIQUE

•  LESION TROCHLEE/PATELLA ›  AXES ›  STABILITE


›  0-2 CM

›  REHABILITATION ›  MICROFRACTURE ›  GREFFES CHONDROCYTES ›  AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE



ET SI ECHEC

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•  POIDS •  TABAC •  INTABILITE •  DESAXATION •  Maladies associées : diabete, thyroide •  OS SOUS CHONDRAL

•  PAS D URGENCE


Recommandations Haute Autorité de Santé

•  Entre 1 et 3 cm² : ›  Les microfractures, l’autogreffe ostéochondrale, ou la greffe

chondrocytaire autologue •  Entre 3 et 8 cm² :

›  L’autogreffe ostéochondrale, ou la greffe chondrocytaire autologue •  Au-delà de 8 cm2

›  la greffe de chondrocytes n’est pas recommandée.


Mise au point SFA 2010

›  Lésions symptomatiques et profondes (ICRS III et IV)

›  Arthrose est une contre-indication absolue.

›  La mosaicoplastie est la technique de référence

›  Les microfractures sont indiquées chez les patients dont la demande fonctionnelle est faible.

›  Les greffes de chondrocytes autologues sont à réserver aux pertes supérieure à 2 cm2


Lésion chondrale stade III/IV du condyle et trochlée

< 1cm2 1< lésion< 3 cm2

?

Microfracture Mosaicoplas@e Chondrocyte

Traitement conservateur Débridement simple Microfracture

3< lésion< 8 cm2 > 8 cm2

Mosaicoplas@e Chondrocyte


Merci pour votre attention

Congrès de la Société Française d’Arthroscopie – 5 au 7 Décembre 2013 - Bordeaux


La chirurgie du car,lage

Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN

Clinique du Sport Paris V, Paris

Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris Clinique Maussins-Nollet, Paris


Cas cliniques

Yoann Bohu, Nicolas Lefevre, Serge Herman Clinique du Sport Paris V, Paris, France

Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris, France

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14 a

AKR 2013


11 a

AKR 2013


23 a

AKR 2013

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