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Encare clínico-terapéutico

en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 143-153 143

Lab. Sixto Villalba

Palabras clave: enfermedad de Chagas, formas clínicas, estadios evolutivos, manejo diagnóstico y terapéutico.

Key words: Chagas disease, clinical forms, evolutionary stages, diagnostic and therapeutic management.

Enfermedad de Chagas formas clínicas, estadios evolutivos

y manejo terapéuticoDra. Laura Beatriz García Bello*

Prof. Dr. Osmar Antonio Centurión. PhD, FACC, FAHA**

* Departamento de Cardiología. ** Profesor Titular de Medicina.

Jefe de la División de Medicina Cardiovascular. Hospital de Clínicas. Universidad Nacional de Asunción.

San Lorenzo. Paraguay

Resumen: Desde hace muchos años se dispone de fármacos eficaces en la enfermedad de Chagas (EC) con acción parasiticida. Sin embargo, no existe un tratamiento etiológico eficaz sin efectos colatera-les y de fácil adquisición. En las formas agudas se obtiene un 70 a 75% de curación, mientras que en el período crónico la curación alcanza apenas un 30%. Es evidente, necesario y de suma importancia que se sinteticen nuevos fármacos más eficaces, con menos efectos secundarios y de menor costo. Entre el 60 y 80% de los pacientes con EC cursan el período crónico indeterminado, cerca de un 50% de estos pacientes permanecerán en esta etapa toda su vida y hasta un 40% de los pacientes presentarán alteraciones cardíacas, digestivas, o ambas en su evolución. Para comprender lo complejo de la enfermedad y su manejo terapéutico, conviene repasar adecua-damente las formas clínicas y estadios evolutivos de la enfermedad.

Abstract: Effective drugs for Chagas disease (EC) with parasiticidal action have been avail-able for many years. However, there is no effective etiological treatment with no side effects and easy acquisition. In the acute forms a 70 to 75% of cure is obtained, whereas in the chronic period the healing reaches barely 30%. It is obvious, necessary and of great importance that new, more effective drugs are synthesized, with fewer side effects and with lower cost.Between 60% and 80% of the patients continue to a chronic indetermined disease, about 50% of these patients will remain in this stage throughout their life and up to 40% of the patients will present cardiac or digestive alterations or both in their evolution.In order to understand the complex nature of Cha-gas disease and its therapeutic management, it is appropriate to review adequately the clinical forms and evolutionary stages of the disease.

IntroducciónLa enfermedad de Chagas (EC) es una parasitosis cau-sada por el Trypanosoma cruzi (T. cruzi) que posee un perfil epidemiológico que ha cambiado mucho en los últimos años. Este cambio evidente en la propagación y distribución de la enfermedad se debe a varios fac-tores entre ellos el control de la transmisión vectorial

que se ha alcanzado en el área rural de algunos países y a los fenómenos migratorios de un gran número de individuos infectados que se han trasladado a las grandes ciudades(1-5). Estos hechos determinan que esta enfermedad tradicionalmente rural se haya convertido también en una enfermedad urbana, con el agregado de

E-mail: [email protected]

PhD: Doctorado Posgrado en Cardiologia. FACC: Fellow American College of Cardiology. FAHA: Fellow American Heart Association.

Enfermedad de Chagas

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García Bello L, Centurión O Encare clínico-terapéutico


nuevos casos autóctonos por vía trans-placentaria, transfusional, vertical, oral, o por trasplante de órganos(6-12). Es fundamental y primordial la elaboración y divul-gación de protocolos diagnósticos y terapéuticos para la atención de estos pacientes con EC a fin de mejorar el entendimiento adecuado de esta pato-logía por los profesionales sanitarios implicados en su detección y en el correcto manejo diagnóstico y terapéutico de la EC en todas sus formas clínicas y estadios evolutivos. El tratamiento adecuado en etapas tempranas de la enfermedad aumentará las posibilidades de curación. Entre los estudios de laboratorio, la disminución de los títulos de anticuerpos séricos se utiliza como marcador de curación. Sin embargo, la lentitud de los cambios serológicos, las posibles reinfecciones en las áreas endémicas y la falta de marcadores clínicos

adecuados en la evolución han dificultado el conoci-miento real de la eficacia del tratamiento. Para comprender lo complejo de la evaluación del manejo terapéutico farmacológico conviene repasar adecuadamente las formas clínicas y estadios evolu-tivos de la enfermedad. Es nuestra intención descri-bir en esta revisión las formas clínicas, los estadios evolutivos, y el manejo diagnóstico y terapéutico en pacientes con enfermedad de Chagas.

Formas clínicas y estadíos evolutivos El Trypanosoma cruzi, agente causal de la EC, se trans-mite vectorialmente a través de diversas especies de chinches triatominos. Los tripomastigotes metacícli-cos del T. cruzi son eliminados a través de las heces o

Mecanismos principales en el control del Tripanosoma cruzi durante la fase inicial.

Resumen de los principales mecanismos de interacción entre el T. cruzi y varios componentes del huésped. Los mecanismos asociados con el control de la carga parasitaria se encuentran resaltados en verde, los envueltos con la modulación parasitaria del sistema inmunológico del huésped y/o asociados a un aumento de la carga parasitaria están resaltados en rojo. Reimpreso con permiso de: Cardoso MS, Reis-Cunha JL, and Bartholomeu DC. Evasion of the Immune Response by Trypanosoma Cruzi during Acute Infection. Front. Immunol. 2016;6:659. doi: 10.3389/fimmu.2015.00659. 27

Figura 1

de la orina del vector triatomino después de haber succionado la sangre del huésped. Los tripomastigotes son capaces de infectar al hués-ped si encuentran mucosa o una zona de piel con discontinuidad epitelial. Sin embargo, se conocen otros mecanismos de transmisión no vectorial a través de productos sanguíneos, el trasplante de órganos y la transmisión vertical. Inclusive, en las zonas donde la infección es endémica, también se ha descrito la transmisión oral por la ingestión de alimentos contaminados con heces de los chinches infectados(1,2). Una vez dentro del organismo del huésped infec-ta rápidamente una amplia variedad de células nucleadas(1-4). Se reconocen 2 estadios evolutivos en la evolución de esta infección, independientemente de la vía de adquisición(13). La forma aguda presenta alta parasi-temia, solo un pequeño porcentaje tiene manifesta-ciones clínicas, y la forma crónica que incluye la antes denominada “fase indeterminada”. En la reunión de Consenso Internacional sobre la etapa indeterminada de la Enfermedad de Chagas realizada en el 2010 se publicó la clasificación de la EC en:

Chagas agudo:• Sintomático y Asintomático,Chagas crónico:• Sin patología demostrada y con patología demostrada(12).

Chagas agudo

Durante la fase aguda los parásitos se diseminan a los tejidos a través de la sangre del huésped. El T. cruzi utiliza varias estrategias para retardar el desarrollo de una respuesta inmunológica efectiva (Ver Figura 1). Durante la fase inicial de la infección, los parásitos producen una activación policlonal de las células linfocíticas tipo B y una hipergamaglo-bulinemia. Los anticuerpos producidos por estas células no son muy específicos contra el parásito y son insuficientes para controlar la infección. Los parásitos producen una estimulación de los recep-tores inmunológicos intracelulares innatos como los receptores tipo-Toll (TLR) 7 y 9, receptores tipo-Nod (NLR), con la producción subsiguiente de citoquinas pro-inflamatorias como las interleukinas (IL) y factor de necrosis tumoral (TNF). El T. cruzi tiene varias moléculas además del ADN y ARN del parásito que pueden estimular fuertemen-te a los TLR. La activación del heterodímero TLR2/6 por la glicosylfosfatidylinositol (GPI)-mucina puede llevar a la producción de TNF en los macrófagos o la inhibición de interleukinas (IL-12) en las células

dendríticas(8-12). Por el contrario, la activación de TLR4 por el glicoinositolfosfolipídico (GIPL) del parásito resulta en la producción de citoquinas como el IL-12. Los receptores tipo-Toll poseen un rol sumamente im-portante en la resistencia del huésped a la infección por T. cruzi(10-12) (Ver Figura 2). El cuadro agudo se puede presentar con fiebre, mial-gias, hepato-esplenomegalia, lesiones cutáneas, meningoencefalitis, miocarditis y parasitemias persistentes. Las lesiones cutáneas pueden corresponder a cha-gomas que se presentan como vesículas, en cuyo interior se pueden encontrar abundantes tripomas-tigotes y pueden ser de origen metastásico. Pueden aparecer nódulos o una erupción de tipo morbiliforme, pruriginosa y eritemato-polimórfica. La morbilidad es alta en inmunodeficientes y el tra-tamiento precoz mejora el pronóstico(19-21). El período de incubación en la enfermedad de Cha-gas transfusional varía entre 28 y 116 días. Inicia con fiebre moderada y persistente acompañada de adenopatías indoloras, blandas y desplazables en el cuello, axila e ingle y esplenomegalia moderada.

Chagas crónico

Después de la fase aguda de la infección, la en-fermedad de Chagas no tratada entra en una fase crónica, inicialmente con una forma asintomática o indeterminada. Alrededor del 30-40% de estos pacientes desarro-llan entre los 10 a 30 años posteriores al ingreso del parásito, lesiones manifiestas en el corazón, tubo digestivo o el sistema nervioso (Ver Figura 3). No obstante, últimamente se admite que el compromiso de aquellos órganos es precoz en todos los pacientes y puede evidenciarse mediante estudios de mayor complejidad(14). La infección crónica por el T. cruzi sin presencia evidente de enfermedad clínica cardiológica, neu-rológica o visceral es definida por estudios radio-lógicos, electrocardiograma convencional (ECG), y ecocardiografía. La actitud médica frente al paciente infectado es el control adecuado y rutinario con clínica, radiografía de tórax y aparato digestivo, ECG y ecocardiografía en forma anual. En tanto los estudios resulten sin anormalidad demostrable se mantiene al paciente en el llamado grupo indeterminado. No encontrar ningún tipo de evidencias de evolución clínica, no significa que la patología no exista. Trabajos publicados en los últimos años muestran buenos resultados del buen manejo diagnóstico y





terapéutico de la EC durante la antes denominada etapa indeterminada en niños y adolescentes y se sugirió alguna mejoría en pacientes adultos, al punto que en un encuentro de expertos convocados por la OMS en el año 98 se sugirió la recomendación del empleo del tratamiento parasiticida en todo paciente infectado, aunque esta recomendación no se aplica universalmente en la práctica clínica(12). En las dos últimas décadas en la investigación mé-dica cardiovascular se ha preconizado el identificar

precozmente variables tempranas que valoradas nos permiten modificar la historia natural de las patologías. Por ejemplo, actualmente se sabe que la muerte súbita, evento principal en la mortalidad del paciente afectado por la EC, acontece en un número significativo de sujetos en los que no se detectaron previamente signos o síntomas relevantes durante el acompañamiento clínico. El ECG convencional, que es un método auxiliar de diagnóstico sencillo, barato y fácil de realizar, nos

Activación de receptores tipo-Toll y tipo-Nod por el T. cruzi.

El T. cruzi posee varias moléculas que estimulan los receptores tipo-Toll intracelulares (TLR). La activación del heterodímero TLR2/6 por la glicosylfosfatidylinositol (GPI)-mucina puede llevar a la producción de factor de necrosis tumoral (TNF) en los macrófagos o la inhibición de interleukinas (IL-12) en las células dendríticas (flechas azules). Por el contrario, la activación de TLR4 por el glicoinositolfosfolipídico (GIPL) del parásito (flechas verdes), o la activación del TLR9 por el CpG DNA del parásito (flechas violetas), o la activación del TLR7 por el RNA del parásito (flechas rosadas) todos resultan en la producción de citoquinas como el IL-12. Después que el parásito escapa del fagolisosoma, puede activar el receptor citoplasmático nucleótido-ligando (NOD1). Si bien este receptor es importante para controlar la infección, se desconoce su mecanismo de acción. Reimpreso con permiso de: Cardoso MS, Reis-Cunha JL, and Bartholomeu DC. Evasion of the Immune Response by Trypanosoma Cruzi during Acute Infection. Front. Immunol. 2016;6:659. doi: 10.3389/fimmu.2015.00659. 28

Figura 2

puede dar signos precoces de alteración cardíaca. Sabemos que existen alteraciones de la repolariza-ción del ECG anticipatorias a la asincronía brusca y global. Los trastornos de la dispersión del QT, están presentes en un 20-30% de sujetos infectados sin otras manifestaciones(15). En etapas iniciales se encuentra la presencia de an-ticuerpos contra receptores de neurotransmisores de tipo muscarínico de efecto acetilcolina símil(16). Las manifestaciones disautonómicas de origen vagal, son signos precoces de enfermedad que resultan cuantificables en intensidad. Es debido a estos hallazgos en etapas tempranas de la enfermedad que es necesario realizar una evaluación

de la dispersión del intervalo QT y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Estos estudios deben transfor-marse en una rutina médica, porque está comproba-da su asociación con muerte súbita en los pacientes infectados por T. cruzi(16). La existencia de disautonomía se detecta por la presencia de anticuerpos antimuscarínicos que están presentes en un 30% de los infectados y aparecen rápidamente al instalarse el parásito. Aumentan con la edad pero es posible detectarlos en infectados menores de un año. El 50% de los pacientes que presentan anticuerpos contra receptores M2 tienen valores anormales de dispersión del intervalo QT y de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Presen-

Progresión de la Enfermedad de Chagas

La infección por T. cruzi consiste de una fase aguda de la enfermedad caracterizada por una carga elevada de parásitos (en verde). La respuesta inmunológica hace que la carga de parásitos disminuya a niveles bajos o no detectables. La enfermedad de Chagas luego progresa a la fase crónica, la severidad de esta fase (en azul) depende del tiempo desde la infección y el estado inmunológico o del perfil genético. Entre 30 y 40% de los pacientes chagásicos que se encuentran en la fase crónica desarrollarán manifestaciones clínicas cardiológicas o viscerales. Los restantes 60 a 70% permanecerán asintomáticos (forma indeterminada de la enfermedad). Adaptado de Tarleton RL (59). Reimpreso con permiso de: Chatelain E. Chagas disease research and development: Is there light at the end of the tunnel? Computational and Structural Biotechnology Journal 2017;15:98-103.

Figura 3



tan valores mayores a 65 ms de dispersión del QT, y valores menores de 100 ms en la variabilidad de la frecuencia cardíaca(16). El 95% de los pacientes chagásicos con manifes-taciones de disautonomía presentan anticuerpos antimuscarínicos. Los anticuerpos estimulan inicial-mente y luego destruyen o bloquean los receptores específicos de la acetilcolina, con lo cual se facilita la acción opuesta adrenérgica. Esto ocurre por falta de compensación y por interacción con los receptores ni-cotínicos de las células que contienen noradrenalina. Se generan fenómenos paradojales en la motilidad de los vasos coronarios grandes o pequeños con con-secuencias isquémicas cuyo impacto en la evolución deben ser celosamente vigilado. En una publicación reciente se demuestra que los pacientes con EC portadores de disfunción endote-lial desarrollarán caídas significativas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al cabo de 5 años de seguimiento. La disfunción endotelial, podría ser entonces un marcador precoz y un fac-tor de riesgo de muerte súbita(17). En esta etapa, las alteraciones de la función diastólica preceden a la disfunción sistólica. El Doppler tisular nos permite estudiar la disfunción diastólica mediante el re-gistro de la velocidad de estiramiento miocárdico. Las alteraciones eléctricas mínimas o de irrigación cardíaca son precoces y anticipatorias de daños crecientes que adquieren jerarquía relevante si se las utiliza como variables para el seguimiento evo-lutivo cuantitativo. Se han publicado recientemente datos interesantes relacionados con patología en los estadios tempranos de la EC tales como índices no lineales de variabilidad de la frecuencia cardíaca y potenciales tardíos(18). Surge así el concepto que la simple presencia de serología reactiva debe ser considerada como factor de riesgo de desarrollo de miocardiopatía y posibilidad de padecer una muerte súbita. Por lo tanto, debemos prevenir configurando protocolos que tiendan a evitar el remodelado y mejoren la función endotelial. Por ello todo paciente con serología reactiva debe ser incorporado a un plan de prevención secundaria de modo que las acciones no sólo se limiten a desinfectar viviendas o erradicar el vector de las viviendas rurales de construcción precaria. Otro aspecto importante a tener en cuenta es el estado inmunológico del paciente en el momento de la infección primaria. Así de importante como en la primo-infección, es como permanecen las defensas inmunológicas en un paciente crónicamente infectado. La reactivación en estos casos puede ocurrir por diversos motivos.

El paciente chagásico en fase crónica latente o indeterminada y/o crónica determinada puede experimentar inmunodepresión secundaria a in-fecciones, neoplasias, uso de inmunosupresores o quimioterápicos. Se reportan reactivaciones en casos de trasplante de precursores hematopoyéticos, en especial, en pacien-tes receptores haplo-idénticos y de cordón umbilical (40% de recidivas), trasplantados de corazón, pulmón, hígado, riñón. La reactivación ocurre en 21% de los receptores chagásicos y la transmisión a través de un injerto positivo en 19% de los receptores negativos. Se ha asociado a rechazo del injerto en pacientes trasplantados renales y hepáticos. En estos casos, los amastigotes intracelulares se reproducen rápidamen-te y se transforman en tripomastigotes metacíclicos con mayor cantidad de parásitos circulantes e inva-siones tisulares. Las reactivaciones del paciente chagásico en fase cró-nica latente o indeterminada y crónica determinada que se inmunodeprime, se manifiesta clínicamente con signos y síntomas severos. Ambas formas de pre-sentación clínica son potencialmente prevenibles si se realizan tamizajes de T. cruzi a aquellos pacientes que por algún motivo podría tener unas defensas in-munológicas disminuidas. Por ejemplo, los pacientes que van a requerir inmunosupresión, a los binomios donante-receptor y se educa a los inmunodeprimi-dos sobre potenciales mecanismos de transmisión: vectorial, transfusional, parenteral, oral. Otro grupo de pacientes que debería ser monitoriza-do es el de los dializados ya que pueden exponerse a recibir transfusiones múltiples y a múltiples pun-ciones y procedimientos. En el caso de un paciente chagásico que va a re-cibir inmunosupresión por alguna razón, se debe disminuir la carga parasitaria con el tratamiento específico previamente. Es recomendable estudiar la presencia de parásitos con reservorio intracelular, como T. cruzi, en el binomio donante-receptor en trasplante de órganos y tejidos, y en todo paciente que requiera inmunodepresión o padezca alguna inmunodeficiencia. En los casos de reactivación parasitaria, se debe iniciar terapia con Benznidazol o Nifurtimox en dosis habituales. El tratamiento se debe mantener mientras dure la inmunosupresión o se reconstituya el sistema inmune, o de por vida en el caso de tras-plantados renales y hepáticos. En estos pacientes se recomienda evaluar los niveles de CD4/CD8 porque se correlacionan con reactivaciones y diseminaciones de la infección y mortalidad. Se recomienda iniciar terapia anti-chagásica según número de CD4 en los pacientes inmunodeficientes.

FUSA ENOXAPARINA





Existe consenso en aplicar terapia específica por la demostración de parásitos mediante la reacción en cadena de la polimerasa de T. cruzi en casos cróni-cos, donde no son observables por la microscopia óptica(26-28). En la actualidad se acepta que la terapia precoz es capaz de modificar la evolución natural de la enfermedad. Los casos agudos deben ser tratados siempre y no existe discusión al respecto. Especialmente los pacientes con signos clínicos manifiestos, signo de Romaña, chagomas de inoculación, signos de carditis como ritmo de galope, tonos apagados, taquicardia o alteraciones del segmento ST, o de la onda T y al-teraciones de la conducción auriculo ventricular en el electrocardiograma convencional. También están los casos agudos biológicos con detección fácil de formas tripomastigotas al fresco, mediante frotis de sangre y con serología convencio-nal positiva. Estos casos se tratan con Nifurtimox en dosis de 8 mg/kg/día durante 30-60 días en adultos y 10 mg/kg/día por 30-60 días en niños. La dosis diaria se debe repartir en dos o tres tomas después de las comidas. A modo de obtener una mejor tolerancia al fármaco y disminuir los efectos no deseables y secundarios, lo ideal es comenzar con la mitad de la dosis y aumentar progresivamente hasta alcanzar al 4º día los niveles óptimos. La curación clínica, parasitológica y serológica de los casos agudos adquiridos es de 70% con Nifurtimox y de 76% con Benznidazol(26-28). Las dificultades de la terapia etiológica de la EC radi-can primordialmente en cuatro factores:

la prolongada 1. duración de ésta, que por lo general es de 30 a 60 días. los 2. efectos colaterales de los fármacos que se presentan en 30% de los casos. la 3. falta de un criterio fidedigno de curación en los casos crónicos. la 4. conversión serológica es indicación de curación, pero esto sólo sucede en 70-75% de los casos adquiridos agudos(27,28).

Eficacia de la terapéutica farmacológica

Criterios de curación La peculiar modalidad evolutiva de la enfermedad de Chagas no permite contar con parámetros clínicos simples para evaluar la eficacia terapéutica debido a diversas y variadas causas. Los factores que difi-cultan la evaluación de la eficacia terapéutica en la EC son: 1. En el Chagas agudo los signos y síntomas des-

aparecen espontáneamente.

2. Los primeros ensayos terapéuticos tomaron los parámetros clínicos y la curva térmica como marcadores de curación.

3. La mayor parte de los infectados cursan la infec-ción en forma asintomática y sin signos clínicos manifiestos ya sea en la fase aguda como en la crónica.

4. En la fase crónica la lentitud en desarrollar pato-logías manifiestas exige estudios de muy largo alcance y que algunos están aún en desarrollo actualmente.

5. Esta patología afecta a segmentos de bajos re-cursos socioeconómicos.

6. Los pacientes chagásicos con frecuencia tienen poco acceso al mercado y al consumo y escasa participación del sistema de salud pública.

La evaluación del tratamiento de la enfermedad de Chagas implica considerar de una manera amplia los aspectos clínicos y parasitológicos para interpretar la respuesta terapéutica(34-37).

Criterios clínicos de curaciónEn la etapa aguda, la respuesta suele ser exitosa en los pacientes de cualquier edad con manifesta-ciones clínicas atribuibles a una infección aguda o reactivación. Se observa la mejoría o desaparición a corto plazo. En la etapa crónica, la evaluación del efecto tera-péutico sobre parámetros clínicos en niños y adultos sin manifestaciones visibles de enfermedad suele ser relativamente difícil. Los síntomas suelen tardar muchos años en instalarse. El efecto esperable sería la disminución del progreso de las manifestaciones cardiológicas o la no aparición de las mismas en el seguimiento alejado.

Criterios parasitológicos de curaciónLa eliminación de los parásitos se evalúa indirecta-mente mediante pruebas serológicas y en forma directa mediante pruebas parasitológicas. Con las pruebas serológicas, la verdadera curación parasitológica está dada paradójicamente por la se-rología negativa persistente luego de finalizado el tratamiento. Este criterio nos afirma que el paciente no tiene parásitos ni restos antigénicos que estimu-len el sistema inmune. Excepcionalmente se ha visto en un individuo infectado que se torne negativa su serología convencional espontáneamente. En las infecciones agudas se ha observado la negativi-zación serológica durante el tratamiento o a los pocos meses de finalizado. En cambio en la etapa crónica la negativización tarda varios años, o no llega a obser-varse luego de períodos prolongados de seguimien-to. El descenso del título de anticuerpos en muestras

El paciente chagásico que cursa cualquier situación de inmunosupresión debe ser rigurosamente eva-luado en forma periódica. Este seguimiento deberá ser clínico con exámenes de laboratorio que inten-sifiquen la búsqueda de T. cruzi y las modificaciones serológicas. Los exámenes serológicos pueden resul-tar, en ocasiones, negativos debido al mismo cuadro de inmunodepresión que cursan estos pacientes(21-26). En estos casos, la búsqueda de parásitos puede ayu-dar a efectuar el diagnóstico. En los trasplantes, es necesario que se realice tamizaje para T. cruzi a todo binomio donante-receptor(21).

Manejo diagnóstico y terapéutico en la enfermedad de Chagas La Enfermedad de Chagas debe sospecharse en todo paciente con antecedente epidemiológico compati-ble y con sintomatología de afectación de algunos de los órganos diana de ésta enfermedad. Es fundamental y primordial la elaboración y divul-gación de protocolos diagnósticos y terapéuticos para la atención de estos pacientes a fin de mejorar el entendimiento adecuado de esta patología por los profesionales sanitarios implicados en su detección y en el correcto manejo diagnóstico y terapéutico de la EC en todas sus formas clínicas y estadios evo-lutivos.

Métodos auxiliares de diagnóstico

Pruebas parasitológicas Las pruebas parasitológicas directas como el micro-hematrocrito, técnica de concentración de Strout y gota gruesa, permiten una rápida visualización del agente en la sangre en pacientes con alta parasitemia, pero son poco sensibles(27). Son útiles para la etapa aguda. Las pruebas parasitológicas indirectas como el xe-nodiagnóstico y el hemocultivo tienen mayor sen-sibilidad. En la etapa crónica la sensibilidad es muy variable, oscilando entre el 10 y el 90%.

Pruebas serológicas Las técnicas más empleadas son la hemaglutinación indirecta, la inmuno-fluorescencia indirecta, ELISA. Se las denomina genéricamente como serología convencional. Son útiles para el diagnóstico del estadio cróni-co o indeterminado y para evaluar la respuesta terapéutica(28-30).

Pruebas con nuevas técnicas Las nuevas técnicas de laboratorio utilizadas en la EC son la reacción en cadena de polimerasa (PCR), los anticuerpos líticos y la citometría de flujo (31-33).

Tratamiento farmacológico parasiticidaDesde hace muchos años se dispone de fármacos eficaces con acción parasiticida; sin embargo, su evaluación clínica ha sido dificultosa y aún subsisten dudas sobre el momento de su indicación y su po-tencial preventivo de las formas graves de la enfer-medad. Está comprobada su acción beneficiosa en la infección aguda en la que se logra la negativización serológica y parasitológica. Con la utilización de agentes farmacológicos pa-rasiticidas se tiende a erradicar el T. cruzi en todas sus formas y evitar el desarrollo tardío de lesiones orgánicas. Desde hace unos 85 años ya se han ensayado cerca de 100 drogas, pero sólo el benznidazol (2-nitroimidazol) y el nifurtimox (5-nitrofurano) son empleadas actual-mente en el ser humano. Ambas drogas actúan sobre el genoma del T. cruzi, inhiben la síntesis del ADN, del ARN y de las proteínas. En los últimos años se han utilizado otras como el allopurinol y algunos antimicóticos en la fase crónica con resultados negativos y algunos otros antimicó-ticos que inhiben la síntesis de esteroles, como el posaconazol, que en estudios experimentales ha demostrado tener un poderoso efecto parasiticida. Las dosis y la duración del tratamiento son variables según los diferentes autores. Los efectos secundarios a su administración en los niños son inapetencia, dificultades en el dormir, inquietud, leucopenia, plaquetopenia, reacciones alérgicas en piel, pero es excepcional que por estas causas deba suspenderse su administración. Cuando estas drogas son utilizadas en adultos, las reacciones adversas en piel suelen ser más severas e incluso más graves. Para que un agente farmacológico sea considerado efectivo y de probada eficacia parasiticida en la EC debe aniquilar directamente las formas amastigotas de T. cruzi, ya que las formas epimastigotas y tripo-mastigotas derivan de las formas amastigotas(24-26). La EC debe ser tratada siempre, en su período agu-do, o en su período crónico determinado inicial e intermedio y en el período crónico indeterminado. Sólo se exceptúan del tratamiento los cardiópatas chagásicos con insuficiencia cardíaca terminal.





posteriores a la finalización del tratamiento habla de la eficiencia de la droga, pero no de curación(34). Las pruebas parasitológicas en la infección aguda dependen de la parasitemia detectada. La parasite-mia detectable por métodos directos en el momento del diagnóstico se suele negativizar a los 15 días del tratamiento. En cambio, en los pacientes no tratados, la parasitemia detectada por microhematocrito se negativiza varios meses después. En el estadio crónico, los pacientes con pruebas de xenodiagnóstico o PCR positivos previo al inicio de la medicación también suelen negativizar dichas prue-bas durante el tratamiento o al finalizar el mismo. Este hecho sólo demuestra que los parásitos son sensibles a la medicación. Sin embargo, para poder certificar la curación, a la negativización parasitológica debe

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acompañar la negativización serológica. Desde un punto de vista más estricto, a esta citada negativiza-ción le tendría que acompañar la no aparición tardía de manifestaciones clínicas de compromiso cardíaco, digestivo o neurológico(38-42). El empleo de anticuerpos líticos (CoML) o sucedá-neos es un intento para incorporar un nuevo criterio inmunológico puesto que se suelen negativizar antes que la serología convencional, siendo aún su significado incierto(37).

ConclusionesEn la actualidad no existe un tratamiento etiológico eficaz sin efectos colaterales y de fácil adquisición. En las formas agudas se obtiene un 70 a 75% de curación

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con los fármacos Nifurtimox y Benznidazol(43-49). En el período crónico, tan solo un tercio de los pacientes con EC alcanza la curación.

La gran mayoría de los pacientes con EC cursan el período crónico indeterminado, por ende no presen-tan signos ni síntomas y los exámenes de laboratorio rutinarios son normales. Tanto la radiografía de tórax, como el electrocardiograma, radiografía de esófago, estómago y duodeno, hemograma-VHS y perfil bio-químico se encuentran dentro de límites normales. Aproximadamente un 50% de estos pacientes per-manecerán en esta etapa toda su vida. Un 30 a 40% de los pacientes restantes presentarán alteraciones cardíacas, digestivas, o ambas, después un determi-nado tiempo de evolución.

Un problema importante del manejo de la Enferme-dad de Chagas radica en que no existe en la actuali-dad un indicador que permita señalar que paciente que cursa este período crónico indeterminado va a desarrollar una forma determinada o no(50-56). Por este motivo se sugiere tratar a los pacientes en esta etapa para evitar que desarrollen posteriormente en su evolución una cardiopatía, que es evolutiva y por lo general de mal pronóstico(57-61). Es de suma importancia que puedan ser sintetiza-dos nuevos fármacos más eficaces, y de ser posible, con menos efectos secundarios y con menor costo adquisitivo.

Recibido: 04/06/2017Aprobado: 28/07/2017

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