la xarxa d’odontologia d’atenciÓ primÀria … · la xarxa d’odontologia d’atenciÓ...
TRANSCRIPT
LA XARXA D’ODONTOLOGIA D’ATENCIÓ PRIMÀRIA DAVANT EL
REPTE DE LES NOVES PRESTACIONS EN ESCOLARS
COL·LEGI OFICIAL D’ODONTÒLEGS I ESTOMATÒLEGS DE CATALUNYA
2010
LA XARXA D’ODONTOLOGIA D’ATENCIÓ PRIMÀRIA DAVANT EL REPTE DE LES NOVES PRESTACIONS EN ESCOLARS
Primera edició, 2010 Barcelona
AUTORS:
ELIAS CASALS PEIDRÓPROFESSOR ASSOCIAT, FACULTAT D’ODONTOLOGIA, UNIVERSITAT DE BARCELONA
EMILI CUENCA SALACATEDRÀTIC, FACULTAT D’ODONTOLOGIA, UNIVERSITAT DE BARCELONA
Edita: Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de CatalunyaISBN: 978-84-614-3794-8 Dipòsit Legal: B-37635-2010
Reservats tots els drets. De conformitat amb el que disposa l’article 270 i següents del Codi Penal vigent, podran ser castigats amb penes de fins a quatre anys de presó i multa de fins a 24 mesos, qui reprodueixi, plagi, distribueixi o comuniqui públicament, en tot o en part, una obra literària, artística, científica, o la seva transformació, fixada en qualsevol tipus de suport o comunicada a través de qualsevol mitjà, sense la preceptiva autorització.
ÍNDEX
1. INTRODUCCIÓ 5
2. CONTEXT I ANTECEDENTS HISTÒRICS 8
2.1 L’ODONTOLOGIA AL SISTEMA PÚBLIC CATALÀ: VISIÓ HISTÒRICA 8
2.1.1 Les necessitats de l’odontologia pública catalana a principi dels 80 8
2.1.2 El Consell Assessor sobre la Salut Dental a Catalunya 12
2.1.3 La provisió dels serveis d’atenció primària a Catalunya 15
2.1.3.1 L’Institut Català de la Salut 21
2.1.4 L’evolució de l’activitat amb la reforma de l’atenció primària odontològica 24
2.1.5 El Programa Marc de salut bucodental a les àrees bàsiques de salut 27
2.2 EL PLA DE SALUT I L’EPIDEMIOLOGIA DE LA CÀRIES DENTAL 30
2.3. PROGRAMES COMUNITARIS DE SALUT BUCODENTAL 38
2.3.1 Programa de glopeig de solucions fluorades 38
2.3.2 Programa de fluoració de les aigües d’abastament públic 46
2.3.3 Programa d’educació sanitària comunitària per a escolars 49
3. LES NOVES PRESTACIONS A ESCOLARS 53
3.1 BASES LEGALS DE LES PRESTACIONS A ESCOLARS EN SALUT ORAL 54
3.2. LES NOVES PRESTACIONS A ESCOLARS DINS EL SISTEMA PÚBLIC A ESPANYA: MODELS ASSISTENCIALS
56
3.3 PROPOSTA D’APLICACIÓ DEL MODEL ASSISTENCIAL A CATALUNYA 58
3.3.1. Disseny de l’estructura del servei i del flux de realització d’activitats 59
3.3.2 Càlcul de les necessitats de temps de treball 61
3.3.2.1 Les necessitats de temps de treball: activitats preventives a desenvolupar per raó de càries
61
3.3.2.2 Les necessitats de temps de treball: activitats restauradores i quirúrgiques per raó de càries
62
3.3.2.3 Les necessitats de temps de treball: activitats restauradores a desenvolupar per etiologia traumàtica
63
3
3.3.2.4 Les necessitats de temps de treball: activitats a desenvolupar per etiologia de malaltia periodontal
64
3.3.2.5 Escenaris de valoració dels recursos humans necessaris 64
3.3.2.6 Dos nivells d’atenció odontològica: bàsica i especialitzada 68
3.3.3 Càlcul de necessitat de contractació de dentistes en escenaris amb diferent cobertura poblacional
68
4. EL COST D’INTRODUIR LES NOVES PRESTACIONS PER A ESCOLARS 73
5. L’ACTIVITAT I L’OPINIÓ DELS PROFESSIONALS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA 76
6. ANÀLISI DE LA PROPOSTA 86
7. CONCLUSIONS 91
8. BIBLIOGRAFIA 93
9. ANNEXOS - LEGISLACIÓ 98
4
1. INTRODUCCIÓ
Històricament, les prestacions en salut oral a Catalunya, com a la resta d’Espanya, han
estat limitades als aspectes més bàsics. Durant molts anys, l’oferta de serveis en
odontologia de la xarxa pública es reduïa al tractament pal·liatiu dels processos que
afectaven la cavitat oral amb l’eliminació quirúrgica de les dents malaltes. A diferència de
la resta de l’atenció sanitaria, àmpliament coberta, els tractaments restauradors i
rehabilitadors en odontologia han estat oferts únicament pels proveïdors privats i finançats
exclusivament pels pacients. Aquesta situació, bàsicament, no ha canviat.
En general i en el conjunt dels països europeus, el pes del sector privat, tant en el
finançament com en la provisió dels serveis de salut oral, ha estat més important que en
la resta de l’assistència sanitària. Tot i així, i amb notables diferències, en l’àmplia majoria
de països europeus els tractaments reparadors i rehabilitadors són subsidiats -parcialment
o en la seva totalitat- amb fons públics. Malgrat la diversitat de models, hi ha una
característica comuna i pràcticament universal a tots ells: la cobertura assistencial
restauradora a grups de població prioritaris, especialment, els escolars. L’assistència
odontològica en aquest grup de població, amb un ampli suport social, s’ha mantingut i
ampliat malgrat les restriccions en d’altres prestacions com a conseqüència de la crisi
econòmica i de la reducció en la despesa sanitària.
Catalunya es troba, per tant, davant un gran repte: donar una resposta sanitària adequada
a les necessitats de salut oral dels seus escolars, restablint el principi d’equitat, i fer-ho,
utilitzant el model assistencial més eficient, d’acord amb les caracteristiques específiques
del sistema sanitari català. De fet, alguna de les característiques històriques més
rellevants del model i de les polítiques en salut oral a Catalunya, es poden resumir en tres
grans vies d’actuació:
- integració del dentista en l’equip d’atenció primària, incorporant funcions
clarament preventives i comunitàries, amb un fort desplegament en la xarxa
pública,
- actuacions preventives comunitàries d’àmplia cobertura iniciades els anys 80:
5
glopeigs amb solucions fluorades a les escoles, educació en higiene oral i
foment del raspallat amb dentifricis fluorats, fluoració de les aigües
d’abastament de Girona, Salt i Sarrià de Ter,
- vigilància i seguiment epidemiològic periòdic de la càries dental en els escolars
de Catalunya.
Aquesta política d’actuacions preventives sostinguda al llarg dels anys, ha permès una
disminució, ben documentada, de la prevalença de càries entre els escolars, si bé les
darreres enquestes epidemiològiques mostren un estancament d’aquesta situació,
probablement a causa de la important incorporació d’escolars provinents de països amb
un estat de salut oral pitjor.
El desplegament important i sostingut de dentistes a la xarxa pública -el més important en
volum de l’Estat espanyol conjuntament amb Andalusia- hauria de permetre explorar la
possibilitat d’aconseguir la incorporació de totes les noves prestacions en la pròpia xarxa,
aprofitant els fons públics per enfortir-la, facilitant-ne l’accés als grups amb majors
necessitats d’assistència en el seu centre d’atenció primària i eliminant barreres en l’accés
a aquests serveis.
Un salt qualitatiu d’aquesta rellevància requereix una anàlisi profunda, tant dels recursos
com de l’estructura del model actual de la xarxa d’odontologia pública a Catalunya.
Aquesta anàlisi és complexa a causa de la manca de fonts d’informació sobre el
funcionament, activitat i composició dels serveis de salut oral públics i de l’existència de
diferents proveïdors, cosa que dificulta una adequada planificació posterior.
El secular aïllament de l’odontologia dins la sanitat catalana, la manca d’una gestió
adequada i específica conjuntament amb l’absència en l’organigrama del Departament de
Salut i del CatSalut d’equips específics responsables exclusivament de l’àmbit dental,
dificulten, si no imposibiliten, la implantació i coordinació de polítiques sanitàries ben
elaborades en matèria de salut oral.
Dos anys després de la publicació del Reial Decret 111/2008, i per tant de la teòrica 6
implantació del Plan de Salud Bucodental, la desinformació sobre el seu
desenvolupament és preocupant. Les queixes al Síndic de Greuges en relació amb les
noves prestacions de salut bucodental apareixen llargament esmentades en el seu darrer
informe al Parlament i han estat, fins i tot, motiu d’una actuació del Síndic, la qual cosa
palesa la incoherència entre les noves prestacions realment ofertes i la informacio
distribuïda pel Govern de la Generalitat a la población usuària dels serveis.
Un dels problemes més notables a l’hora d’elaborar aquest informe es deriva de la
dificultat d’accedir a dades bàsiques, com el nombre exacte de recursos humans en
odontologia a la xarxa pública o les partides pressupostàries específiques en atenció
odontològica (més complex és encara arribar a valorar l’activitat realitzada per aquesta
xarxa pública). És per això que l’aportació d’aquest informe a un millor coneixement de
l’assistència odontològica a Catalunya, del nombre i qualificació del seus recursos
humans o l’inventari i funcionament dels equipaments, no pot ser mai considerada com a
exhaustiva.
Analitzar de quina manera el desenvolupament de les noves prestacions pot ser assumit
per l’actual sistema, requereix una revisió històrica i en profunditat de l’evolució de les
activitats i prestacions en matèria de salut oral en el sistema de salut català. Per aquesta
raó, aquest informe tracta de contextualitzar històricament les actuacions necessàries dins
del marc del recorregut històric que ha seguit l’odontologia catalana en el sector públic,
en un intent aproximatiu de conèixer la realitat, identificar els problemes i proposar
algunes vies d’actuació.
En un sistema sanitari com el de Catalunya, d’un nivell de qualitat àmpliament reconegut,
es fa difícil ignorar i assumir que més de la meitat dels escolars pateixin de càries i que
les seves necessitats de tractament no puguin ser ateses adequadament.
7
2. CONTEXT I ANTECEDENTS HISTÒRICS
La comprensió de l’estructura d’un sistema d’assistència dental i la proposta
d’implementació de noves activitats requereix del coneixement de la història del seus
antecedents. Aquesta part de l’exposició narra els fets i dades més importants en l’àmbit
de la salut oral a Catalunya: l’evolució de la xarxa assistencial d’utilització pública, les
activitats desenvolupades en matèria de promoció de la salut oral o l’evolució dels nivells
de salut assolits.
2.1 L’ODONTOLOGIA AL SISTEMA PÚBLIC CATALÀ: VISIÓ HISTÒRICA
Els serveis assistencials públics de la salut oral a Catalunya, a diferència del que succeeix
a la majoria de comunitats autònomes espanyoles, es troben plenament integrats en
l’atenció primària de salut. L’existència de diferents proveïdors d’aquests serveis,
teòricament possibles competidors, és fruit de la reforma de l’atenció primària i del model
de salut català desenvolupat als anys 80 i 90. Per comprendre millor la raó de la
implantació d’aquest model d’atenció primària i la seva base legal revisarem els principals
fets històrics, en l’àmbit de la salut oral, des del restabliment de la Generalitat de
Catalunya a finals dels anys setanta.
2.1.1 Les necessitats de l’odontologia pública catalana a principi dels 80
Segons els Estudis i dictàmens en sanitat realitzats per la Conselleria de Sanitat i
Assistència Social (Generalitat de Catalunya, 1980), la situació de l’odontologia a principi
dels anys 80 reflectia un dèficit de professionals. Aquesta situació, molt llunyana de
l’actual, era descrita de la manera següent: "La taxa odontològica per habitant és molt
deficient comparada amb els patrons internacionals. A Catalunya hi ha un odontòleg per
cada 12.000 persones, amb una distribució comarcal molt desequilibrada. En efecte, tan
sols 12 professionals exerceixen a les poblacions amb menys de 10.000 habitants. A
Barcelona ciutat, 72 dentistes treballen als consultoris i ambulatoris de la Seguretat
Social, xifra evidentment insuficient per oferir un servei d’odontologia més complet que la
pràctica d’extraccions, les quals constitueixen avui la feina gairebé exclusiva dels
dentistes de la Seguretat Social".
8
Mentre que a l’any 1980 la ràtio dentista-habitant era d’1/10.998, a finals de 2008, el
nombre d’habitants per professional a Catalunya ja es va situar en 1.710 i els escenaris
de futur indiquen que aquesta xifra anirà disminuint de forma progressiva durant la
pròxima dècada (Taula 1.1.1).
Per tant, l’escenari a l’inici de la dècada dels anys 80 mostrava com els recursos humans
de l’odontologia dins el sistema públic eren realment minsos (reflex de la situació dels
recursos humans en odontologia a Catalunya). El Reial Decret 2210/1979, de 7 de
setembre (Generalitat de Catalunya, 1979) transferia a la Generalitat les competències del
Ministeri de Sanitat i Seguretat Social. Aquesta transferència va permetre a la Conselleria
de Sanitat i Assistència Social desenvolupar projectes per millorar la situació sanitària. Cal
dir que aquestes primeres transferències i, per tant, els projectes elaborats per millorar la
situació, afectaven l’àmbit de la salut pública, ja que les transferències en matèria
d’atenció sanitària no foren traspassades fins dos anys més tard: l’any 1981.
1970 1980 1990 2000 2005 2008
Habitants (milers) 5.000 5.950 6.057 6.262 6.704 7.364
Nombre de dentistes 324 541 1.303 2.537 3.444 4.306
Increment brut de dentistes (increment anual)
-217 (21,7)
762 (76,2)
1234 (123,4)
907 (226,7)
862 (287,3)
Increment percentual en la
dècada - 67% 141% 95% - 69,7%
Nombre de dones dentista (percentatge dones respecte total)
- 108 (20%)299
(23%)890 (35%)
1.497 (43,5%)
2.039 (47,3%)
Habitants per dentista 15.432 10.998 4.648 2.468 1.946 1.710
Taula 1.1.1 Dades sobre l’evolució demogràfica dels dentistes a Catalunya
9
Els problemes odontològics varen determinar que el Departament de Sanitat i Seguretat
Social, es decidís a crear un Comitè d’Experts per a la Higiene Dental i el Control i la
Prevenció de la Càries perquè elaborés i publiqués uns estàndards i unes normatives per
al desenvolupament d’un programa integrat d’atenció odontoestomatològica, com també
uns esquemes per al control i l’avaluació de l’evolució de la salut oral dels ciutadans de
Catalunya.
El Comitè d’Experts per a la Higiene Dental i el Control i la Prevenció de la Càries va
valorar una serie de factors que condicionaven l’elevada prevalença de la càries dental a
Catalunya, com ara la inexistència d’un programa d’educació i informació per a la salut
dental infantil en els currículums escolars, l’absència de la fluoració dels abastaments
d’aigua potable, i les deficiències greus en l’organització de l’assistència odontològica a
Catalunya, en especial en l’àmbit de l’assistència primària i en els centres escolars.
Fruit d’aquestes valoracions el Comitè d’Experts per a la Higiene Dental i el Control i la
Prevenció de la Càries va recomanar el desenvolupament de diferents activitats (Taula
1.1.2) (Departament de Sanitat i Assistència Social, 1982):
— Fluoració de les aigües potables d’abastament públic de les ciutats de
Catalunya.
— Glopeig periòdic d’aigua fluorada fet pels nens a les escoles.
— Educació sanitària a l’escola, per tal de promoure la higiene dental i uns
hàbits alimentaris adients entre els nens.
— Educació sanitària a la comunitat per tal de promoure la higiene dental
entre els adults i fer que el medi familiar sigui favorable a l’adopció pel nen
dels hàbits apresos a l’escola.
Taula 1.1.2 Recomanació d’activitats realitzada pel Comitè d’Experts
10
Aquestes conclusions i recomanacions es desenvoluparen en l’elaboració del Manual de
prevenció i control de la càries dental, destinat a la formació del personal que treballava
en el primer nivell d’atenció i en la sanitat local. Es distribuiren còpies a tots els metges
generals de Catalunya, els ensenyants que col·laboraven en el Pla pilot d’educació
sanitària a l’escola i a tots els ensenyants interessats en el tema. Cal esmentar, que el
dèficit tan important de dentistes en el sistema sanitari públic, va comportar que no
participessin en aquestes tasques de prevenció i promoció, concentrant-se en les
activitats quirúrgiques assistencials. Tota la informació relativa a activitats educatives en
l’àmbit de la salut oral es detalla en l’apartat 2.3.3.
Durant el curs escolar 1982-83, es va elaborar i distribuir material d’educació sanitària -
cartells i tríptics– (Figura 1.1.1) i s’inicià el Programa de glopeigs amb solucions fluorades
a les escoles (Generalitat de Catalunya, 1982), començant pels escolars de 1r d’EGB (6
anys) de les escoles del Programa Altebrat (programa per atendre les necessitats
d’atenció mèdica i promoció de la salut de l’àrea territorial formada per les comarques de
la Ribera d’Ebre, el Priorat i la Terra Alta) i també en algunes escoles d’altres ajuntaments
de Catalunya.
Aquest programa es va implantar el següent curs (1983-84) a tot Catalunya de forma
progressiva i incremental (augmentant cohort per cohort en cada curs escolar), fins que en
el curs 1989-90 es va aconseguir que tots els escolars de 1r a 8è d’EGB estiguessin
inclosos en el programa (amb una cobertura, en aquells moments, de més del 70% dels
escolars catalans de 6 a 13 anys). Tota la informació relativa a aquest programa es
desenvolupa en l’apartat 2.3.1.
11
Figura 1.1.1 Pòsters editats en la campanya educativa de l’any 1983
2.1.2 El Consell Assessor sobre la Salut Dental a Catalunya
Amb el pas dels anys, el Comitè d’Experts per a la Higiene Dental i el Control i la
Prevenció de la Càries va donar lloc a la creació del Consell Assessor sobre la Salut
Dental a Catalunya, per l’Ordre del 19 de desembre de 1985 (Generalitat de Catalunya,
1986a), amb la missió d’elaborar estudis, informar i assessorar el Departament de Sanitat
i Seguretat Social en tot el que fes referència a la salut dental i també per promoure
accions preventives i assistencials en aquest camp de la salut.
Les seves funcions es van definir de la manera següent:
— Informar i assessorar sobre les línies prioritàries en matèria de prevenció,
educació sanitària, formació i informació sobre les malaties bucodentals.
— Informar i assessorar sobre l’assistència sanitària en salut dental.
— Proposar estudis concrets i coordinar els que es duguin a terme.
12
La seva composició es va establir el dia 19 de desembre, es va modificar per dues
correccions d’errades (Generalitat de Catalunya, 1986b i Generalitat de Catalunya, 1986c)
i es van nomenar els seus membres (Generalitat de Catalunya, 1987a, Generalitat de
Catalunya, 1987b i Generalitat de Catalunya, 1987c) d’acord amb la composició següent:
President, vicepresident, sis vocals (un en representació del Col·legi
d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya, un en representació de la Societat
Catalana d’Odontoestomatologia, tres experts de reconeguda experiència i un
en representació del Servei de Promoció de la Salut, de la Direcció General
d’Ordenació i Planificació Sanitària). Actua com a Secretari el representant del
Servei de Promoció de la Salut, de la Direcció General d’Ordenació i
Planificació Sanitària.
Amb la reorganització del Departament i el desplegament del Servei Català de la Salut
(Generalitat de Catalunya, 1990) es va fer palesa la reestructuració necessària de la
composició del Consell Assessor i la necessitat d’integrar representants d’institucions que
fins aquell moment no hi figuraven i que, d’acord amb les seves finalitats, podien contribuir
de manera efectiva en la prevenció, l’educació, l’assistència i la recerca sanitàries, la
formació i la informació sobre les malalties bucodentals i la resta de funcions que tenia
assignades el Consell Assessor.
L’Ordre, de 12 de novembre de 1991, (Generalitat de Catalunya, 1991a i Generalitat de
Catalunya, 1991b) signada pel llavors conseller de Sanitat i Seguretat Social, senyor
Xavier Trias i Vidal de Llobatera, va modificar l’anterior composició del Consell Assessor i
va establir una nova composició:
President, vicepresident, onze vocals (un en representació del Col·legi
d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya, un en representació de la Societat
Catalana d’Odontoestomatologia, un en representació de la Facultat
d’Odontologia de la Universitat de Barcelona, quatre experts de reconeguda
experiència, un en representació de la Direcció General de Salut Pública, un en
13
representació del Servei Català de la Salut, un en representació de l’Institut
d’Estudis de la Salut i un en representació de l’Institut Català de la Salut). Actua
com a Secretari el representant de la Direcció General de Salut Pública.
Malauradament, dins d’una teòrica necessitat d'optimitzar l'estructura i els recursos de
l'Administració de la Generalitat i d'afavorir una actuació més àgil i eficient, el Decret
126/2006, de 9 de maig, va suprimir aquest Consell Assessor, derogant les ordres dels
anys 1985 i 1991 (Generalitat de Catalunya, 2006a). Això ha significat la desaparició de la
única taula on eren representats els diferents actors del món de la salut oral catalana i els
representants de l’Administració sanitària.
El mateix any 2006, es va crear el Consell de la Professió Mèdica de Catalunya per Ordre
del Departament de Salut (Generalitat de Catalunya, 2006b), amb l’objectiu d’ésser
l’òrgan permanent de consulta i participació activa del col·lectiu professional mèdic a
Catalunya i es reconeix, d’aquesta manera, la singularitat de l’exercici de la professió
mèdica. De forma ampliada al que succeïa en el Consell Assessor de la Salut Dental, en
aquesta taula hi són representats els diferents representants de la medicina a Catalunya:
l’Administració, el Col·legi de Metges, les patronals sanitàries, els sindicats, la Universitat
(representant de les facultats de medicina), les societats científiques (Acadèmia de
Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears).
El Consell de la Professió Mèdica debat, entre d’altres temes, sobre:
- El paper del personal mèdic en el desenvolupament de les polítiques
departamentals.
- La corresponsabilitat en l’assoliment dels objectius del sistema sanitari públic
de Catalunya.
- La millora de la qualitat assistencial envers la ciutadania.
- Els nivells de competència necessaris per tal de garantir el dret a la protecció
de la salut i l’equitat de gènere en salut .
14
En el si del Consell de la professió mèdica estan constituïdes amb caràcter permanent
dues comissions de treball:
- La comissió competent en aspectes relatius a l’ordenació de la professió mèdica.
- La comissió competent en aspectes relatius a l’exercici professional del personal mèdic
del sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya.
Els professionals de la salut oral no hi són representats de forma permanent, ja que el
Col·legi d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya no en forma part. Tan sols,
teòricament, serà consultat quan algun tema tingui relació directa amb la salut oral, tot i
que fins ara no ha estat convidat a participar, malgrat que molts dels temes tractats
afecten directament a la tasca del dentista. En canvi, després de la pressió política
realitzada pels professionals d’infermeria, el Departament de Salut va crear el Consell de
la Professió Infermera de Catalunya.
2.1.3 La competència en la provisió de serveis d’atenció primària a Catalunya
L’any 1986 el Govern espanyol va promulgar la Llei general de sanitat (LGS) que, dictada
a l’empara de la Constitució espanyola, tenia un plantejament descentralitzador que
preveia un sistema plural, on cada comunitat autònoma havia d’establir el seu propi servei
de salut configurat per tots els centres, serveis i establiments sanitaris públics de la
comunitat autonòma. La Llei general de sanitat va atribuir, tant a l'Estat com a les
comunitats autònomes i a les altres administracions públiques, l'organització i el
desenvolupament de les accions sanitàries segons una concepció integral de la salut,
seguint la definició de l'Organització Mundial de la Salut de concebre-la no només com
una absència de malaltia, sinó com un estat complet de benestar físic, mental i social.
Les competències en sanitat interior i seguretat social de la Generalitat li van permetre
organitzar i administrar els serveis relacionats i exercir la tutela d’institucions, entitats i les
fundacions sociosanitàries a més de la competència pròpia en la planificació sanitària.
L’any 1985 es va iniciar la reforma de l'atenció primària a Catalunya, amb el funcionament
15
dels equips d'atenció primària (EAP), i d’un conjunt de professionals sanitaris i no sanitaris
(metges de capçalera, pediatres, dentistes, personal d'infermeria i de suport, assistents
socials) que treballaven conjuntament i que ampliaven l'atenció horària dels centres.
Aquests equips també portarien a terme tasques de prevenció i d'educació sanitària en
l'àmbit geogràfic de l'àrea bàsica de salut (ABS). Cal dir que la integració de l'odontòleg
com un membre més de l'equip d'atenció primària a Catalunya va ser un fet poc habitual
dintre de l'àmbit espanyol (com a Galícia o Andalusia), i això determina de manera molt
important l'evolució de l'odontologia dins el sistema sanitari d'utilització pública en el
nostre país.
L’any 1990, després de cinc anys de reforma de l’atenció primària, es promulgà la Llei
d’ordenació sanitària de Catalunya –LOSC- (Generalitat de Catalunya, 1990), amb la qual
es formalitza el model sanitari català. El model sanitari català és un model sanitari mixt,
que integra en una sola xarxa d’utilització pública tots els recursos sanitaris, siguin o no
de titularitat pública, i que recull una tradició històrica d’entitats (mútues, fundacions,
consorcis, centres d’organitzacions religioses) històricament dedicades a l’atenció de la
salut que complementaven una xarxa sanitària pròpia de l’administració de la Seguretat
Social molt poc desenvolupada a Catalunya. Aquesta llei va establir dos elements clau en
aquest sistema: la creació del Servei Català de la Salut (SCS o, més endavant, CatSalut) i
del Pla de Salut de Catalunya, com a instruments fonamentals de la política sanitària del
Govern de la Generalitat.
La Llei d'ordenació sanitària de Catalunya (LOSC) va consolidar un model de servei
sanitari que intentava respondre a les necessitats sanitàries de Catalunya i que estava
d'acord amb l'evolució dels sistemes sanitaris públics europeus, igualment preocupats pel
control i eficàcia de la despesa sanitària pública, així com per l'exigència d'una bona
gestió dels recursos. Un dels objectius de la LOSC era que la provisió dels serveis es
realitzés mitjançant un sistema sanitari mixt que permetia aprofitar tots els recursos
existents, ja fossin públics o privats, configurant un mercat de competència planificada i
regulada, mitjançant la separació de les funcions de finançament i de provisió dels
serveis, i potenciant un procés de diversificació de proveïdors.
16
Fins a la promulgació de la LOSC i a diferència del panorama de diferents proveïdors
sanitaris hospitalaris, totes les activitats de l’atenció primària havien estat desenvolupades
per un proveïdor únic de serveis: l’Institut Català de la Salut (ICS), hereu de tots els
recursos de l’INSALUD a Catalunya a partir de 1982, que planificava, finançava,
gestionava i proveïa la totalitat dels serveis sanitaris. En altres comunitats autònomes, el
sistema de proveïdor únic de l’atenció primària continua vigent en l’actualitat, tot i la
transferència de les competències sanitàries i la desaparició de l’INSALUD l’any 2001. A
Catalunya, el model de la LOSC i la diversificació de proveïdors de serveis va comportar
la necessitat de promoure artificialment l’aparició de noves entitats proveïdores de serveis
d’atenció primària per evitar el monopoli de tota l’atenció per part de l’ICS i poder establir
un escenari de provisió de serveis similar a l’existent en l’àmbit hospitalari.
Un objectiu de la LOSC era la promoció d’una diversitat de fórmules de gestió dels serveis
(directa, indirecta o compartida), incorporant l’opció d’obrir als professionals de primària la
possibilitat d’autogestionar els centres sanitaris. Aquest objectiu s’ha portat a terme fins a
l’actualitat en menys d’un 10% dels centres d’atenció primària. Des de l’aplicació de la
LOSC, els centres d’atenció primària gestionats per entitats no ICS han anat creixent
progressivament (22 el 1996, 26 el 1997, 28 el 1999) fins arribar a un màxim de 83 l’any
2009, però l’ICS continua essent el proveïdor majoritari amb 274 equips d’atenció
primària. (Figura 2.1.3.1)
A més a més, gràcies a l’impuls de la LOSC, els centres del sistema sanitari públic havien
d'orientar-se cap a una concepció d'empreses productives de serveis, amb la definició
d'uns objectius que permetessin el control segons els resultats i l'aplicació d'una gestió
empresarial. Aquestes polítiques s’han anat desenvolupant de forma clara a través dels
professionals assistencials. A partir de l’any 2003, amb l’aplicació de les anomenades
direccions per objectius (DPO) en l’àmbit de l’Institut Català de la Salut (i amb d’altres
denominacions en els diferents proveïdors), s’estableixen remuneracions econòmiques
flexibles als seus treballadors d’acord amb uns objectius pactats amb antelació i
teòricament avaluats per valorar-ne el seu assoliment parcial o total.
17
Per tant, amb la creació del Servei Català de la Salut (anomenat SCS o CatSalut), aquest
organisme és l’encarregat de planificar la compra de serveis i controlar la seva qualitat
mitjançant els contractes que estableix perquè els recursos sanitaris, econòmics i humans
de la xarxa sanitària d’utilització pública estiguin al servei dels ciutadans amb criteris
d’equitat, qualitat i eficiència.
En aquest context, el CatSalut entra en un procés de transformació per esdevenir
l’asseguradora pública de Catalunya que té per objectius assegurar la sostenibilitat del
sistema sanitari i situar els ciutadans al centre de la gestió sanitària i de la salut. És a dir,
el CatSalut compra tots els serveis sanitaris necessaris per a la ciutadania catalana
d’entre els diferents proveïdors autoritzats. S’intenta així que s’estableixi una competència
real, basada en lleis de mercat, entre els diferents proveïdors. Com ja s’ha comentat, en el
camp dels serveis d’atenció primària, aquesta competència entre proveïdors s’ha situat en
un pla més teòric que pràctic. De fet, no se sol produir el cas que es presentin dues
ofertes de prestació de serveis per a una àrea bàsica de salut concreta, ni s’han
externalitzat serveis comuns a tota l’atenció primària com bé podria ser l’assistència
odontològica o els serveis d’assistència social. En canvi, en d’altres serveis sanitaris, com
ara el transport sanitari o els serveis hospitalaris, sí que és habitual la presentació de
diversos proveïdors en una oferta de serveis (anomenada legalment licitació de serveis).
En relació amb la competència entre diferents proveïdors de serveis d’atenció primària, és
convenient aclarir que aquesta competència sí que es pot obtenir, dins un territori urbà o
semiurbà, a nivell de l’usuari, ja que el pacient pot escollir i utilitzar un o altre proveïdor de
serveis. Aquest fet és possible a sol·licitud de l’usuari (pacient) des de l’octubre de 2003
(tot i que amb algunes restriccions, com per exemple, no obtenir la prestació de les visites
domiciliàries).
18
Figura 2.1.3.1 Centres d’atenció primària a Catalunya segons proveïdor: ICS o d’altres proveïdors (2009)
Per tant, la flexibilitat de contractació del CatSalut per aconseguir la competència de
proveïdors presenta limitacions importants. Fins a l’actualitat, el CatSalut no ha acceptat
cap clínica dental exclusiva, de les quals hi ha registrades més de 2.000 en el territori
català, com a proveïdora directa de les prestacions dentals públiques de l’atenció
primària. Atès que l’oferta de serveis a proveir es presenta en grans paquets de
necessitats sanitàries integrades (dentals, mèdiques, infermeria, assistència social,
transport sanitari, radiologia, etc.), només poden donar resposta infraestructural al
requeriment de serveis sanitaris integrats les ofertes d’entitats sanitàries pluridisciplinàries
(públiques o privades), que afavoreixen un oligopoli de prop d’una vintena de proveïdors
del sector sanitari en l’àmbit de primària. Tot i això, el CatSalut licita la gestió dels serveis
sanitaris de les àrees bàsiques de salut. Es poden veure exemples d’aquestes licitacions
de contractació a la pàgina de licitacions del Govern de la Generalitat de Catalunya. La
contractació de serveis es basa en un contracte administratiu d’acord amb la Llei 30/2007,
de contractes del sector públic, que obliguen a la presentació d’un mínim de tres ofertes
de diferents empreses. El contracte estableix que l’edifici i els equipaments són cedits pel
CatSalut.
ICS77%
Altres proveïdors23%
19
L’aparició de centres sanitaris d’atenció primària gestionats per proveïdors de serveis de
la sanitat pública diferents de l’Institut Català de la Salut (els quals anomenarem com a
“centre no ICS”) ha permès que es compaginin activitats dentals privades i públiques en
un mateix centre, començant pels centres autogestionats pels propis professionals seguint
el model de Vic (EAP El Remei). Aquests centres obtenen del sistema sanitari un conjunt
poblacional de ciutadans en un territori determinat al qual se li poden facilitar prestacions
complementàries a canvi de contraprestacions econòmiques dintre de la mateixa
infraestructura emprada per a l’atenció sociosanitària pública.
Aquest model dels centres no ICS, ha anat augmentant en nombre en els darrers anys
fins a aconseguir una cobertura aproximada a una cinquena part de la població catalana.
La resta de la població continua rebent els serveis sanitaris del proveïdor principal de
serveis en atenció primària: l’Institut Català de la Salut. L’ICS es troba en un procés de
reforma interna, el qual acabarà estenent al conjunt de centres d’atenció primària catalans
un sistema equivalent al dels centres no ICS. Per tant, l’oferta mèdica pública i privada en
els seus centres ja és factible, en haver-se iniciat la possibilitat de facturar els seus actes
mèdics independents als seus clients des l’any 2005, i convertir-se aquesta entitat en una
empresa pública.
En altres casos, és possible trobar la subcontractació, per part d’alguns proveïdors del
CatSalut, de l’activitat odontològica a d’altres proveïdors íntegrament dentals. Aquestes
clíniques dentals privades que no poden contractar directament amb el CatSalut sí que
han contractat els seus serveis a una entitat proveïdora del Catsalut. Això comporta que
els proveïdors de CatSalut actuïn en qualitat de mers intermediaris econòmics
subcontractant serveis.
20
2.1.3.1 L’Institut Català de la Salut
L’Institut Català de la Salut (ICS) és el proveïdor públic de serveis sanitaris més gran de
Catalunya. Amb una plantilla que supera els 40.000 professionals, l’ICS és present a tots
els punts del territori i presta atenció sanitària a gairebé sis milions d’usuaris (82% de la
població). Actualment, l’ICS gestiona 8 hospitals (32 % dels llits hospitalaris públics) i 274
equips d’atenció primària i el seu pressupost anual és de més de 2.650 milions d’euros. A
més de l’activitat assistencial, l’ICS desenvolupa el 40% de la producció científica de
Catalunya a través de nou instituts de recerca i, en el camp de la docència, forma cada
any 1.800 residents (MIR i LLIR) i acull més de 3.000 alumnes de pregrau de medicina i
infermeria. En l’actualitat, el model de formació odontològica no incorpora la formació
d’especialistes, però si algun dia ho fa, l’ICS, per la seva dimensió, experiència docent i
experiència investigadora, estaria en condicions de convertir-se en una de les principals
entitats formadores d’especialistes en odontologia d’àmbit estatal.
Figura 2.1.3.1.1 Evolució en el nombre de visites realitzades pels serveis d’odontologia d’atenció primària
(Institut Català de la Salut)
21
La prestació de serveis de l’Institut Català de la Salut per compte del Servei Català de la
Salut s’articula per mitjà d’un contracte-programa subscrit per ambdues entitats, amb
l’aprovació prèvia del Govern, a proposta conjunta dels departaments competents en
matèria de salut i d’economia i finances.
El projecte de pressupost, tant d’explotació com d’inversió de l’Institut Català de la Salut,
ha d’estar d’acord amb les previsions econòmiques del contracte programa amb el Servei
Català de la Salut. Aquest contracte programa s’ha d’adaptar al sistema de pagament
vigent i permetre, si escau, el model d’assignació en base poblacional. El contracte
programa ha d'establir un programa anual per a cada centre, servei i establiment de
l'Institut, que n'ha d'assegurar la suficiència pressupostària en cas d'augment inesperat de
la demanda o per la complexitat de les prestacions.
Aquesta immensa dimensió del proveïdor principal de serveis d’atenció primària, permet
tenir accés, mitjançant la seva memòria anual, a una única dada en relació a la dimensió
de l’activitat odontològica realitzada a l’atenció primària: el nombre de visites realitzat.
L’explotació cronològica d’aquesta dada ens mostra l’augment continuat en el nombre de
visites d’odontologia a l’ICS (Figura 2.1.3.1.1). A través de l’ICS coneixem que el conjunt
dels seus dentistes van receptar un 0,12% dels envasos receptats per l’entitat. Aquesta
prescripció està bàsicament centrada en antibiòtics i antiinflamatoris de cost no elevat per
la qual cosa el percentatge de cost de la medicació prescrita se situava en només un
0,04% del pressupost total de farmàcia. Aquesta dada ens permet veure la petita dimensió
de l’odontologia en el seu conjunt respecte de la prescripció total de l’ICS.
A finals de setembre de 2009, l’ICS comptava amb 293 dentistes d’atenció primària en la
seva plantilla, dels quals un 72% (211 dentistes) tenien la plaça en propietat. La piràmide
d’edats mostra una forta presència de dones en les cohorts més joves i la cohort més
important en la franja 51-55 anys (Figura 2.1.3.1.2).
22
Figura 2.1.3.1.2 Piràmide d’edats dels dentistes d’atenció primària de l’ICS (2009)
Homes Dones
0 15 30 45 6021-2526-3031-3536-4041-4546-5051-5556-6061-65
23
2.1.4 L’evolució de l’activitat amb la reforma de l’atenció primària odontològica
Històricament, Catalunya ha estat una comunitat autònoma capdavantera i de referència
en matèria de salut oral, que va iniciar activitats de promoció i prevenció de la salut als
anys 80 que van ser després implantades a la resta de comunitats autònomes
espanyoles. En els anys 90, Catalunya va continuar el desplegament d’activitats
establertes en la reforma de l’atenció primària, iniciada l’any 1985, amb una visió més
preventiva de l’odontologia que incorporava la figura del dentista com a membre nat de
l’equip d’atenció primària. Aquests fets van comportar una evident disminució en els
nivells de patologia entre els escolars de Catalunya que serà analitzat en l’apartat 2.2.
La dècada dels noranta marca el pas definitiu de l’odontologia pública especialitzada a
l’odontologia d’atenció primària. Amb l’arribada de la reforma de l’atenció primària l’any
1985, es van posar en funcionament els equips d’atenció primària (EAP), un conjunt de
professionals sanitaris i no sanitaris (metges, pediatres, dentistes, personal d’infermeria,
auxiliars i assistents socials) que treballaven conjuntament i que ampliaven l’atenció
horària dels centres. D’una assistència a demanda amb atenció diària de dues hores es
passa a triplicar l’horari d’assistència. La progressiva implantació dels equips d’atenció
primària dins el marc de la reforma va representar un canvi conceptual teòric important en
l’orientació de l’atenció primària per oferir una millor qualitat sanitària, en augmentar el
temps dedicat a consulta assistencial i iniciar el desenvolupament d’activitats preventives.
Tanmateix, el manteniment paral·lel de la xarxa sanitària no reformada durant gairebé vint
anys va provocar una aplicació de la reforma molt desigual.
De fet, la reforma de l’atenció primària, iniciada l’any 1985, havia d’haver finalitzat deu
anys més tard (l’any 1995). No obstant això, a mitjan de l’any 1998 tan sols el 65,2% de la
població catalana rebia atenció sanitària en les àrees bàsiques de salut reformades
(ABS) ,mentre que la mitjana en la resta de l’Estat se situava en el 79,84%, cosa que va
provocar que el Parlament instés al Govern de la Generalitat l’adopció de mesures per
finalitzar l’endarrerida reforma abans de l’any 2002.
24
Aquest fet ha determinat una heterogeneïtat en l’oferta de serveis, així com una
desinformació important entre els usuaris respecte dels seus serveis. Fins i tot, els centres
ja reformats no sempre oferien les mateixes prestacions per diferents raons: segons la
data d’implantació de la reforma, de la vinculació del professional (interí o amb plaça en
propietat) o del territori. L’Institut Català de la Salut encara disposava a finals de l’any
2001 de 65 professionals odontòlegs i estomatòlegs en la xarxa no reformada. L’any
2008, tot i que tots els dentistes es trobaven integrats en la xarxa reformada, encara
restaven 34 professionals de l’odontologia, anomenats de contingent, en places amb
tipologia de relació laboral basada en el sistema d’atenció especialitzada (Figura 2.1.4.1).
Figura 2.1.4.1 Distribució per especialitats del personal de l’Institut Català de la Salut que percep les seves
retribucions pel sistema de contingent i zona (2008)
Per tant, a finals de la dècada dels noranta era habitual trobar centres que portaven anys
reformats i que realitzaven activitats preventives i de promoció de salut (revisions escolars
periòdiques, gels de fluor i segellats per a escolars, programes preventius per a gestants,
etc.), mentre d’altres centres reformats continuaven oferint un servei exclusivament
quirúrgic basat en la prestació única assistencial (l’exodòncia dentària), amb un horari
lleugerament ampliat respecte l’horari no reformat de dues hores de visita diària de
l’atenció especialitzada.
25
El total de professionals d’odontologia en l’atenció primària reformada va anar augmentant
la dècada dels anys 90 (Figura 2.1.4.2). L’Institut Català de la Salut, màxim proveïdor de
serveis, comptava amb prop de 180 dentistes d’atenció primària (130 dels quals tenien la
seva plaça en propietat per concurs-oposició) i gairebé 60 d’atenció especialitzada a finals
dels anys noranta, als quals cal sumar una xifra aproximada d’uns 30 professionals que
prestaven els seus serveis als altres proveïdors d’atenció primària a Catalunya.
Figura 2.1.4.2 Evolució de les places dels dentistes de l’Institut Català de la Salut en la dècada dels 90
segons el tipus de dedicació (especialitzada/primària)(franja blava: dentistes d’atenció especialitzada; franja verda: dentistes d’atenció primària)
0
50
100
150
200
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
26
2.1.5 El Programa Marc de salut bucodental a les àrees bàsiques de salut
La reforma de l'atenció primària va permetre progressar des del model assistencial
anterior, basat de manera gairebé exclusiva en l'atenció curativa a demanda de la
població usuària (tractament quirúrgic com a única prestació en el camp de la salut oral), a
un altre model en què l'atenció primària de salut es converteix en el primer graó d'accés
de la població a l'assistència sanitària i es transforma en un nivell assistencial
qualitativament diferent, on s'integren de manera equilibrada l'atenció preventiva, l'atenció
curativa, l'atenció rehabilitadora i la promoció de la salut de la comunitat.
En el camp de l'odontologia, tot aquest conjunt d'activitats es va definir en el Programa
Marc de salut bucodental a les àrees bàsiques de salut (PMSBD), document elaborat pel
Departament de Sanitat (Taula 2.1.5.1). La seva aplicació va ser molt heterogenia atès el
desenvolupament gradual de la reforma derivada de la integració voluntària majoritària
dels professionals sanitaris, la disponibilitat de recursos físics (CAP) i l'evolució dels
recursos econòmics necessaris. Aquest document no ha estat actualitzat des de l’any
1990, tot i els importants canvis epidemiològics en els escolars catalans i la modificació de
la legislació relacionada amb les prestacions en matèria de salut oral. El PMSBD,
incorpora les revisions periòdiques a escolars per part de l’odontòleg d’atenció primària, la
cooperació entre odontòlegs i docents en les activitats de promoció de la salut (educació i
instruccions d'higiene) i una sèrie d'activitats preventives assistencials (fluoracions
tòpiques, segellats de fissures o tartrectomies) que es realitzen en el centre d’atenció
primària només en els grups d’escolars detectats com d'alt risc en la revisió escolar
prèvia.
Les dues vessants preventives (comunitària i individual) s’han mostrat exitoses en la
millora de la salut oral dels escolars catalans, d’acord amb l’evolució epidemiològica
experimentada. Mentre l’atenció comunitària ha emprat un enfocament universal des de
les escoles –Programa de glopeigs i de promoció de la salut; actualment programa Dents
fortes i sanes-, l’atenció assistencial ha emprat un enfocament més individualitzat, amb la
realització d’activitats preventives al colectiu d’alt risc detectat des de l’atenció primària,
segons els protocols establerts al Programa Marc.
27
a) Per a la població general: -Tractaments mèdics de les patologies agudes que el necessitin -Tractaments quirúrgics (només exodòncies i altres intervencions de cirurgia oral menor) -Educació sanitària -Consell terapèutic
b) Per a la població escolar: -Revisió bucal per a detectar nens amb el risc de càries, patologia periodontal i maloclusions (6, 8, 10, 12 i 14 anys).
c) Per a nens amb alt risc de càries i nens amb malalties periodontals. -Segellat de fissures -Aplicació periòdica de gels de fluor -Profilaxi periodontal -Educació sanitària: higiene bucodental i hàbits dietètics
d) Per a les dones gestants: -Revisió de la cavitat bucodental, diagnòstic i tractament preventiu, assessorament respecte al tractament i educació sanitària.
Taula 2.1.5.1 Activitats recollides en el Programa Marc de salut bucodental (1990)
En el camp de l'odontologia, i atès que a l'inici de la reforma tots els recursos a l'atenció
primària depenien de l'Institut Català de la Salut, el desplegament de dentistes es va dur a
terme d’acord amb els criteris de fixació de les plantilles dels equips d'atenció primària,
recollits en l'Ordre del Departament de Sanitat i Seguretat Social, de 8 d'octubre de 1985
(DOGC núm. 601, de 16.10.1985). Aquesta Ordre determinava una assignació d'un
odontòleg per cada 11.000 habitants coberts pel sistema sanitari públic. Cal dir que el
Programa Marc estava dissenyat d’acord amb aquesta teòrica relació dentista/habitant en
l’àmbit de la sanitat pública d’1/11.000, cosa que significaria actualment uns 700 dentistes,
lluny de la xifra actual que se situa en la meitat. De fet, tenint en compte les possibilitats
que va proporcionar la Llei d'ordenació sanitària de Catalunya (1990), en relació amb la
provisió dels serveis sanitaris, sembla difícil poder mantenir una exigència numèrica legal
en la dotació de recursos humans.
L’Institut Català de la Salut, principal proveïdor de serveis d’odontologia, té un protocol
concertat amb el CatSalut que estableix els recursos necessaris per a l’adequat 28
funcionament dels equips de primària, atesa la seva diferent naturalesa jurídica com a
proveïdor de serveis. Ara bé, la política sanitària actual s'orienta cap a la compra de
serveis sanitaris sense establir uns recursos humans mínims exigibles. De fet, l’Ordre de
10 de Juny de 1997, sobre fixació de criteris per a la determinació dels recursos humans
dels equips d’atenció primària, va derogar l’ordre de 1985, i va establir que els recursos
humans necessaris que haurien d’integrar els equips d’atenció primària es determinarien
a partir del contracte entre el Servei Català de la Salut (CatSalut) i l’entitat proveïdora. Tot
i això, el referent establert l’any 1985 és utilitzat de forma reiterada pels sindicats mèdics
com a element de negociació sobre els requeriments de personal en l’àmbit de la
medicina de família.
La incorporació de noves prestacions hauria de permetre una xarxa d’assistència dental
integrada per dentistes amb diferents tipus d’activitats i una major flexibilitat en la
composició i en els recursos dels equips d’odontologia per poder adaptar-se a les
necessitats pròpies de cada zona.
29
2.2 EL PLA DE SALUT I L’EPIDEMIOLOGIA DE LA CÀRIES DENTAL
La Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya, LOSC, determina que
el Pla de Salut de Catalunya és l'instrument indicatiu i el marc de referència per a totes les
actuacions públiques en l'àmbit de la salut a Catalunya (Generalitat de Catalunya, 1990).
El Pla de Salut de Catalunya és l'eina essencial per a l'establiment de prioritats i per a la
distribució més equitativa i eficient dels recursos del sistema sanitari públic a Catalunya.
La càries dental ha estat un dels principals problemes detectats pels plans de salut des de
l’any 1993 (Generalitat de Catalunya, 1993), ja que la càries ha estat, i continua essent,
un problema de magnitud i gravetat importants. Els plans de salut dels anys 90
(1993-1995, 1996-1998 i 1999-2001) van establir tres objectius generals en relació amb la
càries per a l'any 2000 (Taula 2.2.1) mostrant una evolució positiva (Casals i cols, 2003).
Cal que almenys el 50% dels escolars de 12 anys estiguin lliures de càries.
Cal que almenys el 75% dels escolars de 6 anys estiguin lliures de càries.
Cal que l'índex CAOD en els escolars de 12 anys sigui inferior a 2.
Taula 2.2.1 Objectius generals del Pla de Salut de Catalunya per a l'any 2000
Posteriorment s’han establert noves fites per a l’any 2010 (Taula 2.2.2), similars a les
establertes pel conjunt de l’Estat (Taula 2.2.5), en què es valoraran l’evolució dels nivells
de la càries dental i les previsions de desenvolupament d’activitats restauradores per part
del sistema nacional de salut. La salut bucodental es va emmarcar novament dins els
problemes de salut prioritaris al Pla de Salut, bàsicament per la seva alta prevalença
(magnitud del problema) i per l’existència de mesures preventives efectives per disminuir-
ne la seva prevalença (efectivitat). (WHO, 1984) (Taula 2.2.3 i 2.2.4)
- Cal que almenys el 80% dels escolars de 6 anys estiguin lliures de càries.
- Cal que almenys el 60% dels escolars de 12 anys estiguin lliures de càries.
- Cal que l’índex CAOD en els escolars de 12 anys se situï per sota d’1.
- Cal que l’índex de restauració en els escolars de 12 anys se situï per sobre del 65%.
Taula 2.2.2 Objectius generals del Pla de Salut de Catalunya per a l'any 201030
La darrera enquesta epidemiològica de 2006 marca un trencament en les tendències
observades. S’observa una disminució del percentatge d’escolars sense patologia als 6
anys (Figura 2.2.1) i un estancament en la millora aconseguida als 12 anys (Figura 2.2.2).
Aquests canvis s ’han relacionat amb l ’ important augment de població
“immigrant” (nouvinguts o fills de nouvinguts ja establerts a Catalunya) amb molta
patologia acumulada.
Tot i que globalment l’índex CAOD se situa en uns nivells baixos (Figura 2.2.3), les
diferències segons el nivell socioeconòmic i la nacionalitat de l’escolar són molt evidents.
(Figura 2.2.4) En relació amb la prevalença de patologia de càries, d’acord amb la
nacionalitat de l’escolar, observem, a l’edat de 14 anys (2n d’ESO), que mentre el CAOD
pel conjunt d’escolars d’origen català se situa a 1,15, el subgrup d’escolars amb
nacionalitat dels països nord-africans se situa en més del doble: 2,77. (Figura 2.2.5).
Els objectius relacionats amb el tractament de les seqüeles de les lesions provocades per
la càries depèn de la infraestructura dels recursos assistencials disponibles. Fins a l’any
2006, l’índex de restauració ha augmentat fins a arribar al 52,5%, mitjançant l’activitat del
sector privat, i l’augment de prestacions assistencials restauradores del Plan de Salud
Bucodental hauria d’incidir en l’augment de l’índex de restauració dels escolars,
especialment en els grups més desfavorits.
31
Figura 2.2.1 Evolució del percentatge d’escolars lliures de càries a l’edat de 6 anys a Catalunya (1983-2006)
Figura 2.2.2 Evolució del percentatge d’escolars lliures de càries als 12 anys a Catalunya (1983-2006)
32
Figura 2.2.3 Evolució de l’índex CAOD a l’edat de 12 anys a Catalunya (1983-2006)
Figura 2.2.4 Índex CAOD als 14 anys a Catalunya d’acord amb el nivell socioeconòmic patern
33
Figura 2.2.5 Índex CAOD als 14 anys a Catalunya segons els grups de nacionalitat de l’escolar
34
Problema de salut A B C D A+B CxD (A+B)xCxDCARDIOVASCULARS
PROB. SALUT MENTAL
CÀNCER
ACCIDENTS
DIABETIS
7 8 3 1,5 15 4,5
8 8 2 1,5 16 3,0
5 10 2 1,5 15 3,0
5 10 2 1,5 15 3,0
5 8 3 1,0 13 3,0
67,5
48,0
45,0
45,0
36,0TUBERCULOSI
M. VACUNABLES
SIDA
MATERNOINFANTIL
SALUT BUCODENTAL
2 4 3 1,5 5 4,5
2 4 4 1,0 6 4,0
1 10 2 1,0 11 2,0
2 2 3 1,5 4 4,5
10 2 3 0,5 12 1,5
27,0
24,0
22,0
18,0
18,0MTS
INF. NOSOCOMIALS
SALUT LABORAL
MPOC
ALCOHOL I DROGUES
CIRROSI HEPÀTICA
M.OSTEOARTICULARS
LEGIONEL·LOSI
TOXIINFECCIONS
3 2 3 1,0 5 3,0
1 4 3 1,0 5 3,0
3 4 2 1,0 7 2,0
5 8 2 0,5 13 1,0
5 8 1 1,0 13 1,0
1 6 2 0,5 7 1,0
9 4 1 0,5 13 0,5
1 4 2 0,5 5 1,0
1 2 3 0,5 3 1,5
15,0
15,0
14,0
13,0
13,0
7,0
6,5
5,0
4,5
Taula 2.2.3 Ponderació dels problemes de salut al Pla de Salut 2002-2005
A= Magnitud: segons la morbiditat general (prevalença/incidència) (1-10)
B= Gravetat: segons la mortalitat, anys potencials de vida perduts, incapacitat i percepció subjectiva de càrrega social i
econòmica (1-10)
C= Efectivitat: segons la valoració d’experts sobre l’efectivitat a Catalunya de les mesures d’eficàcia provada per prevenir o tractar el problema de salut (1-4). Es refereix només a la part assolible des del sistema.
D= Potencial d’incrementar l’esperança de vida en bona salut dividit en 3 categories: 0,5=baix, 1,0=intermedi i 1,5=alt
35
INDICADOR 1983 1991 1997 Objectiu 2000 2006 Objectiu
2010Escolars lliures de càries a l’edat de 6 anys 39% 54% 70,2% ≥75% 63,3% ≥80%
Escolars lliures de càries a l’edat de 12 anys 14% 38% 53,4% ≥50% 54,2% ≥60%
Índex CAOD a l’edat de 12 anys 2,98 1,6 0,9 <2 0,73 <1,5
Index de restauració a l’edat de 12 anys 12% 35% 44,6% - 52,5% >65%
Taula 2.2.4 Objectius de salut bucodental establerts en els diferents Plans de Salut de Catalunya per a l’any
2000 i 2010 i l’evolució dels indicadors (1983-2006)
Escolars lliures de càries a l’edat de 6 anysPercentatge d’escolars que no presenta història de càries en la seva dentició (dentició decidual i permanent) i, per tant, no presenta cap lesió de càries, ni cap peça absent per càries ni obturada per càries a l’edat de 6 anys
Escolars lliures de càries a l’edat de 12 anysPercentatge d’escolars que no presenta història de càries en la seva dentició (dentició decidual i permanent) i, per tant, no presenta cap lesió de càries, ni cap peça absent per càries ni obturada per càries a l’edat de 12 anys
Índex CAOD a l’edat de 12 anysPeces de la dentició permanent amb càries (C) més peces permanents absents per càries (A) més peces permanents obturades per càries (O) per escolar. CAOD = C+A+O
Índex de restauració a l’edat de 12 anysPercentatge de peces de la dentició permanent restaurades (O) respecte del total de peces de la dentició permanent amb història de càries (CAO)
36
Indicador Edat (anys) Objectiu proposatObjectiu proposat
2015 2020
coda=0 (%) 5-6 ≥65%
CAODb (mitjana) 12 ≤1.0
Índex SiCc (mitjana) 12 ≤3.0
Índex de restauraciód (%) 1215
≥60%≥65%
Dents absents (mitjana) 35-44 ≤2.5
Població amb com a mínim 21 dents (%) 65-74 ≥40%
Edèntuls (%) 65-74 ≤15%
CPI=0e (%) 1535-44
≥45%
≥25%
Raspallat diari amb pasta fluorada (%) 121535-4465-74
≥90%≥90%
≥90%≥85%
Dificultat per menjar/mastegar (%)f 35-4465-74
≤15%≤20%
Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E. Basic Oral Health Goals for Spain 2015/2020. International Dental Journal 2009 (acceptat).a: Índex cod = suma de dents temporals cariades i obturades.b: Índex CAOD = suma de dents permanents Cariades, Absents i Obturades.c: Índex SiC de Bratthal.d: Percentatge de l’índex CAOD que correspon a dents obturades.e: Índex Periodontal Comunitari.f: Referit als darrers 12 mesos a partir d’una escala de 5 categories: mai (0), gairebé mai (1), de vegades (2), frequentment (3) i molt frequentment (4). La pregunta es refereix a les categories 2+3+4.
Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E. Basic Oral Health Goals for Spain 2015/2020. International Dental Journal 2009 (acceptat).a: Índex cod = suma de dents temporals cariades i obturades.b: Índex CAOD = suma de dents permanents Cariades, Absents i Obturades.c: Índex SiC de Bratthal.d: Percentatge de l’índex CAOD que correspon a dents obturades.e: Índex Periodontal Comunitari.f: Referit als darrers 12 mesos a partir d’una escala de 5 categories: mai (0), gairebé mai (1), de vegades (2), frequentment (3) i molt frequentment (4). La pregunta es refereix a les categories 2+3+4.
Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E. Basic Oral Health Goals for Spain 2015/2020. International Dental Journal 2009 (acceptat).a: Índex cod = suma de dents temporals cariades i obturades.b: Índex CAOD = suma de dents permanents Cariades, Absents i Obturades.c: Índex SiC de Bratthal.d: Percentatge de l’índex CAOD que correspon a dents obturades.e: Índex Periodontal Comunitari.f: Referit als darrers 12 mesos a partir d’una escala de 5 categories: mai (0), gairebé mai (1), de vegades (2), frequentment (3) i molt frequentment (4). La pregunta es refereix a les categories 2+3+4.
Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E. Basic Oral Health Goals for Spain 2015/2020. International Dental Journal 2009 (acceptat).a: Índex cod = suma de dents temporals cariades i obturades.b: Índex CAOD = suma de dents permanents Cariades, Absents i Obturades.c: Índex SiC de Bratthal.d: Percentatge de l’índex CAOD que correspon a dents obturades.e: Índex Periodontal Comunitari.f: Referit als darrers 12 mesos a partir d’una escala de 5 categories: mai (0), gairebé mai (1), de vegades (2), frequentment (3) i molt frequentment (4). La pregunta es refereix a les categories 2+3+4.
Taula 2.2.5 Objectius bàsics de salut oral a Espanya per a nens i adolescents (any 2015) i adults (any 2020)
37
2.3 PROGRAMES COMUNITARIS DE SALUT BUCODENTAL
Els programes comunitaris de salut bucodental a Catalunya s’inicien als anys vuitanta en
l’àmbit de la salut pública on totes les competències ja havien estat transferides. Aquesta
circumstància va facilitar la implementació de diferents programes.
2.3.1 Programa de glopeig de solucions fluorades
D'acord amb l'estratègia establerta pel Comitè d’Experts per a la Higiene Dental i el
Control i la Prevenció de la Càries, i atès que l'any 1979 ja havien estat traspassades les
competències de promoció de la salut, es va decidir iniciar la utilització de glopeigs amb
solucions fluorades pels seus avantatges (Taula 2.3.1.1): l’ús fluorur sòdic al 0,2% de
concentració a l’escola, amb una periodicitat quinzenal, per obtenir una millor eficiència
del programa.
— Eficàcia demostrada científicament.
— Implantació ràpida sense la necessitat d’una infraestructura complexa.
— Fàcil accesibilitat a tot Catalunya.
— Acceptació favorable per tots els grups socials.
— Utilització a l’escola, com lloc idoni per a les accions sanitàries, complementant
l’educació per a la salut.
— Compatibilitat amb més mètodes preventius com la raspallada dental.
Taula 2.3.1.1 Avantatges d’un programa de glopeig de solucions fluorades
El programa de glopeigs es va iniciar el curs 1982-83, en el grup dels escolars (de 6 a 14
anys) de la zona pilot d'atenció sanitària d'Altebrat, que comprèn les comarques de la
Terra Alta, la Ribera d’Ebre i el Priorat, com també en els escolars del 1r curs d’educació
general bàsica (EGB) d’algunes escoles de la resta de Catalunya.
Els següents anys es va augmentar el nombre de cursos que duien a terme el glopeig de
manera incremental (un curs per any) a tot Catalunya i d'aquesta manera en el curs 38
1989-90 es completà la primera cohort d'escolars d'entre 6 i 14 anys que van seguir el
programa durant tota la seva escolarització.
La voluntat d'avaluar a Catalunya l’efectivitat d'aquesta mesura va promoure la realització
d'un assaig comunitari a la Terra Alta, la Ribera d'Ebre i el Priorat, amb reduccions al
voltant del 30% (Manau i cols, 1989, taula 2.3.1.2).
Grup d’intervenció Grup de control Reducció Enquesta 1979
cod 0,99 1,16 14,6% 1,60-0,48CAOD 1,54 2,23 30,9% 1,82-2,66
Taula 2.3.1.2 Reduccions observades en els índex CAOD i cod en els grups d'intervenció i de control del
programa de glopeig de solucions fluorades a l'escola
A la ciutat de Barcelona també es va avaluar l'efectivitat del programa de glopeig de
solucions fluorades (Ballestín, 1989, Taula 2.3.1.3) amb reduccions al voltant del 20% en
la prevalença de càries.
Estat Grup control
(n = 493)
Grup intervenció
(n = 452)
Reducció
% lliures de càries 33,06 41,37 20%
% lliures de càries
permanents
55,58 59,73 6,94%
Índex cod 0,97 0,79 18,55%
Índex CAOD 1,00 0,83 17%
Índex de restauració 60,48 71,13 14,97%
Taula 2.3.1.3 Estat de salut oral dels escolars de la ciutat de Barcelona d’acord amb la seva participació
(grup d’intervenció) o no participació (grup de control) en el programa de glopeig
39
A la taula 2.3.1.4 es presenten les dades de funcionament d'aquest programa: nombre
d'escolars participants, cost del programa per nen i cobertura sobre el total d'escolars que
podrien participar en el programa (se n'exclouen els escolars que rebien aigua fluorada
mentre la planta d’abastiment de Girona, Salt i Sarrià de Ter funcionava). La cobertura del
programa va mostrar una davallada contínua a finals dels anys noranta que requeria la
introducció de canvis per mantenir l’efectivitat com a programa comunitari. Inicialment, es
va intentar potenciar amb una campanya de difusió del seu funcionament
aproximadament, 15 anys després de la seva implantació. Aquesta activitat es va basar
en la distribució d’un pòster-calendari informatiu sobre l’ús del glopeig a l’aula, amb
missatges de promoció de la salut oral acompanyat d’un joc de papiroflèxia adreçat als
escolars de 7 i 8 anys. Malauradament, no es va reflectir cap canvi en la tendència a la
disminució contínua de la cobertura del programa ja observada en els anys anteriors.
(Figura 2.3.1.1 i Figura 2.3.1.2)
Figura 2.3.1.1 Detall de pòster de promoció del programa de glopeigs a l’escola (1999)
40
Figura 2.3.1.2 Joc de papiroflexia de promoció del programa de glopeigs a l’escola (1999)
Els departaments de Salut i d’Educació i Universitats, van voler millorar el disseny del
programa de glopeigs de fluor a l’escola - a partir del curs escolar 2006-2007- amb la
incorporació de la promoció de la raspallada dental, i recuperar-la com a programa
comunitari (durant l’any 1990 ja s’havia planificat la distribució d’un raspall i una monodosi
de pasta dental entre els escolars de 6 anys per potenciar l’hàbit de la raspallada dental).
Un programa de raspallada a l’escola augmenta l’hàbit d’higiene oral -com a hàbit diari-,
disminueix la prevalença de càries -com el glopeig fluorat- i la prevalença de malalties
periodontals (prevenció addicional d’un programa d’higiene sobre un programa de
glopeig).
La reformulació del programa va introduir una nova dispensació del glopeig en dosis
individuals, per facilitar la tasca del professorat en la supervisió d’aquesta activitat
preventiva, i va concentrar els esforços en els cursos més inicials de primària, a partir del
curs 2006-07, en què van disminuir els anys de cobertura del programa (dels vuit anys
inicials a només quatre –de primer a quart d’Educació Primària). (Ordre SLT/385/2006, de
21 de juliol)
41
Any Nombre de nens Cost (en pessetes) Cobertura
1982-83 71.513 33,80 -
1983-84 140.359 71,10 68,1%
1984-85 191.621 81,10 63,40%
1985-86 257.697 78,70 66,7%
1986-87 320.909 72,7 68,5%
1987-88 369.138 77 68,6%
1988-89 469.641 83,26 77,5%
1989-90 475.084 83,4 72,3%
1990-91 414.434 76,5 67,8%
1991-92 409.441 67,7 71%
1992-93 397.714 68,08 73,4%
1993-94 325.332 63,5 63,4%
1994-95 329.638 61,28 67%
1995-96 307.914 70,48 64,13%
1996-97 295.428 65,01 63,79%
1997-98 273.010 68,3 59%
1998-99 253.983 75,66 55,2%
1999-00 229.165 - 52,2%
2000-01 211.603 - 47,6%2001-02 199.666 - 44,5%
2002-03 188.722 - 43,2%
2003-04 170.011 144,75 39%2004-05 176.285 - 40,3%
2005-06 155.845 - 35,4%
2006-07 119.755 - 51,6%
Taula 2.3.1.4 Escolars participants en el programa de glopeig, cost del programa per nen i cobertura sobre
el total d'escolars
Font: Memòries anuals del Departament de Sanitat i Seguretat Social Generalitat de Catalunya.
42
Figura 2.3.1.4 Materials de promoció del raspallat dental a l’escola (1991 i 2008)
En un esforç per millorar el raspallat de dents, però sense oblidar el programa de glopeig
de solucions fluorades, es va distribuir conjuntament amb les dosis individuals de fluor un
raspall i un tub de pasta de dents per a cada escolar i professor (Figura 2.3.1.4). El
programa va passar a anomenar-se “Dents fortes i sanes” i el seu primer objectiu, en
l’àmbit de la raspallada dental, era aconseguir millorar l’hàbit del raspallat de dents a
l‘escola i facilitar-ne l'ús als escolars en els lavabos. Tanmateix, els centres escolars que
volguessin aconseguir millorar al màxim les activitats preventives a l’aula, podien dur a
terme un programa de raspallat per ensenyar als escolars l’hàbit de la raspallada dental a
l’aula. Aquest tipus d’activitat a l’aula ja havia aconseguit uns resultats excel·lents en
experiències pilot en d’altres països. En el curs 2008-09 es va modificar de nou l’estoig de
dispensació de la solució fluorada per facilitar el funcionament del programa (Figura
2.3.1.5).
L’actual cobertura teòrica de distribució de materials d’aquest programa de promoció i
prevenció se situa per sota del 25% dels escolars respecte de la cobertura a finals dels
anys 80 (entorn al 70%). D’altra banda, la cobertura oficial de distribució de productes per
a la realització d’una activitat comunitària no assegura la realització de l’activitat. A
l’octubre de 2009, segons l’enquesta realitzada als odontòlegs de primària, el seguiment
d’aquest programa de promoció de la salut no s’està realitzant d’acord amb el seu
43
disseny. Un 48% dels dentistes de primària han detectat que moltes escoles distribueixen
el material de prevenció comunitària als escolars per portar-lo a les seves llars, amb la
“bona intenció” que facin el programa fora del centre educatiu (Figura 2.3.1.6). Això
disminuiria la informació que reflecteixen els centres que reben el material però no
l’activitat real que es porta a terme (Figura 2.3.1.7) Alguns dentistes comenten que hi ha
una manca d’informació important en el centre escolar en relació a aquest programa de
promoció de la salut i que aquest material arriba de forma habitual gairebé a meitat del
curs escolar.
Figura 2.3.1.5 Sistema de dispensació monodosi del glopeig de fluor (2008-09)
Figura 2.3.1.6 Resposta dels odontòlegs a la pregunta sobre el desenvolupament del programa comunitari
“Dents fortes i sanes”: “reparteixen les escoles de la teva àrea el material de prevenció comunitària als propis escolars perquè el portin a casa seva?”
44
Figura 2.3.1.7 Centres que participen oficialment en el programa (2008-09)
45
2.3.2 Programa de fluoració de les aigües d’abastament públic
L'any 1988, després d'unes negociacions iniciades a partir d'una iniciativa del Col·legi
d'Odontòlegs i Estomatòlegs de Girona, es va signar un conveni per a la fluoració de les
aigües d’abastament públic dels municipis de Girona, Salt i Sarrià de Ter (amb una
població d’aproximadament 100.000 habitants) entre el Departament de Sanitat i
Seguretat Social i els municipis participants.
El mes de juny 1990 es va posar en marxa la planta de fluoració de les aigües de
l’embassament del Pasteral a Montfullà (Bescanó). Els nivells de fluor se situaven entre
0,8 i 1 ppm mitjançant l’addició d’àcid fluosilícic i l'ajust definitiu es va establir a 0,8 ppm.
Abans de posar-se en marxa la fluoració, la Direcció General de Salut Pública va iniciar un
estudi longitudinal, l’any 1989, per poder comparar la taxa inicial i final de patologia
després de cinc anys de funcionament de la planta de fluoració. Cal dir que les escoles de
l'àmbit territorial que disposaven d'aigües fluorades van aturar el programa de glopeig de
solucions fluorades que duien a terme. Transcorreguts sis anys de la realització del primer
estudi transversal, els mateixos examinadors van dur a terme un nou estudi transversal.
Els resultats evidenciaven una disminució de la prevalença de càries en els escolars que
seguien el programa de fluoració de les aigües respecte al programa de glopeig de
solucions fluorades. A la taula 2.3.2.1 es poden veure els percentatges d’escolars lliures
de càries abans i després de l'actuació en ambdues ciutats. La diferència entre els
escolars de les dues ciutats, tot i que ambdós grups d'escolars milloren el seu estat de
salut bucodental, és favorable a Girona. Cal dir que aquesta diferència és molt més gran
en els escolars de 6 anys, cosa que fa pensar en l'efecte de la fluoració sense comparar-
lo amb el programa de glopeig, atès que aquests escolars encara no han iniciat el
programa de glopeigs a l'escola (s'inicia el programa de glopeigs als 6 anys) (Cuenca i
cols, 1996). També s’evidencia una disminució, en els escolars que seguien el programa
d'aigües fluorades, de prop del 20% del seu CAOD respecte del grup control, ja que es va
obtenir un índex CAOD (12 anys/1995) a Girona igual a 1,31, mentre que la mateixa dada
a Figueres va donar un CAOD (12 anys/1995) igual a 1,82.
46
Girona
1989
Figueres
1989
Diferència
1989
Girona
1995
Figueres
1995
Diferència
19956 anys 56% 51% + 5 punts 72% 53% + 199 anys 28% 23% + 5 punts 41% 26% + 1512 anys 28% 24% + 4 punts 41% 35% + 614 anys 22% 18% + 4 punts 31% 32% + 1
Taula 2.3.2.1 Percentatge d'individus lliures de càries a Girona i Figueres als 6, 9, 12 i 14 anys (enquestes del 1989 i del 1995) i diferència entre ambdós percentatges a favor de Girona
L’any 2002, el sistema de fluoració d’aigua de Girona requeria una forta inversió
d’actualització en la infraestructura i l’equipament, i els municipis van decidir no donar
resposta fins a l’existència d’un estudi que demostrés l’efectivitat real d’aquesta mesura
en l’àmbit local. Des de llavors, la fluoració d’aigua s’ha aturat a l’espera que el
Departament de Salut realitzi el corresponent estudi (Cortés i cols, 2005). En el context
d’Espanya són poques les comunitats que han apostat per la fluoració artificial de les
aïgues i l’únic cas amb un forta implementació ha estat el País Basc, on s’han fluorat totes
tres capitals de província. (Figura 2.3.2.1)
47
!
Figura 2.3.2.1 Percentatge de població amb aigua fluorada artificial per comunitats autònomes
48
2.3.3 Programa d’educació sanitària comunitària per a escolars
La promoció de la higiene dental i la restricció del consum excessiu de sucres han estat
els missatges centrals de totes les activitats educatives relacionades amb els programes
de promoció de la salut oral per a escolars, seguint les recomanacions inicials del Comitè
d’Experts per a la Higiene Dental i el Control i la Prevenció de la Càries, des de l’any
1982. El recull cronològic de les activitats dutes a terme en aquest àmbit ens mostra la
important activitat desenvolupada, així com la diversitat de formats emprada al llarg dels
anys. A començament dels anys 80, a falta d’una xarxa important de dentistes en el sector
públic per poder desenvolupar activitats de promoció a la població, els primers materials
editats van adreçar-se als professionals de l’educació i la sanitat (metges i docents) amb
capacitat per difondre els missatges de prevenció de la salut oral. L’any 1982 es va editar
La prevenció de la càries dental inclòs en la col·lecció Guions d'Educació Sanitària i uns
mesos més tard es va distribuir el Manual de Prevenció i control de la càries dental.
(Figura 2.3.3.1)
! ! !
Figura 2.3.3.1 Primers materials de promoció de la salut oral de la Generalitat de Catalunya
L’any 1983, es va iniciar una campanya d’informació i educació sanitària dirigida
directament als nens en edat escolar amb els missatges: “El fluor protegeix les teves
dents”, “Utilitza el raspall” i “L’excés de sucre fa malbé les dents", i es van distribuir
49
cartells, tríptics i adhesius. Un any més tard es van distribuir a totes les escoles uns nous
materials d’educació sanitària en vídeo de l’Snoopy: El fil de seda i La neteja de les dents.
(Figura 2.3.3.2) L’any 1987 es van difondre més pòsters educatius incidint en els mateixos
missatges però amb un disseny gràfic renovat. (Figura 2.3.3.3)
Figura 2.3.3.2 Pòsters de promoció de la salut oral (1983)
Figura 2.3.3.3 Pòsters de promoció de la salut oral (1987)
!
!
50
L’activitat de promoció de la salut oral a l’escola ha realitzat noves campanyes fins a
arribar a l’actualitat però amb un periodicitat i una difusió inferiors. L’any 1993 es va
distribuir un nou pòster amb el lema “Com un joc molt convenient ens raspallarem les
dents” (Figura 2.3.3.4) i l’any 2000 es va distribuir el pòster “Hola, sóc el fluor!” adreçat a
la promoció del programa de glopeig escolar, conjuntament amb un joc de papiroflèxia
adreçat als alumnes de 2n i 3r d’Educació Primària. L’educació sanitària a l’escola s’ha
vinculat al programa de glopeigs de fluor (veure apartat 3.1).
Figura 2.3.3.4 Poster de promoció de la salut oral (1993)
L’educació sanitària i la promoció de la salut ha emprat altres canals diferents al sistema
educatiu per difondre missatges a la població. Per una banda s’han distribuït tríptics en els
centres d’atenció primària, tant adreçats a la població infantil com a la població adulta,
(Figures 2.3.3.5 i 2.3.3.6) mentre que també s’han editat guies de promoció de la salut
adreçades a adolescents com “Salut Jove”, tant en versió paper com en versió en línia,
incloent la temàtica de la salut oral.
!
51
Figura 2.3.3.5 Tríptics de promoció de la salut oral (1993)
Figura 2.3.3.6 Detall del tríptic de promoció de la salut oral (2005)
!
52
3. LES NOVES PRESTACIONS A ESCOLARS
A l’inici dels anys 90, dues comunitats autònomes (País Basc i Navarra) van començar la
prestació d’activitats restauradores de salut oral en escolars, fet que les diferencia
clarament del conjunt de l’Estat. Una dècada més tard, aquestes prestacions
restauradores van iniciar el seu desplagament en altres comunitats autònomes de forma
progressiva, fins a arribar a abastar la major part del territori de l’Estat.
Les prestacions i el nivell d’assistència restauradora dels escolars depenia del seu lloc de
residència. La desigualtat i la falta d’equitat d’aquesta situació es va tornar cada cop més
evident. El Ministerio de Sanidad y Consumo, en un intent per aconseguir homogeneïtzar
unes prestacions mínimes en aquest grup d'edat en les diverses comunitats autònomes i
oferir a tots els escolars espanyols una cartera de serveis igual, va decidir finançar
parcialment el cost d’aquestes prestacions.
Aquesta voluntat política es va plasmar en el Reial Decret 1030/2006 que donava
cobertura etària a les prestacions preventives i restauradores en els escolares d’edats
compreses entre els 7 i els 15 anys. La cartera de serveis inclou activitats preventives
(revisió, aplicació professional de fluor i segelladors de fissures en molars definitives) i
activitats restauradores en dentició definitiva (tractaments derivats de la patologia de
càries com obturacions i tractaments endodòntics –tractaments polpars- així com
tractaments en casos de malformació o de traumatisme). Per accelerar la seva
implantació, l'actual Govern d'Espanya va promoure l’anomenat Plan de Salud
Bucodental per a escolars, que es va plasmar l’any 2008 amb el cofinançament parcial
del seu cost mitjançant un conveni de subvenció directa a les diferents comunitats
autònomes a través del Reial Decret 111/2008.
53
3.1 BASES LEGALS DE LES PRESTACIONS A ESCOLARS EN SALUT ORAL
L’any 1995, van aparèixer recollides en el Reial decret 63/1995 (Taula 3.1.1) sobre
ordenació de prestacions sanitàries del Sistema Nacional de Salut les prestacions
bucodentals en atenció primària. Per primer cop s’incorporava per a la població infantil
l’activitat de restauració dental, les obturacions, com a prestació del sistema nacional de
salut. Aquest text legal -de redacció confusa- vinculava el desenvolupament d’aquesta
prestació a la disponibilitat de finançament. Això va comportar una aplicació incompleta
d’aquesta prestació en la xarxa de centres de primària catalans, i un augment en les
desigualtats i inequitats ja existents en les prestacions ofertes pels diversos centres.
Atenció a la salut bucodental: L'atenció primària a la salut bucodental comprendrà: a . La informació i educació en matèria d'higiene i salut bucodental. b. Les mesures preventives i assistencials: aplicació de fluor tòpic, obturacions, segellats de fissures o altres, per a població infantil, d'acord amb el finançament i els programes especials per a la salut bucodental de cada any. c . Tractament de processos aguts odontològics, inclosa l'extracció de peces dentaries. d. L'exploració preventiva de la cavitat oral a dones embarassades.
Taula 3.1.1 Prestacions en salut bucodental d’acord amb el Reial decret 63/1995 (apartat 2.f.5 de l’annex 1)
A Catalunya, el desenvolupament de forma desigual en el nivell d’aplicació del Programa
marc (amb activitats com revisions, cubetes de fluor i segellats) es traduïa en diferents
prestacions a la població segons el seu centre d’atenció primària de referència. Aquesta
realitat catalana no era diferent a la realitat del conjunt de comunitats autònomes de
l’Estat. Mentre que a finals dels anys noranta podíem trobar comunitats que havien
desenvolupat totalment el Reial decret 63/1995, elevant significativament l'índex de
restauració al final de la dècada dels anys noranta (País Vasc 81,1%, Navarra 73,3%), en
assumir l’administració autonòmica els costos de tractament d'aquest grup diana, (Cuenca
i cols, 2002), altres comunitats no havien desenvolupat un programa de restauració
universal ,presentant índexs de restauració inferiors basats en l’activitat restauradora del
sector privat i en accions puntuals des del sector públic (Galícia 47,5%; Comunitat
Valenciana 45,4%; Catalunya 44,6%; la Comunitat de Madrid 41,3% i per sota d’aquest
nivell en la resta de comunitats autònomes). (Casals, 1997). 54
L’any 2002, aquesta situació de desigual cobertura en les prestacions rebudes per la
població va comportar el debat ministerial a fi de desenvolupar l’aplicació pràctica del
Reial Decret 63/1995. El document redactat pels tècnics de salut de les diferents
comunitats autònomes i del ministeri va convertir-se en esborrany d’ordre ministerial a
finals d’any, però no va veure la llum fins uns anys més tard. En un primer moment, part
d’aquest esborrany es va incorporar a la nova redacció de la cartera de serveis del
Sistema Nacional de Salut, mitjançant el Reial decret 1030/2006 (annex 2, apartat 9), tot i
que no es va incorporar el redactat ampliat de les prestacions per a escolars. Dos anys
més tard, es va anunciar el Plan de Salud Bucodental i es va publicar el Reial decret
111/2008, que va regular el cofinançament parcial del cost d’incorporació d’aquest nou
catàleg de prestacions mitjançant un conveni de subvenció directa a les diferentes
comunitats autonomes per als escolars de 7 i 8 anys per posar fi a la situació de
desigualtat en les prestacions a escolars segons el seu lloc de residència.
El Reial decret 1464/2009, d’octubre de 2009, va cofinançar dues noves cohorts (7 i 10
anys) però va eliminar el cofinançament a les dues cohorts etàries cobertes l’any anterior
Es va canviar d’un finançament parcial del ministeri al finançament total per part de la
pròpia comunitat autònoma dels escolars que l’any 2009 tenien 8 i 9 anys d’edat,.
L’any 2010 es cobriran els escolars fins a l’edat de 12 anys segons el Reial decret
499/2010. Probablement, l’any 2011 es cobrirà fins els 14 anys i l’any 2012 fins la
cobertura màxima establerta per aquest pla: 15 anys. En general, aquests programes,
amb l’objectiu de planificar la seva aplicació tenen un caràcter incremental cohort a cohort.
L’aplicació utilitzada per part del Ministerio de Sanidad y Política Social dificulta qualsevol
planificació, ja que introdueix un biaix en incorporar cohorts noves amb edat més grans
(com 12 o 13 anys d’edat) que no han rebut les activitats preventives que haurien d’haver
rebut en edats inferiors. Aquestes cohorts d’edat s’incorporaran amb unes necessitats de
tractament més elevades, la qual cosa pot provocar molts problemes en la seva aplicació
en sistemes de pagament capitatiu. Per tant, qualsevol planificació o càlcul de recursos
per desenvolupar aquestes noves prestacions creiem que hauria de realitzar-se pel total
de la població a cobrir i no com una activitat de creixement cohort a cohort durant un
període de nou anys doncs no serà aquest el sistema aplicat.
55
3.2. LES NOVES PRESTACIONS A ESCOLARS DINS EL SISTEMA PÚBLIC A
ESPANYA: MODELS ASSISTENCIALS
A l’Estat espanyol no existeix un model únic d’aplicació del programa d’assistència dental
infantil. De fet, cada comunitat autònoma ha desenvolupat el seu propi model a partir
d’un esquema teòric amb finançament públic i tres tipus possibles de provisió: pública,
privada o mixta.
Seguint la definició emprada per la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública
Oral (SESPO), podríem definir tres mòdels genèrics: un model públic (ofert de forma
exclusiva mitjançant la xarxa d’atenció primària amb pagament salarial als
professionals); un model mixt (amb tractaments bàsics oferts a la xarxa d’atenció
primària –pagament salarial- i derivació d’algunes activitats al sector privat –pagament
per acte mèdic-) i un model capitatiu (amb competència per als pacients entre la xarxa
d’atenció primària i el sector privat, essent el pagament al sector públic salarial –amb
pagaments addicionals per productivitat- i per capitació –pagament anual per pacient
cobert per a la patologia general- o per acte mèdic –mitjançant una tarifa concertada per
a tractaments d’etiologia traumàtica o malformacions del sector anterior- en el sector
privat). (Figura 3.2.1)
Un element que encara afegeix més complexitat en els serveis assistencials és la
diversitat en la forma i quantitat en la remuneració als professionals d’un mateix model.
Mentre el pagament capitatiu per a totes les edats a un dentista privat a Extremadura
s’ha establert en 50 euros (2010), a Andalusia (2008) el pagament per la mateixa
activitat se situava en 36 euros. A més a més, mentre la majoria de comunitats han
establert un pagament únic per a tots els escolars, a Navarra i al País Basc hi ha
establerts pagaments capitatius segons l’edat del pacient. A Navarra, el pagament
capitatiu l’any 2010 es situa en 47,86 euros per als escolars 6 a 10 anys; 53,18 euros per
als escolars d’11 a 15 anys, i en 67,19 euros per als escolars de 16 a 18 anys. A
aquestes diversitats cal afegir-hi una més: alguns sistemes capitatius realitzen també un
pagament capitatiu addicional als dentistes assalariats del sistema públic per a cada
escolar cobert per aquests professionals, mentre que d’altres comunitats no ho fan.
56
Figura 3.2.1 Models de provisió emprats per a l’assistència dental infantil a Espanya
57
3.3 PROPOSTA D’APLICACIÓ DEL MODEL ASSISTENCIAL A CATALUNYA
El fet d’establir una estructura assistencial per a donar compliment amb la cartera de
serveis fonamentada en el Reial Decret 1030/2006 permet, d’entrada, optar per a
qualsevol dels tres models anteriorment definits.
En el cas de Catalunya, la voluntat de poder desenvolupar totes les activitats mitjançant
un model públic implica la necessitat d’explorar l’estructura assistencial per poder assolir
aquest objectiu. Des de la signatura del conveni entre el Ministerio de Sanidad y
Consumo (actualment Ministerio de Sanidad y Política Social) i el Departament de Salut
per al desenvolupament de l’anomenat “Pla de Salut Bucodental”, s’ha produït una
important desinformació a la població, amb anuncis de noves prestacions que no s’han
ofert encara de forma universal. Aquestes dificultats en la implantació d’aquest sistema
s’evidencien en l’informe del Síndic de Greujes al Parlament de Catalunya l’any 2008, on
es dedica una atenció especial a les queixes rebudes en relació amb la no provisió
d’aquestes prestacions i amb la desinformació realitzada per part del Govern de la
Generalitat. La voluntat del Departament de Salut de desenvolupar un model assistencial
exclusivament basat en l’assistència en el sector públic, dins d’un sistema sanitari basat
en diversos proveïdors, sembla haver tingut una complexitat inicial molt gran.
L’objectiu d’aquest estudi de planificació és proposar una estructura capaç d’oferir les
prestacions per a escolars a Catalunya i calcular les necessitats de recursos humans en
diferents escenaris, escollint l’escenari més probable, d’acord amb les experiències
prèvies de desenvolupament d’aquestes prestacions en escolars en d’altres comunitats.
La metodologia que s’utilitzarà serà:
1. Disseny de l’estructura del servei i del flux de realització d’activitats (3.3.1)
2. Càlcul de les necessitats de temps de treball (3.3.2)
3. Càlcul d’escenaris de necessitats de contractació de nous dentistes (d’assistència
bàsica i d’assistència especialitzada) (3.3.3)
58
3.3.1. Disseny de l’estructura del servei i del flux de la realització d’activitats
En comptes de desenvolupar una xarxa homogènia de centres amb capacitat per a
realitzar totes les prestacions, es proposa la creació d’una xarxa àmplia de serveis
bàsics d’odontologia i una xarxa reduïda de serveis especialitzats. El model està basat
en dos nivells d’atenció: un primer nivell d’assistència bàsica (Servei Bàsic d’Odontologia
-SBO-) i un segon nivell d’assistència especialitzada (Servei Especialitzat d’Odontologia
-SEO-) (Figura 3.3.1.1).
L’àmplia xarxa de serveis bàsics d’odontologia realitzaria les activitats preventives i
restauradores bàsiques (revisions, segellats, obturacions per etiologia de càries i
profilaxis periodontals). Això oferiria una màxima proximitat pel tractament de la patologia
més freqüent. La xarxa reduïda de serveis especialitzats d’odontologia realitzaria
l’atenció a traumatismes, així com les intervencions restauradores més complexes
(endodòncies, reconstruccions, corones, etc.). Això significa un accés a major distància
per aquella patologia menys freqüent.
Figura 3.3.1.1 Prestacions a realitzar en el Servei Bàsic i en el Servei Especialitzat
59
En el diagrama de flux s’exposa la realització d’activitats, així com la distribució de les
diferents activitats entre els serveis d’atenció dental bàsica i especialitzada (Figura
3.3.1.2).
Figura 3.3.1.2 Diagrama de flux de la realització d’activitats
Els teòrics avantatges del sistema plantejat són:
1. Disminueix la inversió en infraestructures, perquè s’evita dotar tots els centres amb el
major grau d’equipament –material de endodòncia i pròtesi.
2. Obté la major eficiència dels recursos especialitzats en concentrar els tractaments
especialitzats en professionals amb dedicació exclusiva a aquests tractaments i
disminueix les necessitats de formació altament especialitzada, que es concentra en els
professionals dels centres d’atenció especialitzada.
60
3.3.2 Càlcul de les necessitats de temps de treball
Atès que el Ministerio de Sanidad y Protección Social ha decidit no implantar aquest Pla
de forma incremental, tots els escenaris desenvolupats de necessitats de recursos estan
basats en la cobertura de totes les cohorts d’edat que té previst incloure el Plan de Salud
Bucodental (7 a 15 anys).
La valoració de les necessitats de temps de treball requereix en primer lloc d’una
quantificació del nombre de tractaments a realitzar. S’ha pres com a referència les dades
dels programes basc i navarrès d’atenció dental infantil en funcionament des de
principisdels anys 90. En segon lloc, cal calcular els temps de treball necessari per a
realitzar les activitats a desenvolupar. S’han utilitzat el temps de treball establerts pel
Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya (COEC, 2005) per a l’activitat
preventiva i restauradora derivada del tractament de càries i malaltia periodontal. (Taula
3.3.2.1)
Atès que els dentistes d’atenció primària catalans dediquen part del seu temps a
l’activitat quirúrgica -per a tota la població-, s’ha realitzat un càlcul de la necessitat de
personal amb diferents percentatges de dedicació de la seva jornada laboral a les
activitats en escolars (Taula 3.3.2.2). Finalment, s’han desenvolupat les necessitats per a
diferents escenaris d’utilització del serveis oferts (Taula 3.3.2.5).
3.3.2.1 Les necessitats de temps de treball: activitats preventives a desenvolupar
per raó de càries
D’acord amb el diagrama de flux de la realització d’activitats proposada, els escolars es
revisaran cada any per a la detecció dels grups de risc. Els escolars de risc hauran de
rebre una aplicació semestral de fluor tòpic i el segellat de fissures de les seves molars
permanents sanes (1a i 2 a molar). (Figura 3.3.1.2)
Per valorar el percentatge d’escolars d’alt risc pel desenvolupament d’activitats
preventives, s’ha emprat una xifra intermèdia a la de dues definicions normatives d’alt
risc d’acord amb l’edat dels escolars. Per a la realització dels càlculs de temps de treball,
61
s’ha convingut una xifra d’un 30% d’escolars amb alt risc de càries com a teòrics
receptors de les activitats preventives establertes.
Aquesta dada prové de les xifres obtingudes amb dues definicions d’alt risc: la de l’ICS i
la del Programa Marc. D’una banda, l’Institut Català de la Salut (ICS) defineix com
escolar d’alt risc de càries (a l’edat de 7 anys) aquell amb un mínim de dues lesions de
càries en la seva dentició temporal i/o un índex CAO diferent a 0 (amb experiència de
càries en dentició definitiva). Els percentatges de prevalença de càries en ambdues
denticions (2006) es van situar en un 36,7% -als 6 anys- i en un 53,8%- als 9 anys.
Aplicant aquesta definició entre un 40 i un 45% dels escolars de 6 i 9 anys es
considerarien d’alt risc. D’altra banda, el Programa Marc de Salut Bucodental en les
Àrees Bàsiques de Salut (PMSBD) considera com a escolars d’alt risc aquells amb uns
nivells de patologia més elevats amb un índex co+CAO igual o més gran de 3. Si
apliquem aquesta definició (co+CAO>=3) a les edats de 12 i 14 anys, obtindrem entre un
17,2 i un 19% d’escolars d’alt risc. (Taula 3.3.2.1 apartat D)
3.3.2.2 Les necessitats de temps de treball: activitats restauradores i quirúrgiques
per raó de càries
Per realitzar el càlcul de les obturacions necessàries en els escolars catalans s’ha pres
l’índex CAOD a Catalunya més actual a l’edat de 14 anys que es va situar en 1,15
(Casals Peidró i cols, 2007). Aquesta dada significa que si el 100% de les lesions de
càries fossin restaurades en l’assistència sanitària pública, es realitzarien 1,15
obturacions per escolar (115 obturacions/100 escolars). La xifra d’obturacions disminuirà
per a aquelles lesions no restaurables que requereixin d’extracció. El programa d’atenció
dental infantil de Navarra i el País Basc ens dóna una xifra aproximada de la necessitat
d’extraccions en un programa per a escolars. De fet, es realitzen entre 0,49 (País
Basc-2002-) i 0,94 (Navarra-2002-) exodòncies de peces definitives per cada 100
escolars visitats/any. (Simón F i cols, 2006) Utilitzant una xifra de 0,85 exodòncies/any
obtenim un resultat de 7,6 exodòncies en un període de 9 anys per cada 100 escolars
coberts. A la necessitat de tractament restaurador inicial (115 obturacions) hi restarem
7,6 extraccions i obtenim una necessitat de tractament de 107,4 obturacions. Introduïm
una darrera correcció per la reposició d’un percentatge d’obturacions (per pèrdua, 62
degradació o aparició d’algun defecte). Situem aquest percentatge en un 27% a partir de
les dades obtingudes en la bibliografia (Mertz-Fairhurst EJ i cols al, 1988; Palotie U i
cols, 2002; Downer MC i cols, 1999). Augmentant les 107,4 obturacions, un 27%,
obtenim un total de 136,4 obturacions per cada 100 escolars coberts durant un període
de 9 anys. Això comporta una mitjana d’1,36 obturacions per escolar durant un període
de 9 anys (Taula 3.3.2.1)
No s’ha valorat en aquest càlcul la probable disminució de prevalença que s’obtindrà per
la realització d’activitats preventives en un 30% de la població escolar. Cal tenir en
compte que a l’any 2006 només un 5,8% dels escolars catalans de 12 anys havia rebut
algun segellat en una molar, mentre que el percentatge per al conjunt de l’Estat l’any
2005 se situava en un 34,1%. L’aplicació real de les tasques assistencials establertes
comportaria que un 30% dels escolars fos portador d’un segellat a Catalunya. (Bravo
Pérez M i cols, 2006) Tampoc s’ha valorat en aquest càlcul la possible major prevalença
per un augment d’escolars de nacionalitat no espanyola, amb una major patologia,
perquè l’actual escenari econòmic no sembla indicar un augment important d’escolars
nouvinguts.
En relació amb les necessitats de tractaments d’endodòncia, cal dir que el percentatge
de casos esperat és reduït i els programes d’assistència dental infantil navarrès i basc,
que ja cobreixen la totalitat de cohorts etàries, realitzen entre 1,27 i 0,55 endodòncies/
any per cada 100 escolars usuaris del programa l’any 2002. S’ha previst una incidència
d’1,2 casos d’endodòncia per càries/any cada 100 escolars. (Taula 3.3.2.1)
3.3.2.3 Les necessitats de temps de treball: activitats restauradores a
desenvolupar per etiologia traumàtica
Els casos atesos per traumatisme en el País Basc (1998-2002) se situen en una mitjana
del 2,43% dels escolars. Les activitats a realitzar anualment per cada 100 escolars
coberts, d’acord amb les dades del programa del País Basc (2002), serien: 1,27
obturacions; 1,65 reconstruccions; 0,28 endodòncies; 0,12 apicoformacions; 0,05
corones, i 0,01 mantenidors d’espai. Existeixen un seguit d’activitats cobertes que no
han estat valorades per la seva baixa freqüència com el reimplantament, la ferulització,
63
la sutura de teixits o l’apicectomia. S’ha aplicat al càlcul de tractament endodòntic per
etiologia traumàtica una xifra de 0,8 endodòncies/any per cada 100 escolars. Per al
càlcul dels temps de treball s’han assignat necessitats de temps diferents pels
tractaments endodòntics segons de la seva etiologia, ja que els tractaments del sector
anterior (etiologia traumàtica) seran tractaments de dents amb un únic conducte pulpar,
mentre que els tractaments amb etiologia de càries seran, majoritariament, tractaments
de molars amb conductes varis. (Taula 3.3.2.1)
3.3.2.4 Les necessitats de temps de treball: activitats a desenvolupar per etiologia
de malaltia periodontal
Es realitzarà una tartrectomia (neteja de boca) quan la presència de càlcul (tosca dental)
no permeti el manteniment d’una correcta salut gingival. Els pacients (10% dels escolars)
rebran un tractament biennal (5 intervencions durant els 9 anys de cobertura).( Taula
3.3.2.1)
3.3.2.5 Escenaris de valoració dels recursos humans necessaris
El total de 32.746 minuts de temps de treball de dentista per a la realització d’activitats
assistencials en una cohort de 100 escolars, coberta durant un període de 9 anys (Taula
3.3.2.1), distribuïts en 229 dies laborables anuals comporten una dedicació diària a
activitats assistencials de 143 minuts (2 hores i 23 minuts). El càlcul de dies laborals
utilitzat ha estat: 365 dies menys 136 dies no laborables (52 caps de semana més 14
jornades festives, 9 dies de formació i 9 dies de lliure disposició). Els autors creiem que
per oferir un servei d’odontologia amb uns mínims criteris de qualitat el seu servei no es
pot interrompre més enllà d’una setmana i, per tant, l’absència dels professionals ha de
ser substituïda durant les vacances anuals. Obtenim una aproximació a la necessitat de
temps de treball anual per a 100 escolars, quan dividim els 143 minuts entre 9 (el
nombre d’anys de cobertura) dels quals s’obté una xifra de 15,9 minuts assistencials
diaris. Els escolars de Catalunya d’entre 7 i 15 anys (2n Primària a 4t d’ESO)
representaven una xifra de 563.356 alumnes a l’any 2007 (darrera dada publicada per
l’Institut d’Estadística de Catalunya). Si es requereixen 15,9 minuts/dia de temps de
treball (per cada 100 escolars), 563.356 escolars representaran una necessitat de temps
64
de 89.574 minuts/dia. Aquests minuts repartits entre la jornada assistencial diària d’un
dentista (300 minuts) determinen una necessitat de recursos necessaris, i una dedicació
del 100% de la seva assistència a les activitats en escolars, de 298,6 dentistes. Aquesta
situació és inviable, ja que el dentista de primària realitza l’assistència quirúrgica a la
població i menys d’un 12% dels dentistes de primària dedica més d’un 40% del seu
horari a activitats en escolars. (Figura 5.5) S’han realitzat càlculs per valorar les
necessitats de contractació de nous recursos segons de diferents percentatges de
dedicació del temps de treball del dentista (30, 40, 50 i 60%) a les activitats en escolars.
(Taula 3.3.2.2)
65
A.Escolarscoberts
B. Cartera de serveis (activitats)
C. Nombre de serveis a realitzar en un període de 9 anys per escolar
D.Percentatge d’escolars receptors de l’activitat (segons el risc establert)
E. Total serveis
(A*C*D/100)
F. Minuts de treball per realitzar el servei corresponent
G. Temps total necessari(minuts)(E*F)
100 Revisió anual (SBO) 9 100% 900 15 13.500100 Aplicació fluor (SBO) 18 30% 540 15 8.100100 Segellat de fissures
(SBO)8 30% 240 10 2.400
100 Profilaxi periodontal (SBO)
5 10% 50 30 1.500
100 Obturació (SBO) 1,361 100% 136 35 Obturació composta
4.760
100 Endodòncia (càries) (SEO)
0,10(1,2*9/100)
100% 10 70Endodòncia de tres conductes
700
100 Endodòncia (traumatisme) (SEO)
0,072(0,8*9/100)
100% 7,2 40Endodòncia d’un
conducte
288
100 Obturacions (SEO)
0,1143(1,27*9/100)
100% 11,4 45Obturació complexe
513
100 Reconstruccions (SEO) 0,1485(1,65*9/100)
100% 14,9 50Gran
reconstrucció
745
100 Apicoformacions (SEO) 0,009(0,1*9/100)
100% 0,9 60En dues sessions
54
100 Corones (SEO)
0,0045(0,05*9/100)
100% 0,45 75 33
100 Exodòncia de permanents (SBO)
0,0765(0,85*9/100)
100% 7,65 20Exodòncia simple
153
100 TOTAL CARTERA 32.746
(SBO) Activitats a realitzar en el servei bàsic d’odontologia (SEO) Activitats a realitzar pel servei especialitzat d’odontologia1 Dada obtinguda del càlcul total d’obturacions per cohort de 100 escolars durant un període de cobertura de 9 anys dividit entre els 100 escolars per tal d’obtenir l’activitat a realitzar per escolar unitari. Coloració de files: en taronja apareixen marcades les activitats que pot desenvolupar tant un dentista com una higienista dental amb supervisió. En rosa apareixen marcades les activitats que caldria desenvolupar per etiologia traumàtica (no per etiologia de càries).
Taula 3.3.2.1. Temps de treball necessari per cobrir les activitats derivades durant una cobertura de 9 anys (de 7 a 15 anys) d’un grup de 100 escolars amb els nivells de prevalença actuals, amb una utilització
teòrica del servei per part del 100% de la població
66
Percentatge de
dedicació de la
jornada de treball a
les activitats dels
escolars de 7 a 15
anys
Temps necessari per realitzar el
total d’activitats en les cohorts de
7 a 15 anys (minuts d’odontòleg
necessaris per dia)
Dentistes necessaris segons el
percentatge de dedicació a activitats
de la cohort 7-15 anys amb una
cobertura poblacional teòrica -
utilització del servei- del 100%
Exemple dedicació escolars:
(1 dentista al 100%=300 minuts/dia)
(1 dentista al 30%=90 minuts/dia)
Nombre total de dentistes a
incorporar (restant els 330 en
plantilla amb idèntica dedicació
que les noves incorporacions) si
tots els dentistes realitzessin
totes les activitats de la taula
3.3.2.1 i no creant serveis bàsics
i especialitzats d’odontologia.
30% 89.574 minuts/dia 998,6 (298,6/30%) 668,6
40% 89.574 minuts/dia 746,5 (298,6/40%) 416,5
50% 89.574 minuts/dia 596,2 (298,6/50%) 266,2
60% 89.574 minuts/dia 497,6 (299,6/60%) 167,6
100% 89.574 minuts/dia 298,6 (298,6/100%) 0
Taula 3.3.2.2 Necessitats de contractació de places de dentista segons el percentatge de dedicació de la
seva jornada laboral a les activitats en escolars
67
3.3.2.6 Dos nivells d’atenció odontològica: bàsica i especialitzada
S’han calculat les necessitats de tractament especialitzat i la seva càrrega de treball, per
a cada 100 escolars coberts durant un període de 9 anys, situant-se en 2.939 minuts -
Taula 3.3.2.3- (326,5 minuts/100 escolars coberts/any). Essent la jornada assistencial
d’un dentista per servei especialitzat de 68.700 minuts (229 dies laborables*300 minuts/
dia), seria necessari establir un servei especialitzat [(68.700/326,5)*100] per a cada
21.041 escolars coberts. (Taula 3.3.2.4)
3.3.2.7 Càlcul de necessitat de contractació de dentistes en escenaris amb diferent
cobertura poblacional
S’ha realizat un càlcul inicial de necessitats de contractació de dentistes, segons el
percentatge de dedicació del temps de treball dels dentistes a les activitats en les
cohorts de 7 a 15 anys (30, 40, 50 i 60%). Així, dedicant un 30% del seu horari
assistencial es requeriria prop de 1.000 dentistes, mentre que dedicant un 60% del seu
temps en caldrien 500. (Taula 3.3.2.2) Per aproximar aquest càlcul teòric a escenaris
més reals, introduïm la variable del percentatge de població que esperem utilitzi
d’aquestes prestacions. El càlcul inicial està realizat partint d’una utilització ficticia i
improbable dels serveis per part del 100% de la població coberta, és a dir, que tots els
escolars coberts rebrien els tractaments preventius i restauradors planificats.
Els programes de capitació mostren percentatges d’utilització anual del servei, d’entre un
i dos terços de la població. En aquests moments, programes capitatius com els de les
Illes Balears o Andalusia se situen en la franja baixa d’utilització, mentre que els
programes amb més anys d’aplicació, com Navarra i el País Basc, assoleixen xifres
d’usuaris anuals al voltant d’un 65%. S’han calculat tres possibles escenaris de situació
amb diferents graus d’utilització del servei per part de la població (40, 60 i 80%). (Taula
3.3.2.4)
Les diferents necessitats de recursos humans valoren la necessitat de dentistes per a
tasques especialitzades (sempre amb dedicació exclusiva), segons el grau de cobertura
68
assolit per programa (utilizació del servei) i restant-la del nombre total de dentistes
d’atenció bàsica necessaris (que prenen valors diferents segons els percentatges de
dedicació a les activitats en escolars -30, 40, 50 o 60%- dels dentistes d’atenció bàsica).
(Taula 3.3.2.5)
Els dos escenaris més propers a la realitat serien aquells amb una utilització del servei
per part de la població al voltant del 60% -en linea amb els programes d’altres
comunitats- i amb una dedicació dels odontòlegs d’atenció bàsica d’entre un 30 i un 40%
a l’activitat en escolars, fet que comportaria augmentar molt lleugerament la dedicació a
activitats preventives i restauradores dels actuals odontòlegs de primària, ja força
saturats en l’actualitat. Així, una dedicació del 30% de l’assistència a activitats en
escolars comportaria la necessària creació de 51 places d’odontòleg d’atenció
especialitzada i 218 places d’odontòleg d’atenció bàsica, mentre que una dedicació del
40% del temps assistencial dels dentistes de primària per a les activitats en escolars
comportaria la contractació de 39 places d’odontòleg d’atenció especialitzada i 79 places
d’odontòleg d’atenció bàsica.
69
A.Nombre
d’escolars
coberts
B. Cartera de
serveis (activitats)
C. Nombre d’actes
relitzats en un
període de 9 anys
per escolar
D.Percentage
d’escolars
receptors de
l’activitat
E. Total de
serveis
(A*C*D/100)
F. Temps per activitat
(en minuts)
G. Temps total
necessari
(en minuts)
(E*F)
100 Endodòncia (càries)
0,10
(1,2*9/100)100% 10
70
Endodòncia de tres conductes
700
100Obturacions de dents endodonciades*
0,144
(1,2*9/100)100% 14,4
50
Gran reconstrucció720
100 Endodòncia (traumatisme)
0,072
(0,8*9/100)100% 7,2
40
Endodòncia de un conducte
288
100 Obturacions (OE)
0,1143
(1,27*9/100)100% 11,4
35
Obturació composta399
100 Reconstruccions (OE)
0,1485
(1,65*9/100)100% 14,9
50
Gran reconstrucció745
100 Apicoformacions (OE)
0,009
(0,1*9/100)100% 0,9
60 (2 sessions de 30
minuts)54
100 Corones (OE)
0,0045
(0,05*9/100)100% 0,45 75 33
100 TOTAL DE NECESSITATS 2.939
Activitat que es pot realitzar en els centres d’especialitat o en els centres d’atenció bàsica, d’acord a la protocol·lització establerta. En color taronja es marquen les activitats especials no derivades per etiologia de càries sinó per traumatisme o malformació.
Taula 3.3.2.3. Càlcul de les necessitats de temps de treball per a desenvolupar les activitats especialitzades per cada 100 escolars coberts durant un període de 9 anys
70
Percentatge de
cobertura
poblacional del
programa
(utilització del servei)
A. Escolars que
representa el
percentatge de
cobertura establert
B. Odontòlegs especialistes
necessaris
(1/21.041 escolars)
C. Odontòlegs d’atenció bàsica que representen els
odontòlegs especialistes segons el % de dedicació
dels odontòlegs d’atenció bàsica a activitats en
escolars
100% 563.356 26,8
30%=89,3
40%=67,050%=53,6
60%=44,6
80% 458.684 21,8
30%=72,7
40%=54,550%=43,6
60%=36,3
60% 321.813 15,3
30%=51,0
40%=38,350%=30,6
60%=25,5
40% 225.342 10,7
30%=35,6
40%=26,850%=21,4
60%=17,8
Taula 3.3.2.4. Necessitat de places d’odontologia especialitzada segons la cobertura poblacional (40, 60, 80 i 100%) i el nombre de places d’odontologia d’atenció bàsica que representen segons el percentatge de
dedicació a la cohort 7-15 anys (30, 40, 50 i 60%).
71
A. Places
d’odontologia
necessàries
segons el % de
dedicació a les
activitats de la
cohort 7-15 anys i
una utilització
teòrica del 100%
B. Places d’odontologia
bàsica necessàries
segons els diferents
percentatges de
cobertura -utilització del
sistema sanitari- (40%,
60 i 80%)
C.Nombre total de
places
d’odontologia
especialitzada a
contractar segons
la cobertura -
utilització del
sistema sanitari-
(Taula 3.3.2.4
Columna B)
D. Conversió de les
places de servei
d’odontologia
especialitzatda
necessàris en
places de servei
d’odontologia bàsica
(en funció del % de
dedicació a la
cohort 7 a 15 anys)
E. Places de
servei
d’odontologia
bàsica (B)
menys places de
servei
d’odontologia
especialitzada
(D) (xifra
arrodonida fins a
la unitat
sencera)
F. Nombre de places de
servei d’odontologia
bàsica a incorporar (ja
restades les 330 places
dels dentistes en plantilla
que realitzarien idèntica
dedicació que les noves
places que s’incorporin)
C=Cobertura
D=Dedicació OB
998,6
(30%)
998,6/40%=399,4
998,6/60%=599,2
998,6/80%=798,9
40%=10,7
60%=15,3
80%=21,8
30%=35,6
30%=51
30%=72,7
364 (363,8)
548 (548,2)
726 (726,2)
C:40% D:30% 34
C:60% D:30% 218
C:80% D:30% 396
746,5
(40%)
746,5/40%=298,6
746,5/60%=447,9
746,5/80%=597,2
40%=10,7
60%=15,3
80%=21,8
40%=26,8
40%=38,6
40%=54,5
272 (271,8)
409 (409,3)
543 (542,7)
C:40% D:40% 0
C:60% D:40% 79
C:80% D:40% 213
596,2
(50%)
596,2/40%=238,5
596,2/60%=357,2
596,2/80%=477
40%=10,7
60%=15,3
80%=21,8
50%=21,4
50%=30,6
50%=43,6
217 (217,1)
327 (326,6)
433 (433,4)
C:40% D:50% 0
C:60% D:50% 0
C:80% D:50% 103
497,6
(60%)
497,6/40%=199
497,6/60%=298,6
497,6/80%=398,1
40%=10,7
60%=15,3
80%=21,8
60%=17,8
60%=25,5
60%=36,3
181 (181,2)
273 (273,1)
362 (361,8)
C:40% D:60% 0
C:60% D:60% 0
C:80% D:60% 62
Taula 3.3.2.5. Càlcul de la necessitat de creació de noves places d’odontòlegs bàsics i especialitzats segons el percentatge de dedicació per a les activitats de les cohorts de 7 a 15 anys (30, 40, 50 i 60%) i
amb diferents percentatges d’utilització dels serveis (40, 60 i 80%).
72
4. EL COST D’INTRODUIR LES NOVES PRESTACIONS PER A ESCOLARS
El càlcul aproximat del cost total de la xarxa de dentistes d’atenció primària a Catalunya
és un primer pas per poder valorar el cost aproximat de les prestacions per a escolars que
seran cofinançades com a prestació del sistema nacional de salut per part del Ministeri de
Sanitat del Govern d’Espanya.
Uns investigadors finesos (Pienihäkkinen i cols, 2005) van valorar el cost dels
professionals que treballen en el sistema d’atenció bucodental pública finès utilitzant una
aproximació que establia que un 73% del cost provenia de la partida de salari (cost de
personal) i un 27% de l’immobilitzat de recursos físics (cost d’infraestructura). En el càlcul
d’aquest autor, una hora de l’equip format per un dentista i un auxiliar en un centre
d’atenció primària finès costava l’any 1999 un total de 110 €, mentre que una hora de
l’equip format per una higienista i el seu personal ajudant de prevenció se situava en 43 €.
A Espanya (De la Torre, 2003), es van establir les despeses totals d’una unitat d’atenció
primària l’any 1999. Es va valorar les despeses del cost lloguer (d’un local dels metres
quadrats que s’utilitzaven), les despeses de personal (capítol primer), les despeses del
capítol segon (material sanitari, no sanitari, farmacèutic, de manteniment i comunicacions)
més les despeses indirectes de gestió situant el seu cost en 53.822 euros, dels quals un
82,9% corresponien a sous del personal.
A partir de les dades publicades per l’Institut Català de la Salut, coneixem les despeses
anuals de salari d’un odontòleg d’atenció primària així com d’una auxiliar. En el cas de
l’atenció bucodental a Catalunya, hem de recordar que la figura de la higienista dental no
existeix i que tota l’activitat la desenvolupa un dentista, ajudat per una auxiliar. Establirem
que l’auxiliar es troba ajudant al dentista durant tot el temps de treball d’aquest
professional, situació habitual tot i que no sempre real. Establim, utilitzant els paràmetres
de Pienihäkkinen i cols a Finlàndia, que un 73% del cost és salari i que un odontòleg i un
auxiliar treballen 5 hores/assistencials durant 252 dies laborables a l’any.
73
Taula 4.1 Retribucions anuals d’un odontòleg d’atenció primària a l’Institut Català de la Salut (any 2008)
Per realitzar el càlcul de costos ens interessa establir el cost total d’una hora assistencial
de l’equip format per odontòleg-auxiliar en els centres d’atenció primària catalans.
Calcularem inicialment el cost salarial d’una hora assistencial. D’acord amb les
retribucions establertes per l’Institut Català de la Salut per a l’any 2008, el salari anual
d’un odontòleg d’un centre d’atenció primària és de 35.355,6 € i el salari anual d’un
auxiliar de 17.589,96 €.
Aquesta primera dada ens permet fer un càlcul aproximat del cost de la xarxa
d’odontologia a l’atenció primària catalana. Atès que la partida de retribucions representa
un cost anual bàsic de 52.945 euros (35.355€+17.590€), és a dir un 73% del cost total, el
cost bàsic total d’una unitat d’odontologia se situaria en 72.527,4 €. El cost mínim
74
aproximat de mantenir en funcionament tota la xarxa d’odontología d’atenció primària (350
equips d’odontologia –dentista+auxiliar) se situaria al voltant dels 25,38 milions d’euros/
anuals.
Una segona dada interessant és el cost per escolar d’oferir l’assistència establerta pel
Ministeri. Atès que els dies laborables anuals són 252 i que el temps assistencial dedicat
per jornada se situa en dos terços de la jornada, d’acord amb els criteris sindicals, el
nombre d’hores assistencials anuals de l’equip d’odontologia se situa en 1.260 hores.
Cost d’una hora d’odontòleg: 35.355,60/(252*5) = 28,06€
Cost d’una hora d’auxiliar: 17.589,96/(252*5) = 13,96€
Si considerem que el cost salarial d’una hora d’aquests professionals representa el 73 %
del total, utilitzant els paràmetres de Pienihäkkinen i cols, llavors els costos totals d’una
hora de treball assistencial se situarien en 57,55 euros:
1 hora d’odontòleg: 28,06/0,73= 38,43 €
1 hora d’auxiliar: 9,19/0,73= 19,12 €
Total hora de treball odontòleg+auxiliar= 57,55 €
Total minut de treball odontòleg+auxiliar= 57,55 €/60=0,959
D’acord amb les necessitats de temps establertes per realitzar les activitats convingudes
en l’actual catàleg de noves prestacions per cobrir les necessitats de 100 escolars durant
un any (32.746 minuts/9 anys=3.638 minuts) podem obtenir els minuts necessaris per
tractar un escolar (36,38 minuts/escolar/any). El cost de treball de dentista més auxiliar
per cobrir les necessitats anuals d’un escolar se situen en 34,88 euros (36,38
minuts*0,959 euros/minut) en l’administració pública catalana.
75
5. L’ACTIVITAT I L‘OPINIÓ DELS PROFESSIONALS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
Hi ha un desconeixement important, tant per part de la població com dels professionals
sanitaris, sobre les prestacions cobertes en salut bucodental a l’atenció primària. Tot i que
aquestes prestacions van ser establertes legalment pel Reial Decret 63/1995 i han estat
posteriorment reestructurades i ampliades amb el Reial Decret 1030/2006, no existeix un
document o protocol on es detalli exactament les tasques a desenvolupar en la pràctica
assistencial (la base legal d’aquestes prestacions ja ha estat desenvolupada ampliament
en l‘apartat 3.1.)
Històricament, la salut bucodental en l’atenció primària catalana ha prioritzat les activitats
preventives en determinats col·lectius de risc, especialment l’escolar, enfront de les
activitats restauradores. De fet, de forma pragmàtica, podem dir que no s’ha dotat el
material per a les activitats restauradores (materials de restauració), però sí que s’ha dotat
el material per a la realització de les activitats preventives (fluor, cubetes, segellats), tot i
que aquestes prestacions no s’han desenvolupat en tots els centres ni en igual proporció
d’activitat. La lectura subjetiva de les prestacions i la diferent protocol·lització d'activitats
per part dels diferents ens gestors de l'atenció primària ha donat lloc a un “catàleg real” de
prestacions a l'usuari amb una important heterogeneïtat. Això implica que, per a moltes
persones, l’única activitat universal que s'efectua en l'odontologia d'atenció primària és
l’extracció dental (exodòncia), i obvien en la majoria dels casos, la resta de tasques
desenvolupades. L’esforç de creació de la figura de l’odontòleg d’atenció primària i la
provisió d’una important xarxa de recursos humans i materials sembla no haver assolit la
màxima eficiencia possible.
Malauradament no existeixen memòries amb l’activitat detallada dels serveis
d’odontologia de l’atenció primària a Catalunya. El parer dels propis professionals de
l’odontologia al voltant de la seva tasca és també gairebé desconegut. De fet, fins i tot
podem afirmar que poc es coneix sobre les activitats que desenvolupen els serveis
d’odontologia. Únicament es disposa, mitjançant les memòries de l’Institut Català de la
Salut, del nombre de visites realitzades pels serveis d’odontologia de forma anual. (Figura
2.1.3.1.1) Certament, les dades provinents d’una enquesta realitzada pel Departament de
76
Salut als dentistes de primària l’any 2001 són la millor reproducció trobada de l’activitat
real d’aquesta xarxa. L'any 2001, els odontòlegs dels centres d’atenció primària van ser
enquestats pel Departament de Sanitat sobre les activitats que realitzaven i sobre la seva
tasca habitual. Aquesta enquesta va detectar que alguns centres no realitzaven totes les
activitats preventives bàsiques per diferents motius (centres no reformats, centres
reformats recentment, saturació laboral, desconeixement de tasques, manca de material,
manca d’incentiu, etc.). De fet, les revisions de cribatge als escolars de primària, que són
la base per a la resta d’activitats preventives, només era realitzada per un 79,3% dels
professionals. Una activitat més complexa com la de realització de segellats -pel
requeriment de materials específics i de la presència de personal auxiliar- només era
realitzada pel 53,3% dels professionals. En valorar la quantitat de segellats realitzada es
podia comprovar com tan sols un 25% dels professionals que en realitzaven feien un
nombre de segellats d’acord amb les expectatives mínimes d’activitat.
Les dades d’aquesta enquesta han estat emprades com a base per a la comparació en
l’evolució de l’activitat que es desenvolupa en la salut oral a l’atenció primària catalana.
Per obtenir les dades s’ha desenvolupat una enquesta en línia dirigida als odontòlegs
d’atenció primària de Catalunya, als quals s’ha remès una invitació per donar-ls resposta,
mitjançant els grups de distribució de correu electrònic de l’odontologia d’atenció primària
(octubre-desembre de 2009). La millora global en els indicadors mostra un progrés positiu
cap a la universalització de les activitats preventives, però deixa palès l’important camí per
recórrer en aquesta àrea per a oferir unes prestacions homogènies per a la població.
D’entrada, cal destacar que el 100% dels odontòlegs enquestats (n=72; dones 54,9%)
afirmen que ha augmentat la demanda assistencial en el seu centre. Segons els propis
professionals, les dues raons principals d’aquest increment han estat l’augment de la
població immigrant (76,4%) i l’inici del cicle de crisi econòmica (69,4%), que ha provocat la
disminució d’activitats reparadores en el sector privat i l’augment de l’activitat quirúrgica
en el sector públic. Altres causes d’aquest augment són la major activitat en escolars
unida a les propostes d’activitats vinculades a l’assoliment d’objectius plantejats per la
direcció lligats a retribucions econòmiques. (Figura 5.1)
77
Figura 5.1 Principals causes de l’augment en la demanda dels serveis d’odontologia d’atenció primària
Mentre la demanda sembla augmentar de forma clara, el professional obté menys ajut per
part del personal auxiliar. El percentatge de facultatius que no disposen d’auxiliar durant
tot el seu temps d’assistència a pacient ha disminuït d’un 65,9% a un 51,4%. (Figura 5.2)
Figura 5.2. Evolució en el percentatge d’odontòlegs que disposen d’auxiliar durant tot el seu temps d’assistència a pacients
Activitats preventives en gestants
Objectius de la direcció (DPOs)
Activitats per a la població escolar
Crisi econòmica
Immigració
0% 20% 40% 60% 80%
76,3%
69,4%
25,0%
18,0%
2,7%
2001 2009
0
18
35
53
70
Percentatge dʼodontòlegs amb auxiliar en tot el seu temps assistencial
51,4%65,9%
78
L’augment en la demanda unit a la disminució de les tasques de suport ha comportat un
augment en el temps d’espera. L’espera superior a una setmana ha passat d’un 22,9%
l’any 2001 a un 62,4% l’any 2009. (Figura 5.3) L’any 2001, en el qüestionari emprat, no es
va donar l’opció de resposta per un temps d’espera superior a les dues setmanes, cosa
que en l’enquesta de 2009 si que es va decidir fer. Cal dir que la variabilitat en l’activitat
entre els dentistes de primària enquestats, comptabilitzada en nombre de visites diàries,
mostra importants diferències -triplicant-se el nombre de visites entre diferents
professionals-, tot i que no pot extreure’s més informació d’aquestes dades, a causa de la
manca d’informació sobre el tipus de visita realitzada (revisió, extracció, control, urgència,
etc.), ni l’activitat finalment realitzada. (Figura 5.4) Les pròpies agendes dels professionals
mostren diferències importants, ja que només un 26,7% de dentistes assigna el mateix
temps de treball a totes les seves visites, que varia entre 5 i 17 minuts.
Figura 5.3. Evolució en el temps d’espera dels serveis d’odontologia d’atenció primària
2001 2009
Dʼun dia per altre
Menys dʼuna setmana
Més dʼuna setmana
Més de dues setmanes
0 10 20 30 40
36,1%
26,3%
19,4%
16,7%
0%
22,9%
38,2%
34,4%
79
Figura 5.4 Visites diàries realitzades pels odontòlegs d’atenció primària a Catalunya
Actualment, l’activitat relacionada amb les tasques en escolars ocupa una part important
del temps de treball, tot i que amb importants variacions entre professionals. Mentre una
petita part dels professionals (12%) dedica fins i tot més de la seva meitat de temps de
treball a aquestes activitats, d’altres professionals (38%) hi dediquen menys d’una
cinquena part del seu temps. (Figura 5.5) Diversos factors poden explicar aquestes
importants diferències. Podem citar-ne tres, a tall d’exemple: la heterogeneïtat important
en la població total adscrita a un dentista en diversos centres (amb una mitjana al voltant
de 19.000 habitants però amb importants desviacions); la càrrega per la demanda
assistencial provinent de la població adulta (segons el percentatge de població immigrant
i/o del nivell socioeconòmic de la població) o la concentració de centres escolars en
determinades àrees urbanes (que provoca que les revisions realitzades en els centres
escolars recaiguin sobre els professionals d’alguns barris concrets).
Percentatge de dentistes
0
8
15
23
30
10-15 visites 16-20 visites 21-25 visites 26-30 visites 31-35 visites
80
Al voltant d’un terç del temps de treball es destina de mitjana a les activitats en escolars
(revisions, fluoracions, segellats, etc) i representa una càrrega de treball superior per a
alguns dentistes respecte de les tasques realitzades l’any 2001. (Figura 5.6) Cal
esmentar, especialment, l’apartat dels segellats de fissura, on ha augmentat d’un 53,3 a
un 77,5% el nombre de professionals que declaren realitzar l’activitat. Si avaluem els
segellats realitzats, observem com la quantitat és pobre, tot i que més dentistes declaren
realitzar-ne. (Figura 5.7) D’altra banda, l’aplicació de fluor tòpic presenta un clara
tendència a l’augment en el nombre d’aplicacions, i més d’un 70% de dentistes aplica una
xifra de cubetes superior a les 100 anuals.
Figura 5.5 Percentatge del temps de treball dedicat a activitats en escolars
0 a 20% 21 a 40% 41 a 60%
12%
50%
38%
81
Figura 5.6 Dentistes que realitzen les diferents activitats adreçades al col·lectiu escolar (2001-2009)
Figura 5.7 Nombre de segellats anuals realitzats pels dentistes d’atenció primària (2001-2009)
2001 2009
Revisions escolars a primària
Cubetes de fluor
Segellats
Activitat restauradora
0 25 50 75 100
19,7%
77,5%
98,6%
98,6%
18,5%
53,3%
84,4%
79,3%
2001 2009
0
13
25
38
50
0 1-49 50-99 100-199 Més de 200
82
Figura 5.8 Nombre de cubetes anuals de fluor aplicades pels dentistes d’atenció primària (2001-2009)
Els recursos humans haurien de ser en qualsevol empresa un dels elements més
valuosos i haurien de ser tractats amb la màxima cura possible. Els recursos humans són
un bé escàs i difícilment renovable. Moltes de les oportunitats d’una empresa dins d’un
mercat són fàcilment assolibles si el factor humà funciona de forma ideal. En l’enquesta
als professionals hem intentant valorar el parer que tenen sobre diferents aspectes
necessaris per a un òptim funcionament de la xarxa d’atenció dental.
En relació amb la formació continuada, sembla que l’empresa té cura d’aquesta necessitat
professional, ja que un 78,9% dels enquestats ha participat en un curs de formació en el
darrer any.
Un 81,7% dels dentistes enquestats creu que els nous sistemes informàtics no són
apropiats per reflectir correctament les activitats diàries que realitzen. Un 50% dels
dentistes, creu que la reposició de material fungible no funciona de forma correcta i un
2001 2009
0
10
20
30
40
0 1-49 50-99 100-199 Més de 200
83
36% dels professionals no rep de forma periòdica els seus controls de dosimetria de
radiació.
En relació amb les noves activitats a desenvolupar en l’atenció primària, l’octubre de
2009, la meitat dels professionals encara no disposava de cap centre en funcionament on
derivar els tractaments relacionats amb la incorporació de les noves prestacions de l’any
2008 dins el “Plan de Salud Bucodental”.
Un 69% dels professionals creu que en un futur immediat no s’introduiran activitats amb
copagament en els serveis d’odontologia d’atenció primària, tal com existeix en centres
d’autogestió i d’alguns proveïdors.
En l’àrea dedicada a una resposta de tipus més qualitatiu, s’expressa clarament l’augment
de la demanda, la incorporació d’activitats d’interès més polític que no pas d’utilitat
sanitària en les direccions per objectius -DPO-, el desconeixement habitual per part dels
directius de l’activitat realitzada per l’odontòleg, la manca de planificació a llarg termini, el
poc valor atorgat a la gran activitat quirúrgica en la població adulta en les direccions per
objectius i un sentiment de “burnout” important en els darrers anys. Tot i això, molts
professionals diuen mantenir-se en el seu lloc de treball perquè la seva feina els motiva,
però no veuen el sistema actual capaç d’absorbir les noves necessitats que s’estan
plantejant de cara al futur immediat si no s’augmenten els recursos humans i físics. En el
moment de realitzar aquesta enquesta, menys de la meitat d’odontòlegs disposava del
centre de referència on adreçar els escolars que requerissin obturacions o endodòncies.
(Figura 5.9)
Els dentistes d’atenció primària, que haurien de ser els principals impulsors de l’augment
de prestacions en el sistema públic com a xarxa teòricament millor per proveir serveis a la
població amb majors necessitats, desisteix d’aquesta opció i prefereix un sistema
concertat amb centres privats. De fet, un 61,1% dels professionals creu que l’atenció
primària catalana actual no assolirà més accessibilitat per a la població amb majors
necessitats que un sistema concertat amb centres d'odontologia privats.(Figura 5.10)
84
Figura 5.9. Es troba en funcionament el centre de referència per a noves prestacions?
Figura 5.10. Creus que la provisió de prestacions bucodentals als centres de primària assolirà més accessibilitat per a la població amb majors necessitats que un sistema concertat amb clíniques privades?
NO SÍ
49%
51%
NO SÍ
38,9%
61,1%
85
6. ANÀLISI DE LA PROPOSTA
Quan a començament dels anys 90, les comunitats autònomes del País Basc i Navarra
van iniciar la prestació amb fons públics d’activitats restauradores en salut oral en
escolars, l’escassetat d’odontòlegs desplegats a la xarxa pública va ser determinant en la
concertació d’aquests serveis, mitjançant un sistema de retribució capitatiu –pagament fix
anual per unes prestacions determinades-, amb els dentistes de la xarxa privada.
Quan gairebé vint anys més tard el Govern d’Espanya, a través del Ministeri de Sanitat i
Consum, impulsa l’anomenat Plan de Salud Bucodental per a escolars, cofinançant el cost
d’incorporació d’un nou catàleg de prestacions, Catalunya disposa d’una xarxa de 330
dentistes de primària i sembla coherent intentar desenvolupar les noves activitats en el
marc del sector públic, de forma exclusiva, sense incorporar la xarxa privada.
En els models capitatius emprats a l’Estat, la xarxa privada capitada ha acabat absorbint
la majoria dels pacients deixant al sistema públic un paper quasi testimonial. Al País
Basc, l’any inicial del model (1991), un 51,4% dels usuaris van ser atesos pel sistema
públic. Cinc anys més tard, aquesta xifra es va reduir fins un 34,4% i deu anys més tard
un 15,4%. A Navarra, mentre el primer any el programa es va cobrir amb 3 dentistes
públics i 25 concertats, deu anys després la provisió dels serveis era coberta amb 4
dentistes públics i 152 de concertats. A Andalusia, l’amplia xarxa de dentistes de primària
va atendre menys d’un terç dels usuaris (31,9%) després de dos anys de funcionament
del model.
Es proposa a Catalunya la creació d’una xarxa àmplia de serveis bàsics d’odontologia i
una xarxa reduïda de serveis especialitzats. El model està basat en dos nivells d’atenció:
un primer nivell d’assistència bàsica (Servei Bàsic d’Odontologia -SBO-) i un segon nivell
d’assistència especialitzada (Servei Especialitzat d’Odontologia -SEO-) (Figura 3.3.1.1).
L’àmplia xarxa de serveis bàsics d’odontologia realitzaria les activitats preventives i
restauradores bàsiques, amb un grau màxim de proximitat pel tractament de la patologia
més freqüent. La xarxa reduïda de serveis especialitzats d’odontologia realitzaria
l’atenció a traumatismes, així com les intervencions restauradores més complexes
86
(endodòncies, reconstruccions, corones, etc.). Això significa un accés a major distància
per a aquella patologia menys freqüent. És important esmentar el problema de la difícil
accessibilitat geogràfica dels serveis especialitzats en determinades zones poc
poblades, perquè dificulta l’accés a aquestes prestacions (poc freqüents), i es compensa
parcialment pel fàcil accés a les activitats preventives i curatives bàsiques. Una fortalesa
d’aquesta proposta és la millor accessibilitat del sistema públic respecte del privat, en un
país amb baixos índexs de freqüentació al dentista -especialment entre els col·lectius
més desafavorits-, l’alt grau de coneixement dels centres públics per part de la població,
la utilizació habitual del servei dental pels escolars i la integració en la xarxa de primària,
ja que això facilita la coordinació amb d’altres serveis sanitaris com pediatria.
El desenvolupament de centres odontològics bàsics i especialitzats obre la possibilitat
d’establir centres de formació de les futures especialitats odontològiques, font de
professionals en formació amb una important vinculació futura al sistema. D’altra banda,
la possible vinculació dels centres especialitzats en l’àmbit hospitalari facilitaría l’atenció
a pacients especials (amb requeriment de sedació o anestèsia general) i permetria
millorar l’atenció de les urgències odontològiques hospitalàries, mitjançant serveis
d’odontologia hospitalària.
Els dos teòrics escenaris de necessitats de contractació calculats (amb una utilització del
servei per part de la població al voltant del 60% -en línea amb l’ús dels programes
d’altres comunitats- i amb una dedicació de la jornada assistencial dels odontòlegs
d’atenció bàsica d’entre un 30% i un 40%), ens mostren una franja de necessitats de
contractació entre les quals es pot assegurar una funcionament correcte d’aquestes
prestacions. Amb una dedicació del 30% de l’assistència a activitats en escolars, caldria
crear 51 places d’odontòleg d’atenció especialitzada i 218 places d’odontòleg d’atenció
bàsica, mentre que una dedicació del 40% del temps assistencial dels dentistes de
primària per a les activitats en escolars caldria la contractació de 39 places d’odontòleg
d’atenció especialitzada i 79 places d’odontòleg d’atenció bàsica. L’activitat mixta dels
dentistes d’atenció bàsica que ofereixen activitats a demanda a la població adulta
(activitat quirúrgica) i activitats programades a escolars, facilita una dedicació variable
segons les necessitats (flexibilitat laboral), ja que la no realització de totes les
87
prestacions preventives en molts centres ha estat compensada per un augment de
l’activitat en població adulta. Ara bé, aquesta situació es pot convertir en una amenaça
per l’ampliació del percentatge de tasques assistencials a la població escolar en
detriment de l’augment de la llista d’espera per a la població adulta i els gestors sanitaris
han de preveure aquesta situació valorant la situació inicial.
L’elecció de l’escenari de futur -percentatge de població esperada i dedicació dels
dentistes a les activitats adreçades als escolars- és molt sensible en un sistema
totalment públic, a diferència del que succeeix en un sistema de capitació privat que
permet infrautilitzar els serveis sense costos derivats i augmentar-ne l´ús quan sigui
necessari, pagant exclusivament les despeses addicionals establertes. En un model
públic, sobredimensionar la xarxa comporta crear serveis infrautilitzats, mentre que
infradotar-la crearà llistes d’espera de lenta correcció (dotar el sistema de nous recursos
humans i físics és una activitat lenta dins el sistema públic).
En la proposta realitzada, el cost de treball de dentista més auxiliar per cobrir les
necessitats anuals d’un escolar se situen en 34,88 euros (36,38 minuts*0,959 euros/
minut), per sota del cost de capitació més baix utilitzat a tot l’Estat.
La contractació i incorporació àgil de nous professionals i la seva integració en el tarannà
de l’assistència odontològica a l’atenció primària són primordials en l’entorn actual de
sobrecàrrega laboral dels serveis dentals públics. Cal explicar raonadament a tots els
dentistes l’elecció de model, el funcionament i la protocol·lització d’activitats, les prioritats
del servei i la derivació entre professionals per millorar l’actual desencís, amb la
incorporació de noves prestacions, i evitar missatges incorrectes a la població usuària.
Per poder ampliar el temps dedicat a activitats escolars fins un 30-40% dels dentistes de
primària, cal eliminar activitats desenvolupades pels dentistes que no siguin essencials,
com ara el cribatge universal de la població diabètica. Aquest cribatge, sense oferir
noves prestacions per a aquest col·lectiu, ha estat establert com a objectiu prioritari en
els darrers anys i incorporat als objectius de productivitat. Caldria establir objectius lligats
88
de forma clara i avaluable al desenvolupament de les noves prestacions. Cal valorar vies
per obtenir més temps assistencial, com ara la possible realització de part de les tasques
de salut oral per part de col·lectius més nombrosos, com el personal d’infermeria
pediàtrica, o la formació dels pediatres perque la seva revisió oral sigui gestionada
informàticament de forma adient, i evitar així la duplicitat d’activitats. L’opció d’incorporar
higienistes és una altra via factible, si bé sembla molt complexa en l’estructura del
principal proveïdor de serveis de primària: l’Institut Català de la Salut.
Tanmateix, la introducció d’activitats noves en el sistema sanitari públic exigeix un temps
d’adaptació que no requereixen els proveidors privats del sector dental, amb gestors que
coneixen perfectament el sector odontològic i amb recursos humans i tècnics ja formats i
amb disponibilitat. La formació de l’equip, en la realització d’algunes prestacions noves,
és una feblesa a tenir en compte, ja que el personal auxiliar no ha realitzat mai algunes
d’aquestes activitats. A més a més, la necessitat de personal auxiliar durant tota la
jornada assistencial de l’odontòleg serà quasi imprescindible i la seva manca disminuirà
la qualitat assistencial, alentirà la realització de les activitats previstes i augmentarà els
riscos laborals.
Una debilitat de la proposta realitzada és la manca actual de correctes tecnologies de la
informació que recullin l’activitat realitzada per avaluar la prestació de serveis i les
càrregues de treball individuals, ja que un 81,7% dels dentistes enquestats qualifiquen el
sistema que disposen actualment com a incorrecte. Caldria fer un esforç en el sentit de
crear un sistema més senzill i útil per a la majoria dels dentistes i comptar de forma
decidida amb la seva opinió.
La gestió de nous materials pot originar la no comprensió dels professionals davant
l’elecció realitzada, davant d’una compra errònia o davant una reposició mancada de
l’agilitat necessària. De fet, un 50% dels professionals enquestats no creuen que la
provisió de materials funcioni actualment de forma correcta. Caldria un procés obert de
negociació per establir criteris comuns en la compra i gestió de materials dentals.
Entre les possibles amenaces de la proposta, cal destacar la probable visió negativa de
89
la població cap un sistema sense lliure elecció de dentista i que no permet la utilització
de la xarxa de centres de l’odontología privada, a diferència del que es desenvolupa en
d’altres comunitats autònomes i, per tant, amb horaris menys flexibles, però aquesta
atenció seria integrada al sistema sanitari que ja utilitza actualment.
Una altra amenaça a la proposta és la implementació accelerada de la cobertura d’edat
escolar i la parcialitat del finançament rebut de l’administració central. El mes d’octubre
de 2009, el Reial Decret 1464/2009 va continuar amb la tasca de promoure el
cofinançament iniciat l’any anterior del Plan de Salud Bucodental, però cofinançant dues
noves cohorts (7 i 10 anys d’edat) i eliminant el cofinançament a les dues cohorts etàries
cobertes l’any anterior que l’any 2009 tenien 8 i 9 anys d’edat, ja que entenien que el
100% del seu cost havia de ser finançat per la pròpia comunitat autònoma. D’acord amb
l’esborrany ministerial, l’any 2010 es cobriran els escolars fins als 12 anys i,
probablement, el proper any la cobertura englobi els escolars de 7 a 14 anys. La
proposta de model realitzada ja inclou la valoració de totes les necessitats de
contractació per a la cobertura vigent actual i fins a l’any 2012. Caldria una incorporació
ràpida de les necessitats de contractació establertes.
Augmentar la cartera de serveis dentals de primària permetrà una oferta més completa
que millorarà l’autoestima dels dentistes i possibilitarà un futur augment de la cartera de
prestacions, tant en activitats com en població coberta, sempre i quan això no comporti
una sobrecàrrega laboral inassumible.
Per acabar, cal recordar que els tractaments restauradors augmenten els escolars amb
“patologia tractada”, però cal remarcar que si no es desenvolupen les activitats
preventives previstes difícilment s’assoliran els objectius de salut que cerquen obtenir un
escolar “lliure de patologia”, ja que el tractament conservador de la patologia no millora
aquest índicador. Aquesta proposta de model lliga la responsabilitat de desenvolupar
l’activitat restauradora al professional que ha de promoure l’activitat preventiva inicial,
incentivant la prevenció de la malaltia. Per motivar el professional, la seva productivitat
haurà de valorar l’activitat desenvolupada, així com els resultats de salut assolits d’acord
amb uns paràmetres específicament definits i amb la suficient antelació.90
7. CONCLUSIONS
L’assistència dental infantil a l’Estat espanyol s’ha caracteritzat per una gran diferència en
el nivell de prestacions segons el lloc de residència dels nens, la qual cosa afecta
greument l’equitat en l’accés als tractaments odontològics d’aquest grup de població.
L’any 2008, el Govern d’Espanya, a fi de normalitzar aquesta situació va promoure un
Plan de Salud Bucodental, on es regulava el cofinançament parcial del nou catàleg de
prestacions.
Dos anys després de la publicació del Reial Decret 111/2008, i vint anys després que
l’assistència dental infantil s’incorporés a les prestacions de la sanitat publica en algunes
comunitats autònomes (Pais Basc i Navarra), l’aplicació d’aquestes prestacions a
Catalunya és quantitativament simbòlica, organitzativament quasi inexistent i presenta
una gran confusió en el seu nivell d’informació, tant vers la població com vers els dentistes
de la xarxa d’odontologia d’atenció primària.
Durant els darrers vint-i-cinc anys, Catalunya ha desenvolupat la xarxa d’odontòlegs
d’atenció primària més nombrosa de l’Estat espanyol. Aquest ampli col·lectiu, format per
professionals joves amb un alt nivell de formació professional, hauria de ser capaç d’oferir
les noves prestacions en la xarxa pública catalana.
La incorporació de les noves prestacions requeriria canvis en la gestió i organització de
l’odontologia pública catalana, a fi d’adequar els serveis odontològics als nous objectius.
Alguns dels aspectes a destacar són:
- el Departament de Salut no té una política definida en matèria de salut dental.
Aquesta mancança es manifesta en l’absència d’objectius i/o protocols que
determinin les pautes d’actuació. De fet, l’únic document normatiu, el Programa Marc
de Salut Bucodental a les Àrees Bàsiques de Salut (PMSDB) data de l’any 1990 i no
ha estat mai revisat ni actualitzat pel conjunt del territori català,
- el nivell d’activitats és divers i molt heterogeni en els diferents centres d’atenció
primària i les fonts d’informació sobre aquesta activitat són nul·les, amb l’excepció de
l’experiència d’algun centre concret,
91
- falten elements responsables -individuals i col·lectius - de la coordinació i/o gestió de
les polítiques de salut dental,
- l’absència de l’odontologia en els consells consultius i organismes de participació de
la sanitat,
- les prestacions odontològiques d’atenció primària no es troben en el mateix nivell que
la resta de serveis sanitaris d’utilització pública de Catalunya.
La utilització de l’àmplia xarxa d’odontòlegs de l’atenció primària hauria de
permetre l’aplicació de tota la cartera de prestacions de forma exclusiva en l’atenció
primària.
La implantació d’aquest model aconsellaria, entre d’altres, prendre mesures tals com:
- determinar d’uns objectius operatius específics que permetin implementar i avaluar el
programa d’assistència bucodental en la població infantil catalana,
- desenvolupar protocols d’actuació adequats, per els odontòlegs dels centres de primària,
segons les polítiques determinades pel Departament, que homogeneïtzin la seva
actuació,
- adequar el nombre de dentistes dels centres d’atenció primària a fi de possibilitar la
realització de les prestacions legalment establertes,
- ampliar la dotació de personal auxiliar i el seu nivell de competències,
- crear una xarxa d’atenció odontològica especialitzada de primària,
- millorar els recursos informàtics per a la recollida de la informació, que permeti
l’avaluació i coordinació dels serveis d’odontologia,
- assignar o crear, dins l’organigrama del Departament de Salut, la coordinació de la salut
bucodental,
-incorporar l’odontologia, de forma orgànica, en els consells de participació i consulta
sanitària del Departament de Salut.92
8. BIBLIOGRAFIA
Ballestín M, Villalbí JR. Evaluación de un programa de prevención de la caries dental en el
medio escolar. Rev San Hig Pub 1989; 63: 71-9.
Bravo Pérez M, Casals Peidró E, Cortés Martinicorena FJ, Llodra Calvo JC. Encuesta de
salud oral en España 2005. RCOE 2006;11 (4):409-456.
Casals E. Enquesta epidemiològica de prevalença de càries dental en els escolars de
Catalunya (1997). Evolució de la salut bucodental a Catalunya en els darrers 20 anys
(1979- 1999) [tesi doctoral]. Universitat de Barcelona.
Casals E, Cuenca E, Prats R i cols. Salud bucodental. Evaluación de los objetivos del
Plan de Salud de Cataluña para el año 2000. Med Clin (Barcelona) 2003 121 Suppl 1:
64-68.
Casals Peidró E, Cuenca Sala E, Prats Coll R, Plasencia Taradach A. Encuesta
epidemiológica de salud oral de Cataluña 2006. XII Congreso SESPAS; 2007 20-22 de
Junio; Barcelona, España. Gac Sanit 2007;21(supl 2): 19.
Comitè d’Experts per a la Higiene Dental i el Control i la Prevenció de la Càries de la
Generalitat de Catalunya. Manual de Prevenció i Control de la Càries Dental. Barcelona:
Generalitat de Catalunya, 1982.
Cortés Martinicorena, FJ, Cerviño Ferradanes S, Casals Peidró, E. Servicios Públicos de
Salud Bucodental en España. Legislación y cartera de servicios en las CC.AA. 1ª Ed.
Barcelona: SESPO; 2005.
Cuenca Sala E, Manau Navarro C, Martínez Lizán I, Ramón Torrent JM, Serra Majem Ll,
Salleras Sanmartí L. Evaluación de la efectividad de la fluoración del agua de
abastecimiento público de Gerona. ROE 1996; 1: 489-96.
93
Cuenca E, Gómez A, Casals E, Subirà C. L’odontologia a Catalunya 2002. Barcelona:
Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya, 2002.
De la Torre FJ. Incidencia de caries en escolares de la unidad de salud bucodental de
Poniente Norte. Distrito de Córdoba. Estudio de cohortes. Tesis doctoral. Facultad de
Odontologia. Universidad de Granada. 2003.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Manual de Prevenció i Control de la Càries
Dental. Barcelona: Secretaria General Tècnica del Departament de Sanitat i Seguretat
Social, 1982.
Downer MC, Azli NA, Bedi R, Moles DR, Setchell DJ. How long do routine dental
restorations last? A systematic review. British Dental Journal 1999; 187 (8): 432-9.
Generalitat de Catalunya. Reial Decret 2210/1979, de 7 de setembre, sobre transferència
de competències de l’Administració de l’Estat a la Generalitat de Catalunya en matèria
d’Agricultura, Cultura, Sanitat i Treball. DOGC de 10/X/1979; 29.
Generalitat de Catalunya. Conselleria de Sanitat i Assistència Social. Estudis i dictàmens
en sanitat. Barcelona: Generalitat de Catalunya, 1980.
Generalitat de Catalunya. Ordre, de 13 de juliol de 1982, sobre aprovació i execució de
programes de prevenció de la càries dental. DOGC de 6/VIII/1982; 247: 1.823
Generalitat de Catalunya (1986a). Ordre, de 19 de desembre de 1985, de creació del
Consell Assessor sobre Salut Dental a Catalunya. DOGC de 20/I/1986; 638: 166-7.
Generalitat de Catalunya (1986b). Correcció d'errada a l'Ordre, de 19 de desembre de
1985, de creació del Consell Assessor sobre Salut Dental a Catalunya. DOGC de 20/X/
1986; 755: 3.551.
94
Generalitat de Catalunya (1986c). Correcció d'errada a l'Ordre de 19 de desembre de
1985, de creació del Consell Assessor sobre Salut Dental a Catalunya. DOGC de 5/XII/
1986; 755: 4.109.
Generalitat de Catalunya (1987a). Resolució, de 13 de maig de 1986, de nomenament
dels membres del Consell Assessor sobre Salut Dental a Catalunya. DOGC de 30/V/1986;
692: 1.698-9.
Generalitat de Catalunya (1987b). Resolució, de 19 de desembre de 1985, de
nomenament del President del Consell Assessor de Salut Dental a Catalunya. DOGC de
20/I/1987; 638: 167.
Generalitat de Catalunya (1987c). Correcció d'errada a la Resolució, de 13 de maig de
1986, de nomenament dels membres del Consell Assessor sobre Salut Dental a
Catalunya. DOGC de 25/III/1987; 820: 1.140.
Generalitat de Catalunya. Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària a Catalunya.
DOGC de 30/VII/1990; 1.324: 3.660-73.
Generalitat de Catalunya (1991a). Ordre, de 12 de novembre de 1991, de modificació
parcial de la composició del Consell Assessor de Salut Dental a Catalunya, creat per
l'Ordre de 19 de desembre de 1985. DOGC de 22/XI/1991; 1.521: 5.844.
Generalitat de Catalunya (1991b). Correcció d'errades a l'Ordre, de 12 de novembre de
1991, de modificació parcial de la composició del Consell Assessor de Salut Dental a
Catalunya, creat per l'Ordre de 19 de desembre de 1985. DOGC de 11/XII/1991; 1.528:
6.301.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de Salut de
Catalunya 1993-1995. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i
Seguretat Social, 1993.
Generalitat de Catalunya (2006a). DECRET 126/2006, de 9 de maig, pel qual se
95
suprimeixen diversos òrgans col·legiats de l'Administració de la Generalitat. (Pàg. 21248).
DOGC núm. 4631 - 11/05/2006
Generalitat de Catalunya (2006b) ORDRE SLT/349/2006, de 6 de juliol, de creació del
Consell de la Professió Mèdica de Catalunya, adscrit al Departament de Salut. (Pàg.
30880). DOGC núm. 4676 - 14/07/2006
Informe del Síndic de Greujes al Parlament (2008). http://www.sindic.cat/site/unitFiles/
2420/InformealParlament2008_web.pdf
Manau C, Cuenca E, Canela J, Salleras Ll. Resultats preliminars de l'avaluació del
Programa Preventiu de Càries entre els escolars de Catalunya. Salut Catalunya 1989; 3:
27-8.
Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Ergle JW, Rueggeberg FA. Adair SM. Ultraconservative and
cariostatic sealed restorations: results at year 10. JADA 1988; (129): 55-66.
Palotie U, Vehkalahti M. reasons for replacement and the age of failed restorations in
posterior teeth of young finish adults. Acta Odontol Scand 2002 Dec 60: 325-9.
Pienihäkkinen K, Jokela J, Alanen P. Risk-based early prevention in comparison with
routine prevention of dental caries: a 7-year follow-up of a controlled clinical trial; clinical
and economic aspects. BMC Oral Health 2005, 5:2 D i s p o n i b l e a : h t t p : / /
www.biomedcentral.com/1472-6831/5/2
Simón F, Cortés J, Llodra JC, Bravo M. El PADI en el País Vasco y Navarra. Actividad,
opinión de sus dentistas y epidemiología (1990-2002). 1ª Ed. Valencia: Promolibro
SESPO; 2006.
WHO (World Health Organization). Prevention methods and programmes for oral
diseases. World Health Organization. WHO Technical Report Series n. 713 Ginebra, 1984.96
WHO (World Health Organization). Oral Health Surveys. Basic methods. 3a ed. Ginebra:
World Health Organization, 1987.
WHO (World Health Organization). Health for all targets. The health policy for Europe.
Copenhage: WHO Regional Office for Europe, 1991.
WHO (World Health Organization). Calibration of examiners for Oral Health
Epidemiological Surveys. Ginebra: World Health Organization, 1993.
97
9. ANNEXOS - LEGISLACIÓAnnex 1. Extracte del Real Decret 1030/2006, de 15 de setembre, pel qual s’estableix la cartera de serveis comuns del Sistema Nacional de Salut 9. Atención a la salud bucodentalComprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención a la salud bucodental.La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en estomatología.La atención bucodental en atención primaria tiene el siguiente contenido:9.1 Información, educación para la salud y, en su caso, adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental.9.2 Tratamiento de procesos agudos odontológicos, entendiendo por tales los procesos infecciosos y/o inflamatorios que afectan al área bucodental, traumatismos oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la articulación témporo-mandibular.Incluye consejo bucodental, tratamiento farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas.9.3 Exploración preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas: Incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópico de acuerdo a lasnecesidades individuales de cada mujer embarazada.9.4 Medidas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los programas establecidos por las administraciones sanitarias competentes:Aplicación de flúor tópico, obturaciones, sellados de fisuras u otras.9.5 Se consideran excluidos de la atención bucodental básica los siguientes tratamientos:9.5.1 Tratamiento reparador de la dentición temporal.9.5.2 Tratamientos ortodóncicos.9.5.3 Exodoncias de piezas sanas.9.5.4 Tratamientos con finalidad exclusivamente estética.9.5.5 Implantes dentarios.9.5.6 Realización de pruebas complementarias para fines distintos de las prestaciones contempladas como financiables por el Sistema Nacional de Salud en esta norma.9.6 En el caso de personas con discapacidad que, a causa de su deficiencia, no son capaces de mantener, sin ayuda de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol que permita una adecuada atención a su salud bucodental, para facilitarles los anteriores servicios serán remitidas a aquellos ámbitos asistenciales donde se les pueda garantizar su correcta realización.
98
Annex 2. Extracte del Reial Decret 111/2008, d’1 de febrer, pel qual es regula la concessió directa de subvencions a les comunitats autònomes per a la promoció d’activitats per a la salut bucodental infantil durant l’any 2008
Artículo 5. BeneficiariosSerán beneficiarios de las subvenciones reguladas en este real decreto las comunidades autónomas que participen en las actividades para la promoción de la salud bucodental infantil, mediante la suscripción del correspondiente convenio para el año 2008.
Artículo 6. Obligaciones de los beneficiariosLos beneficiarios estarán sujetos a las obligaciones previstas en el artículo 14 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, y en especial a las siguientes:a) Llevar a cabo la actividad para la que se ha concedido la subvención. Se entenderá cumplido el objeto de la subvención cuando la comunidad autónoma acredite el destino de los fondos percibidos a las actividades previstas en el anexo I de este real decreto.b) Presentar la justificación correspondiente en los términos previstos en el artículo 9 de este real decreto.
Artículo 7. FinanciaciónEl importe de la subvención será de 22,5 euros por niño/a efectivamente incluido/a en estas actividades. Las subvenciones objeto de este real decreto serán financiadas con cargo al presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Actividades a realizar para la promoción de la salud bucodental infantil durante el año 2008La asistencia dental básica a los niños incluidos en las actividades para la promoción de la salud bucodental infantil durante el año 2008, incluye una revisión anual cuyo contenido mínimo observará las siguientes medidas preventivas y asistenciales:
Instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, a los niños y a sus padres o tutores.
Aplicación de flúor tópico, de acuerdo con la política de fluoración de cada comunidad autónoma y de las necesidades individuales de cada niño.
Revisión anual del estado de salud de la cavidad oral, incluyendo exploración radiográfica cuando el grado de patología dental del niño así lo precise, previo consentimiento formulado por escrito por los padres o tutores legales.
Sellados de fisuras o fosas en las piezas permanentes.
99
Obturaciones en piezas dentarias permanentes. Cuando se detecten caries se evaluará su estadío y velocidad de progresión y si la lesión se considera irreversible, se procederá a obturarla.
Tratamientos pulpares (endodoncias) de las piezas dentarias permanentes con lesiones pulpares irreversibles que puedan ser reparadas. En caso de no poder ser reparadas se realizará su exodoncia.
Exodoncias de piezas dentarias temporales.
Tartrectomías cuando se detecten cálculos y/o pigmentaciones extrínsecas en dentición permanente, que sean incompatibles con la salud gingival.
Tratamientos de incisivos y caninos permanentes en caso de enfermedad, malformaciones o traumatismos, sin perjuicio, en el caso de traumatismos, de las responsabilidades de terceros en el pago del tratamiento.
Seguimiento en los casos que se aconseje por el facultativo, para asegurar la correcta evolución clínica de la salud dental del menor.
100