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La ventilation non invasive: « savoir les régler, souffler ne suffit pas ! »
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Quel ventilateur ?
HAS 2013
Niveau 1 Ventilateurs sans
batterie
Niveau 2 Ventilateurs à
batterie interne
Niveau 3 Ventilateurs
support de vie
> 16 h
8-16 h
< 8 h
BPCO SOH
Déformation thoracique
DDB
Maladie neuromusculaire
Maladie neuromusculaire
évoluée Patient
trachéotomisé
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Choix du ventilateur
Volumétrique Barométrique
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CIRCUIT monobranche
Masques SANS
fuite intentionnelle
Ventilateurs avec valve expiratoire
Valve expiratoire
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Ventilateurs avec système expiratoire à fuites intentionnelles
Types de fuites intentionnelles
Circuit monobranche
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La tendance?
• Circuit monobranche
• Circuit à fuites
• Circuit à valves:
– ↗ espace mort
– + bruyant
– ↗ poids et ↘ maniabilité
– Moins d’interfaces disponibles
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Les modes « classiques »
• Ventilation volumétrique:
– Assistée-contrôlée (VAC)
– Contrôlée (VC)
• Ventilation barométrique:
– Assistée-controlée (PAC)
– Aide inspiratoire+PEP:
• Mode spontanés: S ou VSAI
• Mode spontanés+ fréquence de sécurité: S/T ou VSAI+Fr
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Le mode S/T: spontané/contrôlé
• Si le patient déclenche le cycle, c’est de la ventilation spontanée ( mode S)
• Si le patient ne déclenche pas, c’est la fréquence de sécurité qui prend le relais ( cycle contrôlé, avec le Ti réglé)
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20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
Pression
aw
(cmH2O)
Temps
Trigger Inspi ou sensi déclench
Pente
IPAP ou PI =
AI + PEP
Cyclage ou Trigger Exp ou
Fin de I
PEP ou EPAP
Mode
Les paramètres à régler !
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20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
Déclenchement
Pression
aw
(cmH2O)
Temps
Le déclenchement
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Trigger Inspi
• Le plus sensible possible, sans autodéclenchement
• Compenser la PEEPi,
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Le déclenchement difficile
« Est-ce que c’est dur de faire venir l’air? »
• Ventilation par la bouche au cours de ventilation nasale
• Fuites majeures au masque
• Trigger inspiratoire peu sensible
• Hyperinflation dynamique (PEEP intrinsèque)
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VSAI Autodéclenchement
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VSAI Autodéclenchement
« Est-ce que la machine part toute seule?
Est-ce que ça va trop vite? »
• Diminuer la PEEP externe
• Diminuer la sensibilité du déclenchement
• Fuites non intentionnelles
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20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
Pente de l’aide
Pression
aw
(cmH2O)
Temps
La pente de montée en pression
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La pente
• La pente inspiratoire est un réglage de confort
• On préfère une pente raide
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20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
Consigne Pression
aw
(cmH2O)
Temps
L’IPAP ou PI
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Attention: différence entre Aide inspiratoire et Pression inspiratoire
• IPAP ou PI = AI+ PEP
0
AI
PEP
PI
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Niveau de l’AI
• Minimum 8 cmH2O
• Objectif: obtenir un VT mesuré à 8/10 ml kg du poids idéal
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Niveau de la PEP
• En fonction de la pathologie …………
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Effet de la PEP
• Lutte contre l’Auto-PEP
• Lutte contre les atélectasies
• Permet un recrutement alvéolaires
• Lutte contre l’obstruction des VAS
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Auto-PEP du patient BPCO
Gladwin Intensive Care Med 1998
Seulement les 2 efforts inspiratoires ayant dépassé la PEPi
sont récompensés
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Réglages interdits
• Jamais de Rampe en VNI
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20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
Cyclage Pression
aw
(cmH2O)
Temps
Le cyclage
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Le cyclage
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Trigger expiratoire: débit de coupure
Haut Bas Moyen
Obstructif Restrictif
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Cyclage et patient BPCO
Parthasarathy Am J Crit Care Med 1998
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En VNI à la différence avec la ventilation invasive
• Interface non étanche
• Voie aérienne supérieure: résistance variable
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Echec en VNI: causes
• Fuites non intentionnelles
• Diminution de la perméabilité des voies aériennes supérieures
• Asynchronisme patient-machine
• Diminution de la commande ventilatoire
• Hypoventilation résiduelle
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Evaluation de la synchronisation chez 60 patients sous VNI
• Asynchronisme (>10%) chez 43 % des patients (36 sur 60 patients
Vignaux Intensive Care Med 2009
Effort inefficace Auto-déclenchement
Double déclenchement
Cyclage prématuré
Insufflation prolongée
8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%)
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Pathologies AI PEP Pente Fr Trigger I Trigger
Exp Ti min Ti max O2 Batterie
MNM 8-14 4 Selon le
confort 16-18 Sensible
Bas
10-20% Cycle x 1/4 Cycle x 1/2 Non
Support
de vie
Cyphoscoliose 8-16 4 Selon le
confort 16-18 Sensible
Bas
10-20% Cycle x 1/4 Cycle x 1/2 Non Non
SOH 10-16 8-12 Selon le
confort 16 Sensible
Normal
25% Cycle x 1/2 Parfois Non
BPCO 10-16 5-6 Raide 15 Sensible Haut
30-50% Cycle x 1/3 Souvent Non
DDB 10-14 4-6 Raide 15 Sensible Haut
25-40% Cycle x 1/3 Souvent Non
Adapter les réglages à la pathologie
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• Me H, 57 ans
• ATCD: HTA, DNID, obésité: IMC: 36
• Admise en réanimation pour une détresse respiratoire aigue
• Après stabilisation il persiste des anomalies de l’hematose: – Ph: 7,40 PaO2: 58 mmHg PaCO2: 55 mmHg
• Vous diagnostiquez un syndrome obésité hypoventilation non connu
• Vous décidez de mettre en place une VNI de domicile
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Réglages de la VNI ?
Respirateur ? Mode ? Circuit ?
Interface ?
Trigger I ?
Pente ?
EPAP ? IPAP ?
Cyclage ?
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Respirateur ? Mode ? Circuit ?
Interface ?
Trigger I ?
Pente ?
EPAP ? IPAP ?
Cyclage ?
Sensible
Raide
8 cmH2O 18 cmH2O
Moyen: 25%
Sans batterie
Mode ST
Circuit monobranche à fuites
Masque nasal
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• Mr V 53 ans
• BPCO stade IV, tabagisme non sevré
• Admis en réanimation pour une détresse respiratoire aigue
• Après stabilisation il persiste des anomalies de l’hematose: – Ph: 7,40 PaO2: 58 mmHg PaCO2: 65 mmHg
• Vous décidez de mettre en place une VNI de domicile
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Réglages de la VNI ?
Respirateur ? Mode ? Circuit ?
Interface ?
Trigger I ?
Pente ?
EPAP ? IPAP ?
Cyclage ?
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Respirateur ? Mode ? Circuit ?
Interface ?
Trigger I ?
Pente ?
EPAP ? IPAP ?
Cyclage ?
Sensible
Raide
5 cmH2O 17 cmH2O
Haut: 50%
Sans batterie
Mode ST
Circuit monobranche à fuites
Masque nasal