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La valutazione d’Intake

La valutazione di intake Scheda per la Valutazione della Domanda Espressa: un sistema per la valutazione della domanda espressa dal cliente (VDE) Ideazione: G. Serpelloni Analisi e Sviluppo: G. Serpe oni, M. Zermiani llProgrammazione: D. Gibbin Revisione contenutistica: Gruppo di lavoro Progetto M.M.E. (Regione Veneto) Introduzione Il VDE è uno strumento per il rilevamento della domanda espressa “all’intake” del paziente tossicodipendente. Per “domanda espressa” in ambito assistenziale si intende la richiesta esplicita di intervento da parte di un cliente nei confronti del servizio. La domanda può essere esplicitata come una semplice presentazione di problemi o un’effettiva richiesta di prestazioni. Esso si trova nella Piattaforma Multifunzionale per la gestione dei Servizi per le Tossicodipendenze (MFP), il percorso da seguire è “gestione clinica”, quindi “valutazione di intake”. Obiettivi dello strumento La scheda della domanda espressa si pone l’obiettivo di prendere in considerazione i seguenti elementi:

• la fonte di invio; • il tipo di richiesta testuale/specifica; • le motivazioni espresse al trattamento (sia spontanee, che su richiesta

dell’operatore); • le eventuali fonti di pressione (esplicitate e stimate); • i vincoli posti dal paziente al trattamento.

L’esigenza di strutturare tale scheda è nata dalla considerazione che quando un paziente accede al servizio, oltre a verificare i bisogni, è necessario valutare la sua domanda in quanto i principali fattori che influenzano il trattamento di una persona sono la motivazione al cambiamento, le pressioni interni/esterne, i bisogni individuali (psicologici, sociali, sanitari, legali). In un processo di assessment diventa, quindi, fondamentale valutare il tipo di domanda che il paziente pone, il grado di consapevolezza rispetto ai suoi bisogni e alle pressioni che lo hanno spinto a chiedere aiuto. Un’altra particolarità dei tossicodipendenti é che molto spesso la domanda d’aiuto non è congruente con i fini preventivi, terapeutici e riabilitativi. Vi é spesso quindi da parte dell’operatore un forte bisogno di ricodificare la domanda e di arrivare a comprendere esattamente i bisogni reali che hanno necessità di essere soddisfatti in un ottica di congruità della prestazione sociosanitaria. Vantaggi dello strumento La valutazione della domanda espressa consente di verificare in modo uniforme: • la fonte di invio; • la richiesta del cliente relativa a terapia farmacologica, inserimento in comunità,

supporto sanitario, supporto psicologico, supporto sociale e legale; • le motivazioni espresse; • le possibili fonti di pressione esterne.

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La scheda della domanda espressa è disponibile in versione cartacea e in versione informatica. Il sistema è composto da una serie di schede (fonte, terapia farmacologica, Comunità, supporto sanitario, sociale e legale, motivazioni, fonti di pressione) e, nella versione informatica, una scheda sintetica dove vengono riportate “in sintesi” le richieste del paziente. Risultati applicativi Vengono di seguito riportati i risultati relativi all’applicazione dello strumento, essi offrono la possibilità di valutare i tipi più frequenti di domande che i pazienti tossicodipendenti riportano. I dati si riferiscono ai pazienti inseriti nella piattaforma del SerT 1 USL 20 di Verona a settembre 2002, i soggetti inseriti sono 99 di cui 83 (84%) maschi e 16 (16%) femmine, le valutazioni sono 107 relative a 90 maschi e 17 femmine. Per quanto riguarda le fasce d’età i soggetti si suddividono nel seguente modo: il 14% ha un’età compresa tra i 20-24 anni, il 52% tra i 25-34 anni, il 33% tra i 35-44 anni, 1% oltre i 45 anni. I risultati sono sintetizzati nelle tabelle successive. Le principali osservazioni che emergono sono:

• La maggior percentuale dei soggetti arriva al servizio volontariamente (58%), nel 7,5% dei casi su invio della famiglia, nel 13% su invii di altro Servizio per le Tossicodipendenze. Gli altri possibili invii presentano valori piuttosto scarsi. Una percentuale pari al 15% dei soggetti non riferisce o non esplicita la fonte di invio;

• E’ possibile osservare come vi sia una percentuale piuttosto alta di risposte “nessuna” alle varie terapie/supporto, ciò potrebbe essere legata al fatto che quando un paziente giunge al servizio non ha richieste specifiche da fare o non conosce abbastanza bene i servizi che può offrire un servizio per le tossicodipendenze. Inoltre è possibile osservare la variabilità della risposta “nessuna”, l’area legale presenta il punteggio più alto, la terapia farmacologica (26%) e il supporto psicologico (34%) quelli più bassi;

• All’interno delle singole terapie è possibile osservare: Per quanto riguarda il supporto farmacologico il 33% richiede una terapia

metadonica a breve termine e il 16% a lungo termine, il 13% richiede psicofarmaci; Dal punto di vista dell’inserimento in CT la domanda più frequente è la

Pronta Accoglienza (33%) ; Le richieste più frequenti dal punto di vista sanitario riguardano l’esenzione

del ticket (24%), le visite mediche (11%) ed esami laboratoristici (10%); Dal punto di vista psicologico il 35% richiede colloqui individuali, il 18%

colloqui di gruppo e il 7% colloqui con la famiglia; Il supporto sociale più frequentemente richiesto è il contributo economico

(16%), l’alloggio (12%) e l’attività lavorativa (11%); La richiesta relativa al supporto legale è rara, la richiesta relativamente più

frequente riguarda le pratiche per differimento pena. Analizzando la stima dell’operatore sulla motivazione intrinseca e estrinseca, si evidenzia come il punteggio più alto viene attribuito raramente mentre vengono preferiti quelli intermedi. Tali punteggi sono maggiormente concentrati nei punteggi “7, 8” sulla motivazione intrinseca, e nei punteggi “5, 6, 7” in quella estrinseca. Per quanto riguarda le pressioni che possono essere rilevate o stimate dall’operatore si evidenzia come le percentuali più alte siano relative a “nessuna” e a “famiglia” e “coniuge/figli”.

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Tabelle 1,2,3,4,5,6,7 e grafici 1,2,3,4,5,6,7 delle risposte in percentuale alla Valutazione della Domanda Espressa (VDE) Fonte di invio N % Volontario 62 58 Familiari 8 7,5 Altro SerT 14 13 Art 75 1 0,9 Reparti ospedalieri 2 1,9 Carcere 2 1,9 Privato sociale 2 1,9 Non riferito 16 15 107 100

0102030405060

Volonta

rio

Familia

ri

Altro SerT

Art 75

Repart

i osp

edali

e

Carcere

Privato

socia

le

Non rif

erito

Terapia farmacologica % Nessuna 25,9 Metadone BT 33,3 Metadone LT 16,7 Metadone Mantenimento 1,9 Naltrexone 1,9 Buprenorfina 0,0 Clonidina 0,0 Psicofarmaci 14,8 Antibiotici 0,0 Anti-Infiammatori 1,9 Altri Farmaci 3,7 Totale 100

0

10

20

30

40

50

60

ness

una

metado

ne B

T

metado

ne LT

metado

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fiammato

ri

altri f

armac

i

Inserimento CT % Nessuno 54,0 Pronta Accoglienza 33,3 Generico 2,3 Specifico 5,7 Esami e certificazioni per l'inserimento 0 Altro 4,6 Totale 100

0

10

20

30

40

50

60

Nes

suno

Pro

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Acco

glie

nza

Gen

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o

Spec

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Esam

i ece

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nipe

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ento

Altr

o

3


Supporto sanitario % Nessuno 53,1 Esenzione ticket 24,0 Visite mediche 11,5 certificazioni 0,0 Medicazioni 0,0 Esami di laboratorio 10,4 Esami strumentali 0,0 Altro 1,0 Totale 100 0

10

20

30

40

50

60

Nessuno Esenzione ticket Visite mediche certificazioni Medicazioni Esami dilaboratorio

Esamistrumentali

Altro Supporto psicologico % Nessuno 34,2 Counselling 4,3 Colloqui individuali 35 Colloqui con la famiglia 7,7 Colloqui di gruppo 17,9 Altro 0,9 Totale 100

0

10

20

30

40

Nessuno Counselling Col individuali Col con lafamiglia

Col di gruppo Altro Supporto sociale % Nessun supporto 45,4 Contributo economico 15,7 Attività lavorativa 11,1 Alloggio 12,0 Vitto 4,6 Vestiario 0,0 Pratiche pensionistiche 0,0 Certificazioni 0,0 Segretariato sociale 3,7 Altro 7,4 Totale 100

0

10

20

30

40

50

Nessu

n sup

porto

Contrib

uto ec

onom

ico

Allogg

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Vestia

rio

Pratich

e pen

sionis

tiche

Certific

azion

i

Segret

ariato

socia

leAltro

Supporto legale % Nessuno 89,7 Supporto legale per problemi generali 3,4 Pratiche per differimento pena 4,6 Altro 2,3 Totale 100

0

20

40

60

80

100

Nessun supporto Supporto legaleper problemi

generali

pratiche perdifferimento pena

Altro

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Tabella 8: Percentuale delle risposte fornite da pazienti e stime dell’operatore relative alle pressioni nella scheda della Valutazione Domanda Espressa

Pressioni Paz Op Nessuna 55,1 37,5 Famiglia 18,4 37,5 Coniuge / figli 5,1 4,2 Forze Ordine 3,1 1,4 Prefettura 3,1 2,8 Tribunale 6,1 8,3 Datore di lavoro 2,0 2,8 Altro 7,1 5,6 Totale 100 100

Bibliografia • American Psychiatric Association (1996) “DSM IV Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali”

Eds Masson • Graham K. (1994) “Guidelines for using standardized outcome measures following addictions treatment”

Evaluation and the Health Professions Vol. 17 no 1 • Rounsaville B.J., Tims F.M., Horton A.M., Sowder B.J. (1993) “Diagnostic Source book on drug abuse

research and treatment” (NIDA Research Monograph) Washington D.C. Government Printing Office • Simpson D.D. (1992) TCU/DATAR forms manual: Drug Abuse Treatment for AIDS-Risk Reduction,

Texas University, Institute of Behavioral • Simpson D.D., Joe G.W., Rowan-Szal G.A., Greener J.M. (1997) “Drug Abuse treatment process

components that improve retention” Journal of Substance Abuse Treatment 14(6), 565-572

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Scheda per l’Analisi dei bisogni percepiti ed osservati (B.P.O) Ideazione: G. Serpelloni Analisi e Sviluppo: G. Serpelloni, M. Zermiani Programmazione: D. Gibbin Revisione contenutistica: Gruppo di lavoro Progetto M.M.E. (Regione Veneto) Presentazione dello strumento E’ uno strumento per il rilevamento dei principali bisogni percepiti “in entrata” dal paziente tossicodipendente confrontati con quelli osservati dall’operatore. Esso si trova nella Piattaforma Multifunzionale per la gestione dei Servizi per le Tossicodipendenze (MFP), il percorso da seguire è “gestione clinica”, quindi “valutazione di intake”. Obiettivi dello strumento I principali fattori che influenzano il trattamento di una persona sono la motivazione al cambiamento, le pressioni sociali, i bisogni individuali e il tipo di trattamento. In un processo di assessment diventa, quindi, fondamentale valutare gli aspetti dei bisogni percepiti e osservare come questi si scostino dai bisogni osservati dall’operatore. Fornire una descrizione generale dei bisogni che il paziente sente di avere (bisogni percepiti), rilevare i bisogni che l’operatore ritiene siano necessari per il paziente (bisogni rilevati), evidenziare e quantificare l’eventuale scostamento. Per bisogno si intende la necessità di essere aiutato con supporti, interventi e/o terapie di vario tipo, al fine di risolvere un problema e ripristinare od acquisire una situazione normale e positiva. La scheda dei bisogni segue un algoritmo logico di rilevamento dei bisogni che prende in considerazione in modo sistematico le quattro aree dei bisogni del paziente tossicodipendente: situazione sociale/legale, assistenziali generali (medici-psicologici), di trattamenti specifici per sostanze, di informazioni preventive specifiche. Vantaggi dello strumento L’analisi dei bisogni consente di ottenere: 1. analisi quantitativa dei bisogni percepiti da parte del paziente con una descrizione

mediante una scala a sette livelli che riporta il giudizio del bisogno (da “per niente” a “moltissimo”);

2. analisi quantitativa generale dei bisogni rilevati da parte dell’operatore con una descrizione mediante una scala a sette livelli che riporta il giudizio del bisogno del paziente (da “per niente” a “moltissimo”);

3. un confronto tra i bisogni percepiti/rilevati che consente di cogliere il grado di dissonanza tra le due analisi e, quindi, l’esame di realtà del paziente relativamente ai suoi bisogni.

La scheda dei bisogni è disponibile in versione cartacea e in versione informatica. La scheda offre un “feedback” immediato della situazione del paziente tramite tabelle numeriche ed alcuni grafici, ad alto impatto visivo, dove è possibile avere un’immediata percezione della discrepanza nell’analisi tra i bisogni individuati del paziente e quelli dell’operatore. La rappresentazione grafica dello strumento permette: 1. visualizzazione immediata della “sovrastima” o “sottostima” dei bisogni del cliente;

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2. visualizzazione in forma grafica del grado di dissonanza del cliente/operatore e, quindi, l’analisi della realtà (relativamente ai bisogni) che il cliente presenta in quel determinato momento.

Risultati applicativi Sono stati analizzati i dati relativi ai soggetti inseriti da giugno 2001 a settembre 2002. I soggetti sono 70, di cui 64 (91%) maschi e 6 femmine (9%). Le valutazioni sono 72 in quanto due soggetti sono stati “ammessi” due volte. La valutazione dei bisogni viene fatta ogni volta nella procedura interna di ammissione del paziente. I soggetti si suddividono nelle seguenti fasce d’età: il 10% ha un’età compresa tra i 20-24 anni, il 52% ha un’età compresa tra i 25-34 anni, il 35% tra i 35-44 anni e il 3% oltre i 45 anni. Grafico 1, 2: Percentuale dei soggetti in base al sesso e in base alla fascia d’età

9,7

51,6

35,5

3,20

20

40

60

20-24 25-34 35-44 45-54

91%

9%

maschi femmine

L’analisi dei bisogni dei pazienti evidenzia come l’area maggiormente problematica riguarda l’area della situazione sociale dove il bisogno per l’item “Migliorare la formazione scolastica” viene stimato “abbastanza” elevato per il 29% dei soggetti, gli item relativi al bisogno di “Migliorare la posizione professionale/lavorativa”, “Migliorare la condizione abitativa” e “Migliorare le relazioni con la famiglia” evidenziano percentuali elevate nel punteggio “abbastanza”, “molto”, “moltissimo”, l’item relativo al bisogno di “Migliorare le relazioni con i pari” presenta una percentuale alta nel punteggio “abbastanza”. Per quanto riguarda l’area assistenziale “gli interventi medici per la salute” vengono stimati piuttosto bassi da parte dei pazienti, mentre i punteggi degli “interventi psicologici” sono più distribuiti evidenziando un bisogno maggiore di un sostegno di tipo psicologico. Nell’area dei trattamenti specifici per sostanze l’item con percentuali elevate nei punteggi “abbastanza”, “molto”, “moltissimo” è quello relativo al “trattamento per i problemi d’uso di eroina/oppiacei”. Ciò conferma un aspetto noto dei SerT e di come venga chiesto aiuto prevalentemente da parte degli eroinomani. La scarsa percezione di bisogno d’aiuto per la dipendenza d’alcool è una conferma di come il problema alcool non venga considerato tale dai pazienti tossicodipendenti. Anche l’area relativa agli interventi di prevenzione evidenzia come il bisogno sia piuttosto basso sia per il rischio HIV per comportamenti tossicomanico sia per quelli sessuali. Andando ad osservare i bisogni visti dall’operatore è possibile osservare come gli operatori abbiano una percezione dei bisogni ben più elevata rispetto alla percezione dei bisogni dei pazienti, in generale i punteggi degli operatori sono spostati verso “abbastanza, molto e moltissimo”. C’è una discreta concordanza con i pazienti nell’area della situazione sociale dove anche per gli operatori c’è un maggior bisogno di intervento. L’area nella quale risulta maggiore la discrepanza è quella relativa ai trattamenti, in modo

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particolare il “bisogno stimato” non è solo trattamento per oppiacei ma anche per alcool, cocaina e marijuana. Nella tabella 1 e 2 e nel grafico 2 vengono riportate le percentuali relative alle risposte fornite dai pazienti e dagli operatori. Nella tabella 3 viene riportata la discrepanza per percentuale di punteggio tra i bisogni percepiti dai pazienti e i bisogni percepiti dagli operatori. Infine dall’analisi dei punteggi relativi all’attendibilità emerge come la stima dell’operatore sull’attendibilità/collaborazione del paziente sia per il 10% bassa, per il 76% media e per il 14% alta. Tabella 1: Medie, deviazione standard, delta

Items

ness

uno

poch

issi

mo

poco

non

so

abba

stan

za

mol

to

mol

tissi

mo

1 Bisogno di migliorare la formazione scolastica/professionale. 26,4 4,2 19,4 5,6 29,2 11,1 4,2

2 Sistemare la posizione professionale/ lavorativo. 20,8 5,6 15,3 0 25,0 18,1 15,33 Migliorare la condizione abitativa. 20,8 1,4 18,1 4,2 22,2 13,9 19,44 Migliorare le relazioni con la sua famiglia. 16,7 9,7 15,3 4,2 29,2 11,1 13,9

5 Migliorare le relazioni con i suoi pari (amici, colleghi, coetanei). 19,4 4,2 23,6 2,8 34,7 8,3 6,9

6 Interventi per i suoi problemi legali/giudiziari. 58,3 8,3 8,3 4,2 4,2 8,3 8,3 7 Interventi medici per la sua salute. 50,0 12,5 11,1 0,0 12,5 5,6 8,3 8 Interventi psicologici per i suoi problemi psichici. 33,3 5,6 23,6 8,3 9,7 12,5 6,9 9 Trattamento per i suoi problemi d’alcool. 76,4 5,6 6,9 1,4 4,2 2,8 2,8

10 Trattamento per i suoi problemi d’uso di eroina /oppiacei. 30,6 2,8 9,7 1,4 25,0 12,5 18,1

11 Trattamento per i suoi problemi d’uso di cocaina /crack. 65,3 5,6 6,9 2,8 8,3 5,6 5,6

12 Trattamento per i suoi problemi d’uso di psicofarmaci. 77,8 8,3 2,8 1,4 1,4 2,8 5,6

13 Trattamento per i suoi problemi d’uso di anfetamine/ectasy. 81,9 4,2 4,2 1,4 4,2 1,4 2,8

14 Trattamento per i suoi problemi d’uso di marijuana. 73,6 2,8 8,3 1,4 6,9 4,2 2,8

15 Trattamento per i suoi problemi d’uso di altre droghe. 83,3 5,6 5,6 1,4 1,4 1,4 1,4

16 Informazioni per il rischio AIDS collegato allo scambio di siringhe. 77,8 2,8 6,9 4,2 4,2 1,4 2,8

17 Informazioni per il rischio AIDS collegato ai comportamenti sessuali. 83,3 1,4 6,9 2,8 4,2 1,4 0

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Tabella 2: Percentuale di risposte fornite dai pazienti ai singoli items

Items

ness

uno

poch

issi

mo

poco

non

so

abba

stan

za

mol

to

mol

tissi

mo

1 Bisogno di migliorare la formazione scolastica/professionale. 6,9 2,8 19,4 11,1 34,7 25,0 0,0

2 Sistemare la posizione professionale/ lavorativo. 5,6 4,2 13,9 2,8 30,6 37,5 5,6 3 Migliorare la condizione abitativa. 9,7 0,0 11,1 11,1 18,1 41,7 8,3 4 Migliorare le relazioni con la sua famiglia. 5,6 2,8 12,5 6,9 20,8 37,5 13,9

5 Migliorare le relazioni con i suoi pari (amici, colleghi, coetanei). 6,9 11,1 9,7 23,6 36,1 1,4 11,1

6 Interventi per i suoi problemi legali/giudiziari. 38,9 4,2 25,0 5,6 9,7 9,7 6,9 7 Interventi medici per la sua salute. 26,4 2,8 31,9 11,1 11,1 12,5 4,2 8 Interventi psicologici per i suoi problemi psichici. 6,9 0,0 6,9 1,4 19,4 47,2 18,19 Trattamento per i suoi problemi d’alcool. 41,7 1,4 5,6 11,1 11,1 19,4 9,7

10 Trattamento per i suoi problemi d’uso di eroina /oppiacei. 22,2 1,4 2,8 1,4 8,3 29,2 34,7

11 Trattamento per i suoi problemi d’uso di cocaina /crack. 51,4 4,2 2,8 4,2 6,9 13,9 16,7

12 Trattamento per i suoi problemi d’uso di psicofarmaci. 44,4 5,6 23,6 9,7 5,6 6,9 4,2

13 Trattamento per i suoi problemi d’uso di anfetamine/ectasy. 52,8 5,6 15,3 5,6 8,3 8,3 4,2

14 Trattamento per i suoi problemi d’uso di marijuana. 50,0 2,8 1,4 6,9 4,2 15,3 19,4

15 Trattamento per i suoi problemi d’uso di altre droghe. 50,0 1,4 12,5 2,8 5,6 22,2 5,6

16 Informazioni per il rischio AIDS collegato allo scambio di siringhe. 51,4 4,2 16,7 11,1 9,7 5,6 1,4

17 Informazioni per il rischio AIDS collegato ai comportamenti sessuali. 75,0 4,2 4,2 9,7 2,8 2,8 1,4

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Tabella 3: Differenza delle percentuali di risposte tra operatori e pazienti

Items

ness

uno

poch

issi

mo

poco

non

so

abba

stan

za

mol

to

mol

tissi

mo

1 Bisogno di migliorare la formazione scolastica/professionale. -19,4 -1,4 0,0 5,6 5,6 13,9 -4,2

2 Sistemare la posizione professionale/ lavorativo. -15,3 -1,4 -1,4 2,8 5,6 19,4 -9,7

3 Migliorare la condizione abitativa. -11,1 -1,4 -6,9 6,9 -4,2 27,8 -11,1 4 Migliorare le relazioni con la sua famiglia. -11,1 -6,9 -2,8 2,8 -8,3 26,4 0,0 5 Migliorare le relazioni con i suoi pari (amici,

colleghi, coetanei). -12,5 6,9 -13,9 20,8 1,4 -6,9 4,2 6 Interventi per i suoi problemi legali/giudiziari. -19,4 -4,2 16,7 1,4 5,6 1,4 -1,4 7 Interventi medici per la sua salute. -23,6 -9,7 20,8 11,1 -1,4 6,9 -4,2 8 Interventi psicologici per i suoi problemi

psichici. -26,4 -5,6 -16,7 -6,9 9,7 34,7 11,1 9 Trattamento per i suoi problemi d’alcool. -34,7 -4,2 -1,4 9,7 6,9 16,7 6,9 10 Trattamento per i suoi problemi d’uso di

eroina /oppiacei. -8,3 -1,4 -6,9 0,0 -16,7 16,7 16,7 11 Trattamento per i suoi problemi d’uso di

cocaina /crack. -13,9 -1,4 -4,2 1,4 -1,4 8,3 11,1 12 Trattamento per i suoi problemi d’uso di

psicofarmaci. -33,3 -2,8 20,8 8,3 4,2 4,2 -1,4 13 Trattamento per i suoi problemi d’uso di

anfetamine/ectasy. -29,2 1,4 11,1 4,2 4,2 6,9 1,4 14 Trattamento per i suoi problemi d’uso di

marijuana. -23,6 0,0 -6,9 5,6 -2,8 11,1 16,7 15 Trattamento per i suoi problemi d’uso di altre

droghe. -33,3 -4,2 6,9 1,4 4,2 20,8 4,2 16 Informazioni per il rischio AIDS collegato allo

scambio di siringhe. -26,4 1,4 9,7 6,9 5,6 4,2 -1,4 17 Informazioni per il rischio AIDS collegato ai

comportamenti sessuali. -8,3 2,8 -2,8 6,9 -1,4 1,4 1,4 Bibliografia • American Psychiatric Association (1996) “DSM IV Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali”

Eds Masson • Graham K. (1994) “Guidelines for using standardized outcome measures following addictions treatment”

Evaulation and the Health Professions Vol. 17 no 1 • Rounsaville B.J., Tims F.M., Horton A.M., Sowder B.J. (1993) “Diagnostic Source book on drug abuse

research and treatment” (NIDA Research Monograph) Washington D.C. Government Printing Office • Simpson D.D. (1992) TCU/DATAR forms manual: Drug Abuse Treatment for AIDS-Risk Reduction,

Texas University, Institute of Behavioral • Simpson D.D., Joe G.W., Rowan-Szal G.A., Greener J.M. (1997) “Drug Abuse treatment process

components that improve retention” Journal of Substance Abuse Treatment 14(6), 565-572

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Sistema sperimentale per la valutazione della gravità clinica del paziente tossicodipendente: il C.B.E.: risultati applicativi

UN SISTEMA SPERIMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’ CLINICA DEL PAZIENTE TOSSICODIPENDENTE: il C.B.E. RISULTATI APPLICATIVI SISTEMA DI CHECKLIST PER LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLA GRAVITÀ CLINICA NELLE TOSSICODIPENDENZE Introduzione e valutazione clinica del paziente tossicodipendente Nella fase di accoglimento la valutazione precoce dello stato di gravità del paziente tossicodipendente rappresenta un aspetto molto importante nella presa in carico del paziente. Essa permette di iniziare quel processo di conoscenza e valutazione che è indispensabile per articolare correttamente un intervento e di monitorare i suoi risultati nel tempo. Il quadro diagnostico complessivo viene, in genere, integrato e arricchito nel corso del trattamento ma la conoscenza e la diagnosi iniziale costituiscono un punto cruciale per poter programmare un intervento centrato sulle specifiche problematiche del paziente. Ci sembra opportuno dare alcune definizioni sulla valutazione clinica nei suoi principali aspetti. Le aree dove si applica un processo di valutazione durante la pratica clinica sono fondamentalmente due: 1. Area di valutazione diagnostica e prognostica; 2. Area di valutazione dell’efficacia (esiti degli interventi = outcome) e dei costi (risorse

impiegate = output). Con il termine “valutazione diagnostica” si deve intendere la raccolta dei dati finalizzati a comprendere la situazione patologica del paziente, inquadrandola all’interno degli schemi e categorie di riferimento tradizionali riportati nella letteratura scientifica. La valutazione diagnostica può anche essere definita come un’operazione di “labelling” utile per poter operare le successive scelte decisionali. Fa parte di questa area di valutazione anche la “stadiazione” della gravità della compromissione clinica. Con il termine “valutazione prognostica” si devono intendere le azioni tese a comprendere la possibile evoluzione (positiva o negativa) della patologia del paziente. In altre parole si tenta di stimare la possibile evoluzione utilizzando degli indicatori in grado di rappresentare come evolverà in futuro la situazione patologica sulla base di studi epidemiologici e statistici precedenti che hanno identificato indicatori affidabili a tale scopo. Con il termine “valutazione di esito” (outcome) si devono intendere le azioni tese a comprendere e quantificare i risultati ottenuti in seguito agli interventi effettuati sul paziente. Infine, per ”valutazione delle risorse impiegate” (output) si devono intendere le azione tese a comprendere i dati relativamente alle risorse umane ed economico-finanziarie impiegate (in termini di prestazioni erogate e costi corrispondenti). Risulta indispensabile a questo livello collegare sempre la valutazione di output con quella di outcome e viceversa.

Obiettivi ed applicazione nella valutazione dell’outcome Il principale obiettivo che ci si è posti all’inizio del lavoro era quello di mettere a punto uno strumento di valutazione diagnostica che presentasse le seguenti caratteristiche:

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• pratico; • utilizzabile nelle attività cliniche; • standardizzato; • multidimensionale; • dotato di sistema di scoring; • informatizzato; • ad alto impatto visivo/informativo per l’operatore.

Un’altra caratteristica importante è che lo strumento permettesse una valutazione nel tempo degli esiti dei trattamenti. I criteri consigliati da Graham (1995) sulla scelta degli strumenti per la misurazione degli esiti sono:

• lo strumento fornisca una misurazione valida di ciò che si propone di misurare; • lo strumento sia sufficientemente sensibile da rilevare i cambiamenti clinicamente

significativi nell’utente; • lo strumento sia valido e significativo per la valutazione degli esiti della particolare

popolazione oggetto di interesse e per gli obiettivi di quello specifico programma; • lo strumento sia accettabile e rispettoso dell’utente; • lo strumento fornisca utili informazioni di tipo clinico quando viene somministrata

individualmente nel corso di un follow-up clinico; • lo strumento sia il più possibile facile e rapido da somministrare, pur garantendo il

criterio della validità; • lo strumento sia in grado di fornire un punteggio complessivo (o possibilmente diversi

punteggi) che costituisca una misura significativa della condizione del soggetto in una determinata area;

• lo strumento sia utilizzabile a costo minimo; • lo strumento sia il più possibile condiviso da chi opera nel settore per massimizzare le

possibilità di confronto; • nel caso dei trattamenti per le dipendenze è importante che lo strumento indaghi

un’ampia gamma di aspetti di vita, anche diversi dall’abuso di sostanza identificati come connessi con la dipendenza stessa.

La struttura del sistema CBE.3 L’architettura del sistema di valutazione diagnostica prevede quindi la costruzione di uno strumento di primo livello che presenti le caratteristiche sopraccitate, che possa essere somministrato anche da personale non specialistico (infermieri professionali, assistenti sanitarie, educatori). Un secondo obiettivo è quello di individuare strumenti di secondo livello approfonditi per area (medica, sociale, psicologica) e che possano essere somministrato da personale specializzato. Figura 1: Rappresentazione del sistema di valutazione diagnostica

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Iperspecialistico,

libero

Colloquio, Visite

III livello

Eterosomministrato da personale nonspecialistico

CBE.3

I livello

CBE.II livello SASS

Eterosomministrato da personalespecialistico

II livello

SISTEMA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Equipé

Valutazione fattibilità

Valutazione Domanda Espressa


Il CBE.2 è uno strumento che era stato messo a punto per i pazienti tossicodipendenti da eroina, per cui si è deciso di crearne una versione che potesse adattarsi per una popolazione diversa di TD e che tenesse conto delle nuove sostanze che si sono introdotte nel mercato (anche se attualmente al SerT prevalgono i TD da eroina, e che i consumatori di nuove sostanze psicoattive da abuso difficilmente giungono). Il CBE.3 è uno strumento che presenta le seguenti caratteristiche:

Checklist Per checklist si intende un elenco ragionato di aree di indagine sequenziato in un predeterminato ordine logico. Le aree e i singoli item sono stati elaborati mediante un’esplicitazione dei processi mentali con i quali i singoli operatori, con le specifiche professionalità, eseguono l’analisi dei problemi dei loro pazienti. Ciò ha permesso di usufruire dell’expertise degli operatori e ha dato la possibilità di scegliere quelle aree di indagine su cui c’era maggiore accordo al fine di cogliere la situazione di gravità. La misurazione di tali variabili è stata fatta al “negativo”, ossia si va a misurare il problema e non la risorsa.

Standardizzato Il concetto di processo standardizzato è qui inteso come l’uso di una valutazione e/o procedura di ammissione uniforme per tutti i pazienti in entrata al SerT. Questo è stato ideato per risolvere un frequente problema esistente nei servizi per cui i pazienti venivano sottoposti a diverse valutazioni che dipendevano dagli operatori e, spesso, dalla specifica formazione di questi.

Multidimensionale La valutazione comprende le dimensioni ritenute principali e che permettono una visione completa degli aspetti del paziente sufficientemente ampia e dettagliata.

Comparabile con la popolazione osservata

e memorizzata nel sistema

Con questo sistema è possibile confrontare i dati del singolo paziente con quelli della popolazione di riferimento immagazzinati nel tempo dal sistema. Ciò consente di avere un riferimento immediato dello stato di gravità del paziente confrontato con la popolazione di pazienti fino a quel momento osservati dal sistema.

Tabellare e grafica Il CBE.3 offre un “feedback” immediato della situazione clinica del paziente in quanto tramite tabelle e grafici, ad alto impatto visivo, è possibile avere un’immediata percezione della gravità del paziente.

Finalizzata ad evidenziare le

variazioni nel tempo del grado di salute

(OUTCOME)

L’accertamento degli esiti nel tempo è necessario sia per motivi clinici sia perché mediante l’elaborazione di questi è possibile fare valutazione da un punto di vista gestionale (efficacia degli interventi in relazione all’impiego di risorse richiesto). Lo strumento permette di rilevare nel tempo, con i tempi indicati, gli indicatori che più si considerano sensibili per misurare l’outcome.

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Lo strumento consta di quattro aree: tossicologica, medica, sociale, psicologica, (le singole aree vengono presentate nei capitoli successivi). Per ogni item è stato costruita la guida semantica, ossia una traccia di come formulare le singole domande al fine di rendere più facile la somministrazione. Inoltre in parecchi item dove ci sono concetti particolarmente complessi è stato inserito uno spazio per note di spiegazione dove si danno definizioni e/o indicazioni, anche questo per diminuire possibili interpretazioni diverse agli stessi item. Quando i costrutti risultavano particolarmente complessi, soprattutto nell’area psicologica, si è optato per una misura comportamentale. Area tossicologica Come si può osservare dalla tabella seguente l’area tossicologica del CBE.3 è così

costituita:

Tabella 1 A Area Tossicologica -score raggiunto Score 1 Tipo di sostanza primaria 2 Durata TD 3 Via di assunzione 4 Frequenza d'uso di sostanza primaria (ultimi 30

giorni)

5 Uso contemporaneo di altre droghe 6 Abuso contemporaneo alcool (+1l vino, birra,

superalcolici die)

7 Abuso o uso non terapeutico contemporaneo di psicofarmaci

8 N° di overdose riferite (ultimi 30 g) 9 Sindrome astinenziale

10 Grado di craving Valutazione del paziente (0-10) Valutazione dell’operatore (0-10)

Note sull’area tossicologica: - Si è deciso di non indagare la quantità di sostanze assente bensì la frequenza, questo perché la frequenza d’uso si è rivelata il miglior indice per la gravità dell’abuso (McLellan,1992). - Relativamente alla sindrome astinenziale si fa riferimento alla scala di Wang (1974). Viene aggiunto alla fine un nomogramma per calcolare la quantità d’alcool. - Il craving per una sostanza stupefacente è il desiderio/ricerca di ottenere gli effetti di una sostanza stupefacente precedentemente usata. Questo desiderio può diventare compulsivo e può aumentare in presenza sia di stimoli interni che esterni, particolarmente se la sostanza viene percepita disponibile. E’ caratterizzato da una maggiore probabilità di comportamenti di ricerca delle sostanze e, nell’uomo, di pensieri collegati alle sostanze (UNDCP, 1992). La modalità di misurazione prescelta per tale costrutto è una scala visuo-analogica dove il paziente dà un valore da 0 a 10 relativamente a tale desiderio. Per un’ampia trattazione del craving si rimanda a Lowinson J.H. (1981). - Per quanto riguarda l’item sul numero di overdose riferite va sottolineato come in base all’esperienza dei componenti del gruppo di lavoro sia emerso ci sia una certa tendenza a rimuovere tale tipo di eventi, per cui ci può essere una sottostima di tale numero di eventi.

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Area Medica Note sull’area medica: - Per PP si intendono Patologie Prevalenti, ossia le patologie che più frequentemente si presentano, per SS si intendono i sintomi sentinella in grado cioè di rivelare la presenza o la comparsa di una possibile patologia. Tali sintomi vengono utilizzati nella sorveglianza clinica attiva per identificare precocemente situazioni di rischio non ancora diagnosticate o in monitoraggio. Il sintomo sentinella ha una funzione di indicatore diagnostico. - Per quanto riguarda la stadiazione di gravità dell’infezione da HIV i criteri adottati riguardano la presenza di sintomi e il numero dei linfociti, come da convenzione internazionale. - Sono stati inseriti alcuni item relativi ai comportamenti a rischio HIV di tipo parenterale e sessuale e un item relativo alla prostituzione denominato come “fare sesso a pagamento”, espressione che si trova più frequentemente in ambito internazionale. L’inserire questo item nell’area medica dà, inoltre, alla prostituzione una connotazione più sanitaria che morale e viene associata alle malattie a trasmissione sessuale. - Si è deciso di comprendere nell’area medica le pregresse interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) relativamente agli ultimi 30 giorni in quanto ciò che si vuole cogliere in questa fase è l’aspetto sanitario, mentre le IVG precedenti all’ultimo mese vengono segnalate nelle tabelle degli eventi stressanti associate all’area psicologica. - L’indice di Karnofsky è stato scelto perché da un’analisi della letteratura è risultato uno tra i più usati e maggiormente predittivo dello stato di gravità dei pazienti. Come si può osservare dalla tabella seguente l’area medica del CBE.3:

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Tabella 2 A Area medica -score raggiunto Score 1 Patologie cuti -annessiale

PP: scabbia, pediculosi, panniculite, micosi, altro SS: ascessi, prurito, lesioni da grattamento

2 Patologia odontoiatrica PP: carie multiple, paraodontopatie, ascessi SS: dolori locale, tumefazione

3 Patologie osteo muscolari PP: fratture, ematomi post traumatici SS: osteomieliti

4 Patologia vascolare PP: tromboflebiti, ipertensione arteriosa

5 Patologia epatica PP: epatite cronica, acuta, cirrosi SS: ittero, astenia/febbricola, nausea, edemi, ascite

6 Patologia gastroenterica SS: stipsi, diarrea, nausea, vomito, gastrite, dolori addominali

7 Patologia cardiaca PP: endocarditi, aritmie, valvulopatie

8 Patologie vie respiratorie PP: Broncopolmoniti aspecifiche, bronchiti, TBC SS: mal di gola, tosse, dispnea, dolori toracici

9 Patologie genito -urinarie PP: sifilide, gonorrea, Herpes genitale, condilomi SS: bruciori urinari, secrezioni, perdite

10 Patologie neurologiche PP: epilessia SS: crisi convulsive

11 Patologie metaboliche PP: diabete, ecc SS: polidipsi, poliuria, amenorrea

12 Infezione da HIV 13 Infezioni opportunistiche HIV correlate

(infezioni, neoplasie, ecc.)

14 Sintomi sistemici (ultimi 30 gg) SS: febbre, astenia, dimagrimento

15 Altra patologia (escluse le precedenti) 16 Pregresse Patologie ad alta morbosità o rischio

infettivo

17 Riferiti comp. a rischio per HIV di tipo parenterale (ultimi 30 giorni)

18 Riferiti comp. a rischio per HIV di tipo sessuale (ultimi 30 giorni)

19 Fare sesso a pagamento 20 Gravidanza in atto 21 Pregresse IVG (6 mesi precedenti) 22 Indice di Karnofsky

N. di Item con punteggio 0,1,2,3 0 Valutazione del paziente(0-10) Valutazione dell’operatore (0-10)

Area sociale Come si può osservare dalla tabella seguente l’area sociale del CBE.3 è così costituita:

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Tabella 3: A Area sociale - score raggiunto Score 1 Dimora quotidiana 2 Grado di istruzione 3 Abbandono scolastico 4 Disoccupazione (negli ultimi 6 mesi) 5 Capacità professionale acquisita 6 Licenziamenti o abbandoni del posto di lavoro

(ultimi 6 mesi)

7 Relazioni familiari di aiuto 8 Relazioni "di coppia” di aiuto

(nucleo proprio)

9 Presenza di figli minori (conviventi e non)

10 Presenza di genitori alcolisti, tossicodipendenti, con patologia psichiatrica

11 Presenza di familiari (genitori, fratelli, figli, coniugi, zii) Td conviventi

12 % di TD nel gruppo sociale di riferimento (esclusi i familiari)

13 Quantità media stimata di denaro speso settimanalmente per le droghe

14 Furto* 15 Spaccio* 16 Situazione giudiziaria 17 Pregresse carcerazioni (periodo cumulativo)

N. di Item con punteggio 0,1,2,3 Valutazione del paziente (0-10) Valutazione dell’operatore (0-10)

Note sull’area sociale: - La “capacità professionale acquisita” va intensa come costituita da tre variabili: 1) la qualifica formale; 2) le abilità specifiche riferite; 3) la compliance come capacità di mantenere un lavoro. - L’item relativo alla quantità di denaro spesa settimanalmente per le sostanze stupefacenti ha trovato grosse resistenze nel gruppo di lavoro, tuttavia, l’importanza di conoscere quanto la spesa per le sostanze va ad incidere sul budget è stata ritenuta maggiore rispetto ad altri fattori.

Area psicologica Come si può osservare dalla seguente tabella l’area psicologica-psichiatrica del CBE.3 è così costituita:

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A Area psicologica - score raggiunto Score 1 Cura della persona (igiene, abbigliamento, cura

estetica)

2 Ansia, irrequietezza, preoccupazione eccessiva 3 Paura marcata e persistente di una o più

situazioni o oggetti (con presenza di sintomi fisici)

4 Umore depresso o marcata riduzione di interesse o piacere in quasi tutte le attività

5 Pensieri di inferiorità, di colpa, di scarsa autostima

6 Pensieri (e/o sospetti) di essere sfruttato, danneggiato, o ingannato dagli altri

7 Aggressività* Ostilità

8 Convincimento di poter controllare l’eroina 9 Disponibilità al cambiamento

10 Autoefficacia specifica riferita (0-10) 11 Autoefficacia specifica assegnata in base a:

- analisi realtà - richiesta d’aiuto

12 Frattura interiore 13 Ricoveri per Problemi psichiatrici o Presa in

carico Servizio Psichiatrico o pensione di invalidità per disturbi psichici

14 Uso attuale di terapia prescritta neurolettica o antidepressiva

15 Presenza di allucinazioni 16 Comportamenti autolesivi

N. di Item con punteggio 0,1,2,3 Valutazione del paziente (0-10) Valutazione dell’operatore (0-10)

Note sull’area psicologica: a) Gli item 2-7 riguardano le aree che di solito vengono indagate nei primi colloqui e

riguardano i più comuni sintomi psicologici, ossia l’ansia, la depressione, le fobie e pensieri di tipo paranoico;

b) Per gli aspetti particolarmente complessi da cogliere in quest’area, ma ciò vale anche per le altre aree, come l’aggressività, si è scelto di ponderarli con eventi comportamentali in modo da ridurre al minimo le interpretazioni soggettive dell’operatore;

c) Gli item 8-12 riguardano la motivazione al cambiamento, l’autoefficacia, la frattura cognitiva, il fondamento è la teoria motivazionale di Prochaska e DiClemente. L’autoefficacia va valutata su argomenti/ambiti specifici, in questa tabella specifica va intesa relativamente a: 1) entrare, mantenere e finire il trattamento; 2) superare il problema dipendenza da sostanze;

L’autoefficacia è stato identificato come uno dei fattori prognostici più significativi in relazione all’esito dei trattamenti. Questa variabile va confrontata per l’affidabilità con il grado di analisi della realtà, in quanto si stima che il senso di autoefficacia sia da mettere in relazione con tale elemento, in quanto la persona, a volte in modo non realistico, e per vari motivi, è fortemente convinta di essere in grado di far fronte alla situazione con i propri mezzi e non sente la necessità di aiuti esterni. La situazione ideale per intraprendere un cambiamento dovrebbe quindi identificarsi con la condizione in cui ad un buon livello di autoefficacia si affianca un altrettanto buon livello di analisi di realtà (o un basso grado di alterazione dell’esame di realtà).

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Questi item vengono valutati secondo una scala visuo-analogica. - Gli item 13-16 riguardano eventuali aspetti psichiatrici come la presenza di ricoveri, l’uso

di terapie specifiche, la presenza di allucinazioni. - Alla fine della tabella dell’area psicologica sono state aggiunte due tabelle relative agli

eventi stressanti prossimi (ultimi dodici mesi) e remoti (intera vita), si tiene conto sia dell’evento sia del grado soggettivo di sofferenza riportato dal soggetto. Vengono riportati alla fine delle tabelle gli eventi identificati da più fonti come stressanti in modo da poter verificare se ci sono stati nella vita del paziente e il grado di sofferenza riportato.

Scelta degli indicatori e delle classi di gravità (NGT) E’ necessario dare alcune informazioni di tipo metodologico che possano rendere più chiaro il tipo di lavoro svolto e il risultato finale. Per la scelta degli indicatori delle singole aree si è proceduto mediante la tecnica del Nominal Group Tecnique, tecnica atta alla gestione di riunioni organizzate per produrre stime e previsioni su problemi che non possono essere trattati con tecniche quantitative o per prendere decisioni su problemi non sufficientemente noti o, comunque, non controllabili con processi decisionali rigidi. La riunione gestita con la tecnica NGT vede la partecipazione di un gruppo ristretto di esperti giudici (da 7 a 12), chiamati ad interagire fra di loro attraverso un processo diretto e strutturato. Per processo diretto e strutturato di comunicazione si intende un confronto fra esperti che si sviluppa mettendo tutti i giudici coinvolti attorno ad un tavolo, non lasciando, però, la comunicazione libera, bensì strutturandola lungo un percorso ben definito. Gli elementi principali di tale tecnica sono rappresentati nella figura seguente.

Comunicazione

Decisione

Informazione a) Expertise b) Consenso

I componenti del gruppo hanno fornito prima del lavoro di revisione un giudizio, in modo anonimo, del CBE.2 secondo questi criteri:

• la sequenza degli item; • la rappresentatività degli item, ossia quanto gli indicatori rappresentino correttamente

secondo il giudizio dell’operatore le situazioni di gravità del paziente; • la rappresentatività delle classi di gravità, ossia quanto le classi indicate graduino

correttamente la realtà della gravità del paziente secondo il giudizio dell’operatore. In altre parole se la gravità clinica del paziente è correttamente rappresentata dalle classi individuate o se le classi corrispondono poco alla descrizione implicitamente usata dall’operatore.

Per quanto riguarda la scelta delle classi di gravità i criteri utilizzati sono stati vari, per i concetti particolarmente difficile da cogliere soprattutto nell’area psicologica- psichiatrica si è deciso di scegliere dei marker di tipo comportamentali che, pur con qualche limite, diminuiscono la possibilità di interpretazione da parte dell’operatore. In parecchi item è stato introdotto una scala di tipo analogica-visiva, strumento che si presta all’esame di qualsiasi costrutto utilizzando una valutazione di carattere soggettivo. E’ costituito da una linea orizzontale o verticale, lunga solitamente 10 cm, con due estremi ben evidenti, ai quali corrispondono due espressioni verbali che definiscono la gamma di variabilità del parametro che si vuole misurare (Tamburini, 1992).

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Il sistema di score L’esigenza di possedere un sistema di “quantificazione” mediante punteggio dello stato di gravità della situazione e di compromissione dei quattro aspetti principali della dipendenza cronica da eroina (tossicologico, medico, sociale e psicologico), attraverso un insieme di indicatori multipli, ci ha indotti a mettere a punto un prototipo di sistema euristico per il calcolo di uno score per la valutazione clinica globale del tossicodipendente. Il sistema per il calcolo dello “score” del sistema CBE.3 utilizza quattro aree di valutazione: tossicologica, medica, sociale e psicologica. Per ciascuna delle quattro aree sono stati individuati degli indicatori di “stato” (item) facilmente rilevabili e il più oggettivi possibili. Essi sono stati scelti da operatori esperti e sulla base delle evidenze cliniche e sperimentali secondo la metodologia precedentemente illustrata. Il calcolo dello score può essere eseguito per ogni singola area, si è prevista la possibilità di calcolare un unico punteggio (espresso in numero assoluto e in percentuale) per singola area, accompagnato, per ottenere una migliore valutazione, dalla frequenza di presenza degli item con diverso punteggio, secondo una scala di gravità crescente (0 = assente, 1 = bassa gravità, 2 = media gravità, 3 = alta gravità) che è stata stimata e definita sulla base del giudizio di operatori esperti per ogni singolo indicatore. Gli score raggiunti nelle singole aree non vengono sommati per ottenere uno score totale in quanto il sistema offrirebbe un punteggio troppo sintetico e non rappresentativo della complessività del problema. Il sistema risulta molto utile in quanto oltre a standardizzare le aree e le variabili di osservazione, permette di produrre in forma tabellare e grafica dei profili per singolo paziente che sono di ausilio agli operatori per una valutazione sintetica dello stato del paziente. Modalità di calcolo orizzontale Per ogni item delle quattro aree è possibile effettuare il calcolo della problematicità utilizzando una scala di gravità che va da 0 (per niente grave) a 3 (gravità massima). Tale punteggio viene detto score puro. Viene prevista, inoltre, la possibilità di attribuire al punteggio dell’item un peso particolare che moltiplica il valore stesso (score pesato). Nel paragrafo relativo alla ponderazione personalizzata viene meglio specificato tale meccanismo. Modalità di calcolo verticale Nella parte inferiore di ogni tabella, nella colonna corrispondente, sono visualizzati i punteggi consuntivi, nell'ordine: il numero di item con score 0,1,2,3, la somma dei punteggi puri e pesati di tutti gli item. Infine due celle sono riservate ad una valutazione relativa all'area in esame da parte dell'operatore e da parte del cliente, espresse con un punteggio da 0 a 10. La ponderazione personalizzata Si è accennato in precedenza ai due tipi di punteggio riportati per ciascun item della tabella: lo SCORE PURO che corrisponde ai valori 0, 1, 2 o 3 attribuiti alle diverse risposte e che fornisce una valutazione uniforme per chiunque utilizzi lo strumento. Lo SCORE PESATO si basa invece sull'esperienza operativa dell'equipe che può attribuire maggiore

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o minore importanza ad un item rispetto ad un altro. Per una personalizzazione dello strumento è quindi possibile fissare fino a dieci tabelle di pesi in modo tale che il punteggio standard venga automaticamente moltiplicato per il corrispondente peso. In assenza di tale scelta vengono usati dei pesi di default stabiliti dal costruttore. La rappresentazione tabellare e grafica E’ stato dato largo spazio alla rappresentazione grafica ritenendola uno strumento di sintesi di facile percezione e di grande utilità nella discussione. Per una migliore e più immediata comprensione della situazione si è fornita anche una rappresentazione grafica dei punteggi ottenuti comparata con l'andamento medio dei pazienti osservati. Il primo è un grafico a barre relativo alla percentuale di item con punteggio 0, 1, 2, 3. Il colore delle barre corrisponde al colore assegnato per gravità a quel punteggio come già spiegato sopra, mentre l'area grigia sottostante rappresenta la media della popolazione osservata con cui viene effettuato il confronto. E' possibile scegliere se comparare la situazione del paziente in esame con tutti i C.B.E. eseguiti o con quelli relativi all'ultimo anno. In maniera analoga e con corrispondenza colorimetrica con la relativa colonna sono rappresentati i grafici a barre relativi allo score puro e pesato, anch'essi con la barra grigia di confronto relativa alla popolazione osservata. Diversamente per i punteggi ottenuti per ogni item (score per item) si è preferito un grafico a radar in cui ogni raggio rappresenta un item della checklist. La linea spezzata che congiunge i valori rappresentati sul grafico mediante punti color giallo delimita un'area immediatamente confrontabile con l'area grigia sottostante come sempre relativa all'andamento medio dei C.B.E. effettuati in precedenza sui pazienti. Limiti del sistema I limiti del sistema si possono sinteticamente definire:

• Lo strumento non è ancora stato sottoposto alla verifica clinica e ai processi di validazione;

• Mancano classi normative di riferimento per la gravità clinica. Uso ed applicazione clinica Lo strumento risulta piuttosto agevole da somministrare, sembra dare buoni risultati in termini di gradibilità; il tempo medio di somministrazione è di circa un’ora. Risultati applicativi Vengono di seguito riportati i principali risultati della somministrazione del CBE ad un campione di soggetti. L’analisi dei dati viene fatta per area perché, così come già esplicitato, si intende valutare la gravità nelle singole parti. Nell’area tossicologica è possibile osservare come il 60% dei pazienti faccia uso di eroina, molti di essi hanno una storia piuttosto lunga di tossicodipendenza (il 58% da più di 4 anni). L’assunzione è prevalentemente per via iniettiva, con una frequenza di assunzione quotidiana nel 64% dei casi. L’uso contemporaneo di altre sostanze appare piuttosto basso (per il 48% vi è un non uso di altre sostanze), il 27% riporta un uso settimanale e il

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16% un uso quotidiano. Un abuso quotidiano di alcool viene riferito nel 28% dei casi, settimanale nel 21%, mensilmente nel 13% e un non abuso nel 37%. Il 64% non riporta un abuso o un uso non terapeutico di psicofarmaci mentre il 15% ne fa un uso mensile, l’11% settimanale e l’8% quotidiano. Per quanto riguarda il numero di overdose nell’ultimo mese l’82% non riferisce alcun evento, il 9.4% due episodi, il 7.8 tre episodi. La sindrome astinenziale è assente in quasi il 50% dei soggetti, il 22.5% presenta una sindrome lieve, il 17.8% media e il 10.9% una grave. Il grado di craving, misurato con una scala visuo-analogica, presenta un punteggio alto (7-10) nel 21% dei casi, il 33.9% un punteggio intermedio (4-6), il 21% un punteggio piuttosto basso (1-3) e il 24.2% un punteggio pari a 0. L’area medica presenta percentuali piuttosto alte al punteggio 0 per cui si ricava che per molte patologie non ci sono grosse problematiche, le patologie che riportano punteggi alti con maggiore frequenza sono quelle odontoiatriche e quelle epatiche. Per queste due patologie si ravvisa soprattutto la necessità anche se non urgente di trattamento (20.8% per le patologie odontoiatriche e il 34.4% per le patologie epatiche). L’85% dei soggetti non ha acquisito il virus dell’HIV, il 2.5% è allo stato asintomatico, il 7.6% è asintomatico in trattamento e il 5% sono sintomatici o non studiati, le infezioni opportunistiche correlate all’HIV sono assenti nel 89% dei casi. I comportamenti a rischio HIV di tipo parenterale e sessuale sono assenti nel 87% e nel 80% dei casi rispettivamente, il fare sesso a pagamento è assente nel 83.5%, per il 5% è non esplicitato o possibile, per il 9% è presente o saltuario o esplicitato e infine, per il 2.5% è presente, costante esplicitato. La gravidanza in atto è presente nel 7.6% delle donne del campione, un 10% riferisce nel passato di aver fatto ricorso ad interruzioni volontarie di gravidanza. L’indice di Karnofsky presenta un campione di soggetti che hanno nel 76% nessun problema relativo alla funzionalità e autonomia.

L’area sociale risulta in generale piuttosto compromessa, in modo particolare solo il 55% presenta una casa adeguata, l’8.3% ha una casa ma presenta difficoltà al mantenimento economico, per il 23.7% è precaria e temporanea e il 12.8% dei soggetti non ha una dimora quotidiana. Per quanto riguarda l’istruzione il 60% presenta un diploma di scuole medie inferiori, l’11.7% ha il solo titolo delle scuole elementari mentre il 22.1% ha un titolo di corso professionale e di diploma di scuole medie superiori. L’abbandono scolastico è presente in più del 50% dei soggetti. La disoccupazione relativa agli ultimi 12 mesi è pari al 32% La capacità professionale è alta nel 14% dei pazienti, nel 53.8% dei casi è media, bassa nel 23.1% e assente nel 9%. Si rileva un dato piuttosto alto di disoccupazione pari al 14.4%. Risultano particolarmente problematici gli item delle relazioni “familiari” e di “coppia” di aiuto, per quanto riguarda la famiglia questa è presente in circa il 40% dei soggetti, è instabile o parziale nel 34%, assente e/o con distacco fisico dal nucleo nel 21%. Il dato importante da rilevare riguarda la scarsa presenza di relazioni di coppia di aiuto che sono presenti solo nel 18% del campione, l’assenza e/o il distacco fisico da un nucleo proprio riguarda il 45% dei soggetti. Il 74% dei soggetti non ha figli minori, il 2% ha figli conviventi TD attivi, mentre il 2.5% dei soggetti ha ambedue o genitori alcolisti o tossicodipendenti o con patologia psichiatrica. L’item relativo alla presenza di familiari TD conviventi rileva che il 36% ha una presenza in famiglia di persone con uso di sostanze, così come la percentuale relative alla presenza di più del 70% di tossicodipendenti nel gruppo sociale di riferimento è pari al 24%.

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La quantità media di denaro spesa settimanalmente per le sostanze si aggira per il 26% a più di 150 euro, per il 29% ad una cifra compresa tra i 30-145 euro dati che incrociati con l’alta disoccupazione inducono a pensare ad attività illegali. Per quanto riguarda la stima che viene fatta dall’operatore rispetto al furto e allo spaccio evidenzia come lo spaccio sia più frequente e soprattutto più possibile e non esplicitato. La situazione giudiziaria indica che più della metà dei soggetti ha problemi in questa area, in modo particolare il 32% ha carichi pendenti, il 15% è in misura alternativa, il 4.6% è agli arresti domiciliari. Precedenti carcerazioni sono assenti nel 57% del campione, il 22% ha avuto un periodo inferiore ai 12 mesi, il 6% un periodo compreso tra i 12-24 mesi e il 15% un periodo superiore ai 24 mesi. L’area psicologica nel suo complesso indica un certo grado di problematicità, soprattutto negli item relativi all’ansia e alla depressione, anche l’item relativo ai pensieri di inferiorità e di scarsa autostima presenta punteggi piuttosto distribuiti nelle varie classi di gravità. Gli aspetti legati a pensieri paranoici non sono presenti nel 50% del campione e la gravità massima presenta una percentuale che è la più bassa rispetto ai vari sintomi psicopatologici. L’aggressività è presente come atteggiamento nel 33%, viene agita verso cose o animali nel 8% e fisicamente verso persone nel 9%. Gli item relativi alla motivazione al cambiamento indicano come il convincimento di poter controllare l’eroina sia assente in più della metà del campione e per il 17% sia debole e non esplicitato, per più del 75% dei soggetti c’è una buona disponibilità al cambiamento. Il grado di alterazione dell’esame di realtà verso l’uso di sostanze è adeguato in circa il 60% dei soggetti, così come la frattura interiore riporta percentuali elevate nei punteggi elevati nella scala visuo-analogica. I ricoveri per problemi psichiatrici riguardano circa il 20% dei soggetti, in modo particolare il 12% con un ricovero nella vita, il 7% un ricovero nell’ultimo anno e uno 0.5 con un ricovero negli ultimi tre mesi. Il bisogno di terapie neurolettiche o antidepressive viene stimato in meno della metà del campione, nel 16% vi è un alto bisogno in assenza di terapia. La presenza di allucinazioni e i comportamenti autolesivi presentano punteggi simili, l’11% almeno una volta nella vita, il 5% nell’ultimo anno, e il 3% negli ultimi tre mesi. I comportamenti autolesivi almeno una volta nella vita riguardano il 15% dei soggetti, il 5% nell’ultimo anno, il 3% nell’ultimo trimestre; il 76% non ha mai presentato comportamenti di questo tipo.

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Tabella 1: Risposte in percentuale dei soggetti all’area tossicologica Tabella 1

Sistema euristico per il calcolo di uno score per la classificazione clinica della persona che utilizza sostanze psicoattive Data 0 1 2 3 A Area Tossicologica -score raggiunto Score 1 Tipo di sostanza primaria Assente

Cannabis Cocaina, Anfetamine,

Allucinogeni, Ectasy Eroina

17,1 11,6 11,6 59,7 2 Durata TD Assente <1aa da 1 a 4 aa >4 12,3 6,2 23,1 58,5 3 Via di assunzione Assente Inalatoria /Os ./ EV -IM 12,4 21,7 2,3 63,6 4 Frequenza d'uso di sostanza primaria (ultimi 30

giorni) Assente Mensile (1-2 volte/mese) Settimanale Quotidiano

38,3 7,0 14,1 40,6 5 Uso contemporaneo di altre droghe Assente Mensile (1-2 volte/mese) Settimanale Quotidiano 48,1 8,5 27,1 16,3 6 Abuso contemporaneo alcool (+1l vino, birra,

superalcolici die) Assente Mensile (1-2 volte/mese) Settimanale Quotidiano

37,5 13,3 21,1 28,1 7 Abuso o uso non terapeutico contemporaneo di

psicofarmaci Assente Mensile (1-2 volte/mese) Settimanale Quotidiano

64,3 15,5 11,6 8,5 8 N° di overdose riferite (ultimi 30 g) Assente ./ 1 >1 82,0 0,8 9,4 7,8 9 Sindrome astinenziale Assente

(0-5) Lieve (5-10)

Media (11-20)

Grave (>20)

48,8 22,5 17,8 10,9 10 Grado di craving 0 1-3 4-6 7-10 24,2 21,0 33,9 21,0

14


Tabella 1: Risposte in percentuale dei soggetti all’area medica Tabella 2: Sistema euristico per il calcolo di uno score per la classificazione clinica della persona che utilizza sostanze psicoattive

PazienteData 0 1 2 3

A Area medica -score raggiunto Score 1 Patologie cuti -annessiale

PP: scabbia, pediculosi, panniculite, micosi, altro SS: ascessi, prurito, lesioni da grattamento

Assente 1)Necessità non urgente di trattamento o di esami clinici 2) Trattamento in atto

1) Necessità urgente di trattamento o di esami clinici 2) Trattamento in atto o esami clinici in corso O - Necessità non urgente ma trattamento non in atto

1) Necessità urgente di trattamento o esami clinici urgenti 2) Trattamento non in atto

89,6 5,6 0,8 4,0

2 Patologia odontoiatrica PP: carie multiple, paraodontopatie, ascessi SS: dolori locale, tumefazione

60,8 20,8 8,0 10,4

3 Patologie osteo muscolari PP: fratture, ematomi post traumatici SS: osteomieliti

85,6 5,6 5,6 3,2

4 Patologia vascolare PP: tromboflebiti, ipertensione arteriosa

80,5 8,1 3,3 8,1

5 Patologia epatica PP: epatite cronica, acuta, cirrosi SS: ittero, astenia/febbricola, nausea, edemi, ascite

51,2 34,4 13,6 0,8

6 Patologia gastroenterica SS: stipsi, diarrea, nausea, vomito, gastrite, dolori addominali

82,3 12,1 2,4 3,2

7 Patologia cardiaca PP: endocarditi, aritmie, valvulopatie

84,0 8,0 6,4 1,6

8 Patologie vie respiratorie PP: Broncopolmoniti aspecifiche, bronchiti, TBC SS: mal di gola, tosse, dispnea, dolori toracici

81,3 11,4 6,5 0,8

9 Patologie genito -urinarie PP: sifilide, gonorrea, Herpes genitale, condilomi SS: bruciori urinari, secrezioni, perdite

83,2 6,4 5,6 4,8

15


10 Patologie neurologiche PP: epilessia SS: crisi convulsive

86,4 7,2 6,4 0,0

11 Patologie metaboliche PP: diabete, ecc SS: polidipsi, poliuria, amenorrea

90,3 4,0 5,6 0,0

12 Infezione da HIV Assente Asintom.(>500 Linf. T4) Asintomatici (500-200 Linf. T4) in

trattamento

Sintomatici (<200 linf. T4), o <500 non in

trattamento, o HIV+ non stadiato

84,9 2,5 7,6 5,0

13 Infezioni opportunistiche HIV correlate (infezioni, neoplasie, ecc.)

Assente 1)Necessità non urgente di trattamento o di esami clinici 2) Trattamento in atto



89,1 3,4 5,9 1,7

14 Sintomi sistemici (ultimi 30 gg) SS: febbre, astenia, dimagrimento

Assenti Episodici e a bassa intensità

Persistenti da almeno 15 gg

Persistenti da più di 30 gg e di grave intensità

83,3 4,2 11,7 0,8

15 Altra patologia (escluse le precedenti) Assente 1)Necessità non urgente di trattamento o di esami clinici 2) Trattamento in atto



87,4 4,2 3,4 5,0

16 Pregresse Patologie ad alta morbosità o rischio infettivo

Assente Presenti, totalmenterisolte

Presenti, con esiti permanenti lievi

Presenti, con esiti permanenti gravi

89,3 5,0 4,1 1,7

17 Riferiti comp. a rischio per HIV di tipo parenterale (ultimi 30 giorni)

Assente 1 EaR/ ultimi giorni 2-4 EaR/ultimi giorni >4 EaR/ultimi giorni

86,9 7,4 4,1 1,6

18 Riferiti comp. a rischio per HIV di tipo sessuale (ultimi 30 giorni)

Assente 1 EaR/ ultimi giorni 2-4 EaR/ultimi giorni >4 EaR/ultimi giorni

16


80,3 13,1 2,5 4,1

19 Fare sesso a pagamento* Assente Possibile, non esplicitato Presente, saltuario, esplicitato

Presente, costante, esplicitato

83,5 5,0 9,1 2,5

20 Gravidanza in atto Assente Entro il I trimestre, senza complicanze con gestione

clinica

> I trimestre, con gestione clinica

> I trimestre e/o senza gestione clinica e/o con complicanze

92,4 1,7 4,2 1,7

21 Pregresse IVG (6 mesi precedenti) Assente Pregressa 1 Pregresse 2-3 Pregresse >3 89,6 3,5 6,1 0,9

22 Indice di Karnofsky 100- 90 80 70 60-10 75,7 0,0 13,5 10,8 0

17


Tabella 1: Risposte in percentuale dei soggetti all’area sociale Tabella 3: Sistema euristico per il calcolo di uno score per la classificazione clinica della persona che utilizza sostanze psicoattive

PazienteData 0 1 2 3

A Area sociale - score raggiunto Score 1 Dimora quotidiana Presente

e adeguata

Presente, ma con difficoltà al mantenimento

economico

Presente, ma precaria e/o temporanea

Assente, senza fissa dimora

55,1 8,3 23,7 12,8

2 Grado di istruzione Università Medie

superioreCorsi

profess.

Medie inferiori complete

Medie inferiori incomplete

Elementari

22,1 60,4 5,8 11,7

3 Abbandono scolastico Assente Studente con frequenza discontinua a rischio di

abbandono

Abbandono scuole superiore o corsi

professionale

Abbandono scuole dell’obbligo

52,6 7,2 29,6 10,5

4 Disoccupazione (negli ultimi 12 mesi) 0 o studente

1-4 mesi 5-8 mesi 9-12 mesi

27,9 27,3 13,0 31,8

5 Capacità professionale acquisita Alta e specializ.

o studente

Media Bassa Assente

14,1 53,8 23,1 9,0

6 Licenziamenti o abbandoni del posto di lavoro (ultimi 6 mesi)

0 1 2-3 >3 o totale disoccupazione

52,9 26,1 6,5 14,4

7 Relazioni familiari di aiuto Presenti Presente ma instabile o parziale

Assente ma il soggetto vive in famiglia

Assente e/o con distacco fisico dal

nucleo

40,3 34,2 4,7 20,8

8 Relazioni "di coppia” di aiuto (nucleo proprio)

Presenti Presente ma instabile o parziale o assenza di

partner

Assente ma il soggetto vive in famiglia

Assente e/o con distacco fisico dal

nucleo

17,8 19,7 17,1 45,4

18


9 Presenza di figli minori (conviventi e non)

Assenti Figli non conviventi e/o in carico ai servizi

Figli conviventi e/o non in carico ai servizi

Figli conviventi TD

74,2 13,5 10,3 1,9

10 Presenza di genitori alcolisti, tossicodipendenti, con pat. psichiatrica

Assenti Probabile, nonricostruibile

Un genitore Ambedue i genitori

70,1 9,7 17,5 2,6

11 Presenza di familiari (genitori, fratelli, figli, coniugi, zii) Td conviventi

Assenti Presenza

63,8 0,0 0,0 36,2

12 % di TD nel gruppo sociale di riferimento (esclusi i familiari)

PresenzaTd < 10%

Presenza Td 11-30% Presenza Td 31-70% Presenza Td > 70%

44,1 19,6 11,9 24,5

13 Quantità media stimata di denaro speso settimanalmente per le droghe

0 <50000

60-290000

>300000

34,0 10,9 29,3 25,9

14 Furto* Assente Possibile, non esplicitato Presente, saltuario,esplicitato


66,0 15,0 14,4 4,6

15 Spaccio* Assente Possibile, non esplicitato Presente, saltuario, esplicitato


58,4 21,4 16,9 3,2

16 Situazione giudiziaria Assente Carichi pendenti, segnalazioni prefettura e sanzioni amministrative

(sospensione o ritiro patente)

Misure alternative (affidamento o

semilibertà), differimento e sosp. pena

Carcerazione o arresti domiciliari

48,4 32,0 15,0 4,6

17 Pregresse carcerazioni (periodo cumulativo) 0 < 12 mesi 12-24 mesi >24 mesi N. di Item con punteggio 0,1,2,3 56,5 22,4 6,1 15,0

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Tabella 1: Risposte in percentuale dei soggetti all’area psicologica Tabella 4:

Sistema euristico per il calcolo di uno score per la classificazione clinica della persona che utilizza sostanze psicoattive

0 1 2 3 A Area psicologica - score raggiunto Score 1 Cura della persona (igiene, abbigliamento, cura

estetica) Conservata Sufficiente Scadente Molto scadente

58,8 34,1 7,1 0,0

2 Ansia, irrequietezza, preoccupazione eccessiva Mai Talvolta (max 1 settimana)

Spesso (> 2 volte sett.)

Prevalenti e disturbanti

(tutti i giorni)

24,7 32,9 22,9 19,4

3 Paura marcata e persistente di una o più situazioni o oggetti (con presenza di sintomi fisici)

Mai Talvolta(max 1 settimana)



(tutti i giorni)

60,9 22,5 11,2 5,3

4 Umore depresso o marcata riduzione di interesse o piacere in quasi tutte le attività




(tutti i giorni)

25,3 33,5 29,4 11,8

5 Pensieri di inferiorità, di colpa, di scarsa autostima




(tutti i giorni)

30,6 29,4 25,3 14,7

6 Pensieri (e/o sospetti) di essere sfruttato, danneggiato, o ingannato dagli altri




(tutti i giorni)

51,8 32,9 8,2 7,1

7 Aggressività Ostilità

Assente Solo atteggiamento Agita verso cose o animali (att. rabbia, collerico,

prepotente)

Agita fisicamente verso persone

50,0 32,1 8,3 9,5

8 Convincimento di poter controllare l’eroina Assente Debole, non esplicitato Presente, pocoesplicitato o dubbio

Fortemente presente ed esplicitato

54,1 17,1 14,7 14,1

9 Disponibilità al cambiamento 10-8 7-5 4-2 2- 0 42,1 36,6 12,8 8,5

20


10 Autoefficacia specifica riferita (0-10) 10-8 7-5 4-2 2- 0 Stima dell’analisi della realtà e richiesta d’aiuto ALTA BASSA 11 Autoefficacia specifica assegnata 10-8 7-5 4-2 2- 0 27,2 21,5 19,6 31,6

12 Grado di alterazione dell’esame di realtà vs uso di sostanze

10-8 7-5 4-2 2- 0

39,0 22,0 28,9 10,1

13 Frattura interiore 1 2-4 5-7 8-10 19,0 24,7 34,8 21,5

14 Ricoveri per Problemi psichiatrici o Presa in carico Servizio Psichiatrico o pensione di invalidità per disturbi psichici

NO Si, almeno una volta nella vita

Si, nell’ultimo anno Si, negli ultimi 90 giorni

80,6 12,1 6,7 0,6

15 Uso attuale di terapia prescritta neurolettica o antidepressiva

Bisognoassente

Bisogno basso

terapia assente

Terapia discontinua Bisogno presente Terapia corretta

Bisogno alto Terapia discontinua

Bisogno alto Terapia assente

56,2 21,9 5,3 16,6

16 Presenza di allucinazioni NO Si, almeno una volta nella vita

Si, nell'ultimo anno Si, negli ultimi 90 giorni

81,7 10,7 4,7 3,0

17 Comportamenti autolesivi NO Si, almeno una volta nella vita

Si, nell'ultimo anno Si, negli ultimi 90 giorni

76,2 15,5 5,4 3,0 0

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Bibliografia

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15. Tamburini M. (1992) Strumenti di valutazione della qualità di vita. Le scale analogiche visive. Eds CILAG

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Standardized Social Assessment System (SSAS)

Standardized Social Assessment System (SSAS) Introduzione Lo scopo principale della valutazione clinica dell’uso di sostanze consiste nell’eseguire un’accurata indagine diagnostica sulle condizioni d’abuso o di dipendenza e sulle relazioni esistenti tra queste ultime ed altri disturbi di tipo psicopatologico e fisici. La valutazione diagnostica è, quindi, utilizzata per pianificare ed intraprendere gli interventi e i trattamenti efficaci nel caso in cui essi siano indicati. All’interno del Progetto Management e Monitoraggio Epidemiologico sono stati elaborati degli strumenti, tra cui, il SSAS; le fonti d’ispirazione per una buona parte di questi strumenti sono il concetto della valutazione multiassiale del DSM IV e la TCU form. In sintesi il SSAS è uno strumento per gli assistenti sociali, rivisto da un gruppo di assistenti sociali con una lunga esperienza di lavoro nei servizi per le tossicodipendenze, per fare una prima valutazione di tipo sociale ai pazienti tossicodipendenti; la caratteristica che lo contraddistingue rispetto ad altri strumenti è che riesce a dare, in forma grafica e tabellare, un feedback immediato della compromissione sociale dell’utente.

La valutazione nel sistema multiassiale L’uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali, dei problemi ambientali, sociali e psicologici, che potrebbero essere trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicare l’informazione clinica, per cogliere la complessità delle situazioni cliniche e per descrivere l’eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi. Inoltre, il sistema multiassiale favorisce l’applicazione del modello biopsicosociale negli ambenti clinici, didattici e di ricerca. Il sistema multiassiale presentato nel manuale DSM IV “Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali” dell’American Psychiatric Association è uno strumento che può aiutare l’operatore nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito. La classificazione multiassiale comprende cinque assi, ognuna delle quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni:

Asse I: Disturbi clinici; Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse II: Disturbi di Personalità; Ritardo mentale Asse III: Condizioni mediche generali Asse IV: Problemi psicosociali ed ambientali Asse V: Valutazione globale del funzionamento

Asse IV del DSM IV: spunti metodologici per il SSAS Sull’asse IV si riportano i problemi ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e II). Un problema psicosociale ed ambientale può corrispondere ad un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, all’inadeguatezza del supporto sociale e delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell’individuo. I cosiddetti eventi stressanti positivi, quali una promozione sul lavoro dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema, come nel caso in cui una persona abbia difficoltà a adattarsi alla nuova situazione. Oltre a giocare un ruolo nello scatenare un disturbo mentale, i problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento. Quando un individuo presenta problemi psicosociali o ambientali multipli, il clinico può annotare sull’Asse IV tutti quelli che ritiene rilevanti. Per comodità i problemi sono raggruppati nelle seguenti categorie:

1. Problemi con il gruppo di supporto principale

1


2. Problemi legati all’ambiente sociale 3. Problemi di istruzione 4. Problemi lavorativi 5. Problemi abitativi 6. Problemi economici 7. Problemi di accesso ai servizi sanitari 8. Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità 9. Altri problemi psicosociali e ambientali

TCU form Un’altra fonte bibliografica di riferimento è stata il progetto DATAR (Drug Abuse Treatment Assessment and Research) iniziato nel 1989 dall’Istituto di ricerca comportamentale della Texas Christian University (TCU). Tale progetto era nato per studiare i processi legati al trattamento e per valutare le strategie che favoriscono la maggior adesione al trattamento e l’efficacia degli interventi. All’interno di questo progetto sono stati individuati i principali fattori che influenzano una persona a rimanere in trattamento. Essi sono: l’analisi dei bisogni individuali, i fattori motivazionali, le pressioni sociali e gli aspetti legati alle caratteristiche del trattamento come l’accessibilità, i livelli di servizio offerti, la praticabilità del programma. A tal fine in questi progetto sono state predisposte delle schede che coprono l’intero processo del trattamento (dall’analisi dei bisogni iniziali al follow-up) per valutare il paziente TD nel processo di aggancio, di valutazione e di contatto con il servizio.

SSAS: presentazione generale Il SSAS, sistema di valutazione sociale e standardizzato, è uno strumento per il rilevamento delle principali caratteristiche e fattori socio-ambientali del soggetto tossicodipendente in ambito socio-sanitario. L’uso di tale strumento permette di “fotografare” la situazione sociale “qui e ora” del soggetto TD, non può, pertanto, essere considerato una raccolta anamnestica. Tale valutazione consente di tracciare le basi per delineare un’ipotesi di intervento, la quale potrà essere arricchita con ulteriori approfondimenti mediante l’utilizzo dei consueti strumenti (colloqui, visite domiciliari, ecc.). Il sistema è stato progettato per delineare un profilo sintetico e di facile comprensione della situazione del soggetto, mediante una schematizzazione delle risorse individuali del soggetto stesso, delle principali relazioni in atto del gruppo sociale di riferimento e del contesto ambientale. Il SSAS prevede tre livelli di osservazione ed indagine:

1) Analisi descrittiva generale dei tre ambiti (individuale, relazionale, ambientale) con una descrizione analitica della situazione sociale del soggetto con un’indagine sulle sue risorse individuali (performance psico-fisica, culturale, professionale), sulle relazioni e sull’ambiente di vita del soggetto;

2) Quantificazione del grado di compromissione dei tre ambiti di indagine (individuale, relazionale, ambiente) mediante sistemi a punteggio, al fine di fornire una descrizione numerica e relativa rappresentazione grafica delle aree problematiche;

3) Analisi ed elencazione delle risorse esistenti e attivabili (sia individuali sia ambientali), al fine di fornire una stima delle potenzialità d’intervento.

Gli assistenti sociali, nel tentativo di comprendere la loro unità di osservazione, la persona nel suo spazio vitale attraverso il tempo, si trovano frequentemente sommersi da un enorme numero di dati che devono essere ordinati, selezionati e sistemati per ridurre la confusione e la ridondanza. Lo sforzo, quindi, è stato quello di costruire uno strumento “pensato sistematicamente” sviluppando nella mappa cognitiva personale nuove e più complesse modalità di percepire la realtà. Il SSAS segue un algoritmo logico di indagine che prende in considerazione, in modo sistematico, il contesto socio-ambientale del soggetto al fine di ottenere una descrizione di base utile per la comprensione dei bisogni e la programmazione degli interventi. Il sistema utilizza una batteria di schede (11) per la raccolta dati; le aree sociali indagate sono la famiglia, la rete sociale e le relazioni con queste, l’abitazione, il territorio, l’occupazione (lavoro o scuola), il reddito disponibile, le attività sociali, i rapporti con la comunità religiosa, la situazione legale, le relazioni con le reti dei servizi e le risorse del paziente.

2


Ogni singola tabella è stata creata per cogliere la compromissione sociale della situazione del paziente individuando delle classi a gravità crescente e le principali risorse del paziente. Il sistema del SSAS è impostato, quindi, per individuare le carenze, le aree problematiche rendendo immediatamente presente all’operatore la situazione del paziente confrontandola con l’archivio storico dei pazienti e con situazioni di valutazioni precedenti quando il SSAS è gia stato somministrato. Per ogni tabella è richiesta una valutazione globale, da parte del soggetto, rispetto all’area sociale presa in esame; tale valutazione viene anche richiesta all’operatore, allo scopo di ottenere un confronto nella valutazione.

Caratteristiche dello strumento Il SSAS è attualmente disponibile in versione cartacea e informatica. La versione informatica si trova nella Piattaforma Multifunzionale per la gestione dei Servizi per le Tossicodipendenze (MFP 2000). La piattaforma multifunzionale è un sistema software per il supporto alla gestione delle Unità Operative sia dal punto di vista clinico che manageriale. Per una maggior fruibilità e ottimizzazione dei tempi si consiglia l’uso nella versione informatica. Il sistema è composto da due parti:

1) Schede “dati di base”: un insieme di schede analitiche formalizzate in 11 tabelle che contengono i dati di base analitici;

2) Schede “informazioni sintetiche”: un insieme di schede sintetiche (2 tabelle e 11 grafici) che riportano in maniera graficamente fruibile le “informazioni” di sintesi elaborate, a partire dai dati di base precedentemente raccolti.

Per ogni tabella sono state individuate delle domande guida (guida semantica) per facilitare il lavoro degli operatori; la guida semantica non intende essere in alcun modo vincolante bensì di suggerimento e aiuto. Nella versione informatica è possibile averla in linea per ogni singola tabella, il simbolo che la richiama è “G”. E’ disponibile per ogni tabella un foglio di note dove l’operatore può annotare eventuali informazioni, il simbolo che richiama tale foglio è “N”. Lo strumento permette, inoltre, di ottenere una relazione scritta che raccoglie i principali dati sociali. Lo schema è stato costruito in modo tale da consentire una relazione sintetica usufruendo delle informazioni ricavate dalle schede.

Caratteristiche della somministrazione Due ordini di considerazione vanno fatte relativamente alla somministrazione: la prima di ordine metodologico riguarda il luogo della somministrazione. Come per la maggior parte degli strumenti si consiglia una stanza tranquilla, un ambiente silenzioso senza interferenze e distrazioni. Generalmente il tempo di somministrazione è di circa un’ora. La seconda riguarda il “quando” somministrare lo strumento: essendo il SSAS uno strumento di primo livello, che raccoglie i dati principali per valutare la compromissione sociale e le risorse attivabili per progettare un intervento, è consigliabile farlo nella fase di accoglienza al servizio e come monitoraggio nel tempo per valutare l’outcome.

Caratteristiche del somministratore Per la somministrazione del SSAS occorrono fare alcune considerazioni particolari: il somministratore deve acquisire familiarità con lo strumento qualunque sia l’obiettivo della somministrazione per valutazione clinica, ricerca. Come per tutti gli strumenti la somministrazione deve essere condotta in modo tale da garantire la riservatezza della persona valutata, evitare fraintendimenti e ingerenze da parte di terzi, fornire la totale assicurazione che i risultati dell’esame saranno rispettati, protetti e usati a beneficio della persona valutata. Trascuratezza nella somministrazione e nel calcolo del punteggio, disattenzione nel mantenere protetti e riservati i risultati, o altre condotte inappropriate nella somministrazione possono seriamente compromettere il valore delle informazioni ottenute.

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Sebbene il SSAS sia relativamente facile e semplice da somministrare, per cui potrebbe essere somministrato da varie figure professionali (educatori, infermieri professionali, ecc), purchè specificatamente addestrato, la sua valutazione e interpretazione è principalmente di competenza dell’Assistente sociale.

Presentazione dello strumento L’operatore nel presentare lo strumento dovrebbe dire al paziente che desidera formulargli alcune domande riguardanti la sua situazione sociale al fine di comprendere meglio la sua situazione, si dovrebbe aggiungere che queste domande sono fatte a tutti quelli che richiedono la presa in carico, che il contenuto del colloquio è strettamente riservato e che le informazioni non andranno al di fuori dell’ambiente di cura. L’operatore dovrebbe descrivere in generale lo strumento, spiegando che si valuteranno i principali aspetti della vita sociale (famiglia, occupazione, interessi ecc.), sottolineando l’importanza del contributo che il paziente può dare nello stabilire la sua gravità e la sua opinione in relazione a quanto si sente preoccupato. Se si stabilisce che lo strumento sia somministrato periodicamente (ad es. ogni sei mesi) per i pazienti in carico è necessario che sia preannunciato già nella presentazione iniziale (ad es. “Se Lei è d’accordo avremmo piacere di metterci di nuovo in contatto con lei fra circa sei mesi per rivolgerle domande simili a queste. In questo modo, pensiamo di valutare il nostro programma per accertare quanto sia stato d’aiuto”).

ANAGRAFICA

Prima della somministrazione dello strumento è utile raccogliere i principali dati anagrafici, per l’uso del SSAS nella versione informatica il passaggio dalla parte anagrafica è obbligatorio per l’accesso, nella versione cartacea è stata predisposta una raccolta dei principali dati anagrafici.

Tabella 1: SITUAZIONE FAMILIARE E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI

La situazione familiare rappresenta una delle aree più importanti nella valutazione di tipo sociale, è considerata sia la famiglia d’origine che per il nucleo autonomo. Il conoscere se un paziente ha o non ha una famiglia di riferimento è uno dei primi temi che di solito sono affrontati in un colloquio sociale. Non basta sapere, però, solo, se una persona ha o non ha una famiglia ma anche il tipo di relazione che presenta con i vari membri, una relazione conflittuale o seriamente compromessa pregiudica la disponibilità per una relazione supportiva. Il fine è di capire se la famiglia d’origine o quella autonoma possono costituire una risorsa, ossia se è presente una disponibilità e una possibilità ad aiutare il soggetto ad affrontare i problemi. Un altro elemento che è fondamentale indagare, da un punto di vista sociale, riguarda l’esistenza sia nella famiglia di origine che nel nucleo autonomo di persone con problemi giudiziari (attuali o remoti) e soprattutto con problemi di uso di sostanze stupefacenti. Si ritiene, infatti, che l’esistenza di questi problemi rappresenti un elemento di grosso peso nella valutazione del progetto terapeutico da proporre e attuare con il soggetto.

Tabella 2: RETE SOCIALE E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI

La seconda tabella riguarda la rete sociale di riferimento, ossia la tipologia delle persone frequentate con le quali si hanno rapporti frequenti e rilevanti dal punto di vista personale. Per aiutare il soggetto a ricostruire la rete delle relazioni è stata affiancata alla tabella 2 una sorta di elenco in cui il soggetto indica il nome, non il cognome, delle persone ritenute significative nelle relazioni sociali.

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Tabella 3: ABITAZIONE

L’abitazione costituisce una delle risorse più importanti in una valutazione sociale del soggetto e nella progettazione di un intervento. E’ importante valutare non solo la proprietà da parte del soggetto o della sua famiglia ma anche le condizioni abitative intese sia come esistenze di forniture adeguate sia come densità abitativa sia come condizioni igieniche generali. E’ vincolante per predisporre un programma d’aiuto affrontare l’esistenza o meno di un’abitazione oppure la presenza di problemi quali le morosità d’affitto, bollette inevase, ecc..

Tabella 4: TIPOLOGIA TERRITORIO

Il territorio dove si colloca il soggetto costituisce un altro aspetto da valutare da un punto di vista sociale, esso può dare delle informazioni sulle risorse o carenze dell’ambito territoriale di appartenenza del soggetto e può rappresentare una risorsa oppure un problema ulteriore da affrontare nel percorso riabilitativo del soggetto. Gli aspetti che sono stati ritenuti più significativi sono la zona, la densità di popolazione, la presenza o meno di collegamenti e trasporti, la presenza di servizi socio-sanitari e punti di aggregazione.

Tabella 5: LAVORO (o SCUOLA) (AMBIENTE E TIPO)

La tabella cinque affronta uno degli aspetti più importante nella valutazione sociale di un paziente TD, ossia l’occupazione. E’ stata divisa in due parti: il lavoro o la scuola. Per entrambi si approfondiscono gli aspetti riguardanti il grado di soddisfazione personale, la presenza di competizione e eventuali conflitti che possono costituire notevoli fonti di stress e di disagio legati all’ambiente. Per quanto riguarda il lavoro si valutano, oltre ad eventuali rischi professionali, anche il tipo di contratto e il numero di mesi lavorativi nell’ultimo anno. Se il soggetto riferisce come occupazione la scuola si valuta, oltre ai parametri già citati, la coerenza d’età con il grado scolastico, in questa tabella non si valuta se il soggetto ha abbandonato la scuola dato che va raccolto in un altro momento con successivi approfondimenti se si ritiene importante.

Tabella 6: REDDITO DISPONIBILE COMPLESSIVO MESE

Concettualmente la tabella del reddito disponibile è stata divisa in entrate e uscite. Per quanto riguarda le entrate si distingue il reddito da lavoro proprio o da rendite di proprietà e un reddito derivante da pensione o da contributi economici. E’ stato considerato un reddito da altre probabili fonti stimate come le attività criminali o Io spaccio. Le uscite principali sono state divise in spese per la sussistenza, per l’uso di sostanze e di alcool. Si è ritenuto opportuno distinguere le spese delle sostanze da quelle dell’alcool perché nell’esperienza con i pazienti ID è emerso che difficilmente tengono conto di queste spese. Oltre alle spese sono considerati i debiti che possono essere per morosità di affitti, con banche e finanziarie o con privati. E’ stato inserito un item dedicato ai debiti di gioco, fenomeno di recente comparsa nei servizi per le tossicodipendenze ma che si prevede possa assumere un certo rilievo nel tempo.

Tabella 7: ATTIVITA’ SOCIALI

La tabella è stata divisa in due sottotabelle: presenza di attività (ciò che il paziente realmente fa), ossia quali sono le attività che il soggetto regolarmente svolge e presenza di interessi (ciò che al paziente piacerebbe fare) per attività che non svolge ma verso le quali dimostra un certo interesse. Tale divisione è stata fatta per raccogliere da una parte elementi oggettivi” di attività ma anche interessi che sono stati ritenuti importanti per pianificare gli interventi (ad es. il

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conoscere se un paziente ha più interessi sportivi che culturali è utile ad es. nella scelta di una Comunità rispetto ad un’altra).

Tabella 8: RAPPORTI CON LA COMUNITA’ RELIGIOSA

Tale tabella intende valutare non tanto l’aspetto religioso del paziente quanto l’esistenza o meno di rapporti con la comunità religiosa; un legame forte con la comunità religiosa costituisce una risorsa sia come momento di socializzazione sia come supporto in caso di bisogno. Inoltre il conoscere la religione di appartenenza può essere importante per la recente presenza di soggetti extracomunitari con un credo religioso molto forte e determinate abitudini comportamentali, le quali possono essere vincolanti nella costruzione di un progetto terapeutico.

Tabella 9: SITUAZIONE LEGALE

La pressione derivante da problemi legali, sia dal punto di vista delle sanzioni amministrative che penali, costituisce una motivazione piuttosto frequente di accesso ai servizi. Sono stati individuati dei macroindicatori per stabilire la gravità delle situazioni del soggetto, mentre la raccolta dei dati da un punto di vista penale è articolata nella tabella 9B, la quale tenta di far ordine nel complesso iter penale. Per quanto riguarda i macroindicatori sono stati individuati il numero delle segnalazioni dalla prefettura (art. 75, 121) il numero di denunce totali e di carcerazioni, il tempo di carcerazione, il numero di carichi pendenti, il numero di affidamenti in Prova goduti o altre misure alternative (legge 309/90), il numero di reati da minore.

Tabella 10: RETE FORNITORI DI ASSISTENZA E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI

La tabella 10 è stata divisa in due: la prima (10 A) riguarda la rete di assistenza; la valutazione è fatta dall’operatore che stima il bisogno del paziente relativamente ai servizi presenti nel territorio, Il tipo di relazione, giudicato come buono, normale o assente e compromesso, è valutato dal paziente. Nello spazio note possono essere indicati gli eventuali operatori di riferimento e il consenso per il contatto. La seconda tabella (10 B) riguarda i precedenti programmi terapeutici riferiti distinti per data, sede, accesso, durata dell’intervento, tipo di intervento, motivo di dimissione e tempo di drug free dopo il trattamento. Per quanto riguarda l’intervento si distingue il tipo di intervento prevalente, ossia gli aspetti dell’intervento giudicati come prevalenti.

Tabella 11: RISORSE INDIVIDUALI RILEVATE E VALUTATE DALL’OPERATORE

La presente tabella, a differenza delle precedenti, individua le risorse, distinte in formazione, abilitazioni e autonomia. E’ stata posta alla fine per individuare delle risorse, a differenza delle precedenti, che colgono prevalentemente gli aspetti problematici. Per quanto riguarda la formazione si distinguono gli aspetti relativi al grado di istruzione, al profilo formativo professionale e alla capacità lavorativa come performance e continuità, Il grado di autonomia va inteso come cura di sé, movimento, nutrizione, lavoro.

Metodologia di costruzione dello strumento Il SSAS è nato, all’interno del progetto Management e Monitoraggio Epidemiologico, dall’esigenza di possedere uno strumento che permettesse una prima raccolta di informazioni per una conseguente valutazione uniforme per tutti i pazienti. All’interno di ogni servizio l’operatore, con la sua specifica formazione, deve far fronte da una parte

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a delle procedure organizzative per canalizzare e selezionare le domande di accesso (protocolli), dall’altra alle conoscenze professionali maturate in merito alle domande utilizzando un approccio unitario. L’approccio unitario è inteso sia come un modo di concepire la realtà e l’oggetto del proprio lavoro (way of thinking) sia come uno stile operativo (way of doing) in quanto la realtà con cui l’Assistente Sociale si confronta viene a configurarsi come un insieme di fattori a elevata interdipendenza, che richiedono per poterli affrontare una visione globale e il possesso di strumenti da utilizzare in diverse direzioni. Per la scelta degli indicatori delle singole aree si è proceduto mediante la tecnica del Nominal Group Tecnique (NGT), tecnica atta alla gestione di riunioni organizzate per produrre stime e previsioni su problemi che non possono essere trattati con tecniche quantitative o per prendere decisioni su problemi non sufficientemente noti o, comunque, non controllabili con processi decisionali rigidi. La riunione gestita con la tecnica NGT vede la partecipazione di un gruppo ristretto di operatori esperti (da 7 a 12), chiamati ad interagire fra di loro attraverso un processo diretto e strutturato. Per processo diretto e strutturato di comunicazione si intende un confronto fra esperti che si sviluppa mettendo tutti gli operatori coinvolti attorno ad un tavolo, non lasciando, però, la comunicazione libera, bensì strutturandola lungo un percorso ben definito.

Risultati applicativi

Vengono di seguito riportati i principali risultati raccolti dalla somministrazione a 141 soggetti. Così come per gli altri strumenti i soggetti visti sono prevalentemente maschi (85%) e appartenenti alla fascia d’età 25-34 (50%). Tabella 1: Soggetti suddivisi per fascia d’età e sesso Fascia d’età Maschi Femmine Totale 20-24 15 1 16 25-34 58 12 70 35-44 46 6 52 45-54 2 1 3 Totale 121 20 141

maschi

femmine

Grafico 1: Percentuale di soggetti per sesso Grafico 2: Percentuale di soggetti per fascia d’età

7

0

10

20

30

40

50

20-24 25-34 35-44 45-54


L’analisi dei dati viene fatta per singola tabella. Le tabelle relative alla situazione familiare sono molto complesse: in sintesi è possibile affermare come il 92% dei soggetti abbia una madre vivente, con problemi giudiziari nell’1%, con problemi di droga/alcool nel 4%. L’esistenza di relazione è presente nella maggior parte dei casi e può essere considerata una relazione non particolarmente conflittuale e compromessa nel 77%. L’utilità/disponibilità (quindi il possibile supporto) è considerato per la madre alta e media per complessivamente il 64% dei casi. Il padre è presente nel 59%, i problemi giudiziari sono presenti nella stessa percentuale della madre ma la presenza di uso di droga e alcool è maggiore rispetto alla madre (6% verso 4%), sono, sostanzialmente, simili alla madre i dati relativi all’esistenza di relazioni e alla conflittualità. Minore risulta la disponibilità della relazione del padre a fini supportivi, il 43% lo stima media -alta. Nella parte relativa ai fratelli l’aspetto più importante riguarda il numero con problemi giudiziari (6%) e con problemi di alcool/droga (13%); più alta risulta la percentuale di “conflitto e rapporti compromessi” con i relativi fratelli. I nonni sono presenti nel 16%, l’esistenza di relazioni è buona anche se non costituiscono un grosso supporto per la relazione. Tabella 1: SITUAZIONE FAMILIARE E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI NEL NUCLEO DI ORIGINE

NUCLEO DI

ORIGINE

N. Tot.

viventi

N. con

problemi

giudiziari

N. con uso

di

droga/alcool

Esistenza di

relazioni

Conflitto e rapporti

compromessi

SI NO SI NO

N % N % N % N % N % N % N %

madre 129 92 1 1 5 4 110 85 19 15 25 23 85 77

padre 83 59 2 1 8 6 70 85 13 15 18 25 53 75

fratelli/sorelle 119 84 9 6 18 13 99 83 20 17 16 16 83 84

nonni 23 16 1 1 1 1 19 83 4 17 0 0 19 100

NUCLEO DI ORIGINE

Utilità/disponibilità della relazione a fini supportivi (valutazione del

soggetto) (*)

NR alta media bassa

N % N % N % N %

madre 17 12 54 38 36 26 34 24

padre 63 45 31 22 21 15 26 18

fratelli/sorelle 27 19 44 31 32 23 38 27

nonni 119 84 4 3 6 4 12 9

Tabella 1A:SITUAZIONE FAMILIARE E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI NEL NUCLEO AUTONOMO

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NUCLEO

AUTONOMO

N. Tot.

viventi

N. con

problemi

giudiziari

N. con uso di

droga/alcool

Esistenza di

relazioni

Conflitto e rapporti

compromessi

SI NO SI NO

N % N % N % N % N % N % N %

coniuge/convivente 40 28 5 12 13 32 33 83 7 17 2 6 31 94

figli < 18 anni 36 26 0 0 0 0 20 55 16 45 1 5 19 95

figli > 18 anni 4 2 0 0 0 0 3 75 1 25 0 0 3 100

Altri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La presenza di un coniuge/convivente è piuttosto bassa (28%), il 12% di questi presentano problemi giudiziari e il 32% problemi di uso di droga/alcool, le relazioni sono esistenti per l’83% delle coppie e per due soggetti (6%) vi sono rapporti compromessi e conflittuali. Figli minorenni sono presenti nel 26%, l’esistenza di relazioni è presente nel 55%, si registra quindi un assenza di relazioni per il 45%. Per chi ha una relazione con i propri figli per il 95% dei casi è non conflittuale mentre per il 5% i rapporti sono conflittuali. I figli maggiorenni sono solo il 2%, non risultano particolari problemi di droga/alcool o giudiziari, esiste una relazione nel 75% e nella maggior parte dei casi (95%) è una relazione non conflittuale. Non sono stati registrati altri soggetti nel nucleo familiare autonomo. Per quanto riguarda la disponibilità/utilità della relazione a fini supportivi si evidenzia un’alta percentuale di “non riferito” per il coniuge e i figli maggiorenni, i figli minorenni non possono essere considerati, ovviamente, di supporto per la relazione.

NUCLEO AUTONOMO


soggetto) (*)

NR alta media bassa

N % N % N % N %

coniuge/convivente 107 76 19 13 4 3 11 8

figli < 18 anni 0 0 0 0 0 0 0 0

figli > 18 anni 139 99 0 0 1 1 1 1

Altri 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabella 2: RETE SOCIALE E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI

N. Tot.

viventi

N. con

problemi

giudiziari

N. con uso

di

droga/alcool Esistenza di relazioni

Conflitto e

rapporti

compromessi

SI NO SI NO

N % N % N % N % N % N % N %

parenti 87 62 3 3 8 6 82 58 59 42 18 22 64 78

amici 46 33 7 5 15 11 45 32 96 68 1 2 44 98

colleghi di lavoro o compagni di scuola

25 18 1 1 4 3 23 92 2 8 1 4 22 96

il “vicinato” relazionante

5 4 1 1 1 1 5 100 0 0 0 0 5 100

9


altre persone significative

37 25 7 5 10 7 37 100 0 0 6 6 31 84

Una seconda parte della valutazione riguarda la rete sociale, ossia una valutazione di eventuali riferimenti, oltre alla famiglia. Per quanto riguarda i parenti il 62% dei soggetti lo riferisce, di questi il 3% presenta problemi giudiziari e il 6% problemi di alcool/droga, sono presenti delle relazioni nel 58% e per chi ha una relazione il 78% non è problematico La presenza di amici è rilevata nel 33%, di cui il 5% presenta problemi giudiziari e l’11% problemi di alcol e droga.Le relazioni sono presenti nel 68% e nella quasi totalità dei casi la relazione non è conflittuale. I colleghi sono riportati per 25 soggetti (18%) e anche per i colleghi si evidenzia una percentuale alta di presenza di relazione (92%) e di questo il 96% non conflittuale. Non appare particolarmente significativo nella rete sociale il ruolo del vicinato, altre persone significative vengono indicate per 37 soggetti (25%), per il 5% di queste viene rilevata la presenza di problemi giudiziari e per il 7% l’uso di droga/alcol, per la totalità di questi si evidenzia una relazione e per l’84% è una relazione non conflittuale. L’utilità/disponibilità della relazione a fini supportivi è, per chi la riporta, piuttosto bassa.


soggetto) (*)

NR alta media bassa

N % N % N % N %

Parenti 56 40 18 13 32 23 35 25

amici 92 65 5 4 27 19 17 12

colleghi di lavoro o compagni di scuola

116 82 5 1 12 9 8 6

il “vicinato” relazionante 136 96 1 1 4 3 0 0

altre persone significative 104 74 5 4 6 4 26 18

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Tabella 3: ABITAZIONE N/V 1 2 3

Tipo di proprietà in affitto assente o abusiva

27(19%) 25 (18%) 56 (40%) 33 (23%)

N. di abitazioni di proprietà dell’interessato

> 1 1 0

25(18%) 3 (2%) 12 (9%) 101 (72%)

N. di abitazioni di proprietà dei familiari o dei parenti

> 1 1 0

36 (26%) 12 (9%) 44 (31%) 49 (35%)

condizioni abitative generali problematiche valutate sulla base di esistenza forniture, della densità abitativa, delle condizioni igieniche, delle barriere architettoniche (1)

adeguate parzialmente adeguate

Inadeguate

30 (21%) 86 (61%) 13 (9%) 12 (9%)

domiciliato presso dormitorio pubblico, CT o altra struttura, ospitalità c/o amici/parenti ecc.,

struttura idonea, CT,

carcere

- dormitorio pubblico

- amici e/o parenti

temporaneo

senza domicilio

99 (70%) 21 (15%) 8 (6%) 13 (9%) La casa che rappresenta un aspetto particolarmente importante, risulta assente o abusiva per 33 soggetti (23%). Il 72% non ha casa propria, così come il 35% dei genitori o familiari. Per quanto riguarda la condizioni abitative queste risultano solo parzialmente adeguate-inadeguate nel 18%; un altro dato particolarmente saliente riguarda l’essere domiciliati per il 30% dei pazienti, di cui il 15% presso una struttura idonea (CT, carcere), il 6% presso dormitori pubblici e il 9% senza domicilio. Andando ad incrociare le fasce di età con l’item relativo all’adeguatezza delle condizioni abitative generali si evidenzia come la fascia d’età 35-44 presenti percentuali più distribuite rispetto al gruppo 25-34, con una percentuale più elevata di “parzialmente adeguate”. Tabella 3A: Numero e percentuale di colonna dei soggetti in base alle condizioni abitative generali e fasce d’età Condizioni abitative 20-24 25-34 35-44 Totale complessivo non riferito 3 (18,8) 15 (21,4) 12 (21,8) 30 (21,3) Adeguato 13 (81,3) 43 (61,4) 30 (54,5) 86 (61,0) parzialmente adeguate 0 4 (5,7) 9 (16,4) 13 (9,2) Inadeguate 0 8 (11,4) 4 (7,3) 12 (8,5) Totale 16 (100) 70 (100) 55 (100) 141 (100)

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Tabella 4: TIPOLOGIA TERRITORIO N/V 1 2 3

Zona

residenziale/centrale

mediamente urbanizzata/non

periferica

industriale o periferica

37 (26%) 7 (5%) 45 (32%) 52 (37%)

densità di popolazione bassa media alta 34 (24%) 15 (11%) 65 (46%) 27 (19%) collegamenti e trasporti alti medi scarsi 35 (25%) 27 (19%) 65 (46%) 14 (10%) presenza servizi socio-sanitari in loco alta media scarsa 35 (25%) 29 (21%) 67 (48%) 10 (7%) presenza punti di aggregazione e alta media scarsa 36 (26%) 8 (6%) 64 (45%) 33 (23%)

La tipologia del territorio è per il 37% industriale/periferica, ad alta densità di popolazione (19%). I collegamenti/trasporti sono medi nel 46% e bassi nel 10%, anche la presenza di servizi socio-sanitari è bassa. Il territorio non offre particolari punti di aggregazione/ culturali, questi risultano bassi per il 23%.

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Tabella 5: LAVORO (AMBIENTE E TIPO) LAVORO

N/V 1 2 3

condizione di lavoro retribuito

stabile

occasionale/contratto a termine/casalinga

disoccupato/occupato in attività illecite

9 (6%) 42 (30%) 16 (11%) 74 (52%) grado di soddisfazione personale alto medio basso 69 (49%) 26 (18%) 28 (20%) 18 (13%) presenza di conflittualità nell’ambiente

assente media alta

80 (57%) 33 (23%) 23 (16%) 5 (4%) presenza di competizione bassa media alta 80 (57%) 33 (23%) 22 (16%) 6 (4%) rischio professionale ambientale basso medio alto 80 (57%) 27 (19%) 29 (21%) 5 (4%) numero mesi lavorativi ultimo anno

12 mesi 12-6 mesi < 6 mesi

20 (14%) 36 (26%) 24 (17%) 61 (43%) SCUOLA N/V 1 2 3 grado di soddisfazione riferita buona media assente 137(97%) 0 1 (1%) 3 (2%) conflittualità manifesta con pari assente contenuta alta 139 (99%) 0 0 2 (1%) conflittualità manifesta con docenti

assente contenuta alta

139 (99%) 0 0 2 (1%) coerenza età e grado scolastico Presente < 1 > 1 139 (99%) 0 0 2 (1%) presenza di competizione bassa media alta 139 (99%) 0 0 2 (1%) Questa tabella prevede la raccolta dei dati per quanto riguarda il lavoro o la scuola, vengono compilate entrambe solo se la persona è uno studente lavoratore, ciò spiega l’alto numero di non risposte nella parte scolastica. Per quanto riguarda la posizione lavorativa si evidenzia come ben 74 persone (52%) siano disoccupate o impegnate in attività illecite, solo per 42 soggetti (30%) vi è la presenza di un lavoro stabile. La disoccupazione è presente, inoltre, per più di 6 mesi in 61 soggetti (43%). Per i soggetti che presentano un lavoro stabile la conflittualità così come la competizione è bassa/assente nel 23%. Il rischio professionale è medio per 29 soggetti (21%) e alto per 5 (4%).

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Tabella 6: REDDITO DISPONIBILE COMPLESSIVO/ MESE ENTRATE/MESE SI NO

da lavoro PROPRIO 32 (23%) 109 (77%)

da rendite di proprietà 1 (1%) 140 (99%)

pensione da lavoro 4 (3%) 137 (97%)

pensione per invalidità 7 (6%) 134 (95%)

Indennità accompagnamento 1 (1%) 140 (99%)

contributi economici enti locali 2 (2%) 139 (98%)

da altre probabili fonti stimate (non specificate dal soggetto) 2 (2%) 139 (98%)

USCITE/MESE SI NO

Spese correnti stimate/mese (sussistenza) 28 (20%) 113 (80%)

Spese correnti stimate/mese (droghe, stima dell’operatore ) 0 141 (100%)

Spese correnti stimate/mese (alcool, stima dell’operatore ) 0 141 (100%)

debiti per morosità affitto 38 (27%) 103 (73%)

debiti per motivi civili e penali 2 (2%) 139 (98%)

debiti con banche, finanziare,ecc 4 (3%) 137 (97%)

debiti di gioco 8 (6%) 133 (94%)

debiti con privati 7 (5%) 134 (95%)

La tabella relativa al reddito si suddivide in entrate e in uscite. Complessivamente si evidenzia una grossa difficoltà a raccogliere tali dati, in sintesi si rilevano poche entrate per i vari tipi di pensione (da lavoro, invalidità), scarsi risultano i contributi economici da parte degli enti locali; i debiti maggiori sono relativi alle morosità d’affitto. Sostanzialmente tali dati non sembrano essere particolarmente affidabili.

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Tabella 7: PRESENZA DI ATTIVITA’ SOCIALI La tabella relativa alla presenza delle attività sociali ha lo scopo di raccogliere informazione sulle attività extra-lavorative che hanno anche valore di attività sociale. I soggetti osservati non presentano molte attività di questo tipo, le più frequenti sono quelle hobbistiche fatte in modo costante da 26 soggetti (18%), le attività che presentano la percentuale più bassa al punteggio “costante” sono quelle di volontariato (1%).

NR 1 2 3 ATTIVITA’ HOBBISTICHE presenza costanti attive periodiche irregolari assenti 17 (12%) 26 (18%) 17 (12%) 81 (57%) possibilità relazionale dell’attività

di gruppo socializzanti singole ma socializzanti

non socializzanti

98 (70%) 9 (6%) 5 (4%) 29 (21%) N. ore settimanali dedicate > 10 da 3 a 10 da 0 a 2 97 (69%) 9 (6%) 30 (21%) 5 (4%) grado di interesse riferito dal soggetto

alto medio basso

99 (70%) 17 (12%) 24 (17%) 1 (1%) ATTIVITA’ SPORTIVE presenza costanti attive periodiche irregolari assenti 14 (10%) 15 (11%) 21 (15%) 91 (65%) possibilità relazionale dell’attività

di gruppo/ socializzanti

singole ma socializzanti

non socializzanti

105 (74%) 15 (11%) 13 (9%) 8 (6%) impegno agonistiche/da

professionista agonistiche/da

dilettante non agonistiche

N. ore settimanali dedicate > 10 da 3 a 10 da 0 a 2 107 (76%) 3 (2%) 20 (14%) 11 (8%) grado di interesse riferito dal soggetto

alto medio basso

141 (100%) 0 0 0 ATTIVITA’ CULTURALI

presenza costanti attive periodiche irregolari assenti

22 (16%) 5 (4%) 4 (3%) 110 (78%)

possibilità relazionale dell’attività



non socializzanti

128 (91%) 4 (3%) 1 (1%) 8 (6%)

N. ore settimanali dedicate > 10 da 3 a 10 da 0 a 2

129 (91%) 2 (1%) 8 (6%) 2 (1%)

grado di interesse riferito d l tt

alto medio basso 129 (91%) 6 (4%) 6 (4%) 0 ATTIVITA’ ARTISTICHE CREATIVE

presenza costanti attive periodiche irregolari assenti 22 (16%) 5 (4%) 4 (3%) 110 (78%) possibilità relazionale dell’attività



non socializzanti

130 (92%) 3 (2%) 4 (3%) 4 (3%) N. ore settimanali dedicate > 10 da 3 a 10 da 0 a 2 130 (92%) 2 (1%) 6 (4%) 3 (2%) finanziamenti specifici >100 £ da 10 £ a 100 £ 0

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dedicati/mese (migliaia di £) 133 (94%) 1 (1%) 4 (3%) 3 (2%)

grado di interesse riferito dal soggetto

alto medio basso

133 (94%) 5 (4%) 3 (2%) 0 ATTIVITA’ POLITICHE EXTRA LAVORO




non socializzanti

136 (96%) 4 (3%) 0 1 (1%) N. ore settimanali dedicate > 10 da 3 a 10 da 0 a 2 138 (98%) 1 (1%) 0 2 (1%) finanziamenti specifici dedicati/mese (migliaia di £)

>100 £ da 10 £ a 100 £ 0

133 (94%) 1 (1%) 4 (3%) 3 (2%) grado di interesse riferito dal soggetto

alto medio basso

130 (92%) 2 (1%) 1 (1%) 8 (6%) ATTIVITA’ DI VOLONTARIATO




non socializzanti

136 (96%) 4 (3%) 1 (1%) 0 N. ore settimanali dedicate > 10 da 3 a 10 da 0 a 2 136 (96%) 1 (1%) 3 (2%) 1 (1%) finanziamenti specifici dedicati/mese (migliaia di £)

>100 £ da 10 £ a 100 £ 0

136 (96%) 1 (1%) 1 (1%) 3 (2%) grado di interesse riferito dal soggetto

alto medio basso

136 (96%) 1 (1%) 4 (3%) 0

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Tabella 7B: GRADO DI INTERESSE ESPRESSO PER LE ATTIVITA’ SOCIALI Questa tabella si differenzia dalla precedente in quanto intende valutare gli interessi del soggetto, ossia ciò che gli piacerebbe fare. E’ possibile vedere come ci sia no percentuali piuttosto alte di assenza di interesse e di non riferito alle risposte. L’attività che sembra destare maggiore interesse è quella sportiva ed è anche quella praticata con maggiore frequenza prima della dipendenza.

ASSENTI NR 1 2 3 INTERESSI HOBBISTICI N % N % N % N % N % grado di interesse riferito dal soggetto

59 42 47 33 16 11 13 9 6 4

esistenza dell’attività prima della dipendenza

109 77 15 11 8 6 9 6

INTERESSI SPORTIVI grado di interesse riferito dal soggetto

45 32 33 23 31 22 27 19 5 4


84 60 28 20 22 16 7 5

INTERESSI CULTURALI grado di interesse riferito dal soggetto

71 50 49 35 5 4 10 7 6 4


117 83 8 6 4 3 12 9

INTERESSI ARTISTICI CREATIVI grado di interesse riferito dal soggetto

0 0 133 94 5 4 3 2 0 0


123 87 4 3 4 3 10 7

INTERESSI POLITICI EXTRA LAVORO

grado di interesse riferito dal soggetto

0 0 137 97 1 1 2 1 1 1


128 91 1 1 3 2 9 6

INTERESSI DI VOLONTARIATO grado di interesse riferito dal soggetto

70 50 53 38 2 1 6 4 10 7


126 89 1 1 3 2 11 8

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Tabella 8: RAPPORTI CON LA COMUNITA’ RELIGIOSA N/V 1 2 3 frequentazione funzioni religiose Regolare Irregolare assente 35 (24%) 5 (4%) 29 (21%) 72 (51%) frequentazione gruppi di comunità presenti/costanti presenti/saltuari assenti 32 (22%) 0 3 (2%) 106 (75%) Tipo Religione

N % cattolica 78 55 islamica 1 1 altro 1 1 non riportato 61 43

Per quanto riguarda il tipo di religione il dato relativo al non riferito è per il 43% dei soggetti, la maggior parte sono cattolici (55%), solo un soggetto è di religione islamica. Nel complesso la religione come frequentazione di funzioni religiose è regolare per il 4%, irregolare per il 21% e assente per il 51%. La frequentazione di gruppi di comunità non è presente/costante in nessuno dei soggetti, è saltuario per il 2% e assente per il 75% dei soggetti.

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Tabella 9: SITUAZIONE GIUDIZIARIA

Non Ricorda

Dati quantitativi

1 2 3

Numero di segnalazioni della prefettura (art.75,121)

0 1 > 1

3 (2%) 135 (96%) 2 (1%) 1 (1%) 0

Numero di denunce (Totale) 0 1-3 ≥ 4

21 (15%) 14 (10%) 50 (35%) 33 (23%) 23 (16%)

Numero di carcerazioni 0 1-2 ≥3

20 (14%) 3 (2%) 65 (46%) 30 (21%) 23 (16%)

Tempo cumulato di carcerazione (mesi) 0 1-12 mesi

> 12 mesi

20 (14%) 4 (3%) 73 (52%) 20 (14%) 24 (17%)

Numero carichi pendenti 0 1-5 ≥ 5

15 (11%) 5 (4%) 93 (66%) 26 (18%) 2 (1%)

Numero di Affidamenti in Prova Goduti (legge 309/90)

0 1 2

19 (13%) 6 (4%) 99 (70%) 13 (9%) 4 (3%)

Numero di reati da minore 0 < 1 ≥ 2

2 (1%) 138 (98%) 0 1 (1%) 0 I dati relativi alla situazione giudiziaria sono suddivisi per:

1) “numero di segnalazioni della prefettura”che sono presenti solo nel 2% dei soggetti visti; 2) “numero di denunce” che sono assenti per il 35%, in numero da “1-3” per il 23% e “≥ 4” per il

16%; 3) numero di carcerazioni assenti per 46%, “1-2” carcerazioni per il 21% e “≥3” per il 16%; 4) tempo cumulato di carcere dove si evidenzia per il 17% dei soggetti un periodo maggiore ai

12 mesi e per il 14% un periodo che va dai 1-12 mesi; 5) numero di carichi pendenti che registra un assenza di carichi pendenti per 93 soggetti (66%),

“1-5” carichi per 26 soggetti (18%) e 2 (1%) con un numero di carichi pendenti superiore a 5; 6) numero di affidamenti in prova goduti in base alla legge 309/90: tale numero è zero per il

70% , è 1 per il 9% e 2 per il 3%; 7) numero di reati da minore tale, indicatore di gravità, è assente per il 98% dei soggetti, solo

un soggetto presentava un reato da minore.

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Tabella 10A: RETE FORNITORI DI ASSISTENZA E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI In questa tabella è possibile vedere come i contatti esistenti con possibili fornitori di assistenza siano piuttosto bassi, l’avvocato è quello che presenta maggiori contatti seguito dalle associazioni del privato sociale Contatti esistenti Necessità di Contatto

(stima dell’operatore)* RETE DEI POSSIBILI FORNITORI DI ASSISTENZA

SI NO NR SI NO NR

N % N % N % N % N % N %

Servizi Sociali di base 14 10 74 52 53 37 28 20 67 78 46 32

Medico di base 76 14 45 32 20 14 57 40 46 33 38 27

Consultorio Famigliare 6 4 115 82 20 14 14 10 92 65 35 25

Servizio Psichiatrico 8 6 112 79 21 15 14 10 92 65 35 25

Servizio Neuropsichiatria Infantile 1 1 120 85 20 14 2 1 103 73 36 25

Servizio Alcologia 2 1 119 84 20 14 16 11 92 65 33 23

Servizio Handicap 0 0 121 86 20 14 0 0 106 75 35 25

Servizio Integrazione Lavorativa 7 5 114 81 20 14 26 18 84 60 31 22

CSSA (2) 16 11 105 74 20 14 15 11 93 66 33 23

UDSSM (2) 0 0 119 84 22 16 1 1 106 75 34 24

Servizi Sociali minori 7 5 113 80 21 15 11 8 96 68 34 24

Avvocato 40 28 81 57 20 14 31 22 79 56 31 22

Associazioni privato sociale 21 15 99 70 21 15 47 33 63 45 31 22

Associazioni volontariato sociale 9 6 112 79 20 14 38 27 71 50 32 23

Altri: 4 3 90 64 47 33 30 21 50 35 61 43

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tipo di rapporto attuale

(valutazione del soggetto) RETE DEI POSSIBILI FORNITORI DI ASSISTENZA

NR buono normale compromesso

N % N % N % N %

Servizi Sociali di base 130 92 5 4 6 4 0 0

Medico di base 83 59 17 12 41 29 0 0

Consultorio Famigliare 136 96 2 1 3 2 0 0

Servizio Psichiatrico 136 96 1 1 4 3 0 0

Servizio Neuropsichiatria Infantile 139 98 1 1 1 1 0 0

Servizio Alcologia 140 99 0 0 0 0 1 1

Servizio Handicap 141 100 0 0 0 0 0 0

Servizio Integrazione Lavorativa 137 97 2 1 2 1 0 0

CSSA (2) 131 92 5 4 5 4 0 0

UDSSM (2) 141 100 0 0 0 0 0 0

Servizi Sociali minori 134 95 3 2 3 2 1 1

Avvocato 118 84 9 6 14 10 0 0

Associazioni privato sociale 128 91 12 9 1 1 0 0

Associazioni volontariato sociale 136 96 4 3 1 1 0 0

Altri: 138 98 1 1 2 1 0 0

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Tabella 11: RISORSE INDIVIDUALI RILEVATE E VALUTATE DALL’OPERATORE RISORSE INDIVIDUALI GENERALI

N/V 1 2 3

Formazione grado di istruzione università e

media superioremedia inferiore elementare

18 (13%) 32 (23%) 82 (58%) 9 (6%) profilo formativo professionale

altamente specializzato

specializzato

non

specializzato 20 (14%) 4 (3%) 46 (33%) 71 (50%) capacità lavorativa (performance e continuità)

alta

media

bassa

22 (16%) 42 (30%) 61 (43%) 16 (11%) Abilitazioni

possesso patente presente sospesa o ritirata 26 (18%) 49 (35%) 44 (31%) 22 (16%) possesso mezzi di trasporto auto propria motocicletta nessuno

27 (19%) 38 (27%) 31 (22%) 45 (32%) Autonomia

grado di autonomia funzionale individuale

nessuna limitazione

qualche limitazione

gravi limitazioni

20 (14%) 90 (64%) 27 (19%) 4 (3%) capacità relazionali generali stimabili

alte medie basse

18 (13%) 24 (17%) 74 (52%) 25 (18%) rete di conoscenze attivabili alta media bassa 18 (13%) 11 (8%) 52 (37%) 60 (43%) status sociale stimato dall’operatore

alto medio basso

20 (14%) 5 (4%) 56 (40%) 60 (43%) Il grado di istruzione dei soggetti visti si caratterizza nel seguente modo: il 23% ha un diploma di scuole medie-superiori/universitario, per il 58% il diploma delle scuole medie inferiori e per il 6% la licenza elementare. La formazione professionale è altamente specializzata per il 3%, mediamente specializzata per il 33% e non specializzata per il 50%. La capacità lavorativa (intesa come performance e continuità) è alta per il 30% e per il 43% media e per l’11% bassa. La patente è presente solo nel 35% dei soggetti, per circa la metà dei soggetti è sospesa/assente (31%) o ritirata (16%). Il 27% ha un auto propria, il 22% una motocicletta e il 32% non ha alcun mezzo di trasporto. Per quanto riguarda l’autonomia è possibile evidenziare come per il 64% dei soggetti non ci sia alcuna limitazione, per il 19% una qualche limitazione e per il 3% gravi limitazioni. Le capacità relazionali generali sono basse per 25 soggetti (18%), medie per 74 (52%) e alte per 24 (17%). La rete di conoscenze attivabili è bassa per il 43%, media per il 37% e alta solo nel 8%. Lo status sociale stimato da parte dell’operatore è basso per il 43%, medio per il 40% e alto per il 4%.

22


Tabella 12: Numero e percentuale delle valutazioni del soggetto e dell’operatore per le tabelle NR buone sufficient

i insufficient

i N % N % N % N % 1 NUCLEO D’ORIGINE valutazione globale del soggetto 16 44 44 31 46 33 35 25 valutazione globale dell’operatore 14 10 24 17 51 36 52 37 NUCLEO AUTONOMO valutazione globale del soggetto 91 65 21 15 12 9 17 12 valutazione globale dell’operatore 90 64 12 9 16 11 23 16 2 RETE SOCIALE E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI valutazione globale del soggetto 36 26 33 23 52 37 20 14 valutazione globale dell’operatore 35 25 22 16 40 28 44 31 3 ABITAZIONE valutazione globale del soggetto 15 11 70 50 35 25 21 15 valutazione globale dell’operatore 12 9 68 48 35 25 26 18 4 TIPOLOGIA TERRITORIO valutazione globale del soggetto 35 25 23 16 66 47 17 12 valutazione globale dell’operatore 32 23 11 8 85 60 13 9 5 LAVORO O SCUOLA valutazione globale del soggetto 12 9 35 25% 24 17 70 50 valutazione globale dell’operatore 11 8 25 18% 29 21 76 54 6 REDDITO DISPONIBILE COMPLESSIVO/MESE valutazione globale del soggetto 50 35 2 1 34 24 55 39 valutazione globale dell’operatore 61 43 0 0 31 22 49 35 7A

ATTIVITA’ SOCIALI

valutazione globale del soggetto 19 13 6 4 42 30 74 52 valutazione globale dell’operatore 18 13 3 2 27 19 93 66 7B

INTERESSI ODIERNI ESPRESSI

valutazione globale del soggetto 26 18 7 5 37 26 71 50 valutazione globale dell’operatore 25 18 2 1 29 21 85 60 8 RAPPORTI CON LA RELIGIONE valutazione globale del soggetto 21 15 8 6 38 27 74 52 valutazione globale dell’operatore 20 14 2 1 25 18 94 67 9 SITUAZIONE GIUDIZIARIA valutazione globale del soggetto 15 11 24 17 30 21 72 51 valutazione globale dell’operatore 16 11 24 17 33 23 38 48

10 RETE FORNITORI DI ASSISTENZA E TIPOLOGIA DELLE RELAZIONI

valutazione globale del soggetto 32 23 12 9 78 55 19 13 valutazione globale dell’operatore 30 21 7 5 51 36 53 38

11 RISORSE INDIVIDUALI valutazione globale del soggetto 24 17 20 14 73 52 24 17 valutazione globale dell’operatore 22 13 10 6 66 39 43 26

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