la tomografía computarizada cardiaca en la afección valvulareversión y el reﬂujo de la sangre a...

R

A

L

H

a

b

RD

0h

Documento descarg

adiología. 2013;55(1):24---36

www.elsevier.es/rx

CTUALIZACIÓN

a tomografía computarizada cardiaca en la afección valvular

. Cuéllara,∗, A. Roquea, V. Pinedaa y J. Rodríguezb

Instituto de Diagnóstico por la Imagen (IDI), Servicio de Radiología, Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona, EspañaLaboratorio de Ecocardiografía, Servicio de Cardiología, Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona, España

ecibido el 28 de septiembre de 2011; aceptado el 11 de mayo de 2012isponible en Internet el 1 de septiembre de 2012

PALABRAS CLAVETomografíacomputarizadavolumétrica;Enfermedad cardiacacoronaria;Arteriografía;Enfermedades de lasválvulas cardiacas

Resumen La afección valvular cardiaca y la enfermedad coronaria son muy prevalentes enla población general y frecuentemente coinciden en el mismo paciente. La tomografía compu-tarizada (TC) cardiaca permite descartar la enfermedad coronaria antes de la cirugía valvularde forma no invasiva y evitar potencialmente un 66-75% de las coronariografías invasivas. Lamisma prueba aporta abundante información anatómica y funcional complementaria a la eco-cardiografía, que permite caracterizar la etiología de las valvulopatías, así como su repercusiónen el corazón y la aorta y, en el caso de las válvulas izquierdas, cuantificar su gravedad.

En este trabajo se describe la anatomía valvular cardiaca y los requisitos técnicos de la TCcardiaca para el estudio valvular, para profundizar posteriormente en el valor de la coronario-grafía prequirúrgica y la caracterización morfofuncional de la afección valvular mediante TC,haciendo hincapié en las válvulas izquierdas.© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSVolumetric computedtomography;Coronary heartdisease;Angiography;Heart valve disease

Cardiac computed tomography for valve disease

Abstract Heart valve disease and coronary heart disease are very prevalent in the generalpopulation and often coincide in the same patient. Cardiac computed tomography (CT) makesit possible to noninvasively rule out coronary disease before valve surgery and to potentiallyavoid invasive heart catheterization in 66% to 75% of patients. The same imaging test pro-vides abundant anatomic and functional information that complements the information fromechocardiography, making it possible to characterize the etiology of the valve disease and itsrepercussions on the heart and aorta, as well as to quantify the severity of disease affectingthe valves of the left side of the heart.

ado de http://www.elsevier.es el 27/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

In this article, we describe the anatomy of the heart valves and the technical requisites ofcardiac CT for the study of the valves. We go on to explore the usefulness of CT in the preope-rative study of the coronary artof valve disease, with special em© 2011 SERAM. Published by Els

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (H. Cuéllar).

033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Esttp://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.05.006

eries and in the morphological and functional characterizationphasis on the valves of the left side of the heart.

evier España, S.L. All rights reserved.

paña, S.L. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.05.006http://www.elsevier.es/rxmailto:[email protected]/10.1016/j.rx.2012.05.006

ar

cTdgdgp

lchlgcp

cPgll

Ac

Levvlyy

V

Sjupappllpt4

yesmsmEm

Las válvulas bicúspides imperfectas se caracterizan por la

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

La tomografía computarizada cardiaca en la afección valvul

Introducción

La afección valvular cardiaca es habitual, tanto la congé-nita como la adquirida, con una prevalencia estimada del2,5% en la población general estadounidense. El seguimientoclínico debe ser estrecho y frecuentemente desembocaen una intervención quirúrgica1. En la actualidad, la ciru-gía valvular representa aproximadamente un 20% de todaslas intervenciones cardiacas, con un incremento anualdel 4-7%. Las reintervenciones suponen un tercio de loscasos.

La etiología degenerativa es responsable del 63% delas valvulopatías, y su incidencia aumenta a partir de los65 años. En los países desarrollados adquiere característi-cas epidémicas a causa de la longevidad de la población2.La estenosis aórtica degenerativa es la más frecuente delas valvulopatías de este grupo. La esclerosis y calcifica-ción de los velos valvulares aórticos se acompaña de unadisminución progresiva del área valvular hasta desarrollaruna estenosis clínicamente significativa. En nuestro medio,el incremento progresivo de las valvulopatías degenerativasse ha visto acompañado por un descenso de la incidencia dela enfermedad cardiaca reumática, que representa actual-mente el 22% de las valvulopatías aproximadamente2. Suprevalencia aumenta entre los pacientes ancianos y en losemigrantes que vienen de países en vías de desarrollo, dondesigue siendo la causa más frecuente. Las valvulopatías infec-ciosas (endocarditis), congénitas, inflamatorias, por radia-ción y farmacológicas completan el espectro patológico2

(tabla 1).La prevalencia global de la enfermedad coronaria signifi-

cativa en los pacientes valvulópatas de origen mediterráneose estima en un 10-20%1. La enfermedad coronaria no diag-nosticada empeora el pronóstico intra y posquirúrgico, ysupone una ocasión perdida para la revascularización en elmismo acto quirúrgico. Las guías clínicas españolas y euro-peas recomiendan descartar la enfermedad coronaria enun paciente con una valvulopatía grave antes de la cirugíacardiaca, especialmente cuando haya antecedentes de laenfermedad, sospecha clínica de isquemia miocárdica, evi-dencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y, engeneral, en los varones de más de 40 años, las mujeres pos-menopáusicas y cuando coexista más de un factor de riesgocardiovascular1.

En los pacientes valvulópatas, la enfermedad coronariatiene particularidades relevantes para las técnicas de ima-gen. Por un lado, los síntomas de cardiopatía isquémica noson específicos de la enfermedad coronaria1; por otro, laspruebas funcionales (perfusión miocárdica con SPECT, eco-cardiografía de estrés) no permiten distinguirla del restode procesos que pueden cursar con síntomas parecidos1.Finalmente, los factores de riesgo para la estenosis aór-tica degenerativa son comunes a los de la aterosclerosisy la enfermedad coronaria (edad, sexo masculino, taba-quismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia), lo queno sucede en las otras etiologías2.

La coronariografía invasiva (cateterismo cardiaco) es elmétodo diagnóstico de elección para descartar la enferme-dad coronaria antes de la cirugía valvular. Actualmente, la

tomografía computarizada cardiaca (TCC) ha demostradoser capaz de descartar con seguridad la enfermedad corona-ria significativa en poblaciones seleccionadas3,4. Sustituir el

fcc

25

ateterismo por una coronariografía no invasiva mediante laCC puede disminuir la morbimortalidad con un rendimientoiagnóstico similar. Además, debido a la baja prevalencialobal de la enfermedad en este grupo de pacientes, pocose ellos requerirán un cateterismo adicional para confirmar,raduar o tratar la enfermedad coronaria, lo que finalmenteuede reducir costes.

La ecocardiografía transtorácica y la transesofágica sonas técnicas de elección para estudiar las válvulas cardia-as de forma no invasiva, y hacen innecesario el estudioemodinámico mediante el cateterismo cardiaco. Cuandoas técnicas de imagen habituales resultan insuficientes, lasuías actuales consideran que la TCC es una exploración ade-uada para estudiar la disfunción valvular, tanto nativa comorotésica4,5.

En este trabajo describiremos la anatomía de las válvulasardiacas y los requisitos técnicos de la TCC para estudiarlas.osteriormente profundizamos en el valor de la coronario-rafía prequirúrgica y la caracterización morfofuncional dea afección valvular mediante TCC, con especial hincapié enas válvulas izquierdas.

natomía valvular en la tomografíaomputarizada cardiaca

as válvulas semilunares presentan 3 velos y se interponenntre los ventrículos y las grandes arterias mediastínicas, laálvula aórtica entre el ventrículo izquierdo y la aorta, y laálvula pulmonar entre el ventrículo derecho y el tronco dea arteria pulmonar. Las válvulas situadas entre las aurículas

los ventrículos son la tricúspide en la derecha, con 3 velos, la mitral en la izquierda, con 2 velos.

álvula aórtica

us 3 velos son delgados y redundantes, y la línea dibu-ada por sus inserciones alrededor de la pared aórtica dibujana corona de 3 picos (fig. 1). El círculo virtual que une losuntos más bajos de dicha línea define el anillo quirúrgicoórtico5,6. La zona más alta de la inserción de cada velo esaralela a la del velo adyacente, formando 3 comisuras (losicos de la corona), que unidas por un círculo virtual definena unión sinotubular. Las zonas centrals de las caras ventricu-ares de los velos contactan durante la diástole ventricularara sellar la válvula, mientras que durante la sístole ven-ricular el área valvular aórtica fisiológica mide entre 2,5 y

cm2 5.La raíz aórtica comprende las estructuras entre el anillo

la unión sinotubular. Los senos coronarios son los espaciosntre cada uno de los 3 velos y las correspondientes expan-iones laterales de la pared de la raíz6. En la configuraciónás habitual, la arteria coronaria derecha y el tronco común

e originan del seno derecho y del izquierdo, respectiva-ente, y queda un seno no coronario de orientación dorsal.

l esqueleto fibroso de la raíz aórtica se continúa con el veloitral anterior6.

usión congénita completa o incompleta de una comisura,onocida como rafe. La presencia de 2 velos con aposi-ión rectilínea es patognomónica de la válvula bicúspide

26 H. Cuéllar et al

Tabla 1 Etiología de las valvulopatías izquierdas en el Euro Heart Survey

Etiología Estenosis aórtica (%) Insuficiencia aórtica (%) Estenosis mitral (%) Insuficiencia mitral (%)

Degenerativa 81,9 50,3 12,5 61,3Reumática 11,2 15,2 85,4 14,2Endocarditis 0,8 7,5 0,6 3,5Inflamatoria 0,1 4,1 0,0 0,8Congénita 5,4 15,2 0,6 4,8Isquémica 0,0 0,0 0,0 7,3Otras 0,6 7,7 0,9 8,1

pl

V

TvCopdcd

d2qv

lep

V

EpE2

V

Fcdedccsva


Fuente: adaptada de Iung et al.2.

erfecta. Ambos tipos son patológicos y se caracterizan pora abertura «en boca de pez»6.

álvula mitral

iene un velo anterior o aórtico, de forma semicircular, y unelo posterior o mural en forma de luna creciente (fig. 2).ada velo se divide en 3 festones, según la proximidad a larejuela de la aurícula izquierda5,7. Dichos velos se anclaneriféricamente en el anillo mitral, que frecuentementeesarrolla calcificaciones con la edad, sin implicar disfun-ión de los velos. El área valvular mitral fisiológica en laiástole ventricular mide entre 4 y 6 cm2 5.

Las cuerdas tendinosas se insertan en la cara ventricular

e los bordes libres de los velos, y son continuas con los

músculos papilares, el anterolateral y el posteromedial,ue se insertan en zonas de miocardio no compactado delentrículo izquierdo (fig. 2). Este aparato subvalvular sujeta

Dcti

A

ACD TC

igura 1 Anatomía aórtica. A) Proyección anterior de una reconstruomputarizada cardiaca, en la que se observa el aspecto externo de e los velos, y continúa en la cara posterior con la línea blanca delgl nadir de los velos, delimitando el anillo quirúrgico valvular, enerecha (ACD) y del izquierdo el tronco común (TC). Las flechas negoronario izquierdo. B) Imagen de planimetría aórtica durante la dion la aposición completa de los velos (cabezas de flecha amarillaenos: derecho (SCD), izquierdo (SCI), y no coronario (SNC). Los trientrículo izquierdo que se extienden cranealmente hasta las comisuórticos.

os velos durante la contracción ventricular, impidiendo laversión y el reflujo de la sangre a la aurícula (aspecto dearacaídas)7.

álvula pulmonar

s parecida a la aórtica, con velos más finos porque soportaresiones menores, y sin arterias originadas de sus senos.l área valvular en la sístole ventricular está alrededor de

cm2/m2 de superficie corporal5.

álvula tricúspide

ispone de un aparato subvalvular similar al mitral, peroon 3 velos y 3 grupos de cuerdas y músculos papilares (sep-al, anterior y posterior). Los velos son finos y su anillo denserción es más apical que el anillo mitral5.

B

SCD

SNC SCI

cción de volumen obtenida a partir de los datos de la tomografíala raíz aórtica. La línea roja representa el trayecto de inserciónada, formando una corona de 3 picos. Los puntos rojos marcan

verde. Del seno coronario derecho nace la arteria coronariaras señalan el velo mitral anterior, en continuidad con el senoástole a la altura de los senos, que muestra el cierre valvulars). Las expansiones de la raíz corresponden a cada uno de losángulos intervalvares (asteriscos rojos) son prolongaciones delras y delimitados lateralmente por la cara inferior de los velos

La tomografía computarizada cardiaca en la afección valvular 27

A B

SCD

VMA

VMP MP

ct

ct

Figura 2 Anatomía mitral. A) Proyección de mínima intensidad gruesa en un plano forzado de 3 cámaras cardiacas que muestrala válvula mitral en fase diastólica media. El velo mitral anterior (VMA) es continuo con el seno coronario izquierdo (SCI). El velomitral posterior (VMP) es independiente. Ambos velos se conectan mediante cuerdas tendinosas (ct) a los músculos papilares (MP),

trucc, nó

elccmcl

A

Llcplnfvc5dyvm

mcpc

1


que se insertan en zonas de miocardio trabeculado. B) Reconsmitral abierta en fase diastólica media vista desde el ventrículo

Consideraciones técnicas de la tomografíacomputarizada cardiaca en las valvulopatías

Score de calcio coronario

Las calcificaciones coronarias, más frecuentes en los pacien-tes de edad avanzada con estenosis aórtica degenerativa,pueden dificultar o impedir el análisis de la coronariografíano invasiva8. En este grupo de pacientes el estudio puedeiniciarse con un score de calcio coronario para decidir larealización posterior de la coronariografía.

Preparación farmacológica

Los artefactos causados por las alteraciones del ritmo en lavalvulopatía mitral y por la pulsatilidad en la insuficienciaaórtica y mitral pueden mitigarse parcialmente adminis-trando bloqueadores beta-adrenérgicos, que reducen yestabilizan la frecuencia cardiaca9. Estos fármacos puedenempeorar el estado hemodinámico en los pacientes valvuló-patas con mala función ventricular o con estenosis valvularcrítica y función conservada. La decisión de administrarlosdebe tomarse valorando la frecuencia cardiaca, la presiónarterial, los hallazgos del electrocardiograma y los de la eco-cardiografía. Se recomienda usar el fármaco de vida activamás corta disponible (esmolol, atenolol) y monitorizar elpaciente durante su administración. Estas consideracionesson aplicables al uso de vasodilatadores (nitroglicerina).

Inyección de contraste

Para el estudio coronario y de las válvulas izquierdas essuficiente un protocolo de inyección estándar bifásico de

contraste y suero fisiológico9. Para estudiar las válvulasderechas se recomienda un protocolo trifásico en el queel segundo bolo es una inyección simultánea de suero ycontraste, que empuja el bolo inicial de contraste5,9. Con

ión de volumen con valores invertidos que muestra la válvulatese su abertura «en sonrisa».

sto se evitan los artefactos causados por la mezcla dea sangre sin y con contraste que proviene de las venasavas, y el ventrículo derecho se llena homogéneamente deontraste. Si no se dispone de una bomba inyectora que per-ita la inyección simultánea de ambas jeringas, se puede

onseguir un efecto similar con una disminución del flujo ena fase de inyección del suero9.

dquisición y reconstrucción de los datos brutos

as técnicas para disminuir la dosis de radiación, comoa adquisición prospectiva o la retrospectiva con reduc-ión sistólica, no son recomendables para el estudio de losacientes con frecuencia cardiaca rápida o irregular (fibri-ación auricular), en los que la sístole ventricular puede serecesaria para el estudio coronario, ni para estudiar la mor-ología valvular durante la sístole ventricular o la afecciónalvular compleja (fístulas, endocarditis). En la adquisi-ión retrospectiva los datos brutos deben reconstruirse cada-10% del intervalo R-R (10-20 imágenes por ciclo) paraetectar los momentos de mayor calidad del árbol coronario

las estructuras valvulares10,11. La función valvular puedealorarse cualitativamente con la revisión de estas fases enodo de bucle.En términos generales, los momentos del ciclo cardiaco

ás adecuados para estudiar conjuntamente las arteriasoronarias y las válvulas izquierdas en la mayoría de losacientes (tabla 2) dependen de la válvula y la frecuenciaardiaca:

) El área de la válvula aórtica es máxima durante la sístoleventricular media, unos 50-100 ms después del pico dela onda R12, lo que corresponde al 20-30% del intervaloR-R según la frecuencia cardiaca y el paciente. En gene-

ral, este punto coincide con el descenso de la onda T enel electrocardiograma. Las reconstrucciones más preco-ces (0-50 ms) conservan el área máxima, pero muestranartefactos de movimiento importantes12.


Tabla 2 Tabla orientativa de los mejores puntos del ciclocardiaco para la visualización de las arterias coronarias y delas válvulas izquierdas, expresados como porcentajes relati-vos del intervalo R-R

Arterias coronarias 20-30% siFC > 65 lpm

60-75% siFC < 65 lpm

Válvula aórtica 20-30% 60-75% siFC < 65 lpm

Válvula mitral 5% 60-75% siFC < 65 lpm

Los puntos óptimos son variables según el paciente, la frecuenciacardiaca y el equipo usado. En caso de FC superior a 65 lpm conmala calidad de la serie diastólica para la valoración coronaria

2

3

4

P

Prea

diSvepdmtvmc

Cc

Dlcdt9

Com

para

ción

de

los

resu

ltad

os

de

los

prin

cipa

les

estu

dios

de

coro

nari

ogra

fía

no

inva

siva

por

TCC

en

paci

ente

s

valv

ulóp

atas

Año

Equi

po

TC

Prev

alen

cia

EAAr

ritm

ias

Tota

lpa

cien

tes

Sens

ib-

ilida

dEs

peci

-fic

idad

Valo

r

pred

icti

vopo

siti

voVa

lor

pred

icti

vone

gati

voPr

eval

enci

aEC

Cate

teri

smos

evit

able

sU

mbr

alde

calc

io

al.

2006

16

dete

ctor

es

0,68

No

40

0,92

0,78

0,67

0,96

0,33

0,55

---et

al.a

2006

16

dete

ctor

es

1

Sí

35

0,81

0,95

0,58

0,98

0,42

0,5

1000

(rec

)

al.

2006

16

dete

ctor

es

1

No

55

1

0,8

0,55

1

0,2

0,85

1000

(rec

)m

et

al.

2006

32*2

dete

ctor

es

0,44

No

70

1 0,

92

0,82

1

0,26

0,69

1000

(rec

)ur

t

et

al.

2009

32*2

dete

ctor

es

0,68

Sí

237

0,95

0,89

0,66

0,99

0,19

0,73

390

(cal

c)z- r

es20

11

16

dete

ctor

es

0,62

Sí

106

0,95

0,94

0,84

0,98

0,3

0,62

---

t

al.b

2011

64

dete

ctor

es

0,4

Sí

133

---

---

---

---

0,15

---

579

(cal

c)

s

cuan

tita

tivo

s

se

expr

esan

en

porc

enta

je

exce

pto:

el

núm

ero

de

paci

ente

s,

en

valo

r

nom

inal

y

el

valo

r

del

umbr

al

de

calc

io

reco

men

dado

o

usad

o

en

el

estu

dio,

en

unid

ades

. osis

aórt

ica;

EC:

enfe

rmed

ad

coro

nari

a;

(rec

):

valo

r um

bral

reco

men

dado

y

usad

o

en

los

crit

erio

s

de

incl

usió

n

del

grup

o;

(cal

c):

valo

r

reco

men

dado

calc

ulad

o

a

part

ir

de

los

s

del e

stud

io.

dio

de

Man

ghat

et

al.

solo

apor

ta

valo

res

por

segm

ento

;

los

valo

res

en

curs

iva

se

refie

ren

al

rend

imie

nto

por

segm

ento

,

en

cont

rast

e

con

el

rest

o

de

los

estu

dios

que

mue

stra

nor

paci

ente

.va

lenc

ia

de

EC

en

el

estu

dio

de

Cata

lán

et

al.

se

ha

calc

ulad

o

a

part

ir

de

los

resu

ltad

os

posi

tivo

s

por

TC

en

los

que

se

real

izó

la

coro

nari

ogra

fía

inva

siva

,

por

lo

que

es

una

cifr

aa,

que

se

mue

stra

en

curs

iva.


se recomienda obtener una serie al final de la sístole.FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto.

) El mejor momento sistólico para valorar la válvula mitralcerrada es el 5% del intervalo R-R13.

) Cuando la frecuencia cardiaca es lenta (< 65 lpm) elmejor momento diastólico para ver las arterias corona-rias corresponde a la diástole ventricular media, entre el60-75% del intervalo R-R según la frecuencia cardiaca y elpaciente (fig. 3)9. Este punto puede utilizarse para valo-rar la válvula aórtica cerrada y el área valvular mitral.

) Cuando la frecuencia cardiaca es rápida, el mejormomento para estudiar las arterias coronarias es variabley puede desplazarse desde la diástole ventricular a la sís-tole ventricular media, lo que coincide frecuentementecon el mejor momento para la válvula aórtica.

lanos para el estudio valvular

ara valorar la válvula aórtica y medir el área de la válvula seecomienda el uso de imágenes paralelas, perpendiculares alje del tracto de salida del ventrículo izquierdo (planimetríaórtica) (fig. 4)12.

Para valorar la válvula mitral y su área se aconseja el usoe imágenes paralelas al plano de abertura valvular mitral,ncluyendo parte de la aurícula y el ventrículo izquierdos.e pueden obtener a partir de una imagen de eje largo delentrículo izquierdo (planimetría mitral) (fig. 4)10,13. Parastudiar la insuficiencia mitral se recomienda valorar ellano de 3 cámaras cardiacas y completarlo con una seriee imágenes radiales obtenidas a partir de la planimetríaitral, partiendo del centro del velo mitral anterior y cor-

ando perpendicularmente la línea de aposición de amboselos (fig. 4)13. En el estudio del prolapso de la válvulaitral se recomienda valorar los planos de 2 y de 3 cámaras

ardiacas14.

oronariografía prequirúrgica por tomografíaomputarizada cardiaca

iversos estudios publicados hasta el año 2006 sugerían quea coronariografía no invasiva descartaba la enfermedad

oronaria antes de la cirugía valvular con una sensibilidadel 92-100%, especificidad del 78-92%, valor predictivo posi-ivos positivo del 55-82% y valor predictivo negativo del6-100% (tabla 3)15---18. Pero estos estudios estaban basados

Tabl

a

3

Auto

res

Rean

t

etM

angh

at

Gila

rd

etM

eiji

boo

Bett

enco

Rodr

ígue

Palo

ma

et

al.

Cata

lán

e

Los

valo

reAg

asts

ton

EA:

este

nre

sult

ado

aEl

estu

valo

res

pb

La

pre

orie

ntat

iv


ACD ADA

ACX

Figura 3 Imágenes multiplanares curvadas que muestran las arterias coronarias principales sin lesiones en el estudio prequirúrgicode un paciente con insuficiencia aórtica.ACD: arteria coronaria derecha; ADA: arteria descendiente anterior; ACX: arteria circunfleja.

Figura 4 Método de obtención de las imágenes de planimetría aórtica (A-C), planimetría mitral (D-E), e imágenes radiales mitrales(D-F). Sobre una imagen coronal (A) se crea un plano parasagital oblicuo paralelo a la dirección del tracto de salida del ventrículoizquierdo (línea amarilla). El plano resultante (B), similar al plano de 3 cámaras cardiacas, permite crear una serie de planosparalelos y perpendiculares al tracto de salida del ventrículo izquierdo (líneas amarillas), que corresponden a la planimetría aórtica(C). Sobre el plano de 4 cámaras cardiacas (D) se trazan planos paralelos al anillo y al orificio mitral (líneas amarillas), y se obtiene laplanimetría mitral (E), sobre la que se traza una serie de planos desde el centro del velo mitral anterior, cortando perpendicularmentela línea de aposición de ambos velos (líneas amarillas), que permiten estudiar detalladamente el cierre valvular mitral (F).


3 H. Cuéllar et al

epertrhsylnobsh(sndcssietm

cphcrcscpEvc

ráteAdimlpe

E

Undátdq

Figura 5 Imagen de planimetría aórtica durante la sístoleen un plano a la altura de los senos coronarios que muestrauna estenosis aórtica degenerativa crítica, con un área valvularmáxima inferior a 1 cm2. El orificio mínimo delimitado por lalínea de puntos amarillos es inferior a 1 cm2. Nótese el engrosa-miento y las calcificaciones de los velos (flechas blancas), que ener

edvvtpm

ietcvge

all6xre


0

n series con pocos pacientes cuya afección exclusiva oredominante era la estenosis aórtica y mayoritariamentexcluían a los pacientes con arritmias, frecuencias cardiacasápidas y niveles de calcio considerados excesivos, frecuen-emente a partir de 1.000 unidades Agatston (UA). Másecientemente, 2 estudios, uno portugués19 y otro español20,an confirmado el excelente rendimiento de la técnica coneries largas de pacientes con diversas valvulopatías (237

106 respectivamente). En el estudio español, el 38% deos pacientes padecía una valvulopatía distinta de la este-osis aórtica degenerativa (tabla 3)20. Con la intención debtener resultados homogéneos, que pudieran usarse comoaremo de la técnica, el equipo usado durante toda laerie tenía solo 16 detectores. A pesar de ello, se podríaaber evitado el cateterismo en el 64% de los pacientesfig. 3)20. Simultáneamente, otro grupo español estudió unaerie de 133 pacientes antes de la cirugía cardiaca no coro-aria, incluyendo afecciones no valvulares21. La ausenciae enfermedad coronaria significativa en la TCC no fueomprobada con una coronariografía invasiva, sino con eleguimiento clínico de los pacientes, y no se observaronucesos adversos atribuibles a una enfermedad coronarianfradiagnosticada al cabo de 1.000 días de media21. Ambosstudios españoles incluyeron pacientes con arritmias con-roladas médicamente20,21 y el valor predictivo negativo seantuvo en el 99%20 sin merma de la calidad de la prueba21.Todos los estudios reseñados consideran el exceso de

alcificación coronaria como el mayor obstáculo para inter-retar la coronariografía no invasiva. Diversos estudios15---18

an sugerido que cuando el valor del score de calciooronario supera las 1.000 UA es más probable que la corona-iografía no sea concluyente o diagnostique una enfermedadoronaria, y obligue a realizar un cateterismo. Ante estaituación, estos grupos recomendaron no continuar con laoronariografía no invasiva. Los estudios más recientes hanropuesto unos umbrales menores, de 579 UA21 y 390 UA19.ste último resultado se explica parcialmente por la ele-ada prevalencia de la estenosis aórtica y la enfermedadoronaria en el grupo estudiado.

La evidencia científica actual considera que la corona-iografía no invasiva es una prueba adecuada para valorar elrbol coronario antes de una cirugía no coronaria en pacien-es con un riesgo intermedio de enfermedad coronaria, peroxisten dudas sobre su aplicación en los de bajo riesgo4.simismo, en estos momentos no hay consenso sobre el usoel score con la intención de anular la coronariografía nonvasiva cuando los valores son superiores a 400 UA4. Reco-endamos valorar las imágenes del score de calcio, ya que

as calcificaciones periféricas en los segmentos coronariosroximales no impiden valorar la coronariografía no invasivan la mayoría de los casos18.

studio de la valvulopatía aórtica

n área valvular aórtica menor de 1 cm2 se considera diag-óstica de estenosis aórtica grave1,5. El área se puede medirirectamente en la ecocardiografía transesofágica como

rea valvular aórtica geométrica o, en la ecocardiografíaranstorácica como área valvular aórtica efectiva, por medioe la fórmula de continuidad. El área geométrica es mayorue la efectiva ya que el flujo sanguíneo tiende a agruparse

t

ee

ste paciente predominan en el velo coronario izquierdo (flechaoja).

n la zona central del orificio. Por otro lado, la fórmulae continuidad tiene limitaciones porque integra las cur-as de velocidad-tiempo del flujo en el tracto de salida delentrículo izquierdo y en la válvula aórtica durante la sís-ole ventricular, que varían con el estado hemodinámico delaciente1. Y también porque mide el tracto de salida asu-iendo una forma circular que, en realidad, es elíptica22,23.La calcificación de los velos en la estenosis aórtica puede

mpedir que la ecocardiografía transesofágica estudie bienl orificio, pero no afecta a su cuantificación en la planime-ría aórtica con la TCC (fig. 5)24 o la resonancia magnéticaardiaca (RMC). De hecho, el valor del score de calcio de laálvula aórtica se correlaciona con el área de la válvula y elrado de estenosis aórtica, y ha mostrado valor pronósticon esta afección24---27.

La TCC permite el estudio tridimensional de la válvulaórtica con mejor resolución espacial que la RMC (vóxe-es de 0,4 mm3 y 1,2 mm3 respectivamente)5. Sin embargo,a resolución temporal no es óptima en los equipos de4 detectores, aunque en los de doble fuente se apro-ima a los valores de la RMC (150-200 ms, 75 ms y 25-50 msespectivamente)5. A diferencia de la RMC, la TCC permitestudiar pacientes con marcapasos y desfibriladores implan-ables, pero no aporta información sobre el flujo valvular.

El área geométrica medida con la TCC ha mostrado unaxcelente correlación con el área efectiva medida con lacocardiografía transtorácica, con una ligera sobrestimación


Figura 6 Imágenes de planimetría aórtica durante la diástole, que muestran 2 tipos distintos de insuficiencia aórtica. A) Semuestra un paciente con doble lesión valvular degenerativa. Nótese el engrosamiento y la calcificación de los velos, que provocan

o de los fi

ipsdc(

tllAvrp

otiTtaccd

rdalm

E


retracción y un orificio de regurgitación. B) Se muestra un caslos velos. Nótese el gran tamaño de los senos coronarios con vecálculo del área valvular.

parcialmente atribuible a la diferencia metodológica delas 2 técnicas24. La TCC permitió realizar la planimetríay medir el área geométrica en todos los pacientes de unestudio, mientras que la ecocardiografía transesofágicasolamente lo permitió en el 78 y el 58% de los pacientesrespectivamente28. En los casos comparables, la TCCdetectó los grados de estenosis aórtica moderada-grave conuna sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo ynegativo del 98, 92, 98 y 92% respectivamente, con unaexcelente correlación entre técnicas y entre observadores28.

En la insuficiencia aórtica clásica el cierre incompleto delos velos durante la diástole ventricular produce un agujeropor el que retrocede la sangre. El orificio puede detectarsecon ecocardiografía, transtorácica o transesofágica, TCC yRMC (fig. 6). La insuficiencia aórtica puede presentarse deforma aislada o bien asociada a la estenosis aórtica (tabla1)2. En una serie de pacientes referidos para coronariografíano invasiva a los que también se estudió con ecocardiogra-fía transtorácica, la TCC detectó y cuantificó la insuficienciaaórtica de grado moderado y grave con una sensibilidad,especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 95,100, 100 y 98% respectivamente, con buena correlaciónentre el área y el flujo retrógrado entre la TCC y en la eco-cardiografía transtorácica29,30. Sin embargo, en un estudioreciente con una TC de doble fuente, la clasificación de lainsuficiencia aórtica según el tamaño del agujero no resultómuy exacta para distinguir entre los grados leves y modera-dos de la insuficiencia aórtica31. La dificultad para valorar losgrados leves de la insuficiencia aórtica puede ser explicadapor el efecto de volumen parcial del calcio alrededor de unpequeño agujero de regurgitación y por los casos de válvulabicúspide30,31. La adquisición retrospectiva permite calcu-lar el volumen de regurgitación aórtico en ausencia de otrasvalvulopatías graves mediante la cuantificación de los volú-

menes y la función de ambos ventrículos32, de forma similara la RM.

La TCC caracteriza correctamente las válvulas bicúspidesperfectas en la diástole ventricular33, pero para detectar las

Llpc

dilatación de la raíz aórtica que impide el cierre correcto denos. En ambos casos se muestra la delimitación manual para el

mperfectas es necesario detectar la abertura «en boca deez» durante la sístole ventricular (fig. 7). En estos casose recomienda incluir la aorta torácica en el estudio paraescartar la dilatación de la aorta ascendente y la coarta-ión aórtica, frecuentemente asociadas a esta valvulopatíafig. 7).

La TCC complementa los hallazgos de la ecocardiografíaransesofágica en las endocarditis con afectación paravalvu-ar, ya que permite estudiar tridimensional y detalladamenteos abscesos, los seudoaneurismas y las fístulas (fig. 8)34.demás, la coronariografía no invasiva es de especial rele-ancia en estos pacientes ya que el cateterismo supone uniesgo elevado de embolización de las vegetaciones o deerforación de los abscesos34.

La TCC permite obtener información adicional sobre elrigen y la repercusión funcional de la valvulopatía aór-ica. El engrosamiento difuso del miocardio del ventrículozquierdo y la dilatación de la aorta ascendente en unaCC son hallazgos indirectos sugestivos de la estenosis aór-ica, mientras que una dilatación del ventrículo izquierdosociada a estos hallazgos es más propia de la insuficien-ia aórtica5. El cierre correcto de la válvula aórtica debeomprobarse siempre en las imágenes de la TCC, indepen-ientemente de la orientación inicial de la prueba.

En el 13-30% de los pacientes referidos para la corona-iografía no invasiva se detectan calcificaciones inesperadase la válvula aórtica27 que deben ser informadas, y, si ladquisición es retrospectiva, se debe medir el área valvu-ar aórtica y recomendar un estudio ecocardiográfico si esenor de 2-3 cm2 5.

studio de la valvulopatía mitral

a enfermedad reumática es la causa más frecuente dea estenosis mitral en nuestro medio. La estenosis mitraluede presentarse aisladamente, coexistir con la insuficien-ia mitral, o con la afectación de otras válvulas2. La TCC


A B

sist

Figura 7 Imagen de planimetría aórtica durante la sístole en un plano a la altura de los senos coronarios (A), que muestra unaestenosis aórtica degenerativa crítica de una válvula bicúspide de 2 senos o perfecta, con un área valvular máxima inferior a 1 cm2.U arasae o a l

pnvsmft

«(

Fmedflc


na proyección de máxima intensidad de señal (MIP) en plano pl estudio detallado del aneurisma de aorta ascendente asociad

ermite detectar los cambios morfológicos típicos de la este-osis mitral, como el engrosamiento y la calcificación de loselos con fusión de sus bordes, y la afectación simultánea

ubvalvular con retracción de las cuerdas tendinosas y losúsculos papilares (fig. 9). El agujero valvular adopta una

orma de «boca de pez» en las imágenes de eje corto, mien-ras que el velo anterior abierto presenta un aspecto de

ptcm

igura 8 Dos casos de endocarditis de la válvula aórtica. Imagen uestra un absceso de la raíz aórtica secundario a una endocarditis s

l borde externo del absceso, que corresponde al engrosamiento pe volumen que muestra un pseudoaneurisma de raíz aórtica secunechas amarillas delimitan el borde externo del pseudoaneurisma. Nraneal de la arteria coronaria derecha proximal en B) (estrellas bla

gital oblicuo (B) durante la diástole del mismo estudio permitea válvula bicúspide.

palo de hockey» en las imágenes de 3 cámaras cardiacasfig. 9)5,35.

El área valvular mitral medida en la planimetría mitral

or TCC sobrestima el valor obtenido por la ecocardiografíaransesofágica y el cateterismo, pero no impide la grada-ión de la EM11. En una serie de 28 pacientes con estenosisitral, los valores del área de la válvula mitral inferiores

de planimetría aórtica a la altura de los senos coronarios queobre una prótesis biológica (A). Las flechas amarillas delimitanarietal hipodenso. Proyección anterior de una reconstruccióndario a una endocarditis sobre una prótesis biológica (B). Lasótese la afectación del tronco común en A) y el desplazamientoncas).


Figura 9 Imágenes paralelas al plano de 3 cámaras cardiacas en fase diastólica que muestran un caso de estenosis mitral gravede origen reumático (A-D). Nótese el acortamiento y engrosamiento de las cuerdas papilares (flechas rojas) con retracción de losvelos, que están difusamente engrosados y muestran calcificaciones. La estenosis se evidencia en este plano por el orificio valvular

e la blan

pcLminie

E

Ldqodv

E


de pequeño tamaño (estrella blanca), así como por la fusión dacompañante, así como la abertura en palo de hockey (flechareumática.

a 1,7 cm2 permitieron detectar la EM moderada-grave conuna sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo ynegativo del 73, 88, 80 y 83%, respectivamente11.

La insuficiencia mitral suele presentarse crónicamentepor múltiples causas o, más raramente, de forma aguda,por la rotura isquémica de las cuerdas papilares. En unaserie de 44 pacientes con y sin insuficiencia mitral, la TCCdetectó correctamente todos los casos de insuficiencia diag-nosticados por la ecocardiografía transtorácica10. Asimismo,la correlación entre el área del orificio insuficiente medidapor la TCC, la ecocardiografía transesofágica y la ventri-culografía fue buena10. El prolapso de la válvula mitral,definido como un desplazamiento de los velos mitrales haciala aurícula izquierda de 2 o más milímetros respecto el ani-llo mitral, es una de las causas de insuficiencia que puedencaracterizarse con la TCC (fig. 10)5,14. La combinación de losplanos de 2 y 3 cámaras cardiacas en la TCC permite detec-tar el prolapso de la válvula mitral con una exactitud del 95%respecto a la ecocardiografía transtorácica14. En ausencia deotras valvulopatías, la TCC permite cuantificar la gravedad

de la insuficiencia mitral midiendo el volumen y la fracciónde regurgitación35.

La ecocardiografía y la RMC suelen ser suficientes para elestudio de la valvulopatía mitral, relegando a la TCC a un

Lmd

s comisuras (flechas amarillas). Nótese la dilatación auricularca) del velo mitral anterior, característico de la enfermedad

apel secundario, excepto para estudiar las lesiones calcifi-adas, como la calcificación caseificante del anillo mitral36.a dilatación de la aurícula izquierda con calcificacionesurales o un trombo en la orejuela, la dilatación ventricular

zquierda, los signos congestivos en el parénquima pulmo-ar y la hipertrofia del ventrículo derecho son algunos signosndirectos que obligan a revisar el estado de la válvula mitraln cualquier TCC5.

studio de las valvulopatías derechas

a TCC no es apropiada para estudiar las válvulas derechasebido a que sus velos son característicamente finos, y por-ue es más difícil conseguir que las cavidades derechas sepacifiquen homogéneamente. Sin embargo, una gran canti-ad de hallazgos patológicos relacionados con la afectaciónalvular derecha pueden caracterizarse con la TCC5.

studio poscirugía valvular

os artefactos causados por las prótesis valvulares y elaterial quirúrgico no impiden obtener una TCC de cali-ad diagnóstica, que resulta ser un buen complemento de


Figura 10 Imágenes de un paciente con insuficiencia mitral en plano de 3 cámaras (A) y de 2 cámaras cardiacas (B) en fasesistólica que muestran un defecto del cierre valvular mitral (flecha blanca), con un prolapso parcial del velo anterior hacia laaurícula derecha (flecha amarilla). La imagen lineal hipodensa corresponde a un fragmento de cuerda tendinosa rota arrastradop erdap

lddabcp

jvgz

C

Ldctctd

Tlr

R

Pqt

Ce

Dap

A

1

C

L

B


or el flujo retrógrado. Nótese la dilatación de la aurícula izquiresiones.

a ecocardiografía4,37. Cuando se sospecha una disfuncióne una prótesis valvular mecánica bivalva, la TCC permiteetectar y cuantificar la restricción de los velos38---40, y lafectación por trombos o pannus41,42, mientras que en lasioprótesis permite detectar la degeneración con calcifica-ión de los velos41. Si faltan estos hallazgos, la disfunciónuede atribuirse a la desproporción válvula-paciente41.

Finalmente, la TCC aporta datos relevantes para el ciru-ano antes de una reintervención cardiaca, ya que puedealorar el estado de los puentes coronarios antiguos y elrado de fibrosis del mediastino, así como planificar el pin-ado de la aorta ascendente43---45.

onclusión

a TCC permite valorar el estado del árbol coronario antese la cirugía cardiaca valvular y no coronaria, así comoaracterizar y cuantificar la afección de las válvulas aór-ica y mitral, lo que resulta útil en los pacientes con malaalidad de la imagen ecocardiográfica. Asimismo resulta unaécnica excelente para el estudio de los pacientes despuése la cirugía valvular o antes de una nueva cirugía cardiaca.

Las válvulas cardiacas deben ser revisadas en cualquierCC independientemente de la orientación diagnóstica, y

os hallazgos patológicos deben ser descritos en el informeadiológico.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

y de las cavidades derechas por la elevación retrógrada de las

utorías

1. Responsable de la integridad del estudio: HC.2. Concepción del estudio: HC y VP.3. Diseño del estudio: HC y VP.4. Obtención de los datos: HC y AR.5. Análisis e interpretación de los datos: HC, AR y JR.6. Tratamiento estadístico: No procede.7. Búsqueda bibliográfica: HC.8. Redacción del trabajo: HC.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: HC, AR, VP y JR.0. Aprobación de la versión final: HC, AR, VP y JR.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

1. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R,Filippatos G, et al. Guía de práctica clínica sobre el tratamientode las valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1---50.

2. Iung B, Vahanian A. Epidemiology of valvular heart disease inthe adult. Nat Rev Cardiol. 2011;8:162---72.

3. Mowatt G, Cook JA, Hillis GS, Walker S, Fraser C, Jia X, et al.64-Slice computed tomography angiography in the diagnosis andassessment of coronary artery disease: systematic review andmeta-analysis. Heart. 2008;94:1386---93.

4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O’Gara P,et al., ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomo-graphy. A Report of the American College of CardiologyFoundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society ofCardiovascular Computed Tomography, the American Collegeof Radiology, the American Heart Association, the AmericanSociety of Echocardiography, the American Society of Nuclear

Cardiology, the North American Society for CardiovascularImaging, the Society for Cardiovascular Angiography andInterventions, and the Society for Cardiovascular MagneticResonance. Circulation. 2010;122:525---55.

ar

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3


La tomografía computarizada cardiaca en la afección valvul

5. Chen JJ, Manning MA, Frazier AA, Jeudy J, White CS. CTangiography of the cardiac valves: normal, diseased, and pos-toperative appearances. Radiographics. 2009;29:1393---412.

6. Ho SY. Structure and anatomy of the aortic root. Eur J Echocar-diogr. 2009;10:3---10.

7. Ho SY. Anatomy of the mitral valve. Heart. 2002;88:5---10.8. Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW, Goldstein JA. Diagnostic

accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spi-ral computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2005;46:552---7.

9. Fernández GC, Velasco M, Delgado C, Vázquez M, Vilar M,Tardáguila F. Consejos útiles para la realización de una TC-coronariografía. Radiología. 2008;50:285---96.

10. Alkadhi H, Wildermuth S, Bettex D, Plass A, Baumert B,Leschka S, et al. Mitral regurgitation: quantification with16-detector row CT-initial experience. Radiology. 2006;238:454---63.

11. Lembcke A, Durmus T, Westermann Y, Geigenmueller A, Claus B,Butler C, et al. Assessment of mitral valve stenosis by helicalMDCT: comparison with transthoracic Doppler echocardio-graphy and cardiac catheterization. AJR Am J Roentgenol.2011;197:614---22.

12. Abbara S, Pena AJ, Maurovich-Horvat P, Butler J, Sosnovik DE,Lembcke A, et al. Feasibility and optimization of aortic valveplanimetry with MDCT. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:356---60.

13. Alkadhi H, Bettex D, Wildermuth S, Baumert B, Plass A,Grunenfelder J, et al. Dynamic cine imaging of the mitralvalve with 16-MDCT: a feasibility study. AJR Am J Roentgenol.2005;185:636---46.

14. Feuchtner GM, Alkadhi H, Karlo C, Sarwar A, Meier A, DichtlW, et al. Cardiac CT angiography for the diagnosis of mitralvalve prolapse: comparison with echocardiography. Radiology.2010;254:374---83.

15. Reant P, Brunot S, Lafitte S, Serri K, Leroux L, Corneloup O, et al.Predictive value of noninvasive coronary angiography with mul-tidetector computed tomography to detect significant coronarystenosis before valve surgery. Am J Cardiol. 2006;97:1506---10.

16. Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Broadley AJ, Undy MB,Wright D, Marshall AJ, et al. 16-detector row computed tomo-graphic coronary angiography in patients undergoing evaluationfor aortic valve replacement: comparison with catheter angio-graphy. Clin Radiol. 2006;61:749---57.

17. Gilard M, Cornily JC, Pennec PY, Joret C, Le Gal G, Mansourati J,et al. Accuracy of multislice computed tomography in the preo-perative assessment of coronary disease in patients with aorticvalve stenosis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2020---4.

18. Meijboom WB, Mollet NR, Van Mieghem CA, Kluin J,Weustink AC, Pugliese F, et al. Pre-operative computed tomo-graphy coronary angiography to detect significant coronaryartery disease in patients referred for cardiac valve surgery.J Am Coll Cardiol. 2006;48:1658---65.

19. Bettencourt N, Rocha J, Carvalho M, Leite D, Toschke AM,Melica B, et al. Multislice computed tomography in the exclu-sion of coronary artery disease in patients with presurgical valvedisease. Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2:306---13.

20. Rodríguez-Palomares JF, Cuéllar H, Martí G, García B, González-Alujas MT, Mahía P, et al. Coronariografía mediante tomografíacomputarizada de 16 detectores antes de la cirugía de recambiovalvular. Rev Esp Cardiol. 2011;64:269---76.

21. Catalán P, Leta R, Hidalgo A, Montiel J, Alomar X, Viladés D,et al. Ruling out coronary artery disease with noninvasivecoronary multidetector CT angiography before noncoronary car-diovascular surgery. Radiology. 2011;258:426---34.

22. Doddamani S, Grushko MJ, Makaryus AN, Bello R, Jain VR, Fried-man MA, et al. Demonstration of left ventricular outflow tract

eccentricity by 64-slice multi-detector CT. Int J Cardiovasc Ima-ging. 2009;25:175---81.

23. Halpern EJ, Mallya R, Sewell M, Shulman M, Zwas DR. Dif-ferences in aortic valve area measured with CT planimetry

35

and echocardiography (continuity equation) are related todivergent estimates of left ventricular outflow tract area. AJRAm J Roentgenol. 2009;192:1668---73.

4. Shah RG, Novaro GM, Blandon RJ, Whiteman MS, Asher CR,Kirsch J. Aortic valve area: meta-analysis of diagnostic perfor-mance of multi-detector computed tomography for aortic valvearea measurements as compared to transthoracic echocardio-graphy. Int J Cardiovasc Imaging. 2009;25:601---9.

5. Messika-Zeitoun D, Aubry MC, Detaint D, Bielak LF, Peyser PA,Sheedy PF, et al. Evaluation and clinical implications of aor-tic valve calcification measured by electron-beam computedtomography. Circulation. 2004;110:356---62.

6. Koos R, Mahnken AH, Sinha AM, Wildberger JE, Hoffmann R,Kühl HP, et al. Aortic valve calcification as a marker for aorticstenosis severity: assessment on 16-MDCT. AJR Am J Roentgenol.2004;183:1813---8.

7. Lippert JA, White CS, Mason AC, Plotnick GD. Calcification ofaortic valve detected incidentally on CT scans: prevalence andclinical significance. AJR Am J Roentgenol. 1995;164:73---7.

8. LaBounty TM, Sundaram B, Agarwal P, Armstrong WA,Kazerooni EA, Yamada E. Aortic valve area on 64-MDCT corre-lates with transesophageal echocardiography in aortic stenosis.AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1652---8.

9. Feuchtner GM, Dichtl W, Schachner T, Müller S, MallouhiA, Friedrich GJ, et al. Diagnostic performance of MDCT fordetecting aortic valve regurgitation. AJR Am J Roentgenol.2006;186:1676---81.

0. Feuchtner GM, Dichtl W, Müller S, Jodocy D, Schachner T,Klauser A, et al. 64-MDCT for diagnosis of aortic regurgitation inpatients referred to CT coronary angiography. AJR Am J Roent-genol. 2008;191:1---7.

1. Li X, Tang L, Zhou L, Duan Y, Yanhui S, Yang R, et al. Aortic valvesstenosis and regurgitation: assessment with dual source compu-ted tomography. Int J Cardiovasc Imaging. 2009;25:591---600.

2. Abadi S, Roguin A, Engel A, Lessick J. Feasibility of auto-matic assessment of four-chamber cardiac function withMDCT: Initial clinical application and validation. Eur J Radiol.2010;74:175---81.

3. Alkadhi H, Leschka S, Trindade PT, Feuchtner G, Stolzmann P,Plass A, et al. Cardiac CT for the differentiation of bicuspid andtricuspid aortic valves: comparison with echocardiography andsurgery. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:900---8.

4. Feuchtner GM, Stolzmann P, Dichtl W, Schertler T, Bonatti J,Scheffel H, et al. Multislice computed tomography in infectiveendocarditis: comparison with transesophageal echocardio-graphy and intraoperative findings. J Am Coll Cardiol.2009;53:436---44.

5. Morris MF, Maleszewski JJ, Suri RM, Burkhart HM, Foley TA,Bonnichsen CR, et al. CT and MR imaging of the mitralvalve: radiologic-pathologic correlation. Radiographics.2010;30:1603---20.

6. Vanovermeire OM, Duerinckx AJ, Duncan DA, Russell WG.Caseous calcification of the mitral annulus imaged with 64-slice multidetector CT and magnetic resonance imaging. Int JCardiovasc Imaging. 2006;22:553---9.

7. Symersky P, Budde RP, Westers P, de Mol BA, Prokop M. Mul-tidetector CT imaging of mechanical prosthetic heart valves:quantification of artifacts with a pulsatile in-vitro model. EurRadiol. 2011;21:2103---10.

8. Habets J, Symersky P, van Herwerden LA, de Mol BA,Spijkerboer AM, Mali WP, et al. Prosthetic heart valve assess-ment with multidetector-row CT: imaging characteristics of 91valves in 83 patients. Eur Radiol. 2011;21:1390---6.

9. Tsai IC, Lin YK, Chang Y, Fu YC, Wang CC, Hsieh SR,

et al. Correctness of multi-detector-row computed tomographyfor diagnosing mechanical prosthetic heart valve disordersusing operative findings as a gold standard. Eur Radiol.2009;19:857---67.

3

4

4

4

4

4


6

0. Konen E, Goitein O, Feinberg MS, Eshet Y, Raanani E, Rimon U,et al. The role of ECG-gated MDCT in the evaluation of aor-tic and mitral mechanical valves: initial experience. AJR Am JRoentgenol. 2008;191:26---31.

1. Chenot F, Montant P, Goffinet C, Pasquet A, Vancraeynest D,Coche E, et al. Evaluation of anatomic valve opening and leafletmorphology in aortic valve bioprosthesis by using multidetector

CT: comparison with transthoracic echocardiography. Radiology.2010;255:377---85.

2. Biteker M, Gündüz S, Ozkan M. Role of MDCT in the evaluationof prosthetic heart valves. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:77.

4

H. Cuéllar et al

3. Gilkeson RC, Markowitz AH, Ciancibello L. Multisection CTevaluation of the reoperative cardiac surgery patient. Radio-graphics. 2003;23:3---17.

4. Maluenda G, Goldstein MA, Lemesle G, Weissman G, Weigold G,Landsman MJ, et al. Perioperative outcomes in reoperativecardiac surgery guided by cardiac multidetector computedtomographic angiography. Am Heart J. 2010;159:301---6.

5. Nishi H, Mitsuno M, Ryomoto M, Miyamoto Y. Comprehen-sive approach for clamping severely calcified ascending aortausing computed tomography. Interact Cardiovasc Thorac Surg.2010;10:18---20.

la tomografía computarizada cardiaca en la afección valvulareversión y el reﬂujo de la sangre a...

Documents