la terapia della sca in pronto soccorso terapia dello sca... · siller-matula jm, spiel ao, lang...
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La La terapiaterapia delladella SCA in SCA in Pronto Pronto SoccorsoSoccorso
Massimo De SimoneMassimo De Simone
UOC UOC MedicinaMedicina dd’’UrgenzaUrgenza e Pronto e Pronto SoccorsoSoccorso
OspedaleOspedale S. Eugenio S. Eugenio –– A. A. UslUsl RmCRmC
I I IncontroIncontro InterregionaleInterregionale SIMEUSIMEU
ABRUZZO LAZIO UMBRIAABRUZZO LAZIO UMBRIA
S. Stefano S. Stefano didi SessanioSessanio
2525--26 26 settembresettembre 20092009
Optimal Medical TherapyOptimal Medical Therapy
Non ST acute coronary syndromeNon ST acute coronary syndrome
•• ESC Guidelines : European Heart Journal 2007ESC Guidelines : European Heart Journal 2007
•• AHA Guidelines: Circulation , August 14, 2007AHA Guidelines: Circulation , August 14, 2007
ST elevation acute coronary syndromeST elevation acute coronary syndrome
ESC Guidelines : European Heart Journal 2008ESC Guidelines : European Heart Journal 2008
AHA Focused Update of 2004 guidelinesAHA Focused Update of 2004 guidelines
Circulation 2007Circulation 2007
ASA , Clopidogrel,
anticoagulanti,
Beta-bloccanti, nitrati
ALTO
RISCHIOBASSO
RISCHIO
STRATEGIA
INVASIVA PRECOCE (≤≤≤≤72h)
STRATEGIA
INVASIVA URGENTE
(<2 h)
STRATEGIA
CONSERVATIVA
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
SCA NonSCA Non--STESTE
ESC 2007ESC 2007
ASA , Clopidogrel,
anticoagulanti,
Beta-bloccanti, nitrati,ACE-inibitore
FIBRINOLISIPCI PRIMARIA
NESSUNA STRATEGIA
RIPERFUSIVA
VALUTAZIONE DEL RISCHIO/TIMING
SCA STEMI
ESC 2008ESC 2008
La La terapiaterapia delladella SCA in Pronto SCA in Pronto SoccorsoSoccorso
�� PRIMI INTERVENTI:PRIMI INTERVENTI:
•• ANALGESIAANALGESIA
•• OSSIGENO TERAPIAOSSIGENO TERAPIA
�� FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI
�� ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI
�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI
�� RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE
La La terapiaterapia delladella SCA in Pronto SCA in Pronto SoccorsoSoccorso
�� PRIMI INTERVENTI:PRIMI INTERVENTI:
•• ANALGESIAANALGESIA
•• OSSIGENO TERAPIAOSSIGENO TERAPIA
�� FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI
�� ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI
�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI
�� RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE
OSSIGENOOSSIGENOAHA:CLASSE I: Supplemental oxygen should be administered
to patients with UA/NSTEMI with an arterial saturation less than 90%, respiratory distress, or other high-risk features for hypoxemia. (Pulse oximetry is useful for continuous measurement of SaO2.)
(Level of Evidence: B)
CLASSE II: It is reasonable to administer supplemental oxygen to all patients with UA/NSTEMI during the first 6 h after presentation.
(Level of Evidence: C)
ESC:CLASSE I: Oxigen (2-4 l/min) if breathlessness or other
signs of heart failure in patients with STEMI(Level of Evidence: C)
�� CLASSE IIa : In the absence of contradictions to its use, it is reasonable to administer morphine sulfateintravenously to UA/NSTEMI patients if there is uncontrolled ischemic chest discomfort despite NTG, provided that additional therapy is used to manage the underlying ischemia.
(Level of Evidence: B) AHA
�� Un largo studio Un largo studio osservazionaleosservazionale sullsull’’usouso didi morfinamorfinain in UA NSTEMIUA NSTEMI ha ha dimostratodimostrato unauna correlazionecorrelazionesignificativasignificativa con la con la mortalitmortalitàà dada qui qui èè statostato ridottoridotto ililgradogrado didi raccomandazioneraccomandazione dada I a II a in I a II a in attesaattesa didiulterioriulteriori trial trial randomizzatirandomizzati. .
ANALGESIAANALGESIAUA/NSTEMIUA/NSTEMI
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�� PRIMI INTERVENTI:PRIMI INTERVENTI:
•• ANALGESIAANALGESIA
•• OSSIGENO TERAPIAOSSIGENO TERAPIA
�� FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI
�� ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI
�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI
�� RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE
FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI
�� BETABLOCCANTIBETABLOCCANTI
�� NITRATINITRATI
�� CALCIOANTAGONISTICALCIOANTAGONISTI
BETABLOCCANTIBETABLOCCANTICLASSE I CLASSE I -- BB
•• InibisconoInibiscono in in manieramaniera competitivacompetitiva gligli effettieffettidelledelle catecolaminecatecolamine circolanticircolanti determinandodeterminandoridottoridotto consumoconsumo miocardicomiocardico didi ossigenoossigeno..
•• FC target 50FC target 50--60 60 bpmbpm
•• ControindicatiControindicati: : disturbidisturbi delladella conduzioneconduzione AA--V, V, asmaasma , , disfunzionedisfunzione ventricolareventricolare acutaacuta
NITRATINITRATICLASSE I CLASSE I -- CC
•• EffettoEffetto venodilatatorevenodilatatore con con riduzioneriduzione del del precaricoprecaricomiocardicomiocardico e del volume e del volume telediastolicotelediastolico ventricolareventricolaresinistrosinistro con con riduzioneriduzione consumoconsumo didi ossigenoossigeno..
•• DilatazioneDilatazione arteriearterie coronariecoronarie normalinormali e e ateroscleroticheaterosclerotichecon con aumentoaumento del del circolocircolo coronaricocoronarico collateralecollaterale..
•• Dose Dose titolatatitolata susu remissioneremissione sintomisintomi o o effettieffetti collateralicollaterali((cefaleacefalea, , ipotensioneipotensione).).
•• ControindicatiControindicati se se preesistentepreesistente terapiaterapia con con inibitoriinibitorifosfodiesterasifosfodiesterasi 5 (5 (sildenafilsildenafil).).
CALCIOANTAGONISTICALCIOANTAGONISTICLASSE I CLASSE I -- CC
•• 3 CLASSI : 3 CLASSI : diidropiridinediidropiridine ((nifedipinanifedipina), benzodiazepine ), benzodiazepine ((diltiazemdiltiazem), ), fenilalchilaminefenilalchilamine ((verapamilverapamil).).
•• OgniOgni classeclasse ha ha differentedifferente effettoeffetto vasodilatatorevasodilatatore : :
maggioremaggiore per per diidropiridinediidropiridine susu arteriearterie perifericheperiferiche vsvsdiltiazemdiltiazem
•• RitardanoRitardano conduzioneconduzione AV e FC AV e FC quindiquindi consumoconsumo didiossigenoossigeno: : maggioremaggiore per non per non diidropiridinediidropiridine
•• DiidropiridineDiidropiridine farmacifarmaci didi sceltascelta per angina per angina vasospasticavasospastica. .
DevonoDevono essereessere impiegateimpiegate sempresempre in in associazioneassociazione a a betabloccantibetabloccanti
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�� PRIMI INTERVENTI:PRIMI INTERVENTI:
•• ANALGESIAANALGESIA
•• OSSIGENO TERAPIAOSSIGENO TERAPIA
�� FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI
�� ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI
�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI
�� RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE
ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI
�� Per Per ottenereottenere unauna efficaceefficace terapiaterapia antipiastrinicaantipiastrinica cicisonosono tretre strategiestrategie complementaricomplementari e correlate e correlate tratraloroloro::
�� InibizioneInibizione ciclossigenasiciclossigenasi COX1 (COX1 (aspirinaaspirina))
�� InibizioneInibizione aggregazioneaggregazione piastrinicapiastrinica mediatamediata dadaADP (ADP (tienopiridinetienopiridine: : ticlopidinaticlopidina e e clopidogrelclopidogrel))
�� InibizioneInibizione delladella GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa ((tirofibantirofiban, , eptifibatideeptifibatide e e abciximababciximab))
ASPIRINAASPIRINACLASSE I CLASSE I -- AA
In assenza di controindicazioni, l’aspirina è
raccomandata in tutti i pazienti ad una prima dose di carico di 160-325 mg (aspirina non gastro-protetta) seguita da una dose dimantenimento di 75-100 mg a lungo termine .
TIENOPIRIDINE TIENOPIRIDINE CLASSE I CLASSE I -- AA
Clopidogrel :
� In tutti i pazienti è raccomandata un’immediata dose di carico di 300 mg , seguita da 75 mg/die . La somministrazione deve essere continuata per 12 mesi, sempre che non esista un rischio eccessivo disanguinamento.
� In tutti i pazienti con controindicazioni all’aspirina, in sostituzione deve essere somministrato ilclopidogrel (I-B).
� Nei pazienti da indirizzare a procedura invasiva/PCI, deve essere somministrato il clopidogrel ad unadose di carico di 600 mg al fine di ottenere unamaggiore velocità di inibizione della funzionalitàpiastrinica (IIa-B).
CLOPIDOGREL e IPPCLOPIDOGREL e IPP
�� ClopidrogelClopidrogel èè un proun pro--farmacofarmaco cheche per per
diveniredivenire attivoattivo, , devedeve essereessere metabolizzatometabolizzato
a a livellolivello epaticoepatico daldal citocromocitocromo CYP 2C19 CYP 2C19 (P 450)(P 450)
�� GliGli IPP IPP possonopossono inibireinibire ll’’attivitattivitàà del CYP del CYP 2C19 (P 450) 2C19 (P 450)
�� CiòCiò puòpuò condurrecondurre ad ad unauna potenzialepotenziale
riduzioneriduzione dell'attivitdell'attivitàà antiaggreganteantiaggregantepiastrinicapiastrinica didi clopidogrelclopidogrel..
CLOPIDOGREL e IPPCLOPIDOGREL e IPP
�� L'EMEA e L'EMEA e l'AIFAl'AIFA segnalanosegnalano ll’’ interazioneinterazione frafra
clopidogrelclopidogrel e e tuttitutti gligli IPP IPP sconsigliandonesconsigliandonel'associazionel'associazione se non se non assolutamenteassolutamente necessarianecessaria..
�� ValutareValutare ilil rischiorischio didi ulceraulcera pepticapeptica in in ogniogniindividuoindividuo facendofacendo unauna correttacorretta analisianalisi rischiorischio--beneficiobeneficio prima prima dell'impiegodell'impiego routinarioroutinario deglidegli IPP IPP ((intolleranzaintolleranza intestinaleintestinale 55--40% 40% deidei pazientipazienti).).
�� ImpiegareImpiegare altrealtre classiclassi didi farmacifarmaci cheche riduconoriduconoll’’aciditaciditàà gastricagastrica, come ad , come ad eses. . gligli antiH2.antiH2.
Siller-Matula JM, Spiel AO, Lang IM, Kreiner G, Christ g, Jilma B.
Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. AM Heart J 2009;157:148AM Heart J 2009;157:148--e1e1--55
Ho M.mAddox T, et al. Risk of adverse outcomes associated with
concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009;301:937JAMA 2009;301:937--4444
Gupta E, Bansal D, Sotos J, Olden K. Risk of Adverse Clinical Outcomes with Concomitant Use of Clopidogrel and Proton
Pump Inhibitors Following Percutaneous Coronary Intervention. Dig Dig DisDis SciSci. 2009 Sep 3. 2009 Sep 3
CLOPIDOGREL e IPPCLOPIDOGREL e IPP
INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaUA/NSTEMIUA/NSTEMI
� In pazienti a medio-alto rischio, in particolare quelli
con elevazione delle troponine, sottoslivellamentodel tratto ST e diabete, sia l’eptifibatide che iltirofiban sono raccomandati come trattamentoprecoce della fase iniziale in aggiunta alla terapiaorale con farmaci antipiastrinici (IIa-A).
� I pazienti in trattamento iniziale con eptifibatide e tirofiban prima dell’esecuzione dell’angiografiadevono mantenere lo stesso regime farmacologicoanche durante e dopo PCI (IIa-B).
INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaUA/NSTEMIUA/NSTEMI
� Gli inibitori della GPIIb/IIIa devono essereassociati ad un anticoagulante (I-A).
� Una volta programmata la PCI entro 24 h, la maggior parte delle evidenze depone a favore dell’uso dell’abciximab (IIa-B).
INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaSTEMISTEMI
�� CLASSE CLASSE IIaIIa : : nellanella PCI PCI primariaprimaria èèraccomandatoraccomandato ll’’ impiegoimpiego periproceduraleperiproceduraledidi abciximababciximab
(Level of Evidence: A)
INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaSTEMISTEMI
““Facilitated angioplasty with combo therapy among Facilitated angioplasty with combo therapy among patients with STpatients with ST--segment elevation myocardial segment elevation myocardial infarction: a metainfarction: a meta--analysis of randomized trialsanalysis of randomized trials““
CONCLUSIONS: This metaCONCLUSIONS: This meta--analysis shows that among analysis shows that among patients with STEMI undergoing primary angioplasty, patients with STEMI undergoing primary angioplasty, pharmacologic facilitation with combined reducedpharmacologic facilitation with combined reduced--dose dose thrombolyticthrombolytic therapy and therapy and GpGp IIbIIIaIIbIIIa inhibitors is inhibitors is not superior to not superior to GpGp IIbIIb--IIIaIIIa inhibitors alone and, thus, inhibitors alone and, thus, may not be routinely recommended. However, may not be routinely recommended. However, combo therapy was associated with higher risk of combo therapy was associated with higher risk of major bleeding complications.major bleeding complications.
Am J Am J EmergEmerg Med. 2009 Jul;27(6):683Med. 2009 Jul;27(6):683--9090
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�� PRIMI INTERVENTI:PRIMI INTERVENTI:
•• ANALGESIAANALGESIA
•• OSSIGENO TERAPIAOSSIGENO TERAPIA
�� FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI
�� ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI
�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI
�� RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE
ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTISCASCA--NSTENSTE
- eparina non frazionata (ENF) : bolo ev 60-70 UI/Kg ( max 5000 UI) seguito da 12-15 UI/Kg/h (max 1000 UI/h)
aPPT target tra1,5-2,5 volte il valore di riferimento;
- eparine a basso peso molecolare (EBPM):enoxaparina1 mg/kg x 2 /die s.c.;
- fondaparinux : 2,5 mg/die s.c.;
- inibitori diretti della trombina (DTI): bivalirudina bolo ev 0,1 mg/Kg seguito da 0,25 mg/Kg/h ;
ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTISCASCA--NSTENSTE
�� CLASSE I :CLASSE I : La terapia anticoagulante èraccomandata in tutti i pazienti in aggiunta a quella antipiastrinica
(Level of Evidence: A)
�� CLASSE I : CLASSE I : Il Il tipotipo didi terapiaterapia anticoagulanteanticoagulante devedeveessereessere stabilitostabilito in base al in base al rischiorischio didi eventieventiischemiciischemici ed ed emorragiciemorragici
(Level of Evidence: B)
ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTISCASCA--NSTENSTE
�� CLASSE I :CLASSE I : La La valutazione del rischio emorragicocostituisce parte integrante del processodecisionale e della definizione delle strategieterapeutiche (Level of Evidence: B)
FATTORI PREDITTIVI DI RISCHIO EMORRAGICO:FATTORI PREDITTIVI DI RISCHIO EMORRAGICO:
� Uso combinato di diversi farmaci antitrombotici
� Dose elevata e lunga durata del trattamento
� Sostituzione di un farmaco antitrombotico con un altro (swicth)
� Età avanzata
� Sesso femminile
� Precedenti emorragie
� Insufficienza renale
� Anemia
� Uso degli inibitori delle GPIIb/IIIa
� Procedura di angioplastica
Non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes: an algorithm for decisionM. Bertrand, J-P. Collet, G. Montalescot
Eur Heart J, 2008
Medical historyMedical history
•• Age (years)Age (years)
•• History of CHFHistory of CHF
•• History of MIHistory of MI
Findings during hospitalisationFindings during hospitalisation
Initial serum Initial serum creatininecreatinine (mg/dl)(mg/dl)
Raised cardiac enzymes Raised cardiac enzymes
No in hospital PCINo in hospital PCI
Findings at initial hospital Findings at initial hospital presentationpresentation
•• Resting heart rate (beats/min)Resting heart rate (beats/min)
•• Systolic BP (mm Hg)Systolic BP (mm Hg)
•• ST segment depressionST segment depression
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) risk calculator for six month post discharge mortality
>50>210
43190-209
25170-189
15150-169
7.5130-149
5110-129
290-109
170-89
Probability %Total risk score
Predicted all
cause mortality
from hospital
discharge to 6 months
86Manuscripts
118Abstracts
102,341Patients
247Hospitals
30Countries
Launched in 1999, The Global Registry of Acute Coronary
Events is an international database designed to track outcomes
of patients presenting with acute coronary syndromes, including
myocardial infarction or unstable angina. GRACE includes hospitals
in North America, South America, Europe, Asia, Australia and New Zealand.
GRACE Status - Wednesday, September 23, 2009Wednesday,
www.outcomes.umassmed.org/grace/acs_risk.cfm
ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTISCASCA--NSTENSTE
� Nel registro CRUSADE, il 42 % dei pazienti riceveuna dose eccessiva di almeno un farmacoantitrombotico usato
� I sanguinamenti maggiori incrementano il rischio dimorte a 30 giorni di almeno 4 volte, di reinfarto di 5 volte e di ictus di 3 volte
� L’emotrasfusione incrementa del 20% la mortalità, deve essere evitata in pazienti emodinamicamentestabili con valori di Ht>25% o di Hb >8gr/dl (I – C)
Blomkalns AL et al(CRUSADE) J Am Coll Cardiol 2005;45:832-7
Hill SR, et al Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002042
Conservative
ST
RA
TE
GY
SY
MP
TO
MS
ON
SE
T
Urgent invasive <120 min
Early Invasive<72 hrsD
IAG
NO
SIS
& R
ISK
A
SS
ES
SM
EN
T
In an urgent invasive strategy UFH (I-C), or enoxaparin (IIa-B) or
bivalirudin (I-B) should be immediately started
In a non-urgent situation, ( decision between early
invasive or conservative strategy pending):
Fondaparinux is recommended on the basis of
the most favourable efficacy/safety profile (IA)
Enoxaparin: IIa-B
At PCI procedures the initial anticoagulant
should be maintained also during the
procedure regardless whether this
treatment is UHF (I–C), enoxaparin (IIa–B)
or bivalirudin (I–B), while additional UHF in
standard dose (60-70 UI/Kg bolus) is
necessary in case of fondaparinux (IIa – C)
In case of invasive
strategy decision:
ESC 2007 Non ST Segment Elevation ACS Guidelines
ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTISTEMISTEMI
� Nella PCI primaria, deve essere istituita terapiacon ENF (I-C),o bivalirudina (IIa-B).
� Nella terapia fibrinolitica:
� bolo ev di enoxaparina (30 mg) seguito dopo 15’ dauna prima somministrazione s.c.(1mg/Kg ogni 12 ore);
� nei pazienti >75 aa non iniettare il bolo ed iniziare con la somministrazione s.c. a dosaggio ridotto (0,75 mg/kg);
� nei pazienti con clearance della creatinina <30ml/min, indipendentemente dall’età, ripetere la dose s.c. ogni24h
� In assenza di terapia riperfusiva: enoxaparina, fondaparinux, ENF
La La terapiaterapia delladella SCA in Pronto SCA in Pronto SoccorsoSoccorso
�� PRIMI INTERVENTI:PRIMI INTERVENTI:
•• ANALGESIAANALGESIA
•• OSSIGENO TERAPIAOSSIGENO TERAPIA
�� FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI
�� ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI
�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI
�� RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE
RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE--STEMISTEMI
NON STEMI : QUANDO PCI ?
TIMACS : Investigators in the Timing of TIMACS : Investigators in the Timing of
Intervention in Acute Coronary Intervention in Acute Coronary
SyndromeSyndrome ((AprileAprile 2003 2003 -- GiugnoGiugno 2008)2008)
METODI:METODI:
30313031 pazientipazienti con con NSTEMI NSTEMI
randomizzatirandomizzati in due in due braccibracci : :
•• ““EarlyEarly”” : : coronarocoronaro < 24 h< 24 h
•• ““DelayedDelayed”” coronarocoronaro > 36 > 36
CRITERI INCLUSIONECRITERI INCLUSIONE
•• > 60 > 60 aaaa
•• EnzimiEnzimi cardiospecificicardiospecifici
•• ECGECG
OUTCOMEOUTCOME
compositocomposito primarioprimario: : mortemorte , ,
infartoinfarto miocardicomiocardico o stroke a o stroke a
seisei mesimesi
secondariosecondario: : mortemorte, , infartoinfarto
miocardicomiocardico o ischemia o ischemia
refrattariarefrattaria a a seisei mesimesi..
OUTCOME PRIMARIO E SECONDARIO RISCHIO OUTCOME PRIMARIO E SECONDARIO RISCHIO CUMULATIVO A SEI MESICUMULATIVO A SEI MESI
n.sn.s
NEJM 360;21
Un Un interventointervento ““earlyearly”” èè quindiquindi strategiastrategia superioresuperiore allaalla ““delayed delayed ”” neinei
pazientipazienti ad alto ad alto rischiorischio (GRACE) (GRACE) siasia per per ll’’outcomeoutcome primarioprimario chechesecondariosecondario ..
RISCHIO CUMULATIVO PER OUTCOME PRIMARIO RISCHIO CUMULATIVO PER OUTCOME PRIMARIO
STRATIFICATO SECONDO SCALA DEL RICHIO DI GRACESTRATIFICATO SECONDO SCALA DEL RICHIO DI GRACE
NEJM 360;21
Ancora incerto il timing ottimale………..
JAMA. 2009 Sep 2;302(9):947-54. Links
Immediate vs delayed intervention for acute coronary
syndromes: a randomized clinical trial.
Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H, Choussat R, Leclercq F, Silvain J, Duclos F, Aout M, Dubois-Randé JL, Barthélémy O, Ducrocq G,
Bellemain-Appaix A, Payot L, Steg PG, Henry P, Spaulding C, Vicaut E; ABOARD Investigators.
In patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation, a strategy of immediate intervention compared with a strategy of intervention deferred to the next
working day (mean, 21 hours) did not result in a difference in myocardial infarction as
defined by peak troponin level. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00442949.
ABOARD 2009ABOARD 2009
352 352 PzPz nonsteminonstemi e TIMI score > 3 ; e TIMI score > 3 ;
SuddivisiSuddivisi in due in due braccibracci::
riperfusioneriperfusione entroentro 70 70 minutiminuti vsvs 21 h.21 h.
END POINTI PRIMARIO: END POINTI PRIMARIO: piccopicco didi troponinatroponina
END POINT SECONDARIO : END POINT SECONDARIO : mortemorte, ,
infartoinfarto miocardicomiocardico, , rivascolarizzazionerivascolarizzazione urgenteurgente
a 1 a 1 mesemese..
Il picco di troponina durante l’ospedalizzazione non differiva
tra i due gruppi; la probabilità di infarto misurata tramite curva di picco
della troponina era simile nelle due strategie messe a confronto.
JAMA, September 2, 2009—Vol 302, No. 9 (Reprinted)
JAMA, September 2, 2009—Vol 302, No. 9 (Reprinted)
Grazie per Grazie per ll’’attenzione!attenzione!
TIMI Risk ScoreTIMI Risk Score
1ModificazioniST ≥ 0,5 mm
1Stenosi
coronarica nota ≥ 50%
Livello CK-MB
o troponinecardio specifiche
1Elevazione
marcatoricardiaci
≥ 2 episodi
anginosi nelleultime 24 h
1Sintomi recenteseveri di angina
1Uso di aspirina
negli ultimi 7 giorni
Anamnesifamiliare
Ipertensione
Ipercolesterolemia
Diabete
Fumo
1≥ 3 fattori di
rischio per
cardiopatiaischemica
1Età ≥65 aa
DefinizionePunteggioVariabilepredittiva
End point primari: morte, IMA nuovo o ricorrente o necessità di procedura urgente di rivascolarizzazione
41%6 o 7
ALTO
26%5
20%4
INTERMEDIO
13%3
8%2
BASSO
5%0-1
Livello di rischioRischio di end
point prim. > 1
nei 14 ggsuccessivi
Punteggio