la stimolazione ripetitiva indagine eng con stimolazione ripetitiva a bassa o alta frequenza e ad...
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LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA
indagine ENG con stimolazione ripetitivaa bassa o alta frequenza e ad intensità
sopramassimale di un nervo motore
registrazione del potenziale d’azionemuscolare composto (CMAP) da un
muscolo innervato dal nervo stimolato
out
in -85 mV
ACh
MEPP
MEPP
out
in- 85 mV
Ca+
- 45 mV Potenziale d’azione muscolare
EPP
EPP
out
in- 85 mV
Ca+
- 45 mV Potenziale d’azione muscolare
EPP
Fattore di sicurezza
Fattore di sicurezza
rapporto tra ampiezzadel potenziale di placca
ed ampiezza minimadella depolarizzazione
in grado di indurreun MAP
normale > 1
Fisiologia della giunzione neuromuscolare
• Fatica sinaptica
• Facilitazione sinaptica
• Esauribilità post-tetanica
FATICA SINAPTICA
out
in-85 mV
Ca+
- 45 mV Potenziale d’azione del muscolo
store I
store II
nel normalenon induce alterazione
della trasmissione neuromuscolare
(alto SF)
(100-200 ms)1-2 sec
2-3 Hz
EPP MAP
CMAP
soglia
EPP
out
in-85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo
EPP MAP
CMAP
>10%
soglia
EPP
X
Ca+
store I
store II
(100-200 ms)1-2 sec
2-3 Hz
FACILITAZIONE
out
in-85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo
nel normale può indurrepseudofacilitazione
store I
store II
(100- 200 ms)
1-2 sec
20-50 Hz
Ca+
EPP
End-platePotentials
Single MuscleFiber ActionPotentials
Compound MuscleFiber ActionPotentials
MG
soglia
soglia
35%
7%
basale
Post-esercizio
out
in
Ca+
store I
(100-200 ms)
EPP
CMAP
Ridotta ampiezza del potenziale d’azione del muscolo composto
(100- 200 ms)
1-2 sec
20-50 Hz
Ca+
EPP
out
in
Durante stimolazione ad alta frequenza
Durante stimolazione ad alta frequenza
End-platePotentials
Single MuscleFiber ActionPotentials
Compound MuscleFiber ActionPotentials
ELS
soglia
soglia
basale
Post-esercizio
esaurimento post-tetanico
EPP
•Incompleta ricostituzione del numero di vescicole sinaptiche immediatamente disponibili al rilascio (ricostituzione fenomeno lento: 5-10 sec)
•Desensibilizzazione recettoriale
Nello sforzo muscolare massimale o nella SR ad alta frequenza alla prima fase di potenziamento muscolare
consegue una fase di depressione del EPP nei conseguenti 2-4 minuti.
tecnica di stimolazione
• ELETTRODI
• ad ago, di superficie
•STIMOLI
• impulsi rettangolari
• durata 0,05-0,5 msec
• intensità 130-150% della massimale
•SERIE DI SR CONSECUTIVE
• intervallo di almeno 30 secondi fra le serie di stimolazioni
tecnica di registrazione
•ELETTRODI
• di superficie (a coppetta)
• derivazione belly-tendon
•CONTROLLO TEMPERATURA
• il freddo riduce il blocco neuromuscolare miastenico
• almeno 33°C
•IMMOBILIZZAZIONE
• evitare artefatti da movimento
sedi di applicazione
prossimale
distale
facciale
SR in sede prossimale•STIMOLAZIONE
• n. accessorio m. trapezio
• plesso brachiale m. deltoide
•VANTAGGI
• esplora distretti frequentemente affetti nella miastenia
•SVANTAGGI
• dolorosa
• elettrodi ad ago per stimolare al punto di Erb
SR in sede facciale•STIMOLAZIONE
• n. faciale m. orbicolare occhio, nasale
•VANTAGGI
• esplora un distretto molto frequentemente affetto nella miastenia
•SVANTAGGI
• dolorosa
• difficile immobilizzazione
• artefatti
SR in sede distale•STIMOLAZIONE
• n. mediano m. abduttore breve del pollice
• n. ulnare m. abducente V dito della mano
•VANTAGGI
• semplice esecuzione
• poco dolorosa
•SVANTAGGI
• può essere normale in soggetto miastenico
Test dell’anconeo
Quale muscolo scegliere?
la stimolazione ripetitiva (SR)
• mirare l’esame sul muscolo debole
• effettuare l’esame in distretto distale e prossimale
•CMAP BASALE
• determinare intensità stimolo sopramassimale
• valutazione ampiezza
• SR BASALE
• 9-10 stimoli a 3 Hz ripetuta 3 volte a distanza di 1 minuto• Decremento tra I e V stimolo (v.n. <10%)
decremento >10%
decremento < 10%
60 secondi
subito dopo
facilitazione
10-20 secondi
Esaurimento post-tetanico
1-5 minuti
20-50 Hz 20-50 Hz
Sospendere anticolinesterasico
12 ore prima
•In pazienti con CMAP piccoli il paziente dovrebbe compiere uno sforzo massimale per 10 sec e stimolare immediatamente il nervo post-esercizio per cogliere un eventuale abnorme incremento che deve essere superiore al 140%. Se il paziente non e’ collaborante e’ necessario ricorrere alla stimolazione ripetitiva ad alta frequenza.
protocollo di stimolazione ripetitiva II
SR NEL NORMALE
CMAP basale
SR 3 Hz
SR 20 Hz
Prova 3° min
pseudofacilitazione
SR nella miastenia
CMAP basale
SR 3 Hz
SR 20 Hz
Prova 3° min
=
32%
14%
60%
CMAP basale
SR 3 Hz
SR 20 Hz
SR nella sindrome di Lambert-Eaton
rispostaincrementale:
aumentoampiezza
CMAP 150%
rispostadecrementale