la sperimentazione dell’incident reporting system · fmea–fmeca (metodo proattivo) ... evento...
TRANSCRIPT
![Page 2: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/2.jpg)
Il Rischio Clinico
Con Rischio Clinico si definisce la possibilità che un
paziente subisca un danno o disagio involontario,
imputabile alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute
o la morte.Kohn, IOM 1999
![Page 3: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/3.jpg)
Epidemiologia degli eventi avversi
Confronto con altre cause di morte:– Errori medici 44.000-98.000– Incidenti stradali 43.458– Cancro del polmone 42.297– AIDS 16.516
Quali sono i costi? 17 /29 miliardi di dollari è la stima dei costi diretti e
indiretti degli eventi avversi prevenibili
![Page 4: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/4.jpg)
Vittime italiane di errori medico-sanitari:14 mila per anno (stima AAROI - Associazione Anestesisti RianimatoriOspedalieri Italiani)
50 mila per anno (stima Assinform) Per gli esperti riuniti a Milano «una stima realistica fissa il numero di morti a 30-35mila l'anno, pari al 5,5% del totale decessi».
Medicina: per «errori», 90 morti al giorno24 Ottobre 2006
![Page 5: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/5.jpg)
Errare è umano…… Categorie di errore
ERRORI ATTIVI
•Sono facilmente individuabili e I loro effetti sono immediatamente percepiti
• Associati alle prestazioni degli operatori che sono a diretto contatto con il paziente, plausibilmente errori di esecuzione (slips e lapses) o errori di conoscenza (mistake) o violazioni
ERRORI LATENTI• Remoti nel tempo, correlati
ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo dell’incidente
• Riferibili a decisioni manageriali, a norme e modalità organizzative
• Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso
![Page 6: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/6.jpg)
Come accadono gli errori (J. Reason)ERRORE LATENTE ERRORE ATTIVO
Decisioni strategiche
Processi organizzativi
Condizioni che favoriscono errori e
violazioni
Condizioni che favoriscono scivolate
e dimenticanze
ERRORIVIOLAZIONISCIVOLATE
DIMENTICANZE
ORGANIZZAZIONE AMBIENTE DI LAVORO PERSONE
DIFESE
DIFESE
![Page 7: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/7.jpg)
J.Reason, BMJ 2000;320:768-770
Il Modello del formaggio svizzero
![Page 8: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/8.jpg)
L’approccio sistemico: gli assunti
Dalla ricerca delle al miglioramento responsabilità individuali organizzativo delle condizioni
di sicurezza.Il contesto (organizzativo e culturale) in cui avviene l’errore è piùimportante di chi l’ha commesso
Dall’analisi dei singoli eventi all’identificazione delle criticità(chi sbaglia è colpevole) latenti del sistema
![Page 9: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/9.jpg)
Disastro del Pendolino: fu errore umano 25 Giugno 1997
Aereo in mare a Genova: fu errore umano 4 Dicembre 1999
Elicottero caduto, si punta sull’errore umano 2 Novembre 2000
“E’ stato un errore umano, c’è troppa improvvisazione ”
3 Maggio 2002Polonia, sabato i funerali delle vittimeL'equipaggio fu avvisato della nebbiaL'esame delle scatole nere, ritrovate integre, conferma l'errore del pilota 12 aprile 2010
![Page 10: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/10.jpg)
Obama: "Falle gravi e inaccettabili nel sistema nazionale di sicurezza” 29 dicembre 2009
Obama, un vertice sulla sicurezza dopo il fallito attentato aereoIl presidente americano ha ordinato una verifica sulle «mancanze umane e sistemiche» dell'intelligence 1 Gennaio 2010
Volo Delta, l'ira di Obama"Grave errore di sistema" 29 dicembre 2009
![Page 11: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/11.jpg)
Il Fattore Umano o l’ergonomia
“Non si possono cambiare le persone, ma si possono modificare le condizioni nelle quali lavorano”
(James Reason, 2003)
Bisogna costruire dei sistemi chesiano adatti ai lavoratori e non adattare i lavoratori ai sistemi
![Page 12: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/12.jpg)
Il Risk Management
Analisi
Controllo
Contenimento danni
implementazione di azioni migliorative
Segnalazione eventi indesideratiRevisione documentazione clinicaSistemi informativiContenzioso \ Reclami
Audit - RCA(metodo reattivo)
FMEA–FMECA(metodo proattivo)
Identificazione
![Page 13: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/13.jpg)
Risk Management• Piano di Gestione del Rischio;
• Progetto Incident Reporting;
• Scheda Terapeutica Unica;
• Gruppo di lavoro per il Consenso Informato;
• Progetto Pascal;
• Protocollo C.I.O.;
• Progetto Clean Care/Save Lives;
• Comitato Buon Uso Sangue;
• Programma di gestione dei sinistri aziendali.
Gestione ICA
Gestione eventi avversi
![Page 14: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/14.jpg)
Il Modello Organizzativo
![Page 15: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/15.jpg)
Il Modello di Incident Reporting System
![Page 16: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/16.jpg)
accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente; ;
• Un pz si reca presso l’Ospedale per sottoporsi ad una seduta dialitica di routine;
• nella sala d’attesa del reparto viene colto da malore e improvvisamente si accascia;
• malgrado i tempestivi soccorsi il paziente decede;• l’autopsia eseguita rileva come causa del decesso la
rottura di un aneurisma aortico.
esempio
Evento (Incident)
![Page 17: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/17.jpg)
Evento evitato (Near miss)
• La pz affetta da diabete mellito da qualche giorno è ricoverata per accertamenti;
• al momento del ricovero la pz viene autorizzata dal medico del reparto ad assumere l’ ipoglicemizzante orale che ha portato da casa;
• la mattina successiva al ricovero l’infermiera, che sta somministrando la terapia orale prescritta, consegna alla pz l’ipoglicemizzante orale;
• la pz chiede spiegazioni e l’infermiera la informa riguardo alla terapia che le ha consegnato;
• la pz dice di aver già assunto il farmaco che ha portato da casa e non assume la seconda compressa.
errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito, perchéintercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente;
esempio
![Page 18: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/18.jpg)
Evento avverso (Adverse event)
evento inatteso correlato al processo assistenziale che comportaun danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili;
esempio• La pz affetta da diabete mellito da qualche giorno è ricoverata per
accertamenti;• al momento del ricovero la pz viene autorizzata dal medico del
reparto ad assumere l’ ipoglicemizzante orale che ha portato da casa;
• la mattina successiva al ricovero la pz assume l’ipoglicemizzantein suo possesso alla solita ora;
• l’infermiera, che sta somministrando la terapia, consegna alla pz l’ipoglicemizzante orale come da prescrizione;
• la pz riassume il farmaco senza chiedere spiegazioni;• la pz presenta in seguito una crisi ipoglicemica.
![Page 19: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/19.jpg)
Eventi sentinella del Ministero
1. Procedura in paziente sbagliato;2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o
parte);3. Errata procedura su paziente corretto;4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure;5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0;6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
farmacologica;7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;
evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
I 16 eventi sentinella del Min. Salute:
![Page 20: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/20.jpg)
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita;
9. Morte o grave danno per caduta di paziente;
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale;
11. Violenza su paziente;
12. Atti di violenza a danno di operatore;
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero);
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso;
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico;
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.
![Page 21: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/21.jpg)
Eventi Avversi
Quasi Eventi(near miss)
Pericoli
Contenzioso
![Page 22: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/22.jpg)
Lo strumento: la scheda di segnalazione
Caratteristiche:
• anonima;
• spontanea;
• facoltativa la compilazione delle sue parti;
• utile per segnalare tutti i tipi di eventi;
• disponibile in versione cartacea ed elettronica;
• in sperimentazione.
![Page 23: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/23.jpg)
Chi segnala ?• Personale Struttura• Paziente/Familiare• Testimone evento
Reperire la scheda• Sito Internet Aziendale • Reparto/Postazione MSA• Direzione Sanitaria• URP
Consegnare la scheda• Direzione Sanitaria • Referente • Facilitatore• Punto di Raccolta U.O./Postazione MSA – Ufficio Coordinamento 118• Risk Manager Aziendale• URP
Dopo la fase disperimentazione
Dove posizionare l’urna?
![Page 24: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/24.jpg)
La Sperimentazione 1a fase• Durata: 3 mesi (1 febbraio – 30 aprile 2010)
• Strutture coinvolte:
• U.O. Ortopedia e Microchirurgia Ricostruttiva P.O. Marino
• UU.OO. Ematologia e Ginecologia Oncologia P.O. Businco
• UU.OO. Anestesia e Rianimazione e Malattie Infettive P.O. SS. Trinità
• U.O. Pneumologia III P.O. Binaghi
• U.O. Medicina P.O. San Giuseppe
• Poliambulatorio Viale Trieste Distretto 1
![Page 25: La sperimentazione dell’Incident Reporting System · FMEA–FMECA (metodo proattivo) ... evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo ... 13. Morte o grave](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022115/5c6b920e09d3f2843d8b9b59/html5/thumbnails/25.jpg)
La Sperimentazione 2a fase
• Durata: 3 mesi (Giugno – Ottobre 2010)
• Strutture coinvolte• CTMO• DH ONCOLOGICO• ONCOLOGIA MEDICA• CTMO P.O. Binaghi• CTMO P.O. Microcitemico • MEDICINA• PS • HOSPICE• P.A. QUARTU • SISTEMA TERRITORIALE DELL’EMERGENZA
P.O. SS. Trinità
P.O. Businco