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La sindrome plurimetabolica: inquadramento clinico e
trattamento
MARIO CORDONI, GIOVANNI MICHELI*U.O Cardiologia – UTIC Ospedale Villamarina Piombino
*Progetto Elba di telecardiologia
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• Il ns. sistema metabolico è quello dell’uomo primitivo che Il ns. sistema metabolico è quello dell’uomo primitivo che mangiava irregolarmente (= quando il cibo era disponibile) mangiava irregolarmente (= quando il cibo era disponibile)
• Il metabolismo si è quindi evoluto nel senso di Il metabolismo si è quindi evoluto nel senso di immagazzinare più scorte possibile immagazzinare più scorte possibile
(Thrifty = parsimonioso)(Thrifty = parsimonioso)
• La sindrome metabolica ne è la diretta conseguenza: … La sindrome metabolica ne è la diretta conseguenza: … eccesso di cibi raffinati e privi di scorie causano reazioni eccesso di cibi raffinati e privi di scorie causano reazioni metaboliche intense come i picchi di insulinemia … non metaboliche intense come i picchi di insulinemia … non siamo abituati a questi “eccessi di guadagno” siamo abituati a questi “eccessi di guadagno”
• Mc Kully KS. The significance of wheat in the Dakota territory, human evolution, civilization, and Mc Kully KS. The significance of wheat in the Dakota territory, human evolution, civilization, and degenerative diseases. Persp Biol Med 2001;44:52-61degenerative diseases. Persp Biol Med 2001;44:52-61
2001: THRIFTY GENOTYPE 2001: THRIFTY GENOTYPE (genotipo Parsimonioso)(genotipo Parsimonioso)
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L’evoluzione della specie
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DistribuzioneViscerale di Adipe:Normale vs Diabetes Tipo 2
Normale Diabete Tipo 2
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Origini della S.metabolica
1947: J. Vague “obesità diabetogena”
1966: Camus “trisindrome metabolica”
1983: viene indagato per la prima volta il “cluster” di fattori di rischio che identificavano la sindrome metabolica
1988: Reaven introduce il concetto di sindrome X (ipertensione; intoll. gluc.; alterazione metabolismo lipidico; insulino-resistenza)
1998: WHO decide di utilizzare il termine di Sindrome Metabolica (in quanto non c’erano dati sufficienti ad ipotizzare la IR alla base di tutte le alterazioni)
2001: ATP III (Adult Panel Protocol III) ri-definisce la MS e la identifica come target secondario nella riduzione del rischio cardiovascolare, al di là della riduzione del C-LDL
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Evoluzione negli anni della definizione di
Sindrome Metabolica Kylin Vague Reaven Williams Kaplan Descovich
1920 1947 1988 1988 1989 1993
Obesità intraddominale
Insulino-resistenza/ diabete
TG
VLDL
HDL-CT
Ipertensione
Ipercoagulabiltà
UR
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Insulino Resistenza: Difetto Centrale della Sindrome
Metabolica
InsulinoResistenza
Dislipidemia Obesità
IpertensioneDisfibrinolisi
Iperglicemia
DisfunzioneEndoteliale
MalattiaMacrovascolare
IntolleranzaAl Glucosio
Adapted from McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718; Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
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Definition of metabolic syndrome
• Clustering of risk factors for CVD (high BP, lower HDL, high triglicerides, high plasma glucose levels, obesity)
• MS has been also defined as:– Sindrome X– Insulin-resistance syndrome– The “deadly quartet”
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Obesità Viscerale
Ipertrigliceridemia
Basso HDL-C
LDL piccole, dense
Ipertensione
Iperglicemia/Diabete
Ipercoagulabilità
Acido Urico
SindromeSindromeMetabolicaMetabolicaSindromeSindrome
MetabolicaMetabolica AterosclerosiAterosclerosiAterosclerosiAterosclerosi
Sindrome plurimetabolica e aterosclerosi
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Trattamento
Resine
Alberti KGMM et al., Diabet Med 15: 539-553, 1998Alberti KGMM et al., Diabet Med 15: 539-553, 1998NCEP-ATP III; Circulation 106: 3143-3421, 2002NCEP-ATP III; Circulation 106: 3143-3421, 2002Einhorn D et al., Endocr Pract 9: 237-252, 2003Einhorn D et al., Endocr Pract 9: 237-252, 2003
Balkau B et al., Diabetes Metab 28: 364-376, 2002Balkau B et al., Diabetes Metab 28: 364-376, 2002
Sindrome Metabolica
WHOWHO NCEPATP IIINCEPATP III
AACEAACE EGIREGIR
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Trattamento
Resine
Alberti KGMM et al., Diabet Med 15: 539-553, 1998
WHOWHO
Obesità viscerale BMI >30 kg/m2 e/o Maschi: rapporto vita/fianchi >0.90 Femmine: rapporto vita/fianchi >0.85
Trigliceridi e/o ≥150 mg/dl
Colesterolo HDL Maschi: <35 mg/dl Femmine: <39 mg/dl
Pressione arteriosa ≥140 mmHg o ≥90 mmHg o trattamento con anti-ipertensivi
Albuminuria ≥20 µg/min o ≥30 mg/g Cr
Diabete tipo 2 o insulino-resistenza
e ≥2 dei seguenti criteri
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Trattamento
Resine
NCEP-ATP III; Circulation 106: 3143-3421, 2002
NCEPATP IIINCEPATP III
Obesità viscerale Maschi: circonferenza vita ≥102 cm Femmine: circonferenza alla vita ≥88 cm
Trigliceridi ≥150 mg/dl
Colesterolo HDL Maschi: <40 mg/dl Femmine: <50 mg/dl
Pressione arteriosa ≥130/85 mmHg
Glicemia a digiuno ≥110 mg/dl
≥3 dei seguenti criteri
Grundy SM et al., Circulation 109: 433-438, 2004
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Trattamento
Resine
IDFIDF
Alberti KGMM et al., Lancet 366: 1059-1061, 2005
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Trattamento
Resine
Trigliceridi ³ 150 mg/dl o trattamento specifico
Colesterolo HDL Maschi: <40 mg/dlFemmine: <50 mg/dl
Pressione arteriosa ³ 130/85 mmHg o trattamento oprecedente diagnosi di ipertensione
Glicemia a digiuno
³ 100 mg/dl o pregressa diagnosi didiabete tipo 2 *
* se glicemia ³ 100 mg/dl, lÕOGTT ¸ fortementeraccomandato, ma non necessario per definirela presenza della sindrome
Obesità centrale (circonferenza alla vita etnia specifica:EUROPEI: Maschi: ≥94 cm
Femmine ≥88 cm
≥2 dei seguenti criteri
IDFIDF
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Prevalenza della sindrome metabolica secondo il NCEP nello studio NHANES III
Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.
00
1010
2020
3030
4040
5050
40–49
Pre
vale
nza,
Pre
vale
nza,
%%
20–70+Età in Età in annianni
20–29 30–39 50–59 60–69 70
UominiUomini
DonneDonne
24%24%23%23%
8814 adulti USA 8814 adulti USA ≥ 20 ≥ 20 annianni
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Brisighella Heart StudyMetabolic syndrome prevalence by age class
(Survey 2004)
8,7
3,6
19,4
16,0
35,4
22,5
34,9
39,3
25,6
33,9
27,628,2
0
10
20
30
40
50
% o
f su
bjec
ts
<40 40-49 50-59 60-69 >69 All
Age group (years)
menwomen
C.Borghi, Dormi A, 2005
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Population-based observational study in 1209 men in the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor StudyKuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study
Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.
Coronary Heart Disease Morality
Cardiovascular Disease Morality
All-Cause Mortality
Cum
ula
tive H
aza
rd
(%)
20
15
10
5
0
0 2 4 6 8 1012 0 2 4 6 8 1012 0 2 4 6 8 1012Follow-up (y)
RR (95% CI): 3.55 (1.96–6.43) RR (95% CI): 2.43 (1.64–3.61)RR (95% CI): 3.77 (1.74–8.17)
Metabolic syndrome present Metabolic syndrome absent
Adverse Prognostic Implications of Metabolic Syndrome
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Trevisan M et al., Am J Epidemiol 148: 958-966, 1998Wilson PW et al., Arch Intern Med 159: 1104-1109, 1999
Isomaa B et al., Diabetes Care 24: 683-689, 2001Lakka H-M et al., JAMA 288: 2709-2716, 2002
McNeill AM et al., American Heart Association 2002Hu G et al., Arch Intern Med 164: 1066-1076, 2004Resnik HE et al., Diabetes Care 26: 861-867, 2003
Ridker PM et al., Circulation 107: 391-397, 2003Ford ES; Atherosclerosis 173: 309-314, 2004
Metabolic Syndrome is associated with a significant increased risk of all cause mortality and CVD morbidity and mortality
Risk Factors & Life Expectancy Study
Framingham Offspring Study
Kuopio Ischemic Heart Disease Study
Botnia Study
ARIC Study DECODE Study
NHANES II Mortality Study
Strong Heart Study
Women’s Health Study
YES
NO
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“Take home message”
La presenza di SM incrementa in maniera significativa il rischio CV (soprattutto coronarico) in maniera proporzionale al numero di fattori di rischio presenti e con modalità additive all’impatto dei fattori di rischio prevalenti.
Ciò implica la necessità di intervenire nei confronti della SM con modalità finalizzate alla correzione dei fattori di rischio prevalenti ed associati.
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Come trattare il paziente con sindrome metabolica?
•Non esistono LG specifiche
•Le informazioni derivano da LG dedicate all’approccio a specifici fattori di rischio (es.HBP, Dislipidemie)
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Sindrome metabolica e rischio CV
Soggetti con s.metabolica in assenza di un fattore di rischio codificato e prevalente
Pazienti con fattore(i) di rischio prevalente associata a s.metabolica
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Clinical Guidelines and management of patients with
metabolic syndrome
Lifestyle modifications
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Lifestyle changes
Lifestyle measures should be instituted whenever appropriate in all patients, including subjects with high normal BP and patients who require drug treatment. The purpose is to lower BP and to control other risk factors and clinical conditions present.
The lifestyle measures that should be considered, are: smoking cessation weight reduction reduction of excessive alcohol intake; physical exercise reduction of salt intake increase in fruit and vegetable intake and decrease in saturated and total fat intake.
ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2007
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Effect of lifestyle changes in patients with metabolic
syndrome Improve insulin sensitivityReduce the body weight and the visceral fatReduce BPImprove lipid profilePrevent or delay the onset of diabetes
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Clinical Guidelines and management of patients with
metabolic syndrome
Lifestyle modifications Drug treatment (?)
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Drug affecting the metabolic syndrome
• Statins• Metformin • Thiazolidinediones
(TZDs) • RAS inhibitors
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Effects of antihypertensive drugs on metabolic profile. (Guidelines ESH-ESC
2007)Drug C-Tot C-HDL TG Glucose Insulin-
sensitivity
Diuretics =ß-blockers
= = * *
ACE-I =/ = = =CCB’s = = = = =/ARB’s = = = =-blockers
=* No carvedilol, nebivolol
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Mechanisms responsible for the favorable effects of RAS inhibitors
(ARB’s, ACEI) in patients with metabolic syndrome
Inhibition of the negative effects of angio-II on BP and glucose metabolism.
Activation of PPAR-γ receptors
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Are the antidiabetic effects of all ARBs the same ?
Question:
Answer:
No
One ARB in particular, telmisartan, may have a special capacity to treat the metabolic syndrome and prevent both diabetes and atherosclerosis through a mechanism that goes beyond just angiotensin receptor blockade
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- Two Classes of ARBs -
Ordinary ARBsOrdinary ARBs Bifunctional ARBsBifunctional ARBs
Block Ang II receptorBlock Ang II receptor Block Ang II receptorBlock Ang II receptor
Activate PPARActivate PPAR+
Copies of LosartanCopies of Losartan TelmisartanTelmisartan
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2
4
6
8
10
12
14
16
Eprosartan Irbesartan Valsartan Candesartan Telmisartan
Fold activation
Olmesartan
5 micromolar
Ability of Different ARBs To Activate PPAR (S.C. Benson et al., Hypertension, 43:993-1002, 2004)
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METFORMINA
• Unico antidiabetico orale tipo biguanide ancora in uso.
• Riduce la produzione di glucosio (gluconeogenesi) a livello epatico.
• Migliora la trasformazione del glucosio (nel sangue) da parte di cellule muscolari e adipociti.
• Migliora la ridotta sensibilità per l’insulina nel diabete mellito tipo 2, con meccanismo diverso da quello dei glutationi, che agiscono sul recettore attivato da PPARgamma.
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PPARPPAR
A intracellular receptor that is a A intracellular receptor that is a provenproven therapeutic target in the treatment of therapeutic target in the treatment of insulin resistance, diabetes, and the insulin resistance, diabetes, and the
metabolic syndromemetabolic syndrome
Peroxisome proliferator activated receptor - Peroxisome proliferator activated receptor -
gammagamma
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Metabolic and hemodynamic effects of PPARγ
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PPAR Activators Approved for the Treatment of Type 2 Diabetes
Fatty Acids/TriglyceridesInsulin Sensitivity
Actos®(Lilly/Takeda)
(Avandia® - GSK)
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