La sindrome metabolica:gestione infermieristica post acuzie 

Dr Paola Massucco

SCDU Medicina Interna 3 ad Indirizzo Metabolico 

Caso clinico

• Sig.ra  G.A  di  66  anni  :  entra  per  dolore stenocardico protratto : IMA inferiore sottoposto ad angioplastica primaria

• In  anamnesi;  non  fuma;  ipertesa  da  anni  in terapia;  ipercolesterolemia  seguita  presso Ambulatorio delle Dislipidemie  :  sospesa  statina da  circa  due  anni  per  aspecifiche  mialgie  ; diagnosi anche di IFG (alterata glicemia a digiuno) ‐ nessun controllo successivo ‐

Caso clinico

• Esami all’ingresso glicemia 208 mg/dl• CT 245 mg/dl  HDL 30    TG 190  LDL  177

• Che diagnosi formulereste ?• Quali  esami  ulteriori  richiedereste  per confermare  la  diagnosi  ed  impostare  una terapia?

• Quali  criticità avete  rilevato  a  livello dell’anamnesi  patologica  remota  che  hanno profondamente  condizionato  l’evoluzione  della malattia cardio‐vascolare ?

STATO DI STATO DI SALUTESALUTE

STATO DI STATO DI MALATTIAMALATTIA

Condizioni genetiche

Condizioni ambientali

Condizioni comportamentali

Cosa sono i fattori di rischio?

Fattori di rischioWorld Health Organization ‐WHO,

The Atlas of Heart Disease and Stroke  Geneva, 2004.

Modificabili

1. Fumo2. Ipercolesterolemia3. Sedentarietà4. Obesità (centrale)5. Diabete Mellito

6. Stress …..7. Basso livello socio-economico…..

Sviluppo dell’aterosclerosi

CelluleCelluleSchiumoseSchiumose

StrieStrieLipidicheLipidiche

LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma

PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa

Lesione/rotturaLesione/rotturacomplicatacomplicata

Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale

Muscolo liscio Muscolo liscio e collagene e collagene

Prima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade

Crescita dovuta principalmente allCrescita dovuta principalmente all’’accumulo di lipidiaccumulo di lipidi Trombosi,Trombosi,ematomaematoma

Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

L’entità del problema

• I numeri ….

• Le conseguenze della patologia silente….

• La presa di coscienza della necessità di una prevenzione …….

Dall’80  al  90% delle  persone  che  muoiono  per malattia ischemica cardiaca presenta 1 o più fattori di rischio maggiori correlati allo stile di vita.

Più del 50% dei decessi e disabilità da malattie CV potrebbe  essere  evitato  controllando  i  fattori  di rischio  maggiori  quali  ipertensione, ipercolesterolemia,  obesità,  sedentarietà e  fumo  di tabacco.

WHO (2003), The World Health Report 2003 ‐ Shaping the future. 

MALATTIE  CARDIOVASCOLARI MALATTIE  CARDIOVASCOLARI 

DIABETEDIABETE

Incidenza del 4,5% (dati ISTAT 2006)

♀♀ 4,6%4,6%

Un’eguale percentuale di soggetti è malata senza saperlo

Di cui solo il 13% in adeguato trattamento

♂♂ 4,3%4,3%

Di cui solo il 14% in adeguato trattamento

Il diabete è una malattia cronica e invalidante che necessita di trattamenti per l’intero corso della vita e predispone a numerose gravi e costose complicanze.

Diagnosi di prediabete e diabete

Test della glicemia digiuno

Test di tolleranza al glucosio (2 ore dopo il carico di glucosio)

< 100 mg/dl< 5.5 mmol/l

Normale

126 mg/dl or higher7.0 mmol/l or higher

Diabete

200 mg/dl or higher11.1 mmol/l or higher

Diabete

140 – 199 mg/dl7.8 – 11.0 mmol/lPre-Diabete (IGT)

< 140 mg/dl< 7.8 mmol/l

Normale

100 – 125 mg/dl5.5 – 6.9 mmol/l

Pre-Diabete (IFG)

Quali sono i criteri che ci permettono di fare la diagnosi di diabete ?

• Ci sono alterazioni del metabolismo glicidico  che , pur non configurando una diagnosi di diabete mellito, espongono il soggetto ad un rischio di malattia CV ?

Quanto pesa la condizione di pre‐diabete (100‐125 mg/dl) sull’insorgenza della malattia CV ?

Studi di intervento per prevenire la malattia

diabetica in categorie a rischio, (STOP_NIDDM e DREAM ) mostrano un incremento di rischio CV  del  doppio nei  soggetti  con  pre‐diabete rispetto alla popolazione normoglicemica

CRITERI PER FORMULARE LA DIAGNOSI DI DIABETE

Glicemia a digiuno superiore o uguale a 126 mg/dl. Per digiuno si intende la non assunzione di calorie per almeno otto ore.Glicemia casuale maggiore di 200 md/dl se coesistono segni e sintomi di diabete (polidipsia, poliuria, dimagramento non voluto). Per casuale si intende in qualsiasi momento della giornata, incluso dopo il pasto.Nei casi sospetti, ma con glicemia non diagnostica, glicemia alla seconda ora della curva da carico di glucosio 75 g superiore a 199.

In assenza di sintomi e glicemie inequivocabili, ogni valore alteratodeve essere riconfermato almeno una volta; nel caso della glicemiaa digiuno entro 6 mesi.

Diagnosi di prediabete e diabete

La  glicemia  su  sangue  capillare,  di  grande  utilitàper  il monitoraggio della malattia, non può essere  utilizzata per la diagnosi. 

ATTENZIONE !!!

Obiettivi del controllo glicemico

• quali pazienti

• come : sempre insulina o no ?

• UTILITA’ DELLA CONSULENZA DIABETOLOGICA

Il controllo intensivo nel post infarto un problema ancora aperto

DIGAMI 2 DIGAMI 2 :ha confermato che il controllo glicemico :ha confermato che il controllo glicemico èè altamente altamente predittivo del tasso di mortalitpredittivo del tasso di mortalitàà a due anni ma non ha segnalatoa due anni ma non ha segnalatodifferenze significative tra i diversi regimi ipoglicemizzanti odifferenze significative tra i diversi regimi ipoglicemizzanti oralirali

Malmberg BMJ 1997 ……. Malmberg EurHeart J 2005;.

DIGAMI 1 : infusione di insulina e glucosio con rapida normalizzazione della glicemia entro 24 ore dall’evento acuto: mantenimento di terapia insulinica sc nell’anno successivo :11% riduzione mortalità CV nell’anno successivo (NNT=9)– beneficio anche a 3-4 anni

DIGAMI 2 :infusione di insulina e glucosio con rapida normalizzazione della glicemia entro 24 ore dall’evento acuto: mantenimento buon compenso con diversi regimi ipoglicemizzanti orali nell’anno successivo

Problema dislipidemia

• Serve veramente ridurre il colesterolo e trattare la “dislipidemia aterogena ‐‐‐ elevati TG e basso colesterolo HDL– presente nei pazienti con sindrome metabolica ?

• Basi biologiche

• Basi epidemiologiche

• Studi di intervento

Linfocita T LDL

LDLEndotelio

Lume vascolareMonocita

Macrofago

Molecole di adesione

Modello sul ruolo delle LDL nell’aterogenesi : in evoluzione….

Foam Cell

Intima

LDL modificateCitochine

Proliferazione cellulareDegradazione della matrice

Fattori di crescitaMMP

MCP-1

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115.

Basi biologiche

IP‐10

Livelli di colesterolo e malattia cardiovascolare 

Queste  osservazioni    emergono  in  modo  similare  da 

PROCAM, Framingham, MRFIT (studi di popolazione) : 

1. La  relazione  tra    LDL‐colesterolo    e  rischio  CV  è continua  e 

semilogaritmica.

2. Il beneficio assoluto teorico della riduzione del colesterolo è maggiore  per  concentrazioni  elevate    rispetto  a  concentrazioni  più basse  di colesterolo LDL. 

3. Dato che  la malattia CV è multifattoriale,  l’ individuo ad alto rischio sembra avere maggiori benefici dal trattamento rispetto all’individuo a basso rischio con gli stessi valori di colesterolo LDL.

Principali messaggi dagli studi epidemiologici e d’intervento

‐ Un incremento  dell’1%  della colesterolemia aumenta del 2% il rischio di CHD

‐ Una riduzione dell’1% della colesterolemia riduce del 2% il rischio di CHD

Rischio cardiovascolare come determinato dall’aggregazione di vari fattori con diverso grado di espressione. Il rischio indicato è stato confrontatocon quello di un uomo di 40 anni non fumatore con colesterolemia totale (CT) 185 mg/dl, pressione arteriosa sistolica (PAS) 120 mmHg, nessuna intolleranza al glucosio, senza segni elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra, la cui probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare è di 15/1000 (1.5%) in 8 anni. Il segno di moltiplicazione indica di quanto il rischio si modifica in rapporto ai fattori indicati singolarmente o aggregati (area di sovrapposizione delle ellissi).

Framingham Study

Kannel WB 1977

OBIETTIVI TERAPEUTICI SUGGERITI

AmericanDiabetes

Association

Third JointTask Force Europea

LINEE-GUIDAESC/EASD

2007COLESTEROLO TOTALE < 175 mg/dl < 175 mg/dl

COLESTEROLO LDL < 100 mg/dlMa in soggetti a rischio elevato< 70 mg/dl

< 100 mg/dl < 97 mg/dl < 70 mg/dl inprevenzionesecondaria

COLESTEROLO HDL >40 mg/dl nel maschio> 50 mg/dl nella femmina

> 40 mg/dl >40 mg/dl nel maschio> 46 mg/dl nella femmina

TRIGLICERIDI <150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl

Studi con statine in prevenzione secondaria:riduzione eventi e colesterolo LDL “on trial”

O’Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146

0

30

30 50

20

10

70 90 110 130 210

Eve

nti c

oro

nar

ici (%

)

Colesterolo LDL (mg/dL)

4S-P

LIPID-P

150

y = 0,1629x – 4,6776R2 = 0,9029p = 0,0001

25

15

5

HPS-P

HPS-SLIPID-S

170 190

4S-S

CARE-P

CARE-S

PROVE-IT-PR

PROVE-IT-ATGli eventi sembranoazzerarsi per uncolesterolo LDL di 30 mg/dL

Colesterolo totale

190 210 230 250 270

TG 150 150 150 150 150

HDL 40 40 40 40 40

LDL 120 140 160 180 200% di riduzione per ottenere LDL < 100 17% 29% 38% 45% 50%% di riduzione per ottenere LDL < 70 42% 50% 56% 61% 65%

Quadro lipidico e di base e riduzione percentualeper ottenere  l’ obiettivo

DIETA riduzione LDL da 3‐5,8%Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free‐living subjects Tang, J L et al. BMJ 1998;316:1213‐1220

L’infermiere è colui che trascorre piùtempo con i pazienti

ruolo tecnicoruolo psicologicoruolo di educatore 

alla salute

Ruoli dell’infermiere in prevenzione:

Educare il paziente 

Sui farmaci che deve assumere• L’ obiettivo della terapia• la necessità di controlli sia clinici che di laboratorio

• la pericolosità di variazioni spontanee della dose

• la necessità di assumere il farmaco ad orari prescritti

Follow‐up alla dimissione

• Informare il paziente sui fattori di rischio e aiutarlo ad identificare i suoi fattori di rischio

• Discutere gli obiettivi del trattamento farmacologico

• Insegnare a  modificare le sue abitudini alimentari

• Riconoscere i sintomi che richiedono l’intervento del medico 

• Valutare con il paziente  ed i suoi familiari come modificare le attività quotidiane  e  lo “stile di vita”