Mars 2012

Amlioration des pratiques et scurit des soins

La scurit des patientsMettre en uvre la gestion des risques associs aux soins en tablissement de santDes concepts la pratique

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Haute Autorit de Sant 2012

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Sommaire

Liste des abrviations 4

Prface 5

Comment utiliser ce guide 7

Introduction. Dfinitions, enjeux et primtre de la gestion des risques associs aux soins 9

Partie 1. Quelques donnes sur le contexte 17

Partie 2. La gouvernance de la gestion des risques associs aux soins 23

Partie 3. La coordination de la gestion des risques associs aux soins 41

Partie 4. Les dmarches oprationnelles au seindes units et groupes de travail 61

Partie 5. Des fiches techniques pour faciliter la mise en uvre 67

Partie 6. Annexes 205

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AHRQ agency for healthcare research and quality (USA)

ALARM association of litigation and risk management

AMDE analyse des modes de dfaillance et de leurs effets

AMDEC analyse des modes de dfaillance, de leurs effets et de leur criticit

ANAP agence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux

ARS agence rgionale de sant

ASN agence de sret nuclaire

BDSP base de donnes en sant publique

CCECQA comit de coordination de lvaluation clinique et de la qualit en Aquitaine

CCLIN coordination des comits de lutte contre les infections nosocomiales

CGR concentr de globules rouges

CHSCT comit dhygine, de scurit et des conditions de travail

CHU centre hospitalier universitaire

CISS comit inter associatif sur la sant

CLIN comit de lutte contre les infections nosocomiales

CLUD comit de lutte contre la douleur

CME commission mdicale dtablissement (tablissements publics de sant)

confrence mdicale dtablissement (tablissements de sant privs)

COMEDIMS commission du mdicament et des dispositifs mdicaux striles

COMPAQH coordination de la mesure de la performance et amlioration de la qualit

CPOM contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens

CREX comit de retour dexprience

CRUQPC commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge

CSIRMT commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-technique

CTE commission technique dtablissement

CSTH comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance

DGOS direction gnrale de loffre de soins (ministre de la sant)

DIM dpartement de linformation mdicale

DPC dveloppement professionnel continu

DREES direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (ministre de la sant)

DSI direction des soins infirmiers

EIG vnement indsirable grave

ENEIS enqute nationale sur les vnements indsirables associs aux soins

EOH quipe oprationnelle dhygine

EPP valuation des pratiques professionnelles

EPR vnement porteur de risque

ES tablissement de sant

ESR vnement significatif de radioprotection

ETP quivalent temps plein

ETS tablissement de transfusion sanguine

GBEA guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale

GDR gestion des risques

HACCP hazard analysis control critical point (identification des risques pour la matrise des points critiques)

HAD hospitalisation domicile

HAS haute autorit de sant

HCSP haut comit de la sant publique

HPST (loi) hpital, patients, sant et territoires

IADE infirmire anesthsiste diplme dEtat

ICALIN indice composite des activits de lutte contre les infections nosocomiales

ICSHA indice de consommation de solutions hydro-alcooliques

ICSI institut pour une culture de scurit industrielle

ICATB indice composite du bon usage des antibiotiques

IDE infirmier(e) diplm(e) dtat

IPAQH indicateurs de performance pour lamlioration de la qualit hospitalire

IPAQSS indicateurs pour lamlioration de la qualit et de la scurit des soins

IRDES institut de recherche et de documentation en conomie de la sant

ISO infection du site opratoire

JO journal officiel

MAR mdecin anesthsiste ranimateur

MCO mdecine, chirurgie, obsttrique

NA non applicable

NRBC nuclaire, radiologique, bactriologique et chimique

OA-A organisme agr pour laccrditation des mdecins

OMS organisation mondiale de la sant

PDCA to plan, to do, to check, to act (planifier, faire ou agir, vrifier, ragir et dcider)

PEP pratique exigible prioritaire

PSL produit sanguin labile

PSY psychiatrie

QQOQCP quoi, qui, avec qui, o, quand, comment, combien, pourquoi

QUALHAS indicateurs qualit HAS

RCP runion de concertation pluridisciplinaire responsabilit civile professionnelle

REMED revue des erreurs mdicamenteuses

REX retour dexprience

RMM revue de morbidit-mortalit

SAR situation risque

SARM staphylococcus aureus rsistant la mticilline

SLD soins de longue dure

SSR soins de suite et de rducation

SSPI soins de suite post-interventionnels

SURVISO surveillance du taux dinfections du site opratoire

USLD unit de soins de longue dure

Liste des abrviations

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Prface

Ce guide sinscrit dans une orientation gnrale de la Haute Autorit de Sant consistant renforcer les dispositifs concrets damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins au bnfice des patients pris en charge par les tablissements de sant et les professionnels exerant en ville.

Il vient en appui de toutes les personnes en situation de responsabilit pour comprendre et faire partager autour delles les objectifs et les mthodes de la gestion des risques associs aux soins.

La scurit des patients est en effet un enjeu dquipe mobilisant la fois les comptences de chacun et les capacits dappropriation collective. Chaque entit de terrain doit se sentir concerne et tre appuye par un management impliquant toutes les activits, y compris celles dites de soutien, concourant la bonne prise en charge des patients.

Ce guide, qui sinscrit dans le cadre dune politique publique de lutte contre les vnements indsirables associs aux soins, prend en compte les attentes des usagers et les volutions rglementaires les plus rcentes. Adoss une vision systmique (gouvernance, coordination, mise en uvre oprationnelle), il vise une convergence mthodologique des divers dispositifs existants contribuant la gestion des risques associs aux soins. Il sarticule galement avec dautres documents de rfrence diffuss par la Haute Autorit de Sant tels que manuel de certification V2010 (version davril 2011), ceux relatifs ladministration des mdicaments, la bonne utilisation de la check-list en secteur interventionnel ou lannonce dun dommage associ aux soins.

Jinvite tous les professionnels de sant et leur management consacrer le temps ncessaire en formation, en analyse de situations et de dossiers, en pratique de simulation de prise en charge, pour constituer progressivement des quipes les mieux entraines possibles. La Haute Autorit de Sant entend valoriser dans un proche avenir, notamment par le biais de la certification des tablissements de sant, les quipes les plus entraines dans le domaine de la qualit et de la scurit des soins afin de constituer un rseau dexpriences et une capitalisation des meilleures mthodes de travail.

Nos remerciements vont aux divers professionnels de sant ayant contribu la ralisation de ce guide, tant dans le cadre des groupes de travail interne et externe que dans celui des tablissements de sant sollicits.

Pr Jean-Luc Harousseau

Prsident du Collgede la Haute Autorit de Sant

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Comment utiliser ce guide

La gestion des risques associs aux soins en tablissement de sant relve dune dmarche collective. Lenjeu est la scurit des patients pris en charge au sein dorganisations marques par des succs locaux indniables, mais aussi par la survenue dvnements indsirables susceptibles de compromettre la performance collective. Des enqutes montrent que ceux-ci sont frquents, parfois graves, souvent vitables.

Une mobilisation gnrale sur cette problmatique explique les volutions rcentes en termes de politique publique, de rglementation et de procdure de certification des tablissements de sant. Ce guide, qui ne peut se substituer aux actions de formation ncessaires tous les niveaux concerns (gouvernance, coordination, mise en uvre oprationnelle), constitue lun des moyens daccompagnement de cette dmarche.

Ce document mthodologique na pas vocation tre opposable. Il appartient en effet chaque tablissement de sant de sapproprier les diffrentes prconisations proposes et de les adapter sa propre organisation. Ceci avec lobjectif essentiel de rduire le risque de survenue dvnements indsirables graves vitables.

Conu sur un principe modulaire pour aider des non spcialistes de la gestion des risques associs aux soins, ce guide est structur selon trois niveaux :

par grandes fonctions (gouvernance, coordination, mise en uvre oprationnelle), par axes dactions thmatiques identifis au sein de chacune de ces fonctions, en mthodes et outils proposs au moyen de fiches techniques illustres destines faciliter la

dmarche au sein des axes dactions concerns.

Cette approche favorise une lecture thmatique, mais aussi des actions cibles (en rflexion stratgique, en mise en uvre oprationnelle, en communication, en formation, en applications document