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Paolo Spriano Responsabile Nazionale Oncologia - SNAMID
Milano 29 ottobre 2008
ROLLa Rete Oncologica Lombarda: Risultati e Prospettive
La rete come strumento di continuità assistenziale e il ruolo del MMG
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Work-up ONCOLOGICO
OncologoOncologo
MMGMMG
Induzione della remissione
Follow up Post-terapia
Follow up Lungo sopravviventi
®PS2008
Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, eds. From cancer patient to cancer survivor: lost in transition. Washington, DC: National Academies Press,2006.
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Soggetti con storia oncologica positiva
LOMBARDIA 370.000 mila pz
80 Pz /MMG
®PS2008
Le dimensioni del problema per la ROL
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James L. Khatcheressian, Antonio C. Wolff, Thomas J. Smith, Eva Grunfeld, Hyman B. Muss, Victor G. Vogel, Francine Halberg, Mark R. Somerfield, and Nancy E. DavidsonAmerican Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-Up and Management Guidelines in the Adjuvant Setting J. Clin. Oncol. 2006;24: 5091-5097.
®PS2008
ASCO 1998 Update of Recommended Breast Cancer Surveillance Guidelines
TJ Smith et al. J Clin Oncol 1999;17:1080-2
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Raccomandazioni ASCO 2006
Anamnesi
esame clinicoautopalpazionemammografiaeducazione della pz su
sintomi di recidivacoordinamento delle cure
esame ginecologico
– 3-6 mesi x 3 anni– 6-12 mesi x 2 anni
– idem– mensile– annuale
– consigliata
– un curante. E’ sconsigliata la gestione di più specialisti
– consigliato ad intervalli regolari
®PS2008
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Non raccomandati ASCO 2006
EmocromoEsami emato-chimiciRx ToraceScintigrafia osseaEcotomografia epaticaTCCA 15-3 o CA 27.29CEARM
Non d’uso routinario““““““““
®PS2008
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Decisione clinica del MMG (su 332 accessi ambulatoriali)
3859
25 165
0
20
40
60
ES CLIN LAB RX ECO TC + SCINT
1999, Studio NEOFAT
%
®PS2008
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Rapporto sui tumori 2007, ASL Città di Milano Tumore della mammella
Russo A. e Bisanti L. – Milan Cancer Report - 2007
®PS2008
Dal 2000 è attivo un programma di screening mammografico che ha prodotto :• Riduzione dello stadio di malattia alla diagnosi• Vantaggio prognostico• Nessuna modifica del follow up clinico intensivo
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Follow-up of Breast cancer in Primary Care: Results of an economic evaluation
Grunfeld E et al. Br J Cancer 79:1227- 33,1999
RCT confronta, per le pazienti affette da tumore della mammella,
follow-up “gestito” dal MMGvs
follow-up “gestito” dallo specialista
®PS2008
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Risultati Br J Cancer 1999;79:1227-33
Ritardo diagnosticoAumento dell’ansiaDeter. qualità di vita
Frequenza e durata es.cl.Costi per il pzCosti per il SSN
Costi dei tests diagnosticiFrequenza dei tests
No NoNo NoNo No> << >< >
= => <
MMG SPECIALISTA
®PS2008
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Le cure primarie
Il Cambiamento:
Quali opportunità offre la tecnologia per migliorare la professione?
medico di base
MMG
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CRS-SISS: integrazione con EPR locali a fine 2007
1. Scarsa per referti testuali
2. Impossibile per referti numerici
3. Elevata richiesta di tempo
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Il tempo medico, parametro di qualità delle cure
Bodenheimer Coordinating Care: A Major (Unreimbursed) Task of Primary CareAnn Int Med.20 nov 2007; 147: 730-731
Farber, Siu, and Bloom How Much Time Do Physicians Spend Providing Care Outside of Office Visits?Ann Int Med 20 nov 2007; 147:693-8
®PS2008
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Le barriere al cambiamento
il tempola normativail modello professionaleil modello del sistema sanitario
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Andrew Gottschalk, and Susan A. Flocke, Time Spent in Face-to- Face Patient Care and Work Outside the Examination Room Ann Fam Med 2005;3:488-93
Il 23% del tempo è
speso per il
Follow up
e rappresental’attività più rilevante
dopo la visita per il family practice USA
®PS2008
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Stato della malattia in 150 Stato della malattia in 150 pzpz
0
20
40
60
80
100
120
ESORDIO FOLLOWUP
TERMINAL
studio NEOFAT
n. pz
Quando il MMG “vede” il Pz oncologico ?
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Le barriere al cambiamento
la normativa
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Le procedure prescrittive (DATI 2008 REGIONE LOMBARDIA)
Ricetta Farmaceutica
Circa 66.000.000 ricette annue
Circa 35.000.000 prescrizioni elettroniche SISS
Ricetta per prescrizioni Specialistico Ambulatoriali
Circa 45.000.000 ricette annue
Circa 18.000.000 prescrizioni elettroniche SISS
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Le barriere al cambiamento
il modello professionale
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Nuovi scenari per il MMG
Gruppi di cure primarieCentri polifunzionaliMmg, specialisti, infermieri in unica sedeMmg gestore delle cure domiciliariInformatizzazione del lavoro
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Le barriere al cambiamento
il modello del sistema sanitario
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modello compartimentale delle cure
ospedale
CurepalliativeEf
ficac
ia t
erap
ia
diagnosi morte
territorio
++
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Terapie che prolungano la vita (step-up therapy)
Curepalliative
Modello dicotomico a compartimenti
diagnosi morte
Medicina Generale(step-down therapy)
Ospedale
Territorio
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J D Nielsen, T Palshof, J Mainz, A B Jensen and F Olesen Randomised controlled trial of a shared care programme for newly referred cancer patients: bridging the gap between general practice and hospital Qual Saf Health Care 2003;12:263-272
Conclusions: An intersectoral shared care programme in which GPs and patients are actively involved has a positive influence on patients’ attitudes towards the healthcare system. Young patients and men particularly benefit from the programme.
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E J Maher and D Millar Shared care: step down or step up? Qual Saf Health Care 2003;12:242
Shared care arrangements between hospitals and primary care for the management of patients with cancer must be seen as a step up from "usual" care in general practice rather than a step down from hospital practice.
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Il modello “shared” delle cure oncologiche
Ospedale
MMG
Tempo alla diagnosi Morte
Effic
acia
ter
apia
++
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Le cure condivise per la gestione del Pz oncologico
garanzia per la continuitàassistenziale
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I problemi critici del MMG nella gestione del Pz oncologico
ruolo della propria professione
valore degli interventi
interpretazione dei risultati
condivisione delle decisioni
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Fattori determinanti la gestione del pz oncologico
Stadio di malattia
Tipo di trattamento
Risposta terapeutica
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Le opportunità della ROL
Rimozione delle “barriere” di comunicazione Oggettive e Culturali
Facilitare le tipologie di comunicazione Sincrona e asincrona
Promozione di strumenti che promuovano decisioni “condivise” tra
MMG - PZ - ONCOLOGO
®PS2008
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Ruolo della ROL per la gestione del paziente oncologico nell’ambito delle cure primarie
Più tempo per l’acquisizione dei dati clinici e dialogare con il paziente
Confronto dei risultati nel tempo per migliorare l’appropriatezza terapeutica e il management della malattia
Ripetuti rilevamenti del controllo della malattia:per un corretto management utili per pazienti, medici e decisori sanitari.
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I problemi “critici” per il MMG
il tempola normativail modello professionaleil modello di Sistema Sanitariola retela rete
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MMG = “unità ROL” (art.4 reg. ROL)
è un “osservatorio privilegiato” sulla popolazione
è la RETE assistenziale più diffusa (1 M.M.G. OGNI 1000 ab.)
80% pop. vi affluisce in 1 anno100% pop. vi affluisce in 3 anni
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MMG
Modello tradizionale di comunicazione
PZ
Specialista
OSPEDALE
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Approccio osservazionale
Clinical Data-base
Administrative Data-base
Modello integrato di comunicazioneROL & CRS-SISS
EPR
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Specialisti
PZ
ADI OSPEDALE
MMG
La RETE
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La rete finalizzata ad una maggior interazione per….
Far circolare informazioni e conoscenze Trasformare le procedure, applicate nella pratica clinica, migliorando la decisione medicaDare al Paziente risposte rapide e adeguate ai suoi bisogniMigliorare la qualità delle cure oncologicheAcquisire informazioni come:
dati quantitativicorrelabiliconfrontabili
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TERAPIA DOLORE
CURE PALLIATIVE
CUREPRIMARIE
TERAPIA CURATIVA