la resistencia de la via aerea en las obstrucciones de las

LA RESISTENCIA DE LA VÍA AEREAEN LAS OBSTRUCCIONES DE LAS VÍAS

AEREAS SUPERIORES

F. CAPOTE GIL, J. CASTILLO GÓMEZ,T. MONTEMAYOR RUBIO

Sección de Fisiopatología.Servicio de Neumología.

C. S. Virgen del Rocío. Sevilla.

Conceptos generales

Para entender el comportamiento de la resis-tencia en los procesos que cursan con obstruc-ción de las vías aéreas superiores, es necesarioreferirse previamente a ciertos conceptos gene-rales. En primer lugar, la resistencia total delsistema respiratorio (Rrs) es la suma de la resis-tencia de la caja torácica y de la resistencia pul-monar (RL). Esta, a su vez, tiene dos compo-nentes: la resistencia viscosa o fricciona! del te-jido pulmonar al movimiento (Rti) y la resisten-cia de las vías aéreas al flujo del gas a su través(Raw). Actualmente se considera que Rti repre-senta un porcentaje pequeño de RL (un 10 % omenos), por lo que ésta depende sobre todo delvalor de Raw.

La resistencia que ofrece un tubo rígido sim-ple al paso de un gas a su través, está determi-nada por la relación entre la presión motriz (di-ferencia entre las presiones a la entrada y a lasalida del tubo) y la velocidad del flujo gaseoso(figura la). Este modelo puede aplicarse al sis-tema de tubos ramificados que constituyen lasvías aéreas (figura Ib), en el cual la presión mo-triz será la diferencia entre la presión alveolar yla presión en la boca; como esta última es lapresión atmosférica, que se considera igual acero, Raw vendrá expresada por la relación en-tre la presión alveolar y el flujo.

Para medir el valor de Raw es necesario,pues, calcular la presión alveolar y el flujo; éstepuede medirse fácilmente en la boca con unneumotacógrafo, pero el cálculo de la presiónalveolar sólo puede hacerse de manera indirectay para ello hay varios procedimientos:

— Método del balón esofágico, que propor-ciona el valor de RL.

— Pletismografía corporal, que determina laRaw.

— Método de las oscilaciones forzadas, me-diante el cual se obtiene la Rrs.

— Método de las interrupciones múltiples,con el que se obtiene RL más una parte de laresistencia de la caja torácica.

El método pletismográfico es el más empleadoen nuestro medio y las Raw suelen medirse a unflujo de 0,5 1/s, oscilando los valores normalesentre 1 y 2 cmH20/l/s (de 0,1 a 0,2 Kpak/l/s).

Distribución topográficade las resistencias

Cuando un bronquio se ramifica, el diámetrode cada una de las subdivisiones es algo menorque el del bronquio originario, pero el área desección transversa de ambas subdivisiones enconjunto es mayor, al haberse duplicado el nú-mero. Por lo tanto, el área de sección transver-sal total va aumentando progresivamente desde

49 277

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 6. 1981

P, :P, -P2

Fig. 1. Conceptos de resistencia de las vías aéreas.

las vías respiratorias superiores y la tráqueahasta los bronquiolos más periféricos (tabla I),estimándose que a nivel traqueal es de unos5 cm2 y en los niveles más periféricos de variosmetros cuadrados. La representación esquemá-tica del área de sección transversa en relacióncort la generación bronquial (o con la distancia ala boca) se asemeja a un embudo (figura 2), cuyaporción más estrecha correspondería a las víasaéreas superiores y a la tráquea. Como cada ge-neración bronquial está en serie con la siguientehasta llegar a la boca, el flujo (en 1/seg) en elextremo alveolar será el mismo que en la boca;pero como el conducto total se va estrechandoprogresivamente, la velocidad lineal de las mo-léculas gaseosas (en cm/seg) irá aumentandotambién progresivamente, de manera que serámucho mayor en las vías aéreas superiores queen la periferia. De todo lo expuesto se deduceque la mayor parte de las Raw están en las víasaéreas superiores y centrales, siendo pequeña lacontribución de los bronquios más periféricos.Esto concuerda con los datos morfométricos deWeibel y con los obtenidos al medir directa-mente la resistencia de diversos segmentos delas vías aéreas. Así, mediante la colocación de

TABLA I

Área de sección del árbol traqueobronquial

GENERACIÓNBRONQUIAL

0. Tráquea1. B. principales2. B. lobares3. B. segmentarios4. B. subsegmentarios5 a 12. B. periféricos

9.a generación12.a generación

13 a 20. Bronquiolos20 a 24. CA, SA, ALV

NUM.

125

1938

5004.000

——

DIÁMETRO(mm)

2511-195-134-73-61-421

0,5-1

ÁREA DESECCIÓN

(cm2)

54-54-56-77-8

4060

Varios m2

Fig. 2. Distribución topográfica de las Raw.

un catéter intratraqueal (subglótico) pueden de-terminarse las resistencias de las vías aéreas su-perioes (Ruaw), que a volúmenes medios repre-sentan del 40 al 45 % de las Raw, y las resisten-cias de las vías aéreas inferiores (Riaw). Em-pleando la técnica (experimental) del catéter re-trógrado de Mackiem \ la Riaw puede subdivi-dirse en dos componentes, la RIaWc o resistenciade la tráquea y bronquios de diámetro superior a2 mm y la Riawp, correspondiente a los bron-quios de diámetro inferior a 2 mm (o sus equiva-lentes, Re y Rp, si el procedimiento empleadomide RL en vez de Raw). Habitualmente, lacontribución de las vías aéreas centrales (RIaWco RC) es similar a la de las vías superires (40-45 % de Raw), mientras que la resistencia pe-riférica es particularmente pequeña y no suelesuponer más del 15-20 % de Raw. La mencio-nada técnica del catéter retrógrado fue empleadapor primera vez por Mackiem ' en perros vivoscon el tórax abierto y en pulmones escindidos dediversas especies y se basa en la introducción deun catéter en la luz de los bronquios de 1,5 a2,5 mm de diámetro, conectado al manómetro através de las paredes bronquiales, parénquima ypleura; de esta forma podía dividir la RL en sucomponente periférico (Rp), entre los alveolos yel catéter, y su componente central (Re), entreel catéter y la tráquea. Como puede verse en lafigura 3, Rp era indetectable a volúmenes altos(por encima del 80 % de la capacidad vital) yaumentaba algo al disminuir el volumen, aunquesólo alcanzaba a representar el 15 % de Rl,cuando el volumen era el 10 % de la VC. Laconclusión del autor era que, dada la escasacontribución de Rp al valor de la resistencia to-tal, una obstrucción periférica originaría eleva-ciones mínimas del valor de RL. Sin embargo, loque ahora interesa recalcar es lo siguiente: comola resistencia de las vías aéreas superiores y cen-trales constituye la mayor parte del valor deRaw, una obstrucción a ese nivel dará lugar aelevaciones precoces e intensas.

278 50

F. CAPOTE GIL Y COLS.—LA RESISTENCIA DE LA VÍA AEREA EN LASOBSTRUCCIONES DE LAS VÍAS AEREAS SUPERIORES

= Rp + Re (+ Ruaw)

%

60-

40-

20-

40 60 80 100

% VC

20 40 60 80 100

% VC

Fig. 3. Relación entre resistencias centrales y periféricas.

Relaciones entre la resistenciay el modelo de flujo

Las pérdidas fricciónales producidas por elflujo de un gas a través de un sistema de tubosestán en función de tres variables:

— Geometría del tubo (de las vías aéreas).Generalizando se puede decir que la resistenciaes directamente proporcional a la longitud deltubo e inversamente proporcional a la cuarta po-tencia del radio.

— Magnitud del flujo.— Propiedades físicas del gas.Las relaciones precisas entre estos paráme-

tros dependen del modelo de flujo, que a su vezestá condicionado por la dimensión del númerode Reynolds, el cual puede ser consideradocomo la relación entre la inercia y las fuerzas deviscosidad. En las vías aéreas periféricas los va-lores de «Re» son bajos y el flujo es predomi-nantemente laminar; la resistencia en este régi-men laminar se caracteriza por depender de laviscosidad del gas y ser independiente de sudensidad y de la magnitud del flujo. En las víasaéreas centrales y superiores «Re» suele serelevado y las pérdidas de presión se deben prin-cipalmente a la inercia: el flujo tiende a ser tur-bulento y la resistencia por aceleración convec-tiva es importante; en estas circunstancias la re-sistencia depende de la densidad del gas y de lamagnitud del flujo (la resistencia aumenta al au-mentar el flujo, así como al respirar gases demayor densidad). Por todo ello, cuando la ma-yor parte de las resistencias se localizan en lasvías aéreas superiores y centrales (como ocurre

en los normales y, en mucho mayor grado,cuando hay una obstrucción alta), los valores deRaw aumentarán mucho al incrementar el flujo;por otra parte, si se disminuye la densidad delgas inspirado (por ejemplo, dando una mezcla deun 20 % de 02 y un 80 % de He) disminuirán lasresistencias, y aumentarán los flujos en el su-puesto anterior, pero no ocurrirá así si las resis-tencias se deben principalmente a pérdidas frc-cionales por flujo laminar (como es el caso enlas obstrucciones periféricas de las EPOC). Loexpuesto constituye la base del empleo de gasde distinta densidad y viscosidad para intentarlocalizar el sitio de la obstrucción.

Compresión dinámica de las vías aéreasPara que ésta tenga lugar (fig. 4), la presión

transmural debe ser negativa en algún nivel delárbol respiratorio, es decir, la presión en el exte-rior de las vías aéreas debe ser mayor que lapresión en su interior. La presión por fuera delas vías aéreas extratorácicas es la presión at-mosférica; en las vías aéreas intratorácicas y ex-trapulmonares (tráquea intratorácica y bron-quios principales) es la presión pleural y en losbronquios intrapulmonares se asume (aproxima-tivamente) que la presión por fuera de ellos estambién la presión pleural. Teniendo en cuentaesto, hay sólo dos circunstancias en las que al-gún segmento de las vías aéreas esté expuesto apresiones transmurales negativas, y, por tanto,pueda sufrir compresión dinámica (fig. 4, b y d):

— Durante la inspiración (fig. 4, b), las víasaéreas superiores extratorácicas, ya que la pre-

51 279


Condiciones estáticas (P.,, = - 5)

-5 A O

O O Pa.

-5 i\ O

Espiración normal (P , = - 1 )

PS, = 5: Pbo =

Pa, = O

Inspiración (Pp, = - 9) P.iv =

PS, + Poi Espiración forzada (Pp, = + 9)

Fig. 4. Compresión dinámica.

sión en su interior es negativa (más negativacuanto más cerca de la entrada torácica).

— Durante la espiración forzada, las vías aé-reas intratorácicas situadas downstream al puntode igual presión (desde el EPP hasta la salidatorácica). En este caso, a diferencia del anterior,la compresión dinámica se manifiesta por unplatean del flujo máximo a partir de volúmenespulmonares inferiores al 75 % de la capacidadvital.

En ambos casos la compresión dinámicapuede hacerse anormalmente intensa si se danciertas circunstancias, y ello daría lugar a unaumento de la resistencia del segmento en cues-tión, con disminución de los flujos. En las OUAextratorácicas, la mera existencia de la obstruc-ción provoca un mayor gradiente de presión a sutravés, de manera que en el segmento compren-dido entre la misma y la entrada del tórax, lapresión en el interior de la vía aérea será másnegativa (durante la inspiración) que en circuns-tancias normales, haciéndose, por tanto, tam-bién más negativa la presión transmural y au-mentando la compresión dinámica; en el caso deque el proceso causal determine una mayor co-lapsabilidad (como, por ejemplo, tras interven-ciones reparadoras como la realización de plas-tias en la tráquea extratorácica), la compresión

dinámica a ese nivel será aún mayor. Todo loexpuesto justifica el hecho de que en este tipode UAO las Rawi suelan ser mayores que lasRawE. Sin embargo, Gibson 2, tras evaluar elefecto de la compresión dinámica inspiratoria,mediante el estudio de las curvas presión-flujo aisovolumen en pacientes con UAO extratorácicay en normales a los que colocó una resistencia

TABLA II

Las resistencias en las UAO (diversas series)

NUM.CASOS

Yemault 7 14Al-Bazzaz8 4Raw en Kpak/1/seg

Lavelle:UAOEPOC

Todos los parámetros en % del valor teórico.

NUM.CASOS

53

RAW

497161

RAW(MA)

0,931,27

PFE

3186

FEV,%

4957

VALORESEXTREMOS

0,31-3,040,66-2,11

RV

158183

DLCO

8356

280 52


externa en la boca, concluye que sólo cuandohay alteraciones estructurales que comportenuna colapsabilidad anormal será importante di-cho efecto. En las UAO variables intratorácicas,por el contrario, sería de esperar que las Rawnfueran mayores que las Rawi; por otra parte, lascircunstancias que pueden originar un colapsoanormal durante la espiración forzada son varias(una obstrucción de las pequeñas vías aéreas porsí sola, la disminución de la tracción radial delparénquima, aunque sólo en las vías aéreas cen-trales intrapulmonares); pero en la patología quenos ocupa la más importante es (al igual que enel caso anterior) la colapsabilidad anormal poralteraciones estructurales de la tráquea intrato-rácica o de los grandes bronquios (Silvers ycol.3).

Características de la resistenciade las vías aéreas superiores en lossujetos normales

Su valor resulta de la relación entre la dife-rencia de presión entre la tráquea y la boca y elflujo medido en la boca (Ruaw = Ptr-Pbo/V);por lo tanto, su determinación requiere la im-plantación de un catéter intratraqueaJ, habitual-mente introducido entre el segundo y el tercercartílago. El valor normal de Ruaw es de 0,5 a1 cmHzO/l/s y a volúmenes pulmonares mediossuele representar un 40-45 % de las Raw. Me-diante colocación de sendos catéteres puedenmedirse las presiones faríngea lateral y orofarín-gea, y ello permite determinar el valor de lostres componentes de Raw: resistencia laríngea(Riar), faríngea (Rfa) y bucal (Rbo). Habitual-mente Rfa es despreciable y, en cuanto a lasotras dos subdivisiones, para Spann e Hyatt 4,Rbo es el componente mayor de Ruaw (en suserie Rbo representaba el 30 % de RL a volú-menes medios y Riar sólo el 17 %); otros auto-res consideran que la mayor parte de la resisten-cia de vías superiores se localiza en la estructuralaringo-glótica y que, por tanto, Riar es el prin-cipal componente de Ruaw (para Baier y cois.5,Riar supone el 26 % de RL, medida a un flujo de1 1/s). Los principales factores que influyen so-bre las Ruaw son:

— Magnitud del flujo. Ya se ha dicho que enla vías superiores el flujo es predominantementeturbulento y que la aceleración convectiva esimportante; en estas circunstancias la resistencia(Ruaw) aumenta al aumentar el flujo.

— Área de apertura de la glotis. Se puedemedir mediante cinelaringoscopia y tiene una re-lación inversa con el valor de Ruaw: si el áreade la glotis aumenta, Ruaw disminuye. Hay va-rios factores que actúan sobre la abertura glóticay, por tanto, influyen sobre la Ruaw:

— Volumen pulmonar: a volúmenes altos, elárea de la glotis aumenta y Ruaw disminuye. En.realidad, esta relación inversa entre volumenpulmonar y resistencia es general y existe paratodas las subdivisiones de Raw. Incluso la dis-minución de las resistencias de las vías aéreasinferiores (Riaw) con el volumen es más intensaque la disminución de Ruaw, por lo que a volú-menes altos Ruaw representa un porcentaje deRaw mayor que a volúmenes medios (según Vi-cent y cois.6, sobre un 60 %).

— Patrón respiratorio. Según Baier, durantela respiración tranquila el área de la glotis eramenor (66 m2 de promedio en sus casos) que du-rante el jadeo o panting (82 mm2); por lo tanto,el valor de Ruaw será menor durante el jadeoque durante la respiración normal.

— Fase de la respiración. El mismo autorafirma que, a igualdad de volumen pulmonar, laabertura glótica es mayor durante la inspiraciónque durante la espiración.

Otros factores que influyen sobre la Ruaw son:— Posición del cuello. Según Spann y cois.4 la

hiperextensión y sobretodo la hiperflexión delcuello originan un aumento de la Ruaw, a expen-sas principalmente de Rbo.

— La respiración nasal determina unos valoresde Ruaw considerablemente mayores que cuandose respira por la boca.

Características de la resistencia de lasvías aéreas en las UAO

Se deducen de lo expuesto en dichas considera-ciones:

1) Gran aumento de las Raw, superior al ob-servado en obstrucciones difusas más periféricas(como la EPOC) y explicado porque la mayorparte de las resistencia del árbol traqueobronquialse localiza en las vías aéreas superiores y centra-les.

2) Aumento escarpado del valor de Raw conlas maniobras que aumentan el flujo, debido a quela turbulencia y los fenómenos de aceleraciónconvectiva son los predominantes en las vías su-periores y en estas condiciones la resistencia de-pende del flujo.

3) Elevación predominante de las Rawi en lasUAO extratorácicas y de las Rawn en las UAOvariables extratorácicas, como resultado de losefectos de la compresión dinámica antes referi-dos.

Vamos a intentar corroborar estos supuestosbasándonos en la literatura sobre el tema y en losresultados obtenidos en nuestro Servicio por Ro-dríguez Panadero (en un estudio retrospectivo depacientes con UAO intra y extratorácicas) y porMontemayor (UAO experimentales).

En cuanto al primer punto, todos los autoresconsultados 7'9 coinciden en que el aumento de

55 281


TABLA III

Raw en 14 pacientes con UAO extratorácicas

PACIENTE

1. E. A. J.E. A. J.

2. F. A. V.3. M. B. P.4. P. D. S.5. J. G. T.6. J. M. S.7. M.M.N.8. J. M. R.9. M. 0. G.

10. R. P. L.11. D. P. B.12. M . R . G .13. I. R. A.14. M. Z. G.

M. A.

RAW,

0,350,380,381,70

0,160,500,340,391,120,450,631,400,700,57

0,65

RAW|<

1,30

0,46

RAW,

0,87

RAW,POSTOPERATORIA

0,27

Raw en Kpak/l/s. Valor normal: hasta 0,2 Kpak/l/s.

Raw es particularmente intenso en las UAO (ta-bla II), siendo la media de los valores respecto alos normales del 450 % en la serie de Yernault 7,del 497 % en la de Lavelle 9 y del 650 % en la deAl-Bazzaz 8 (hemos considerado, en la primera ytercera de las series citadas, como valor normal elde nuestro laboratorio —0,2 Kpak/l/s—, por loque los porcentajes pueden ser ligeramente ine-xactos). Esto contrasta con la serie de pacientescon EPOC de Lavelle 9, en la que el valor prome-dio de Raw era del 161 % del valor teórico. Sinembargo, en esta serie y en la de Pedro Botet ycois. , hay superposición de volores entre UAOy EPOC en algunos casos, por lo que la magnituddel aumento de Raw no tiene, al parecer, valordiferencial absoluto en un caso aislado. En lasUAO extratorécicas estudiadas en nuestro Servi-cio (tabla III) el valor promedio de Raw era del325 % respecto al normal y en 1 délos 14 pacientes(7 %) la cifra estaba dentro de los límites norma-les, lo que apoya aún más la ausencia de valordiferencial absoluto de la cifra de Raw; ello es másevidente todavía en las UAO intratorácicas, en lasque el valor promedio de Raw era del 235 % y en.dos casos las cifras eran normales (12,5 %) (ta-bla IV). Hay que señalar que el parámetro que sedetermina de rutina en nuestro laboratorio esRawi y, tanto en las series referidas como en lasUAO experimentales que luego veremos, es elque se ha medido.

En lo que respecta al segundo punto, hay pocabibliografía al respecto, pero los autores que tocaneste punto 8-n coinciden en afirmar que en lossujetos con UAO las maniobras que aumentan elflujo determinan una elevación escarpada de Raw,mucho mayor que la que tiene lugar en sujetos

normales. Al-Bazzaz 8 cita un trabajo de Ingels-ted, que utilizaba un modelo traqueal a cuya en-trada disponía orificios de diámetro decreciente,simulando una laringe normal (16 mm), una este-nosis moderada (8 mm) y una estenosis severa(5 mm) y determinaba en cada caso el efecto develocidades de flujo crecientes sobre la resisten-cia (fig. 5-a). Cuando el diámetro era normal, elincremento del flujo originaba sólo un moderadoaumento de la resistencia; pero a medida que eldiámetro se hacía más pequeño, ligeros incremen-tos en el flujo inducían elevaciones cada vez másintensas en la resistencia, que llegaba a alcanzarvalores prohibitivos, cuando el orificio era de5 mm (estenosis severa). El mismo Al-Bazzaz 8

opina que la disnea de esfuerzo en los pacientescon UAO se debe a que elejercicio origina veloci-dades de flujo más altas y éstas, en unas víasaéreas críticamente estrechadas, dan lugar a unaumento prohibitivo de la Raw. Por otra parte,Shim n estudió (en un paciente con parálisis uni-lateral de cuerdas vocales) los valores de Ruaw aflujos bajos (línea continua de la figura 5-b) y trasefectuar maniobras que aumentan el flujo, como lahiperventilación (línea discontinua de la mismafigura). Los valores deRuawi al hiperventilar erancerca de tres veces mayores que los básales (de0,58 a 1,60 Kpak/l/s) y los de Ruawp casi se dupli-caban (de 0,37 a 0,63). En definitiva, estos estu-dios parecen confirmar que en las UAO el au-mento de flujo determina una elevación marcadade Raw, superior a la que se produce en normalesy en pacientes con EPOC (en éstos la mayor partede las resistencias se localizan en los pequeñosbronquios, en los que predomina el flujo laminar,por lo que Raw depende poco del flujo). No obs-tante, como señala Pride 12, la medida de Raw aflujos altos es de difícil interpretación y estandar-tización, y éste puede ser el motivo de la escasezde citas bibliográficas sobre el tema.

En lo que respecta al tercer punto, parece haberunanimidad al afirmar que en las UAO extratorá-cicas los valores de Raw¡ son mayores que los deRawE (y lo mismo puede decirse de la Ruaw me-dida directamente). En la tabla V, las series deShim y de Schriatzki " están compuestas sólo porcasos de UAO extratorácicas (en la segunda, to-dos los pacientes sufrían una parálisis bilateral decuerdas) y en ambas se midieron directamente lasRuaw. Lo primero que llama la atención es laintensísima elevación de los valores de Ruaw (enla serie de Shim, el valor medio de Ruawi era 35veces mayor que el normal); pero también es evi-•dente que los valores medios de Ruawi son clara-mente mayores que los de RuawE (cerca del tripleen la serie de Shim). En la serie de UAO extrato-rácicas, estudiadas en nuestro Servicio, sólo semidieron las Rawe en dos casos y en ambos suvalor era menor que el de Rawi, aunque la diferen-cia entre ambas era mucho más pequeña que en

282 56


O

b)

5 mm Ruaw,

R~

Fig. 5. Relación de Raw y Ruaw con la magnitud del flujo en las l!AO.

los estudios citados (y ello puede deberse en partea que se determinó el valor de Raw, y no el deRuaw). La única circunstancia en la que una UAOextratorácica debe originar aumentos similares enRawi y en Rawe (al menos teóricamente) es aque-lla en la que la obstrucción es fija y se localizajunto a la entrada torácica, ya que en este caso noquedaría por debajo de la lesión ningún segmentode vía aérea extratorácica potencialmente colap-sable; no obstante, esto podría no ser cierto en lapráctica, como veremos en seguida. En cuanto alas diferencias entre Rawi- y Rawi en las UAOintratorácicas, la cuestión no está tan clara. Yahemos dicho que, teóricamente, las resistenciasespiratorias deberían ser mayores, pero la únicaserie a nuestra disposición que aborda el pro-blema, y además con una casuística muy amplia(27 casos) es la de Miller e Hyatt 14 (tabla V) y enella los valores de la resistencia inspiratoria eranmayores que los de la resistencia espiratoria entodos los tipos de UAO (fijas, variables extratorá-cicas, variables intratorácicas y atípicas), aunquela diferencia entre ambas era mayor en las fijas yen las extratorácicas que en las intratorácicas.Esta aparente discordancia puede quizás expli-carse en parte si se considera que la compresióndinámica de las vías aéreas intratorácicas sólotienen lugar durante la espiración forzada, y lasRaw se miden durante la respiración normal (encambio, las vías extratorácicas están expuestas apresiones transmurales negativas incluso durantela inspiración normal). De todas formas, la expli-

10 8 7 6 5Diámetro (mm)

Fig. 6. Relación entre Raw y O de la resistencia externa.

cación es sólo parcial, ya que no justifica el hechode que Rawi sean mayores que Rawg (en todocaso, deberían ser similares). De todo lo anteriorse deduce que la comparación entre Rawi y RawEes de escasa utilidad para distinguir las variedadesde UAO entre sí.

57 283

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 17. NUM. 6. 1981

TABLA IV

Raw en 14 pacientes con IJAO intratorácicas

1i.

3.4.5.6.7.8.

9.10.11.12.13.14.

PACIENTE

J. A. M.S. A. F.S. A. F.M. B. R.J. C. E.C. C. P.F. L. C.A. C. G.L. P. R.L. F. R.M. M. 0.J. P. D.B. P. P.J. R. L.F. T. R.M. T. 0.

M. A.

RAW, (Kpak/l/s)

0,340,350,490,471,400,380,220,450,580,380,510,140,74 (Rawi postoperatoria: 0,52)0,190,390,47

0,47

TABLA V

Las resistencias en las UAO (diversas series)

Miller y Hyatt "•ls:UAO fijas

Variables extratorácicasVariables intratorácicasAtípicas

Shim "Schiratzki "

NUM.CASOS

10962

NUM.CASOS

510

Rrs,(MA)

0,810,760,560,37

RUAW,(MA)

3,462,58

Rrs,(MA)

0,64'0,550,470,36

RUAW^(MA)

1,261,70

Rrs y Ruaw en Kpak/1/seg.

Utilidad comparativa de la determinaciónde la Raw en las UAO

En cuanto a su especificidad (y, en concreto,su valor diferencial respecto a las obstuccionesbronquiales difusas de otra localización, comolas EPOC), ya se ha dicho que hay criterios dife-renciales, pero que pueden faltar en un caso de-terminado, como es el habitual mayor aumentode Raw en las UAO o el hecho de que en éstasuelan ser mayores las Rawi que las Rawg.Otros aspectos, como la diferente respuesta deRaw con las maniobras que aumentan el flujo,son técnicamente engorrosos y difíciles de inter-pretar. Las diferencias en el morfología de lacurva, a las que Pedro Botet 10 atribuye ciertovalor, tampoco son constantes, pueden debersea errores técnicos y, además (al igual que losrestantes criterios), pierden toda su utilidad enlos casos mixtos, que son muy frecuentes. Unparámetro que sí parece ser muy específico es elvalor de Ruaw, medido directamente; sin em-bargo, el procedimiento es relativamentecruento y no de rutina. En la opinión de la ma-yoría de los autores 7'10'15 habría otros criteriosmás útiles y característicos de las UAO: la dis-minución de los volúmenes inspiratorios forza-dos y, particularmente, los datos de la curvaMEFV (limitación de los flujos máximos inspira-torios y espiratorios a volúmenes altos); a pro-pósito del siguiente punto a tratar mencionare-mos la experiencia de nuestro Servicio respectoa las maniobras inspiratorias forzadas.

La sensibilidad de los distintos parámetros enlas UAO es difícil de evaluar en series de pa-cientes, sobre todo por la dificultad de estable-cer correlaciones endoscópico-funcionales pre-cisas. Por este motivo se ha intentado obtenerinformación al respecto mediante el estudio deUAO experimentales, haciendo respirar a suje-tos normales a través de resistencias externas de

TABLA VI

Espirografía y Raw en 9 atletas sanos respirando a través de resistencias externas de diámetro decrecienteestudiados en nuestro servicio (MA y DS)

Rawi

FVC

FEV,

FEV,%

MMEF

FEV,FEV,,..,

BASAL

0,120,03

100

100

86,76,1

100

1,450,11

16 mm

0,140,03

100,41,9

100,15,4

86,16,8

95,915,2

1,450,17

14 mm

0,170,0299,92,8

97,27,0

83,26,8

93,418,6

1,540,20

12 mm

0,190,03

100,81,6

99,05,7

85,05,7

98,220,8

1,560,27

10 mm

0,220,04

101,12,2

99,63,0

85,35,2

95,816,8

1,550,13

8 mm

0,270,05

99,42,7

96,33,0

83,66,3

90,19,21,640,22

7 mm

0,370,16

99,43,5

89,77,8

78,38,8

76,116,1

1,940,30

6 mm

0,620,16

99,02,3

73,212,663,711,061,013,62,050,20

5 mm

0,890,36

99,61,9

63,311,455,010,351,814,52,120,16

4 mm

2,160,62

97,82,9

41,86,6

33,76,2

31,47,42,150,12

3 mm

5,111,66

94,93,6

23,05,4

21,08,0

17,04,62,260,19

Rawi en Kpak/1/seg. FVC, FEV, y MMEF en % del valor basal (= 100%).

284 58


TABLA VII

Curvas MEFV (lazo espiratorio) en 11 atletas sanos respirando a través de resistencias externas de diámetrodecreciente (MA y DS)

FVC

PFE

V7,

V,o

V2,

BASAL

100—100—

100—

100—

100—

16 mm

99,24,6

100,08,2

93,89,1

93,88,1

97,816,8

14 mm

100,43,7

97,910,395,48,5

96,57,4

102,221,0

12 mm

99,94,6

90,011,495,311,397,011,5

100,416,4

10 mm

98,85,7

82,715,686,313,994,411,199,818,9

8 mm

91,630,265,122,278,5

9,893,313,8

106,823,9

7 mm

99,55,8

59,09,0

64,518,783,322,7

109,416,9

6 mm

89,529,341,513,346,117,363,525,797,224,2

5 mm

99,14,2

31,67,2

32,113,750,616,388,230,9

4 mm

95,66,9

21,97,5

24,69,9

36,215,467,432,6

3 mm

94,66,7

14,17,4

15,98,9

24,015,948,637,5

Todos los parámetros en % del valor basal (= 100 %).

diámetro decreciente. Los autores que han rea-lizado estas experiencias 8'9'14 no han determi-nado las Raw y en sus series (sobre todo en lasde Miller y Hyatt) 15'16 los parámetros que se al-teraban más precozmente eran los arriba cita-dos, caracterizados por su dependencia del es-fuerzo (PEF, PIF, MVV, FIVi). En nuestroServicio, Montemayor y Castillo estudiaron a ungrupo de sujetos normales, deportistas, en con-diciones básales y respirando a través de este-nosis artificiales de diámetro interno decreciente(tablas VI y VII). El primer dato a destacar deeste estudio ha sido la poca fíabilidad y respon-sabilidad de las maniobras inspiratorias forza-das, al menos en sujetos de estas características,por lo que no se han valorado los flujos inspira-torios máximos. En cuanto al resto de los pará-metros (Rawi, espirografía, lazo espiratorio de lacurva flujo-volumen) eran las Rawi y el PEF losmás precozmente alterados, ambos a partir delos 10 y 8 mm, presentando el PEF, sin em-bargo, el inconveniente de una considerabledesviación estándar. Las Rawi (fíg. 6) crecíanprogresivamente a medida que disminuía el cali-bre, y con diámetros de 10 y 8 mm sus valoressuperaban el límite de normalidad establecido ennuestro laboratorio (0,20 Kpak/l/s) y eran, apro-ximadamente, el 200 % de los básales; a partirde ahí el ascenso era cada vez más escarpado,hasta llegar a 5,11 Kpak/l/s con un orificio de3 mm (4.258 % del valor basal). En resumen,aunque la alteración de todos los parámetros hasido tardía, los más sensibles han sido Rawi yPEF, con ventaja para el primero.

Por último, nos referiremos a la utilidad deRaw en el control postoperatorio. En la serie dePedro Botet (5 casos) los parámetros más útilesfueron los espirográfícos (FEVi y flujos me-soespiratorios) y las Raw, que se hicieron prác-ticamente normales tras la intervención. En loscasos operados de Yernault7 había mejoría en

todos los parámetros, pero los mayores cambioseran los de SRaw. De los pacientes estudiadospor Rodríguez Panadero en nuestro Servicio, seintervinieron tres, y sólo en dos tenemos deter-minaciones de Raw antes y después de la opera-ción. En el caso n.° 12 con UAO extratorácica(que tenía un pólipo laríngeo con estenosis sub-glótica), las Rawi casi se normalizaron(0,27 Kpak/l/s), partiendo de valores preopera-torios muy altos (1,40) y los parámetros espiro-gráficos, partiendo de valores cercanos al límiteinferior de la normalidad, se colocaron ligera-mente por encima de dicho límite; es decir, losmayores cambios fueron (con mucho) los deRawi. El otro caso es el n.° 11 de las UAO intra-torácicas (bocio intratorácico) y tras la interven-ción las Rawi disminuyeron moderadamente,aunque siguieron siendo patológicas (pasaron de0,74 a 0,52); paradójicamente, los datos espiro-gráfícos y los volúmenes estáticos empeoraronclaramente y ello se achacó a la adición de unabronquitis aguda, la cual también podría justifi-car que las Raw sólo descendieran moderada-mente. En resumen, aunque el número de casoses reducido, estos resultados y los de la litera-tura parecen indicar que las Raw son uno de losmejores parámetros en el control postoperatoriode las UAO.

Agradecimiento

Mi agradecimiento por su colaboración en este trabajo a lasseñoritas Emilia Martín, Aurora Díaz y Encarnación Salva-dor.

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