1LA REHABILITACIN EN ADICCIONES

T.S. Pedro Camacho Ramrez*

Antecedentes de la rehabilitacin

Histricamente, el desarrollo del tratamiento y la rehabilitacin del en-fermo mental, han dependido en mucho de la actitud y los prejuicios dela sociedad ante este problema. No obstante, de una u otra forma, haprevalecido siempre la filosofa de ayuda y atencin al enfermo, defen-diendo su derecho a la salud, a recuperar su dignidad y funcionalidadcomo persona, de manera que pueda reintegrarse a su propia comuni-dad del mejor modo posible.

Esta situacin, entre otras, ha contribuido para que el tratamientoy la rehabilitacin de los enfermos mentales se mantenga en constanteevolucin, aunque no en forma conjunta.

El tratamiento, como concepto terico y su aplicacin prctica cl-nica, ha tenido mayor claridad que el de rehabilitacin.

En la rehabilitacin encontramos que durante muchos aos no huboacuerdo de lo que constitua el concepto de rehabilitacin, por lo cualno fue posible establecer, un cuerpo claramente definido de publica-ciones especializadas sobre la rehabilitacin.

En este sentido, es necesario aclarar, en trminos precisos, que lateora y la prctica de la rehabilitacin se hallan an a la espera deconsolidar su status cientfico.

Sin embargo, esto no ha impedido que en las ltimas dcadas larehabilitacin acumule un desarrollo gradual de evidencias que demues-tran que la intervencin rehabilitatoria es un componente necesario encualquier actividad tendente a recuperar la salud

Antes de este desarrollo, las concepciones de rehabilitacin ha-ban sido muy generales y confusas, razn por lo cual resultaba muydifcil su aplicacin.

* Subjefe del Departamento de Consulta Externa.

2En la Europa del siglo XIX, la preocupacin moral y social por elrechazo a los discapacitados e indigentes gener movimientos carita-tivos tendentes a proporcionarles algn tipo de ayuda; sin embargo, lasactividades instrumentadas, estuvieron dirigidas ms claramente a com-batir la indigencia y el desamparo que la discapacidad, evidenciando,as, que no haba distincin entre pobreza y discapacidad

Varios autores aseveran que el concepto de rehabilitacin procedede la ortopedia (Marcelo Valencia 1996) o tratamiento de los acciden-tados (rehabilitacin fsica), cuya finalidad era la reconstruccin de lashabilidades daadas, para un mejor acomodo; si no al nivel anterior, almenos en la mejor condicin posible que le permitieran sus capacida-des residuales. Desde esta perspectiva, la rehabilitacin fue estable-ciendo sus paradigmas.

Tambin se afirma que la necesidad de atender a los sobrevivien-tes de la Primera Guerra Mundial dio impulso a los primeros intentosmanifiestos de la rehabilitacin psiquitrica (Douglas Bennett. 1990).

En algunos pases de Europa y en Estados Unidos se busc quelos mutilados de guerra encontraran empleo, otorgando subsidios aempresas que los emplearan, as como que se diera entrenamientoa los invidentes por la guerra. Estas tendencias influyen notablementesobre las concepciones ya elaboradas, ampliando la meta principalde la rehabilitacin; ahora se trata de colocar a los incapacitados enla actividad laboral lo ms idnea posible (reinsercin), tratando demodificar la incapacidad y contrarrestarla, al perfeccionar otras ca-pacidades.

Posteriormente, en el desarrollo de los tratamientos para enfermosmentales, electroconvulsivos, farmacolgicos, las psicoterapias y so-bre todo el hospital psiquitrico, influyen de manera significativa sobrelos conceptos y procedimientos de la rehabilitacin; de hecho, el hos-pital psiquitrico se situ como eje fundamental de los actos rehabi-litatorios, asumiendo que todo enfermo mental debera llegarineludiblemente a ste (Carlos Pucheu R. 1989).

Uno de los procedimientos para lograr la rehabilitacin en el hos-pital psiquitrico fue el entrenamiento de hbitos de los pacientescon trastornos crnicos, donde se intentaba ayudar al enfermo a adap-

3tarse favorablemente a la vida del hospital y reducir el cuidado haciastos.

Despus, se utiliz el trabajo remunerado (talleres protegidos) paracontrarrestar la institucionalizacin de los pacientes en el hospital. En-tonces, el objetivo era reducir las incapacidades de los pacientes, fa-voreciendo el desarrollo de habilidades en las reas laboral, social yemocional, a fin de que volvieran a estar mentalmente capacitadosy listos para enfrentar el mundo exterior.

En los aos cincuenta, tanto en Inglaterra como en Estados Uni-dos, la reubicacin o reintegracin a la comunidad de los pacientes delos hospitales psiquitricos se convirti en la meta principal de la reha-bilitacin psiquitrica.

Al igual que en las fases anteriores, el desarrollo de la medicinasocial y los programas de salud mental comunitaria amplan el contextoy las metas de la rehabilitacin. El planteamiento, ahora, era propor-cionar los servicios en la comunidad; establecer unidades razonable-mente cercanas al hogar del paciente, proporcionar una diversidad deservicios de manera inmediata, accesibles y continuos hasta lograr larehabilitacin completa.

Con el movimiento que consideraba la comunidad como parte cen-tral, se propici, por un lado, que la rehabilitacin iniciara en una etapams temprana del comienzo de la incapacidad y se tratara de impedirque se generara incapacidades en las instituciones, y por el otro, quelos profesionales que participaran en la rehabilitacin deberan pre-ocuparse tambin por los problemas cotidianos de los pacientesdiscapacitados, ya que con frecuencia presentaban dificultades en elestablecimiento y mantenimiento de relaciones interdependientes en sucontexto ambiental.

La rehabilitacin requera, entonces, reajustar a la persona a suambiente social, tanto al sistema de apoyo primario como al secunda-rio, es decir, promover un proceso de ajuste-reajuste entre personasque estn y no incapacitadas; se pona de relieve la necesidad de es-tructurar intervenciones combinadas que integraran la cooperacinentre el personal de la unidad de salud, el paciente y los sistemas deapoyo primario y secundario.

4As, despus de un proceso de desarrollo no largo, la rehabili-tacin incorpora, hoy en da, los elementos esenciales para construiruna concepcin ms integral de rehabilitacin; stos incluyen, dirigir laatencin a:

Las necesidades especficas de la persona y a los perfiles de la in-capacidad y la capacidad.

Las exigencias que establece el ambiente del individuo. La prestacin de apoyos especficos.

El tratamiento y la rehabilitacin en adicciones

El tratamiento y la rehabilitacin con usuarios de sustancias, cir-cunscrito en el campo de la salud mental, reproducen en su inte-rior la misma situacin de desacuerdos conceptuales y su conse-cuente variedad de planteamientos metodolgicos.

Si bien, se ha podido establecer sin lugar a dudas que sonmltiples los factores que inciden en la aparicin y el manteni-miento de la adiccin, tambin es evidente que hasta este mo-mento no existe acuerdo en la definicin de la misma.

La adiccin se ha definido como una condicin de vulnera-bilidad innata o adquirida; un problema de disfuncin bioqumicacerebral; una enfermedad; un sntoma; resultado de una interaccinpatolgica familiar, o un problema de comportamiento antisocial,entre otros.

En consecuencia, como ya se coment, los objetivos, metas y aproxi-maciones metodolgicas difieren unas de otras; por ejemplo, las postu-ras que enfatizan la adiccin como disfuncin cerebral, su objetivo es re-vertir o compensar dicha disfuncin a travs de la medicacin otratamientos conductuales.

Las concepciones que concibe la adiccin como enferme-dad, buscan como propsito central teraputico, disminuir o su-primir el consumo de sustancias, ya sea mediante la psicoterapiao por el reemplazo de una sustancia por otra.

5Algunos modelos, derivados de las dos posturas tericas anterio-res, marcan la necesidad de establecer acciones diferenciadas en cuantoal tratamiento y la rehabilitacin, pero no les dan el mismo nivel deimportancia, ni la integracin debida. Los grupos profesionales, en ge-neral, dan mayor importancia a las acciones psicoteraputicas ypsicofarmacolgicas en menoscabo de las rehabilitatorias.

De aqu, que en muchos de los casos donde se intentaba reinte-grarlos a una actividad laboral o escolar, se observ que no lo podanlograr de manera automtica, puesto que su foco de atencin slo secentr en los sntomas o la conducta problemtica, sin incluir el desa-rrollo mnimo de habilidades para que pudieran enfrentar las exigenciasde su contexto laboral o comunitario, por lo que no tardaba en reapa-recer el consumo de sustancias.

En cambio, otros modelos que comparten esta misma concep-cin tambin reconocen la participacin que tienen los factoresconductuales y sociales en la misma El trastorno cerebral sub-yacente no es el nico factor que debe ser tratado, sino adems sedebe enfatizar los componentes conductuales y sociales desencade-nantes (Alan I. Leshner 1998).

En los modelos que consideran a la adiccin como sntoma, suobjetivo es tratar la patologa que sustenta la conducta adictiva, seaal interior del sujeto o de una familia, asumiendo que los logrosteraputicos como cambios individuales o familiares permiten la rein-tegracin de habilidades y la reinsercin social.

Asimismo, el marco que le da ms importancia a las conductasproblemticas asociadas que al abuso de sustancias, considera que larehabilitacin sta implcita en sus intervenciones teraputicas. Se es-tablece como meta que el individuo desaprenda la conducta adictiva,en una situacin concreta asociada, remplazndola con otro compor-tamiento.

Entre los modelos de tratamiento y rehabilitacin de personas con-sumidoras de sustancias que han tenido un buen nivel de xito, se en-cuentran las Comunidades Teraputicas. stas han sido de formas yprincipios variados, lo que ha generado una rica historia propia, aun-que todas se derivan bsicamente de proyectos como SYNANON,

6DAYTOP y PHOENIX HOUSE, establecidos en Estados Unidos a finalesde los aos sesenta

Una comunidad teraputica es, en esencia, un sistema cerrado depacientes y personal que crean un ambiente que se basa en la seguri-dad grupal, la jerarqua y en el desarrollo estructurado de actividadescontinuas, donde el paciente efecte cambios importantes en sus acti-tudes valores y conducta; adems, se le proporcionen los medios parasuprimir la sintomatologa psiquitrica y desarrollar la capacidad ne-cesaria que maximice su potencial adaptativo en su propia comunidad,sin el uso o abuso de sustancias.(Collier y Hijazi, 1984.)

El aspecto controversial de este modelo en sus inicios fue darpoco reconocimiento al mundo externo de los pacientes. Esta situa-cin llev a que las comunidades teraputicas hicieran modificacio-nes en sus principios de residencia, lo que a su vez condujo al desa-rrollo de una amplia gama de proyectos residenciales hbridos.Ahora, el paciente puede salir a un empleo y continuar asistiendo a lacomunidad teraputica por la tarde y/o fines de semana; una autenticacasa en la mitad del camino.

A partir de estas experiencias, se generaron otras tendencias enbusca de ambientes con caractersticas menos residenciales, instala-ciones ms cercanas a su medio natural y, sobre todo, estrategias deatencin combinadas. Dichas tendencias impulsaron el desarrollo de pro-gramas comunitarios de consulta externa o ambulatorios.

De esta manera, al operar desde unidades mdicas comunitarias,en instalaciones separadas, los programas comunitarios de consultaexterna permiten que muchos consumidores de drogas no necesiteninternamiento, se atiendan a pacientes con diferentes antecedentes deconsumo de sustancias, y que continen con un apoyo despus de al-gn tratamiento especfico, entre otros.

De igual forma, los programas de consulta externa ofrecen a losconsumidores un marco combinado de estrategias teraputicas que vandesde la terapia individual, grupal, familiar y farmacoterapia, hasta elentrenamiento especfico de capacidades y mecanismos de apoyo enla resolucin de problemas psicosociales asociados o no al consumode drogas.

7Tambin, en estos programas se estimula a los pacientes para queparticipen con otras instituciones o grupos de la comunidad; se basanen la idea de que el medio social es otro elemento teraputico para queel consumidor de sustancias cambie y desempee nuevas conductas,promoviendo a su vez, que el propio medio modifique adems sus es-quemas de relacin hacia stos.

En este sentido, es claro que ninguno de los modelos por s mis-mos, es capaz de explicar y abordar el fenmeno en su totalidad. En-tonces, tambin es evidente que los diversos puntos de vista son vli-dos por s mismos, dado que cada uno enfoca su atencin sobre algnfactor o factores que desempean en mayor o menor medida, una fun-cin parcial en el origen y mantenimiento de las adicciones. Lo anteriornos indica claramente que los mtodos de tratamiento y rehabilitacinde los consumidores de droga deben basarse siempre en una concep-cin multidimensional que contemple los diferentes factores desen-cadenantes y consecuentes, de manera que conformen un sistema inte-grado de respuestas teraputicas correspondientes.

En conclusin, los mtodos de tratamiento y rehabilitacin paralos consumidores de drogas estn alcanzando su madurez no slo enel alivio de los efectos, en lograr la abstinencia y la atencin de las dis-funciones provocadas, sino tambin, en considerar las exigencias queestablece el contexto social, as como los recursos y apoyos especfi-cos que ste posee para promover el bienestar fsico, psicolgico ysocial que requiere cada uno.

El concepto de la rehabilitacin en adicciones

A pesar del convencimiento de numerosas instancias, tanto pblicascomo privadas, de establecer sistemas de atencin integral, muchos destos no han podido obtener los resultados esperados.

Esta situacin, sin duda se debe, en parte, a que la rehabilitacincomo tal, sigue siendo mal entendida y poco valorada, lo que ha oca-sionado que la estructuracin e implementacin de los programas derehabilitacin sean inconsistentes e intrascendentes.

8En general, la rehabilitacin se entiende como una serie de activi-dades y procedimientos que ocupan un lugar, pero no constituyen unaparte importante del conjunto de intervencin en la atencin de lospacientes.

En esta lnea, lo que hace falta no es hacer un planteamiento nicoy brillante de un modelo de intervencin rehabilitativa, sino ms bienestablecer un marco conceptual claro y amplio, con objetivos y metasprecisos a partir de una perspectiva integral, la cual no es ms que laintegracin concreta de la dialctica hombre-medio; sta permite com-prender a la persona dentro del ambiente que lo rodea, influye y deter-mina en lo familiar, comunitario, laboral y ecolgico; as, pues, el puntode partida para entender y desarrollar debidamente la rehabilitacines considerar a la persona dentro de su contexto ambiental, puesto quela conducta humana es, invariablemente, la resultante de las interaccionesentre sus capacidades, su personalidad y el ambiente en que habitan.

En este sentido, se necesitan hacer algunas consideraciones y acla-raciones conceptuales para la elaboracin de los programas de rehabi-litacin de las personas con problemas de consumo o abuso de sustan-cias. Un problema que persiste en el rea de la salud mental y, porsupuesto, en la atencin de los adictos, son las distinciones tcnicas, amenudo confusas, que se hacen entre tratamiento y rehabilitacin. Sibien, ambos son complementarios e integrantes del proceso de aten-cin, cuyo objetivo es lograr la abstinencia a la sustancia y promover elbienestar fsico psicolgico y social, cada uno posee sus particularida-des. Al respecto, Rapapor seala: Propongo, basndome en los re-sultados de las investigaciones, que los objetivos de la rehabilitacin yel tratamiento deben estar bien delimitados.

As, las diferencias entre tratamiento y rehabilitacin se establecena partir de los objetivos. En este sentido, el Dr. Pucheu, (op. cit.) men-ciona que es difcil trazar una lnea divisoria definida entre tratamientoy rehabilitacin de los trastornos mentales. El tratamiento tiende a co-rregir las manifestaciones de la enfermedad, en tanto que la rehabilita-cin intenta devolver al paciente a sus originales roles afectivos ysociales; en concreto, el tratamiento centra su atencin en los snto-mas, y la rehabilitacin en la funcionalidad; dos aspectos mutuamente

9complementarios en el proceso de atencin integral; sin embargo, al-gunos enfermos mentales crnicos presentan sntomas permanentes,pero aun as pueden ser muy funcionales en algn aspecto de su vida.

En trminos de las adicciones, concebimos al tratamiento como elconjunto de modalidades especficas (por ejemplo, farmacoterapia,psicoterapias, terapia del comportamiento) tendentes a eliminar sn-tomas especficos y comportamientos problemticos; en tanto quela rehabilitacin implica una intervencin ms duradera, dirigidahacia un aprendizaje permanente de capacidades y mecanismosnuevos de superacin.

Entonces, la necesidad de rehabilitacin supone que prevalece al-guna disfuncin personal y/o social, que preexiste al consumo dedrogas, y que se mantiene durante el tratamiento del mismo o inclusodespus de lograr la abstinencia.

Esta situacin de disfuncin, anomala o prdida, se encuadra te-ricamente mediante los conceptos discapacidad y minusvala.

La ventaja de estos conceptos, es que nos proporcionan muchoms claridad para organizar las acciones rehabilitatorias y asimismodistinguirlas de los problemas que se vayan a eliminar con el trata-miento.

Fraser (1990) define la discapacidad como la prdida de una ap-titud funcional por desmejora; o sea la restriccin o prdida de una ovarias habilidades, que representan un dficit funcional. La minusvala,es definida como la consecuencia social de la discapacidad. Desven-taja social que impide o limita el desempeo de un rol y tareas sociales.Guiuseppe Cardamone y Elvio Sisti (1996).

A partir de tales elementos, se establece entonces una delimitacinms concreta de la concepcin y competencia de la rehabilitacin, como:

El conjunto de intervenciones tendentes a disminuir o suprimirla discapacidad y la minusvala.

Es obvio, pues, que existe una relacin directa entre la gravedad de ladiscapacidad y el grado de desventaja social. En el plano de las adic-ciones resulta ms patente esta relacin, y a la vez ms compleja. Hay

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pacientes adictos con un largo historial de consumos de sustancias,cuyas alteraciones funcionales abarcan los diferentes aspectos y eta-pas de su vida (fsicos, psicolgicos y sociales), aunado a lasdiscapacidades que tena antes de manifestarse el consumo, lo que,por supuesto, ocasiona mayores complicaciones en su proceso dereinsercin social; al respecto, es evidente la necesidad de combinarestrategias de intervencin en ambos sentidos.

Con base en los postulados anteriores, se revisaron las definicio-nes que se dan en trminos de la rehabilitacin en adicciones.

En el plano internacional, se encuentra que el Tesaurus sobre al-cohol y drogas, define a la rehabilitacin como los programas disea-dos para que los consumidores desarrollen las capacidades para des-envolverse en su entorno social. Pero agrega que el trmino deReinsercin social, mismo que define como el proceso por el cual sepretende que una persona se incorpore a la vida productiva en unacomunidad (Instituto Mexicano de Psiquiatra 1990).

En el plano nacional, la Norma Oficial Mexicana tambin especifi-ca ambos conceptos: Rehabilitacin del Adicto, el proceso por el cualun individuo con un trastorno de uso de sustancias psicoactivas alcanzaun ptimo estado de salud, funcionamiento psicolgico y bienestar yreinsercin social; el conjunto de acciones dirigidas a promover un es-tilo de vida mejor al de quien usa, abusa o depende de sustanciaspsicoactivas, y logra un mejor funcionamiento interpersonal y social(NOM-028-SSA2-1999)

Como se observa, las definiciones del Tesaurus y las de la Nor-ma Oficial Mexicana retoman los dos aspectos que se establecencon los conceptos, discapacidad y minusvala; es decir, uno queenfoca la condicin intrapersonal o individual, y otro que ubica a lapersona en relacin con su medio ambiente; entre otras palabras,enfoca el aspecto interactivo de la relacin individuo discapacitadoy su medio ambiente, dos aspectos integrantes de una realidad con-creta y dinmica.

Por ello, como ya se coment, el diseo de las estrategias de abor-daje en rehabilitacin deben articular necesariamente los mbitos indi-vidual e interpersonal de los pacientes con el contexto social al que

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pertenecen; dicho de otra manera, debe integrar un proceso de rehabi-litacin y reinsercin social, proceso y meta a la vez.

Los procesos individual y comunitario se especifican de la siguien-te manera:

Proceso individual (rehabilitacin)

Tiene como propsito reducir o suprimir la discapacidad de los pa-cientes adictos mediante el desarrollo de nuevas capacidades yreforzamiento de las capacidades disminuidas, poco desarrolladas oconservadas (capacidades positivas), que les permitan estructurar unsistema de vida autosuficiente y satisfactorio fuera del consumo de sus-tancias.

Proceso comunitario (reinsercin social)

Es aquel donde la persona se va reincorporando, activa y permanente-mente en sus roles y ambiente comunitario, a travs de la participaciny apoyos familiares, sociales (Red social) y materiales, que le permitancontar con un ambiente favorable a fin de que pueda usar sus nuevascapacidades y recursos personales que lo lleven a asumir sus respon-sabilidades y enfrentar las situaciones de su vida cotidiana.

Entonces, el proceso individual consiste en la ejecucin de unaserie de actividades y procedimientos en orden lgico y dinmico, es-tructurado en un programa personalizado, que responda a las necesi-dades concretas de cada persona.

Tales actividades y procedimientos no son sino elementos concre-tos, como el trabajo, el esfuerzo fsico, el deporte, el arte, la recrea-cin, la interaccin, etctera, que dejan de ser entes abstractos o sim-blicos, para convertirse en realidades evaluables y con valor informativoimportante tanto del diagnstico como del tratamiento. En este senti-do, cualquier situacin dada durante una actividad deportiva, recreati-va y dems, o ante una vivencia de un producto de su creacin artesanal,

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bien puede y debe ser incorporada a su sesin psicoteraputica co-rrespondiente, como aspecto clnico a trabajar, reforzar y retroalimentar.

Las actividades llevan al ejercicio; las funciones normales ofre-cen elementos para un contacto activo con la realidad. Conducen alpaciente a plantear y practicar una vida cotidiana sin consumo dedrogas, fortaleciendo la capacidad de adaptacin, lo que incluye di-rigir y estimular al paciente a la conquista de una nueva capacidadproductiva.

Referente a este aspecto en particular, varios autores ponderan enalto grado el papel del trabajo en la rehabilitacin del enfermo mental yen especial de los consumidores de drogas. El trabajo es indispensa-ble para la autoestima y la confianza en s de las personas, y adems esparte esencial de sus aspiraciones para reemprender una vida socialy productiva fuera del uso y abuso de sustancias. (Fraser y DouglasBennett 1990, op cit.).

Entonces, la actividad de rehabilitacin, consiste en la aplicacinde un paquete modular(programas) de aprendizaje progresivo y derefuerzo, que favorezca el desarrollo y la aplicacin de la habilidad-ejercicio hacia la dinmica social.

Por tanto, estos paquetes o programas deben basarse en una eva-luacin global de la discapacidad generada a raz del proceso patolgi-co de la adiccin, e incluso, existentes antes de que ste se manifesta-r, lo cual significara que en muchos de los casos, dicha discapacidadse constituye tambin en factor determinante en la aparicin y el man-tenimiento de la adiccin.

La consideracin de un programa que se sustenta en una evalua-cin global, consiste precisamente en hacer una valoracin autnticaque comprenda las reas fsica, psicolgica y social, dado que de algu-na manera la disfuncin en un rea influye necesariamente en las de-ms.

En este punto, el conjunto estudios diagnsticos (examen fsico,historia clnica, estudios social, psicolgico, psicomtrico, etctera) sonbsicos para identificar el perfil del o de los problemas, sntomas ydisfunciones que paciente y terapeuta debern colocar en orden deprioridad.

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Otra distincin entre el tratamiento y la rehabilitacin, es que estaltima constituye un proceso mucho ms activo y amplio donde elpaciente tiene que abandonar su papel pasivo de enfermo y asumirsu responsablilidad en el esfuerzo colectivo para el mejoramiento y su-peracin de su persona. Dice Cardamone: A travs del medio derehabilitacin se expresa el estilo interactivo y cooperativo del hacercon el paciente en lugar del crculo infinito de hacer por elpaciente(Op. cit).

De manera esquemtica, se presenta un cuadro donde se clasifi-can las reas y capacidades que se pueden enfocar a partir de unaevaluacin, a fin de determinar las discapacidades y su impacto o in-fluencia en las otras y, de esa manera, estructurar los paquetesmodulares.

Tambin, se debern identificar las capacidades que quedaronconservadas (capacidades positivas), de tal manera que los programasde rehabilitacin se integren tanto por el desarrollo de habilidades es-pecficas, como la utilizacin de los recursos personales y sociales, conel objeto de que el paciente pueda lograr un funcionamiento lo msadecuado posible dentro de su comunidad.

REAS: FSICA PSICOLGICA SOCIALCapacidades

Destrezas

Motoras

Orgnicas

Conductual

Emocional

Cognitiva

Familiar

Escolar

Laboral

Comunitaria

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Con este entendido, el diseo de los programas variar segn lasdiferentes caractersticas, discapacidades y los recursos disponibles;es decir, debern disearse a la medida de cada paciente. Al res-pecto, se observa, por ejemplo, que mientras unos pacientes desarro-llan un programa con ayuda mnima, otros necesitan de mayor direc-cin, apoyo teraputico y comunitario; algunos pacientes concluyen lasactividades relativamente rpido, mientras que otros requieren de ma-yor tiempo, etctera.

Por ello, es muy til elaborar, en conjuncin con el propio pacien-te, una estructura con objetivos y metas a corto, mediano y largo pla-zo, lo ms objetivo y realista posible. Cuanto ms activa sea la partici-pacin del paciente y ms profundo el entendimiento del problema ylos beneficios que obtendr con la rehabilitacin, ser mayor la posibi-lidad de progreso.

Otro aspecto de suma importancia en la rehabilitacin es, como yase mencion, la involucracin de la comunidad y sus recursos en la re-habilitacin del paciente que usa y abusa de sustancias, lo que haraposible un proceso de reinsercin social, que no es ms que adecuarsus necesidades y responsabilidades con las exigencias y recursoscomunitarios

Si no se considera la aportacin concreta de la comunidad en larehabilitacin, sencillamente sta no ser concretada. Al respecto,Cardamone (1990) seala que: La calidad y cantidad de recursoshumanos y ambientales, puestos en juego, representan el principal me-dio rehabilitador. Igual afirmacin se encuentra en The InternationalJournal of Social Psychiatry (1994): El principal recurso de la reha-bilitacin es la gente que interviene.

En este sentido, es necesario hacer una valoracin real de las fuer-zas de la comunidad, con respecto a cmo pueden ayudar en el desa-rrollo y la ejecucin de las habilidades necesarias para su reinsercin,as como a las condiciones mnimas que se requieren para lograrlo.

Para disponer de esta informacin, se deber investigar cules sonlos vnculos (redes sociales) que ha establecido el paciente en su con-texto ambiental, as como los recursos materiales y medios tiles en eldesarrollo de los programas.

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As, si se desea lograr una rehabilitacin real y exitosa se necesitaque los procesos individual y comunitario se integren en un programaactivo, graduado y claro, con respecto a las necesidades y posibilida-des de cada persona.

Por la importancia que reviste la participacin comunitaria en larehabilitacin de los adictos, conviene hacer unas referencias concep-tuales para contextualizar nuestra propuesta de intervencin teraputi-ca en red.

Las redes sociales

Hablar de los conceptos y mtodo de intervencin en la red socialnecesariamente nos lleva a comentar algunos constructos tericos queen conjunto forman la epistemologa Ecosistmica.

Se ha sealado que el ser humano es constitutivamentebiopsicosocial, que su conformacin actual es resultado del procesode su desarrollo, como consecuencia de sus interacciones con el me-dio al que pertenece. En este sentido, resulta claro que el ser humanono es un ente aislado y autnomo, ya que junto con el medio formansiempre una unidad automticamente congruente: Un ecosistema.

Esta congruencia entre cualquier ser vivo y su medio se llama adap-tacin; por ello, mientras que un ecosistema conserve su congruencia,mantiene su adaptacin, organizacin y existencia. As, la construccinde intercambios e interacciones (red) que establezcan los seres vivos,se constituye en el medio fundamental para conservar su adaptacin yorganizacin y, por ende, su realizacin como ser vivo.

En el caso de los ecosistemas humanos, cuando stos construyensu sistema de interacciones van definiendo el lugar que ocupan comoindividuos en su contexto: su nicho ecolgico; esto, a su vez, contri-buye a su reconocimiento como individuo-persona. En esa lnea la redsocial se constituye como el elemento fundamental de la experien-cia individual de identidad, bienestar y competencia, en los que seincluyen los hbitos de cuidado de la salud y la adaptacin de lacrisis (Juan Ramn de la Fuente 1990).

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De esta manera, se puede entender que los problemas de las per-sonas no son slo individuales o internos, y que las soluciones resi-den en los sistemas interpersonales que los involucran entre s.

Entonces, las redes sociales, no son sino la descripcin de ciertasinteracciones que establecen un determinado nmero de personas, loque se entiende comnmente por conocer gente, hacer conocidos, ha-cer amigos, contactos que generan contactos.

Al respecto, Ralph E. Anderson, en su libro La conducta huma-na en el medio social, hace una cita bibliogrfica:

Conceptualmente, el anlisis de las redes sociales no impone nin-gn tipo de prejuicio cultural o psicolgico ms all de los mnimossiguientes: hay individuos que tienen contactos constantes entre s yhay un carcter acumulativo en estos contactos, de modo que se puededecir que existe un lazo entre pares de individuos cuando se producenestos contactos repetidos. Las distribuciones de estos lazos en tornode un individuo o dentro de una poblacin constituyen entonces lasredes de vinculaciones sociales (Salzinger, Antrobus y Hamer, 1988,pg.125).

Para comprender y penetrar en el fenmeno de las redes socia-les de los individuos, Carlos Sluzky, 1996, propone una maneraesquemtica para su descripcin: el mapa de red. A travs de s-te, el autor muestra al conjunto de individuos con quien una perso-na interacta; el mapa comprende tres crculos concntricos querepresentan el nivel de relacin que tiene el individuo con las di-ferentes personas que componen su red; el crculo interior com-prende las relaciones ms intimas (familiares directos, novio(a),amigos cercanos); el crculo intermedio representa las relacionespersonales con un intercambio de menor grado de intimidad y com-promiso (familiares intermedios, relaciones sociales), y el ltimoengloba a los conocidos y las relaciones ocasionales (familiares le-janos, compaeros de la escuela, del trabajo, buenos vecinos, maes-tros, etctera). De igual manera, estos crculos se dividen o demar-can por cuatro cuadrantes o sectores, a saber: a) Familia, b) Amigos.c) Relaciones laborales o escolares y d) Relaciones sociales y decredo (Comunidad).

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Familia

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Amigos

Trabajo y estudioComunidad

Servicio de salud

El conjunto de todos estos contactos y vnculos constituyen en un mo-mento dado la red social de una persona. Se debe remarcar que la redsocial no es un esquema esttico, sino dinmico, que est en constanteevolucin con el tiempo y las circunstancias en que se encuentre en unmomento dado. Por tanto, la construccin de la red social, es un pro-ceso colectivo e individual permanente, donde siempre habr miem-bros que son agregados, eliminados o desplazados de un crculo ocuadrante a otro, tanto prctica como emocionalmente; es decir, segnse modifiquen sus caractersticas y funciones.

As, el fenmeno social de la red social, segn Sluzki, se puedediscernir a travs del descubrimiento de sus caractersticas y las fun-ciones sociales que cumple el intercambio de contactos o vnculos, ascomo los atributos que tienen stos.

Las caractersticas estructurales de una red social, incluyen:

Tamao. Nmero de personas que integra la red. Distribucin. En qu crculo y sector se ubican. Densidad. Conexin entre los miembros. Homogeneidad-heterogeneidad demogrfica y sociocultural de

la red. Dispersin. Distancia geogrfica

Con estas caractersticas se puede considerar que las redes socialesse conforman a travs de la relacin de muchas personas, algunas deellas se conocen entre s, pero otras no; sin embargo, cada una es un

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eslabn de unin entre todas ellas, aunque en muchas ocasiones seignoren los nexos que tienen dentro de la red. Por ejemplo, la personaA puede conocer a B, y B conoce a C, pero A y C pueden ignorar queconocen a B.

Asimismo, se entiende que la red no se limita a una relacin con-sangunea por muy extensa que sea, que pertenezca a la misma clasesocial o que necesariamente se ubique o pertenezca a un lugar geogr-fico determinado; por ello, es que tiene una representacin espacio-temporal amplia y, en consecuencia, su grado de visibilidad es bajo,principalmente en las zonas urbanas: tambin tiene pocas reglas for-males (menos exigentes) y menos roles fijos que las distingue de losgrupos, organizaciones o la comunidad; en cambio, tiene numerosaspropiedades, segn su contenido o funcin.

Los tipos de relacin entre los miembros de una red, segnSluzki, son conocidos como funciones de la red y stas son:

Compaa social. Hacer cosas juntos. Apoyo emocional. Clima de comprensin. Gua cognitiva y consejos. Modelo de roles, compartir informa-

cin, aclaracin de expectativas. Regulacin social. Reafirmacin de roles y responsabilidades, con-

trol de las desviaciones. Ayuda material y servicios.

Con estos elementos, se constituye la red social como sustentadora dela vida de los sujetos que la integran. Su meta consiste en estimular,centralizar y reflejar todas las potencialidades existentes en la red paraque sus miembros resuelvan mutuamente sus problemas cotidianos yen situaciones de extrema tensin. En este sentido, es que Mony Elkaimdefine a la red social como:

El grupo de personas, miembros de la familia, vecinos, amigos yotros personas, capaces de aportar una ayuda y apoyo real y duraderoa un individuo o familia.

Ahora bien, es importante enfatizar que la propuesta del trabajo o laintervencin en red subraya la utilizacin del prefijo en, puesto

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que toda intervencin que se haga en la red llega tarde, puesto questa ya se encuentra formada. Elina Nora D., en su libro Red de redes,hace este sealamiento: Consideramos que la gente, los grupos, lascomunidades preexisten a nuestra conceptualizacin. (pg. 24)

As, la tarea de intervencin en la red, equivale a querer actuaren, Tomar parte en, hacerse mediador entre. En este sentido, seentiende que la idea bsica de la intervencin en la red social delindividuo y la familia es mejorar la conexin, el apoyo y la solidaridadde los miembros entre s y con los individuos o familias en problemas;es restablecerse en y restablecer la red.

Los atributos terico-prcticos del proceso de rehabilitacin y laintervecion teraputica en red permiten enriquecer ambos modelos paraconstruir una estrategia integral de abordaje en la rehabilitacin y reinsercinsocial de las personas que usan o abusan de sustancias; dicha estrategiaposee la capacidad de sistematizacin del proceso a seguir.

Determinar el porqu de la propuesta de la intervencin rehabi-litatoria.

Lo anterior entraa tambin el hasta cundo, que implica laestructuracin del proceso con metas mnimas.

Para lograr lo anterior se debe considerar la definicin de los pro-blemas, en este caso, las discapacidades.

Asimismo, se propone la exploracin de todas las perspectivas quepermitan elaborar una mayor variedad de propuestas alternativas.

Otro aspecto que se considera fundamental, es incluir el rastreo y laevaluacin de los resultados obtenidos por dichas intervenciones, ubi-cando tambin los obstculos presentados en el desarrollo de la misma.

En resumen, la caracterstica ms importante y significativa de nuestromodelo de rehabilitacin, es su enfoque orientado hacia metas espec-ficas con un plazo prefijado; que se centra en la movilizacin de la red,como sistema de apoyo cooperativo, va de acceso al crecimiento dela capacidad de autoafirmacin y autoindependencia de las personas,ya que proporciona la posibilidad de transformar a la persona-objeto,en persona-sujeto a travs de la autoestima lograda por ellos.

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