Ann Urol 2001 ; 35 : 93-6 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0003-4401(01)00009-2/SCO

Rein

La pyélonéphrite emphysémateuse bilatérale

M. Nouri, M. Tligui ∗, J. Colin, F. Haab, B. Gattegno, P. Thibault

Service d’urologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

RÉSUMÉÀ propos d’une observation rare de pyélonéphrite emphy-sémateuse bilatérale traitée par néphrectomie bilatéraleles auteurs rappellent les caractères particuliers de cetteaffection de pronostic fâcheux et de diagnostic clinique dif-ficile. Le diagnostic positif repose sur la tomodensitométriefaite dans un contexte d’urgence. Le traitement de réfé-rence est la néphrectomie en urgence encadrée par unebrève réanimation. Cette décision est difficile à prendrequand il s’agit d’une atteinte bilatérale. 2001 Éditionsscientifiques et médicales Elsevier SAS

néphrectomie / pyélonéphrite emphysémateusebilatérale / scanner

ABSTRACTBilateral emphysematous pyelonephritis.Based on a case report and a review of the literature, theauthors describe the features of bilateral emphysematouspyelonephritis. This rare disease with a poor prognosisconstitutes a difficult clinical diagnosis. The positive diag-nosis is based on urgent computed tomography. The refer-ence treatment is emergency nephrectomy in an intensivecare context. 2001 Éditions scientifiques et médicalesElsevier SAS

CT scan / emphysematous pyelonephritis /nephrectomy

La pyélonéphrite emphysémateuse se définit par laprésence de gaz d’origine bactérienne au sein du pa-renchyme rénal et dans les espaces périrénaux. C’estune affection rare et grave, décrite pour la première

(Reçu le 30 octobre 2000 ; accepté le 7 décembre 2000)∗ Correpondance et tirés à part.Adresse e-mail :mohamed.tligui@tnn.ap-hp-paris.fr (M. Tligui).

fois en 1898 par Kelly et Mc Callum [1], qui sur-vient le plus souvent chez la femme. L’atteinte bi-latérale survient dans 20 % des cas. Le premier casd’atteinte bilatérale a été reporté par Gillies et Flocksen 1941 [2]. À travers une observation d’atteinte bi-latérale traitée par néphrectomie bilatérale et une re-vue de la littérature, nous rappellerons les caracté-ristiques générales de cette maladie et de sa prise encharge urgente.

OBSERVATION

Mr L.J., âgé de 71 ans, sans antécédent patholo-gique connu, a consulté en urgence pour douleursabdominales diffuses et fièvre évoluant depuis 24heures, sans troubles mictionnels. L’examen cliniquea constaté une altération de l’état général avec fièvreà 41◦ et marbrures des membres inférieurs. La fosselombaire droite était douloureuse. Le toucher rectalétait normal et la bandelette urinaire était franche-ment positive. La biologie a montré une leucocytoseà 12 000 éléments par mm3, une thrombocytopénie à45 000 par mm3, une insuffisance rénale avec créati-ninémie à 800µmol/L et une glycémie à 1,2 g/L.

À l’ASP il existait une image aérique arciformesur le bord externe du rein droit(figure 1). Une écho-graphie abdominale a visualisé des reins morpholo-giquement normaux, sans dilatation des cavités pyé-localicielles avec absence d’épanchement péritonéal.

Devant la dégradation rapide de l’état neurolo-gique avec un score de Glasgow à 7 et un étathémodynamique instable avec un tension artérielle

94 M. Nouri et al.

Figure 1. ASP montrant le croissant aérique péri rénal droit.

systolique à 60 mmHg le patient a été admis enunité de soins intensifs et a nécessité une venti-lation artificielle et administration de médicamentsvasoactifs. Une bi-antibiothérapie (Ofloxacine, Ami-kacine) a été rapidement démarrée après prélève-ments bactériologiques. L’examen tomodensitomé-trique abdominopelvien a montré l’existence d’uneimage aérique rénale droite sous capsulaire et aconfirmé le diagnostic de pyélonéphrite emphyséma-teuse(figure 2).

Le diagnostic de choc septique sur pyélonéphriteemphysémateuse droite a été retenu et une néphrec-tomie droite par lombotomie a été réalisée. Le reindroit était augmenté de volume, bleu violacé avecde multiples micro-abcès. En postopératoire et de-vant l’aggravation de l’état hémodynamique un autrescanner abdominal a objectivé le présence d’unepyélonéphrite emphysémateuse gauche(figure 3).Malgré une réanimation bien conduite comprenantdes séances d’hémodialyse l’état du patient conti-

Figure 2. Scanner rénal montrant la présence d’air en intrarénaldroit avec aspect de pyélonéphrite.

Figure 3. Scanner rénal montrant l’épanchement gazeux rénalgauche.

nuait à s’altérer. Une néphrectomie gauche (reinunique restant) s’est imposée. L’amélioration del’état général a été spectaculaire avec apyrexie à la24e heure et sevrage des catécholamines et de laventilation assistée 48 heures plustard. Tous les pré-lèvements bactériens (sang, urine, parenchyme ré-nal) mettent en évidence un Escherichia Coli po-lysensible. Le patient quitte le service au 14e jourpostopératoire avec un programme de trois séancesd’hémodialyse par semaine. L’histologie des piècesopératoires conclut à une pyélonéphrite aiguë suppu-rée avec nécrose papillaire, thromboses vasculaireset glomérules en pain à cacheter.

La pyélonéphrite emphysémateuse bilatérale 95

DISCUSSION

La pyélonéphrite emphysémateuse est une affectionrare et grave, grevée d’une mortalité oscillant de 7 à75 % lorsqu’elle est unilatérale [3].

Elle survient chez la femme dans 76,2 % des cas[1, 4, 5]. Un diabète mal équilibré est présent dans 70à 80 % des cas [4 – 6]. Dans une revue de la littéra-ture faite par Stein, l’atteinte bilatérale survient dans20 % des cas environ avec une mortalité de 50 % [2,4, 7 – 19]. À notre connaissance notre observation estle premier cas d’atteinte bilatérale asynchrone avecnéphrectomie bilatérale à cinq jours d’intervalle. Legerme responsable est le plus souvent EscherichiaColi (93 %) suivi par Klebsiella pneumoniae. Hilde-brand rapporte le cas de pyélonéphrite emphyséma-teuse bilatérale candidosique [20]. L’atteinte bilaté-rale peut également survenir sur une anomalie pré-existante : un syndrome de jonction bilatéral [21] ouune polykystose rénale autosomique dominante [22,23].

La formation de gaz est expliquée par un proces-sus de fermentation intrarénale du glucose par l’in-fection bactérienne [4, 6]. La symptomatologie cli-nique n’est pas spécifique, le tableau habituel estcelui d’un syndrome infectieux avec symptomato-logie urinaire chez un diabétique [24] ; la douleurabdominale peut être au premier plan, comme dansnotre observation, rendant le diagnostic plus diffi-cile. L’hyperleucocytose est inconstante.

L’insuffisance rénale aiguë peut être la circons-tance de découverte. L’ASP permet parfois d’évo-quer le diagnostic en montrant des images aériquesse projetant sur l’aire rénale [25]. La TDM abdo-minale certifie le diagnostic et permet de préciserle type d’atteinte. Wan [3], dans sa série de 38 casd’atteinte unilatérale distingue 2 types de pyéloné-phrite emphysémateuse : le type I où il existe uni-quement de l’air intra et/ou périrénal et le type IIoù il existe en plus une collection purulente intra oupérirénale ou présence de gaz dans les voies excré-trices. Cette classification a une signification pronos-tique car il existe une corrélation entre les imagesradiologiques et les types histologiques. Dans letype I, le rein est parsemé de nécroses et d’infarcis-sements en rapport avec une thrombose vasculairealors que dans le type II la vascularisation rénalen’est pas compromise. Cette disparité des lésionshistologiques serait en rapport, selon Wan, avec uneréponse immune plus appropriée dans le type II. Wan

Tableau I. Facteurs de mauvais pronostic.

Créatininémie> 120µmol/LThrombopénie< 60000 éléments/mm3

Hématurie micro-ou macroscopique

précise certains éléments pronostiques à considérerpour évaluer la gravité d’une pyélonéphrite emphy-sémateuse(tableau I).

Le pronostic est d’autant plus fâcheux qu’il s’agitd’un type I, que la créatininémie est supérieure à 120gmol/L avec une thrombopénie inférieure à 60000éléments par mm3 et présence d’une hématurie dontl’importance traduirait la sévérité de la destructionrénale et la présence de thrombose veineuse. La mor-talité globale pour les types I et II est respectivementde 69 % et 18 %. Elle passe à 92 % et 53 % chezles malades ayant un taux de plaquettes inférieur à60000 éléments par mm3 et une créatininémie su-périeure à 120µmol/L. En l’absence de facteurs demauvais pronostic, en cas d’atteinte bilatérale ou derein unique certains auteurs recommandent un traite-ment conservateur qui consiste en un traitement mé-dical exclusif éventuellement associé à un drainagedes cavités pyélocalicielles ou d’une collection ré-nale [16, 24 – 34]. Ce traitement doit être fait soussurveillance rigoureuse en unité de soins intensifsmédicochirurgicale.

Mais le traitement de référence de la pyéloné-phrite emphysémateuse est la néphrectomie en ur-gence [4, 35] après courte réanimation et transfusionde culots plaquettaires si nécessaire. Nous pensonsque l’heure de la néphrectomie urgente ne doit pasêtre dépassée pour éviter la survenue de choc sep-tique avec CIVD et décès.

CONCLUSION

La pyélonéphrite emphysémateuse est une infectionrare et grave dont le diagnostic positif est établipar l’ examen tomodensitométrique en urgence. Laprise en charge doit être immédiate comportant unecourte réanimation suivie d’une néphrectomie enurgence. L’atteinte bilatérale est encore plus graveet la néphrectomie bilatérale reste parfois la seulesolution pour sauver la vie du patient.

96 M. Nouri et al.

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