La Psiquiatría ante los Cuidados Paliativos: Retos Terapéuticos

Dr. Gaspar Da Costa F.Coordinador Nacional de

Programa de Cuidados Paliativos MINSA

Psiquiatra. MSPAsoc. Hospes Pro Cuidado Paliativo

DOMICILIARIA

HOSPITALARIA

AMBULATORIA

EDUCATIVA

MODALIDADESMODALIDADESAl Paciente Al Cuidador

Beneficios en la Supervivencia de los Cuidados Paliativos

Temel JS, et al., N Engl J Med 2010;363:733-42

Temel JS, et al., N Engl J Med 2010;363:733-42

Dimensiones de la Persona

“Amarás al Señor tu Dios con todo tu corazón, con toda tu alma, con todas tus fuerzas, con toda tu mente; y a tu prójimo como a ti mismo”Lc 10,27

DIMENSIÓN EMOCIONAL

DIMENSIÓN ESPIRITUAL

DIMENSIÓN FÍSICA

DIMENSIÓN INTELECTUAL

DIMENSIÓN RELACIONAL

RETOS FUERA DE LO HABITUALRETOS FUERA DE LO HABITUAL

El manejo de las emociones del enfermo y familiares (cólera, depresión culpa, agresividad).

El acompañamiento en la fase terminal de personas jóvenes . La relación conflictiva con algunos familiares. La falta de confianza en si mismo como profesional. La relación estresante con otros profesionales. El agotamiento físico, mental y emotivo por el exceso de

trabajo o la multiplicidad de pérdidas.

RETOS FUERA DE LO HABITUALRETOS FUERA DE LO HABITUAL

La dificultad de reconciliarse con los propios límites e impotencia.

La incapacidad de valorar y cultivar la dimensión de la propia presencia y una comunicación sanadora.

Respetar la historia de la persona y familiarizarse con el proceso de duelo.

Alimentar la propia motivación para ofrecer un servicio más atento.

Tomar el tiempo para descansar, renovarse y volver al enfermo.

Promover la comunicación / Ayudar a vivir y morir.

4 síntomas /síndromes que afrontar junto al paciente y su familia

• DEPRESIÓN• INSOMNIO• ANSIEDAD• DELIRIUM

DEPRESIÓN

• La depresión es subdiagnosticada y subtratada.– Estudios en pacientes en cuidados paliativos

por cáncer revelan:• que el 60 % de aquellos que presentaban

trastornos depresivos no eran tratados con antidepresivos

• 82,9 % de los pacientes que padecen depresión y ansiedad reportan un grado de sufrimiento de moderado a extremo “DOLOR TOTAL”

DEPRESIÓN

• Se estima que al menos 5 personas quedan en duelo luego del fallecimiento de un paciente en cuidados paliativos.

• En ellos el riesgo de depresión aumenta ante:– Muerte súbita o inesperada– Percepción que el paciente sufrió dolor o síntomas no

controlados– Muerte asociada a estigmas (SIDA, suicidio)– Abuso de sustancias, trastornos mentales previos,

disfunción familiar.

DEPRESIÓN• 10-20 % de las personas en duelo presentan un

“duelo complicado”:– Hasta 50 % asoc a Depresión y TEPT– Inventory of Complicated Grief– Conductas de evitación– Katherine Shear utiliza terapia cognitivo conductual,

similar a la aplicada en el TEPT con mejor resultado que la terapia interpersonal estandar

• Revivir el recuerdo de la muerte traumática en un ambiente controlado

• Preguntar sobre ideas suicidas es parte de la evaluación de las personas con trastornos depresivos en cuidados paliativos

Frecuencia de Trastornos Depresivos en Pacientes en Cuidados Paliativos

• El círculo vicioso entre dolor y depresión debe ser considerado en los pacientes en cuidados paliativos

Trastornos Frecuencia Cáncer 1.5-50% Infarto al Miocardio 16-23% Enfermedad de Parkinson, Diabetes tipo I o II o Enf de Hungtington

32%

Enfermedad de Parkinson o Esclerosis Múltiple

50%

Factores de Riesgo para Depresión en Pacientes en Cuidados Paliativos

• Dolor no controlado• Historia familiar y sexo femenino• Pérdida del status funcional• Pobre red de apoyo social• Estresores externos

Factores de Riesgo para Depresión en Pacientes en Cuidados Paliativos

• Agunos tipos de cáncer específicos– Tumores retroperitoneales (páncreas)– Tumores cerebrales– Canceres de cabeza y cuello

• Algunos medicamentos:– Interferon– Interleukina– Metrotexate intratecal– Vincristina– Esteroides

Aportes de la Psico-oncología

• Meaning-centered Psychotherapy. Breibart– Basada en los principios de logoterapia de Victor

Frankl– Mantener el sentido, significado y esperanza en el

contexto de la enfermedad y muerte inevitable• Dignity Psychotherapy. Chochinov

– Impulsa el sentido de propósito, significado y valor– Sentido de legado y trascendencia

Antidepresivos en Cuidados Paliativos

• ISRS:– Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina,

Paroxetina, Sertralina• ISRNS:

– Mirtazapina, Venlafaxina, duloxetina• PSICOESTIMULANTES:

– Metilfenidato, dextroanfetamina

ANSIEDAD

• Se estima que la prevalencia de ansiedad en individuos con cáncer es alrededor de un 25 %

• Se incrementa con el progreso de la enfermedad y deterioro de la condición física

• Las habilidades de comunicación son vitales en la prevención, diagnóstico y manejo de los trastornos de ansiedad.

Factores de Riesgo para la Ansiedad

• Condiciones médicas como la sepsis, embolismo pulmonar, o problemas agudos aumentan la aprensión del paciente.

• Pobre control de dolor o disnea.• Efectos adversos de los medicamentos• Un efecto común de la metroclorpramida es la acatisia.• EL DELIRIUM AGITADO O DOLOR NO

CONTROLADO PUEDEN SER CONFUNDIO CON UN T. DE ANSIEDAD

• Miedo y preocupación existenciales y en relación a la muerte (ansiedad de separación)

Tratamiento Farmacológico• Preferir benzodiazepinas de corta acción:

– Lorazepam o alprazolam (menos toxicidad)• Ante cuadros de despersonalización:

– Clonazepam• Si existe riesgo o delirium concomitante:

– Haloperidol, clorpromazina, olanzapina• Ante crisis de pánico:

– Usar benzodiazepinas + ISRS• Ante dolor no controlado o disnea

– Opioides

Trastornos del Sueño

• Requieren manejo multimodal• Existe poca investigación sobre la eficacia

de cualquier modalidad en cuidados paliativos

• El manejo no farmacológico incluye:– Terapia cognitivo conductual– Higiene del sueño– Terapia de relajación muscular– Luminoterapia

Manejo farmacológico de los trastornos del sueño en personas con

enfermedad avanzadaACCIÓN

DOSIS INICIAL

mg CONSIDERACIONES

Ultra corta Zalepla 5-10 Sin efecto ansiolítico, costos? Ultra corta, breve duración Triazolam 0.125 Alprazolam 0.5-1

Inducción rápida del sueño con limitado efecto en su mantenimiento

Ultra corta, duración intermedia

Zolpidem 5-10 Zopiclona 5-7.5 Eszopiclona 3

No presenta claras ventajas frente a las benzodiazepinas, costos?, mínimo efecto ansiolítico

Inicio de acción y duración intermedia

Lorazepam 0.5-4 Temazepam 7.5-15

Adecuado efecto sobre la inducción y mantenimiento del sueño, riesgo de somnolencia diurna

Manejo farmacológico de los trastornos del sueño en personas con

enfermedad avanzadaACCIÓN

DOSIS INICIAL

mg CONSIDERACIONES

Latencia larga para el inicio, acción prolongada (vida media, metabolitos)

Clonazepam 0.5-2 Clordiazepoxido 50-100 Diazepam 5-10

Lenta inducción el sueño con incremento del riesgo de acumulación de metabolitos, alto riesgo de somnolencia diurna

Latencia larga para el inicio, acción prolongada (tratamiento off-label para el insomnio))

Amitriptilina Imipramina Doxepina Trazodona

25-100 Riesgo alto de somnolencia diurna, sedación, confusión, constipación, y anomalías de la conducción cardiaca

Mirtazapina 15-30 Comenzar con 15 mg hs

Manejo farmacológico de los trastornos del sueño en personas con

enfermedad avanzada

ACCIÓN DOSIS

INICIAL mg

CONSIDERACIONES

Acción variable (tratamiento off-label para el insomnio))

Haloperidol, Risperidona 0.5-5 Olanzapina 5-10 Quetiapina 25

Utilizado principalmente en trastornos relacionados con delirium o psicosis

DELIRIUM

• Eliología multifactorial con una mediana de 3 causas por episodio de delirium (1-6)

• Factores Predisponentes:– Daño cognitivo o sensorial previo

• Factores Precipitantes:– Sepsis Tx Hidroelectrolítico– Retención urinaria, constipación (ancianos)

Factores que contribuyen al Delirium en pacientes con Cáncer

DELIRIUM

InfecciónNeumoniaIVU

T. HidroelectrolíticoCa, Na, Mg

Deshidratación

Falla de órganosCorazón, Pulmón, Riñón

Sd. Paraneolásicos

Enf. IntracranealTumor primario o metastásico ceebral, ECV, enf de leptomeninges

HipoxemiaEndocrinasHipoglicemiahipertiroidismo

Otras condiciones médicasSd. de Abstinencias, prob mutricionales, coagulopatía, anemia

Efectos adversos de la radio o quimioterapia

MedicamentosOpioides, anticolinérgicos, corticoides, antidepresivos, BDZ, neurolépticos

Tratamiento del delirio

• En el caso de delirio hiperactivo el tratamiento con haloperidol (2mg oral o subcutáneo cada 6 horas + igual dosis (cada 1 o 2 horas) ante episodios de excitación) está indicado.

• Si no se controla el cuadro midazolam en infusión continua puede ser útil.

• Los síntomas de hiperactividad pueden tardar 3 o 4 días en controlarse.

Tratamiento del delirio

• Clorpromacina: si mayor sedación es deseable• Si el delirio es prolongado:

– Risperidona: alternativa al haloperidol– Olanzapina: produce más sedación

• Delirio hipoactivo: evaluar metilfenidato• Delirio por hiperestimulación central o periférica

por serotonina, por el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina: retirar el fármaco e hidratar

Delirio: consejos

• Paciente: conversaciones breves, evitar confrontación, evitar hiperestimulación

• Familia: explicar causa de delirio, monitorear el comportamiento, explicar la diferencia con sufrimiento

• Staff: diferencia entre dolor y delirio activo, explicar sobre comportamiento agresivo

RECOMENDACIONES PARA EL RECOMENDACIONES PARA EL AUTOCUIDADOAUTOCUIDADO

Trabaje en equipo y comparta con este. Acepte sus propias manifestaciones de duelo. Valore y cuide sus vínculos familiares, su

privacidad. De gracias por lo que logra con su presencia, su

serenidad en momentos de crisis. Haga balance de sus necesidades de dar y

recibir.

RECOMENDACIONES PARA EL RECOMENDACIONES PARA EL AUTOCUIDADOAUTOCUIDADO

Aprenda a pedir ayuda. Manténgase lleno de afecto, permítase sentir

orgullo de usted mismo. Acepte con benevolencia sus fortalezas y sus

limitaciones. Construya expectativas reales.