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Crise d’Asthme Prise en charge aux urgences
Dr C. Arnaud, Dr N. de SuremainService des Urgences Pédiatriques
Hôpital Armand Trousseau, Paris
9ème CFP2A, le 16 nov 2013
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Introduction
Place des urgencesA Paris enquête chez NRS prévalence RS 28% :
11% recours aux Urg, 6% Hosp Herr, Rev Mal Respir 2012
Admission pour asthme 14 services de pédiatrie : 48% 3-5ans ; 27% non diag avant l’admission57% déjà hosp pour asthme Furhman, Arch Pediatr 2010
Une des premières causes aux Urg 5-20%
Les données de la littérature récente– Protocole de soins – Modalités thérapeutiques
Application dans le service
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Protocole de soins
Enquête 24 services d’urgences pédiatriques :21 ont un protocole de soin Ploin, Arch Pediatr 2012
Aide à la décisionOrganisation rationnelle des soinsEvaluation de la gravité (pré requis EPP)Qualité du protocoleImplémentation dans la pratique
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Evaluation de la gravitéGuidelines
VEMS-DEPGINA 2002L’Her, Réanimation 2002Cydulka, Ann Emerg Med 2005Marguet, GRAPP 2007
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Evaluation de la gravitéScore clinique
(DEP pas en pratique)Score sur items (fonction de la distribution, de la
valeur discriminative, des intercorrélations)
Coefficient de gravité (admission-sortie /hosp)
Coefficient de réactivité (réponse au TTT < 2h)
Cohérence interneFiabilité inter évaluateurs (IDE / Médecins)
Pour tous les patients (aucun score pour évaluation globale de la maladie asthmatique)
Items faciles et reproductibles
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Score PASS / PRAM / RAD
Score RAD (FR, muscles accessoires, MV) Arnold, Ann All 2011
Validés en Prospectif :Gravité Réponse TTT <2hHosp/sortieGouin, Acad Emerg Med 2010
Mais pas :Prédiction admissionDurée d’hospRechutes
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Modalités thérapeutiques de la crise d’asthme
Traitement conventionnelPremière ligne : B2+ inhalé, corticoïde, anticholinergique
Deuxième ligne : B2+ inhalé continu ou IV, sulfate de Mg
Oxygénothérapie pour SaO2>94%
Hydratation
Traitement non conventionnel Nievas, JPPT 2013
Aminophylline IV, Mélange Hélium-Oxygène, Kétamine IV, gaz Halogéné, VNI-VA
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B2-agonisteB2-mimétique de courte durée d’action effet dose
Posologie simplifiée en équivalent salbutamol GRAPP 2007
AD : 1-2 bouffées/kg (max 20b) Nébulisation : 2,5mg < 16kg ; 5 mg > 16 kgAdministration horaire (L-M) ; toutes les 20min (S)
Efficacité chambre = nébulisation Cates, Cochrane 2013
sauf effet nébulisation sur polypnée Sannier, Arch Pediatr 2006
Bénéfice chambre > nébulisation Cates, Cochrane 2013
Limite de coût aux urgencesForme poudre Drblik, Arch Dis Child 2003
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AnticholinergiqueB2+ et ACN plus efficace que B2+ seuls dans asthme sévère (potentialise B2) Plotnick, Cochrane 2000
Indication crise d’asthme modérée à sévère : diminue nombre d’hosp Griffiths, Cochrane 2013
Utile si (S) et administré dans la 1ère heure
Enquête 24 services d’urg Ploin, Arch Pediatr 2012
4%(L), 41%(M), 79%(S)
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Corticoïdes systémiquesRéduit taux hosp, le nombre de rechute Rowe, Cochrane 2000
Bénéfice introduction précoce Bhogal, Ann Emerg Med 2012
Délégation des soins PRAM > 4 : temps réduit, réduction hosp Zemek, Pediatrics 2012
Enquête 24 services d’urg Ploin, Arch Pediatr 2012
14/24 au tri ou dans l’heure
ComplianceDXM 0,3mg/kg = Pred 1mg/kg/j pdt 3j Cronin, Trials 2012
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Sulfate de MagnésiumAction bronchodilatatrice par effet anti calcique sur les muscles lisses
Traitement de seconde intentionAucune preuve que MgSO4 en inhalation puisse remplacer B2+ Powell, Cochrane 2012
Méta analyse effet IV : améliore la fonction pulmonaire,
diminue taux d’hosp, diminue VA Mohammed, Emerg Med J 2007
Shan, Respir Med 2013
Peu d’effets secondaires en IV Egelund, Intensive Care Med 2013
Régulièrement prescrit Rowe, Curr Opin Pulm Med 2008
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Evaluation de la réponse aux traitements
Evaluation fondamentale 60-90 min Marguet, Arch Pediatr 2009
Capacité d’élocution, épuisement
Auscultation, SaO2, PCO2 mais pas le DEP
PA mais ni FC ni pouls paradoxal
Evaluation à H4 Hosp/sortie Keahey, Ann Emerg Med 2002
Score clinique, SaO2, DEP
Compréhension des parents
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AAG Transfert en USIRepérer le patient à risque
Asthme d’intensité inhabituelle responsable d’insuffisance respiratoire aigüe ne répondant pas aux BD aux urg Marguet, Rev Mal Respir 2007
Adolescent (séjour USI) Krishnan, Am J Respir Care Med 2006
Obèse ? Carroll, Pediatrics 2007
Pas de score validé pour le transfert en réa
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Optimiser le traitement avant le transfert en USI
B2+ nébulisation continue ou rapprochée plus efficace et mieux toléré que IV Camargo, Cochrane 2003
En pratique IV 0,5-2µg/kg/min
Anticholinergiques (bénéfice USI?) Griffiths, Cochrane 2013
Corticothérapie délai action per os = IV 2 mg/kg
Sulfate de magnésium IV 40mg/kg (max 2g)
Etat hémodynamique précaire Dauger, JPU 2010
Expansion volumique systématique
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Application dans le servicedes urgences pédiatriques
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Utilisation du SCORE PRAM pour les urgences: Chalut D, Ducharme F, Davis G Journal of Pediatrics 2000 ;137:762-768)
0 1 2 3
Tirage sus sternal absent présent
Utilisation muscles accessoires du cou
absent présent
Sibilants/Wheezing absentExpiratoire uniquement
Inspiratoire et
expiratoire
Audible sans le stéthoscope
Silence auscultatoire avec faible ampliation
thoracique
Murmure Vésiculaire
présentDiminué
aux basesDiminution
globaleabsent
Saturation AA >93% 90-93% <90%
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PRAM EVALUATION après 1h
Succès :Pas de détresse respiratoireExamen clinique normalSaO2>94%
RETOUR A DOMICILE
Ventolinedécroissance Corticoïdes 3 à 5 jours si prescritsEvaluer Ttt de fondRDV pneumologue
Ventoline aérosols X3 en 1h, puis /3h Atrovent 1 sur 2O2 QSP SaO2>92%(sommeil), 94%(éveil)Corticoïdes 3 à 5 joursHydratation orale ou IV
Réponse insuffisante/absente :Détresse respiratoire persistante, et/ou SaO2<94%Patient haut risque AAG *
ZHTCD
Crise d’asthme sévère Score PRAM 9-12
Crise d’asthme modéréeScore PRAM 5-8
Crise d’asthme légère
Score PRAM 0-4
Ventoline aérosol X 3 en 1hAtroventCorticoïdes orauxO2 QSP SaO2>=94%Emla, GDS, Perfusion
Ventoline aérosol X 3 en 1hCorticoïdes oraux
Ventoline 1 aérosol ou sprayCorticoïdes oraux si
FDR AAG *
Avis senior des urgencesVentoline aérosol en continuSolumédrolTerbutaline (Bricanyl) SCAvis Réa (discuter sulfate de Mg)Remplissage sérum phy 20ml/kgNormo/hypercapnie = avis réa
A TOUT MOMENT : En cas d’Aggravation :
Score PRAM 12 et tb conscience ou cyanose
USI
AAG * Asthme instable, Echec plan actionATCD USIAdo, Multi allergique
PRAM EVALUATION après 3h
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Mai 2010 Mai 2011 Mai 2012 Mai 2013 p-value
Nb de consult médecine 2505 2858 2571 2529
Nb de crise d’asthme 90 (3,5%) 87 (3%) 101 (4%) 118 (4,5%)
Moyenne d’âge en mois 65 [3-200] 46 [4-178] 46 [3-182] 50 [4-175] 0,014
CO reçus (aux urgences ou avant) 68 (75,6%) 64 (74%) 83 (81,8%) 89 (75,4%)
CO donnés avant les urgences 14 (15,6%) 12 (14%) 25 (24,8%) 32 (27,4%) 0,049
CO donnés aux urgences 54 (60%) 52 (60%) 58 (57%) 57 (48%) 0,262
CO donnés aux urg. <1h 17 (31%) 21 (40%) 30 (52%) 39 (68%) 0,001
Atrovent 29 (32,2%) 21 (24,1%) 32 (31,7%) 31 (26,5%) 0,542
Médiane/moyenne aérosols de B2 3/2,57 3/2,9 3/3,24 3/2,67 0,062
> 3 aérosols B2 48 (53.3%) 61 (70.1%) 64 (64.0%) 67 (56.8%) 0,090
Hospitalisation asthme 11 (12,2%) 16 (18,4%) 28 (27,2%) 26 (22%) 0,071
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Hospitalisés (N=83)
Non hospitalisés (N=313) p-value
CO donnés aux urgences (%) 62 (74.7) 159 (50.8) < 0,001
CO reçu <1h aux urgences (%) 35 (56.5) 72 (46.2) 0,170
CO reçu avant l'hôpital (%) 24 (28.9) 59 (19.0) 0,048
Atrovent (%) 49 (59.0) 64 (20.5) < 0,001
Nombre de patients vus par un senior (%) 41 (49,4) 123 (39,3) 0,097
Saturation moyenne à l'arrivée (SD) 95.07 (4.7) 97.4 (1.9) < 0,001
Age moyen en mois (SD) 42.5 (44.1) 54.7 (46.8) 0,033
Nombre moyen d'aérosols B2 (SD) 4.5 (1.8) 2.4 (1.7) < 0,001
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2010 2011 2012 2013
Pas de CO 0 (0%) 1 (5,6%) 4 (14,3%) 3 (11,5%)
Avant l'hôpital ou <1h après l'arrivée aux urgences
5 (45,5%) 6 (33,3%) 19 (67,9%) 19 (73,1%)
> 1h après l'arrivée aux urgences
6 (54,5%) 11 (61,1%) 5 (17,9%) 4 (15,4%)
Moment de la prise de corticoïdes chez les enfants hospitalisés
pvalue 0,001
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Conclusion
Remerciements évaluation de nos pratiques
Protocole de soin des urgences
conforme aux recommandations
appliqué dans le service
mais pas diminution d’hospitalisation
Dossier incomplet : Score PRAM
Poursuite du travail