la permanence des soins en bourgogne (1ère partie de nuit, 2ème partie de nuit) a été apportée...

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LA PERMANENCE DES SOINS

EN BOURGOGNE

EVALUATION DU DISPOSITIF EN 2005

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Evaluation du dispositif de permanence des soins en Bourgogne en 2005

........................................................................................................Une réponse aux besoins de soins

La permanence des soins permet d’assurer une réponse à la demande de soins en dehors des heures usuelles d’ouverture des cabinets médicaux.

................Des médecins d’astreinte volontaires pour assurer la permanence des soins

Depuis 2003, les modalités et les conditions d’organisation de la permanence des soins ont été revues par différents textes successifs. Le décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence et modifiant le code de la Santé Publique, précise que la permanence des soins est assurée de 20h à 08h les jours ouvrés ainsi que les dimanches et les jours fériés, par des médecins d’astreinte volontaires ou des associations de permanence des soins (ex : SOS médecins).

..............................................Les départements bourguignons divisés en secteurs de garde

En Bourgogne, pour assurer la permanence des soins, chaque département est divisé en secteurs de garde et pour chaque secteur, en principe, il y a un médecin d’astreinte.Une modulation possible de la taille des secteurs en fonction des périodes de l’année mais aussi des horaires (1ère partie de nuit, 2ème partie de nuit) a été apportée par le décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence et modifiant le code de la Santé Publique. Ainsi, pour la période 00h – 08h, les modalités peuvent être différentes en fonction des besoins évalués de la population (ex : réduction du nombre de secteurs).

................................................................................................Un cahier des charges départemental

L’organisation de la permanence des soins est décrite sur la base d’un cahier des charges départemental. Les secteurs de garde sont arrêtés par le préfet après avis du CODAMUPS 1. Le nombre de secteurs peut varier en fonction des périodes de garde (1ère parte de nuit / 2ème partie de nuit et semaine/ week-end). L’accès au médecin doit faire l’objet d’une régulation téléphonique préalable.

....................Une revalorisation de l’activité de permanence des soins sans précédent

Depuis avril 2005, l’Avenant n°4 à la convention nationale organisant les rapports entre médecins libéraux et l’Assurance Maladie (signé le 22 avril 2005 et publié au JO le 01 juin 2005) a revalorisé les astreintes et les actes de permanence des soins.

1 Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires

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En effet, la rémunération des médecins se décompose en deux parties. Une partie forfaitaire correspond à l’astreinte de nuit ou de dimanche. Une autre partie correspond aux actes effectués si le médecin est appelé à intervenir pendant sa garde, il facture les consultations ou visites réalisées. Ainsi, les astreintes sont passées de 50 € par nuit, par dimanche ou jour férié à : 50 € pour la période de 20h à minuit, 100 € pour la période de minuit à 8h, 150 € pour la période de 20h à 8h, 150 € pour la période de 8h à 20h, pour les dimanches et jours fériés.De même, les majorations des actes de nuit et de week-end sont revalorisées et différenciées selon que l’activité est préalablement régulée par un centre d’appel (centre 15 ou centre libéral interconnecté). (cf. Annexe 1 : codes et montants des actes de permanence des soins).

........................................................................................Etablir un état des lieux par département

Pour assurer l’équilibre économique de cet accord, il a été demandé de réunir les CODAMUPS à la fin du 1er

semestre 2005 et de diviser le nombre de secteurs par deux en milieu de nuit.Ainsi, un an après la refonte du système de rémunération de la permanence des soins et la demande faite aux préfets de diviser par deux le nombre de secteurs (refonte des cahiers des charges 2), un bilan était nécessaire.L’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), dans le cadre de sa contribution à la Mission Régionale de Santé (MRS) a approfondi la réflexion afin de :

Connaître l’état de la sectorisation avant et après la refonte des cahiers des charges (Y a-t-il eu une réduction significative du nombre de secteurs ?) Evaluer l’effectivité et le coût de la permanence des soins via le versement des astreintes (Quel est le niveau de participation des médecins à la permanence des soins ? sachant que l’article 77 du code de déontologie précise qu’« il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre de la loi et des règlements qui l’organisent » et l’article R733 du code de la Santé Publique indique que « les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat ») Mesurer le niveau d’activité non programmée par période de permanence des soins et par secteur de garde. Recenser et comparer les dispositifs de régulation par département.

Les premiers éléments de réponse sur une année complète montrent que le dispositif de permanence des soins progresse trop lentement :

La permanence des soins est inégalement assurée sur l’ensemble du territoire bourguignon.Le nombre de secteurs en deuxième partie de nuit reste élevé au regard de l’activité réalisée et de son coût pour la collectivité. L’Assurance Maladie doit verser 845 € pour la réalisation d’une visite chaque milieu de nuit par secteur de garde.Les dispositifs de régulation doivent poursuivre leur travail d’homogénéisation de leur système d’information afin de rendre comparable et transparente leur activité.L’organisation de la permanence des soins reste complexe et donc peu lisible pour le patient qui en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux ne sait pas toujours comment recourir et accéder aux soins.

Il y a donc avec cette évaluation, pour ceux qui organisent la permanence des soins ou y contribuent, un outil de réflexion pour progresser.

Pierre ROUTHIER

2 Dates des arrêtés préfectoraux établissant les cahiers des charges d’organisation de la PDS : Côte d’Or : 27.07.05 Saône et Loire : 09.06.05 Nièvre : 19.08.05 Yonne : 11.08.05

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SOMMAIRE1. Etat de la sectorisation et effectivité de la PDS ........................................................................................................ 5

1.1 Nombre de secteurs et effectifs médicaux en Bourgogne ................................................................................. 51.2 Le versement des astreintes : évaluation de l’effectivité et des coûts selon les secteurs de garde................ 6

2. Activité non programmée des médecins généralistes en 2005 ............................................................................... 82.1 Réalisation d’actes non programmés par les médecins généralistes en 2005 selon les périodes de permanence des soins................................................................................................................................................ 82.2 Niveau d’activité moyen par secteur.................................................................................................................... 9

3. Activité de régulation téléphonique en 2005 ........................................................................................................... 133.1 Modalités de fonctionnement en Bourgogne .................................................................................................... 13

3.1.1 Participation des médecins libéraux à la régulation et coordination avec le centre 15........................... 133.1.2 Moyens et financements. ............................................................................................................................ 14

3.2 Données d’activité des dispositifs de régulation ............................................................................................... 15

Méthodologie

Les actes pris en compte sont les consultations et visites réalisées les nuits, les dimanches et jours fériés par les médecins généralistes et remboursés aux assurés bourguignons.Les données d’activité non programmées sont relatives à l’année 2005 (actes pris en compte en date des soins du 1er janvier au 31 décembre 2005) et sont issues du système d’information du régime général (hors sections locales mutualistes).Les informations concernant les astreintes versées par secteur de garde ont été fournies par les CPAM. L’activité des praticiens exerçant au sein de structures type SOS médecins a été distinguée de l’activité globale.

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1. Etat de la sectorisation et effectivité de la permanence des soinsL’activité non programmée est d’abord analysée d’un point de vue qualitatif : organisation de la sectorisation et niveaux de versement des astreintes. L’effectivité de la permanence des soins est mesurée lorsque les médecins sont volontaires pour assurer la permanence des soins sur un secteur. Ce volontariat se traduit par le versement d’astreintes correspondant aux périodes de grades qui sont assurées. Ensuite, les actes non programmés (consultations et visites) sont dénombrés afin d’évaluer et de comparer l’activité par secteur de garde, selon les périodes de permanence des soins (nuit, milieu de nuit, dimanche et jours fériés).

1.1 Nombre de secteurs et effectifs médicaux en Bourgogne

L’évolution de la sectorisation est envisagée avant et après la refonte des cahiers des charges départementaux intervenue de juin à août 2005. En deuxième partie de nuit, l’objectif était de diviser le nombre de secteurs par deux. Or en Bourgogne, aucun département n’a mis en place une sectorisation spécifique selon les périodes de nuit, milieu de nuit et dimanche.Le nombre de secteurs était de 109 au 1er semestre 2005. Il est passé à 106 au deuxième semestre pour les nuits et les week-end et à 104 en milieu de nuit. La réduction du nombre de secteurs est due à des regroupements de secteurs : MMG 3 de Louhans en Saône-et-Loire, regroupement des secteurs d’Aillant et de Charbuy dans l’Yonne. En seconde partie de nuit, la diminution du nombre de secteurs n’est pas liée à des regroupements mais à l’arrêt de la permanence des soins à 00h avec un relais hospitalier (MMG de Decize) ou une prise en charge par SOS médecins (MMG de Beaune).Ainsi en 2005 il n’y a pas eu de réduction significative du nombre de secteurs avant et après minuit suite à la refonte des cahiers des charges.

Carte 1 : Les 106 secteurs de garde en Bourgogne : nombre de médecins généralistes par secteur et localisation des maisons médicales

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M a isons m édica les p lurid isc ip lina ires

1

M a isons m éd icales de garde

1

D élim ita tion des sec teu res de ga rdeN om du sec teur e t N om bre de m éd ecins géné ra lis tes

3 MMG = Maison Médicale de Garde

SOSSOS

SOS

SOS

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1.2 Le versement des astreintes : évaluation de l’effectivité et des coûts selon les secteurs de garde

Le versement des astreintes de permanence des soins se fait par les CPAM à partir des tableaux de garde et des attestations adressées par les conseils départementaux de l’ordre et par les médecins effecteurs. Le coût des astreintes a pu être évalué en 2005 sachant que ces astreintes ont été revalorisées suite à la parution de l’avenant n°4 à la convention médicale.

PRN : Permanence régulée de nuit : 20h-00h (50 €) PRM : Permanence régulée de milieu de nuit : 00h – 08h (100 €) PRT : Permanence régulée totale : 20h-08h (150 €) PRD : Permanence régulée des dimanches et jours fériés : 08h-20h (150 €)

Les dates d’effet des revalorisations varient selon les départements en fonction des dates d’arrêtés des cahiers des charges.Un nombre d’astreintes et un coût théorique peuvent être comparés au nombre d’astreintes versées et au coût effectif pour 2005. Le coût théorique est calculé dans l’hypothèse des astreintes assurées pour les nuits entières et les dimanches et jours fériés sur l’ensemble des secteurs.

Tableau 1 : Coûts effectifs et coûts théoriques des astreintes en 2005

Coût effectif 2005 Coût théorique 2005 Ratio coût effectif/coût théorique

Côte d'Or 1 216 150 € 1 261 5004 € 96%Nièvre 788 450 € 908 250 € 87%Saône et Loire 1 323 250 € 1 384 200 € 96%Yonne 437 900 € 817 300 € 54%TOTAL 3 765 750 € 4 371 250 € 86%

Evolution des coûts de la permanence des soins en fonction de la participation des médecins et

du nombre de secteurs

0

2000

4000

6000

8000

2004 2005 2006

Coût ef fectif (nbre de secteurs inchangé)

Coût théorique (nbre de secteurs 1/2 en 2006)

En terme d’évolution des coûts, le coût effectif des astreintes en 2005 augmente de 66% par rapport à 2004 (2 293 500 €)5. Cette hausse est due à la revalorisation des astreintes (montant multiplié par 3 en cours d’année) et à la non diminution des secteurs attendue pour équilibrer le système.

Pour l’année 2006, les coûts théoriques 6 peuvent être évalués sous deux conditions :

- nombre inchangé de secteurs : 6 630 300 €

- nombre de secteurs divisé par deux en 2ème

partie de nuit : 3 323 100 €

4 Exemple de calcul du coût théorique en Côte d’Or : - nombre d’astreintes théoriques et coût avant la refonte du cahier des charges = 6150 x 50 €

= 307 500 €- nombre d’astreintes théoriques et coût après la refonte du cahier des charge = 6360 x 150 €

= 954 000 €TOTAL = 1 261 500 €

5 Le montant des astreintes de nuits et de week end était de 50 € en 20046 Hypothèse : la permanence des soins est assurée sur l’ensemble des secteurs de garde et des périodes de permanence des soins (nuits entières, dimanches et jours fériés)

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Le rapport entre coût théorique et effectif est un indicateur indirect des niveaux de remplissage des tableaux de garde. Ainsi, l’Yonne présente un ratio particulièrement faible par rapport aux autres départements car la moitié des gardes sont assurées sur une année.La situation est très hétérogène sur ce département qui rencontre des difficultés particulières en termes de volontariat (v. cartes ci-après).

Carte 2 : Taux de réalisation des astreintes de nuit (20h-08h et 20h-00h)Nombre d’astreintes versées / nombre théorique au 2nd trimestre 2005

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SelongeySelongeySelongeySelongeySelongeySelongeySelongeySelongeySelongey

Toulon MontceauToulon MontceauToulon MontceauToulon MontceauToulon MontceauToulon MontceauToulon MontceauToulon MontceauToulon Montceau

VenareyVenareyVenareyVenareyVenareyVenareyVenareyVenareyVenarey

Vallee de l'OucheVallee de l'OucheVallee de l'OucheVallee de l'OucheVallee de l'OucheVallee de l'OucheVallee de l'OucheVallee de l'OucheVallee de l'Ouche

LiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernais

DecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecize

Molins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins Eng

LuzyLuzyLuzyLuzyLuzyLuzyLuzyLuzyLuzy

Sennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey Gd

CuiseauxCuiseauxCuiseauxCuiseauxCuiseauxCuiseauxCuiseauxCuiseauxCuiseaux

Pont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s Yonne

ArcesArcesArcesArcesArcesArcesArcesArcesArcesCheroyCheroyCheroyCheroyCheroyCheroyCheroyCheroyCheroy

St FlorentinSt FlorentinSt FlorentinSt FlorentinSt FlorentinSt FlorentinSt FlorentinSt FlorentinSt Florentin

CharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharny AppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyChablisChablisChablisChablisChablisChablisChablisChablisChablis

VermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermenton

VezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelay Av allonAv allonAv allonAv allonAv allonAv allonAv allonAv allonAv allon

Carte 3 : Taux de réalisation des astreintes de dimanches et jours fériésNombre d’astreintes versées / nombre théorique au 2nd trimestre 2005

SemurSemurSemurSemurSemurSemurSemurSemurSemur

MontbardMontbardMontbardMontbardMontbardMontbardMontbardMontbardMontbard



ClamecyClamecyClamecyClamecyClamecyClamecyClamecyClamecyClamecy

VarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzy

DecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecizeDecize

Molins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins EngMolins Eng


Sennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey GdSennecey Gd

Toulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon Grury

BeaurepaireBeaurepaireBeaurepaireBeaurepaireBeaurepaireBeaurepaireBeaurepaireBeaurepaireBeaurepaire


Pont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s YonnePont s Yonne


v illeneuv e Yv illeneuv e Yv illeneuv e Yv illeneuve Yv illeneuve Yv illeneuv e Yv illeneuv e Yv illeneuv e Yv illeneuve YJoignyJoignyJoignyJoignyJoignyJoignyJoignyJoignyJoigny


CharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharnyCharny AppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyAppoignyChablisChablisChablisChablisChablisChablisChablisChablisChablis

BleneauBleneauBleneauBleneauBleneauBleneauBleneauBleneauBleneau VermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermentonVermenton

VezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelayVezelay Av allonAv allonAv allonAvallonAvallonAv allonAv allonAv allonAvallon

Taux de réalisation des astreintes de 1ère partie de nuit (2ème semestre 2005)nbre d'astreintes versées/ nbre d'astreintes théoriques

100

50

10

Taux de réalisation des astreintes nuits entières (2ème semestre 2005)nbre d'astreintes versées / nombre d'astreintes théoriques

> 75% (77)25 - 75 % (16)5 - 25 % (4)0 - 5 % (12)

Taux de réalisation des astreintes de dimanche et JF (2ème semestre 2005)nbre d'astreintes versées / nbre d'astreintes théoriques

75 - 100 % (82)50 - 75 % (11)25 - 50 % (7)0 - 25 % (9)

Sources : CPAM 21, CPAM 58, CPAM 71, CPAM 89

Note de lecture : le secteur d’Aillant dans l’Yonne a un taux de versement des astreintes inférieur à 5% pour les nuits entières. S’agissant des premières parties de nuits, 50% des astreintes théoriques sont versées.

- Pour les quatre départements, la couverture des astreintes est supérieure les dimanches et jours fériés par rapport aux nuits de semaine.

- L’Yonne a la plus faible couverture en astreintes versées. La situation est très variable selon les secteurs. Pour les périodes de nuits entières, la structuration des tours de gardes est inexistante pour la moitié des secteurs, un quart des secteurs sont partiellement couverts en premières parties de nuits. Un quart seulement des secteurs ont des astreintes versées en totalité pour les nuits entières.

- 8 -

- Dans la Nièvre, le cas de Decize est particulier. Le tour de gardes n’apparaît pas en terme d’astreintes versées mais il existe au sein de la maison médicale de garde (MMG). Les médecins généralistes assurent les consultations à la MMG de 20h à 00h puis le centre hospitalier prend le relais après 00h. Une part du financement de la maison médicale prévoit la rémunération des médecins sous forme de revenu garanti qui comprend les actes et les astreintes. Ce dispositif a été adopté pour les premières années de fonctionnement de la MMG et n’est plus appliqué en 2006.

- Certains secteurs paraissent partiellement couverts (ex : Varzy) cela peut être dû à un cumul des feuilles d’astreintes par les praticiens, une partie des paiements peut être reportée sur 2006, ou pour Donzy par exemple, le secteur a stabilisé les tableaux de garde en cours d’année, les dimanche ce secteur est regroupé avec Clamecy.

2. Activité non programmée des médecins généralistes en 2005

2.1 Réalisation d’actes non programmés par les médecins généralistes en 2005 selon les périodes de permanence des soins

Les données relatives au versement des astreintes nécessitent d’être complétées car les médecins non bénéficiaires d’astreintes peuvent réaliser des actes non programmés. Ainsi au-delà de la structuration des tours de garde, les médecins qui ne perçoivent pas d’astreintes peuvent assurer une activité de permanence des soins pour leur propre patientèle. La participation des médecins à la PDS peut être mesurée par un taux de réalisation d’actes non programmés (nombre de médecins réalisant au moins un acte non programmé dans l’année / nombre de médecins du secteur).

Répartition des secteurs selon leur taux de participation des médecins à l'activité non programmée

612

88

1622

68

17

98

< 50 % [50-75[% > 75 %

classes des taux de participation à l'activité non programmée

nom

bre

de s

ecte

urs

1ère partie de nuit

2ème partie de nuit

dimanches et JF

En première partie de nuit et les dimanches, plus de 80 % des secteurs de garde ont un taux de réalisation d’actes non programmés supérieur à 75%. En seconde partie de nuit, la situation est plus contrastée avec des taux de participation inférieurs à 50% pour 16 des 106 secteurs de garde.Au-delà de la réalisation d’au moins un acte non programmé dans l’année, il s’agit de mesurer le niveau d’activité de permanence des soins (fréquence des actes par nuit ou par dimanche) qui complète l’information sur l’implication des professionnels à la permanence des soins.

- 9 -

2.2 Niveau d’activité moyen par secteur

L’évaluation du dispositif de permanence des soins implique de connaître les niveaux d’activité non programmée. En effet cette information est utile pour :

- la comparaison des niveaux d’activité entre départements et entre secteurs de garde- l’étude de regroupements entre secteurs selon les différentes périodes de permanence des soins- la négociation avec les centres hospitaliers (notamment pour un relais après 00h).

Nombre moyen d'actes non programmés réalisés les 1ères parties de nuits en 2005

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

sec

teur

Côt

e d'

Or

sect

eur

Niè

vre

sect

eur

Saô

ne e

tLo

ire

sece

tur

Yon

ne

sece

tur

Bou

rgog

ne

Nom

bre

d'ac

tes

Nombre moyen d'actes non programmés réalisés les 2ndes parties de nuits en 2005

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

sec

teur

Côt

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Or

sect

eur

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eur

Saô

ne e

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sece

tur

Yon

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sece

tur

Bou

rgog

ne

Nom

bre

d'ac

tes

En moyenne en Bourgogne un secteur réalise 1 acte toutes les 1.4 nuits, en première partie de nuit.En moyenne en Bourgogne un secteur réalise 1 acte toutes les 7.7 nuits, en seconde partie de nuit.

Nombre moyen d'actes non programmés réalisés les dimanches en 2005

0

2

4

6

8

10

12

14

sec

teur

Côt

e d'

Or

sect

eur

Niè

vre

sect

eur

Saô

ne e

tLo

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sece

tur

Yon

ne

sece

tur

Bou

rgog

ne

Nom

bre

d'ac

tes

En moyenne en Bourgogne un secteur réalise 9.4 actes par dimanche ou jour férié.

Avec la réalisation d’un acte toutes les 7,7 nuits, l’activité de seconde partie de nuit reste très faible. Il n’y a pas eu de regroupement de secteurs permettant d’optimiser cette activité. Il faut en moyenne verser 770 € d’astreintes (7.7 x 100 €) pour un acte réalisé en 2nde partie de nuit.En ajoutant le coût des actes, la facturation minimum correspond à une consultation de milieu de nuit non régulée soit 61 € 7. Au maximum, il s’agit d’une visite de milieu de nuit régulée soit 75 € 8. Donc le coût pour un acte de milieu de nuit varie entre 770+ 61 € soit 831 € et 770 + 75 € soit 845 €.

7 Consultation de milieu de nuit non régulée = 21 €+ 40 € 8 Visite de milieu de nuit = 20 €+55 € v. Tableau des majorations en annexe 1

- 10 -

Les médecins des structures SOS (Auxerre, Sens, Dijon et Beaune) réalisent en moyenne : - 84.3 actes par dimanche et jours fériés- 9.4 actes en première partie de nuit- 3 actes en deuxième partie de nuit

Ces médecins perçoivent aussi une astreinte et les actes peuvent être majorés en tant qu’actes régulés. En effet, Le centre de régulation de l'association de permanence des soins est considéré comme interconnecté au centre 15 dès lors qu’une convention définissant les modalités d'interconnexion signée entre le SAMU et l'association de permanence et validée par le préfet, est transmise à la caisse.

Evolution du nombre d'actes non programmés de janvier 2005 à janvier 2006 - hors SOS médecins

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

janv

-05

févr

-05

mar

s-05

avr-

05

mai

-05

juin

-05

juil-

05

août

-05

sept

-05

oct-

05

nov-

05

déc-

05

janv

-06

févr

-06

nombre d'actes C+V Dim&JFC+V nuitC+V milieu de nuit

Evolution en base 100 des actes non programmés de janvier 2005 à janvier 2006 - hors SOS médecins

405060708090

100110120

janv

-05

févr

-05

mar

s-05

avr-

05

mai

-05

juin

-05

juil-

05

août

-05

sept

-05

oct-

05

nov-

05

déc-

05

janv

-06

févr

-06

C+V Dim&JFC+V nuitC+V milieu de nuit

L’échelle « écrase » les effets saisonniers, en particulier pour les actes de seconde partie de nuit : « C+V milieu de nuit ».L’évolution est recalculée en base 100 (la base de référence est le premier mois de l’année) afin de visualiser les évolutions saisonnières.

Evolution du nombre d'actes non programmés de janvier 2005 à janvier 2006 SOS médecins

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

janv

-05

févr

-05

mar

s-05

avr-

05

mai

-05

juin

-05

juil-

05

août

-05

sept

-05

oct-

05

nov-

05

déc-

05

janv

-06

févr

-06

nombre d'actesC+V Dim&JFC+V milieu de nuitC+V nuit

Evolution en base 100 des actes non programmés de janvier 2005 à janvier 2006 - SOS médecins

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

janv

-05

févr

-05

mar

s-05

avr-

05

mai

-05

juin

-05

juil-

05

août

-05

sept

-05

oct-

05

nov-

05

déc-

05

janv

-06

févr

-06

C+V Dim&JFC+V milieu de nuitC+V nuit

- Pour l’ensemble des médecins (hors SOS et SOS,) l’activité décline en période estivale (congés des praticiens, pas d’épisode de canicule en 2005).

- L’activité des médecins hors SOS a tendance à diminuer sur l’année alors que celle des praticiens de SOS médecins a tendance à augmenter.

- 11 -

Au-delà de l’activité moyenne par département, les résultats sont présentés ci-après par secteur de garde.Globalement en première partie de nuit 90% (42%+48%) des secteurs réalisent moins d’un acte par nuit.L’activité est plus importante les dimanches et jours fériés où près de 60% (55%+5%) des secteurs réalisent plus de 5 actes par dimanche et jour férié.

Répartit ion des secteurs en fonction de l'activité moyenne réalisée par en 1ère partie de nuit

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

< 1acte/3nuits < 1 acte/nuit [1-5[acte(s)/nuit

> 5 actes denuit

Répartit ion des secteurs en fonction de l'activité moyenne réalisée par dimache ou jour férié

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

< 1 acte/ dim [1-5[acte(s)/dim

[5-20[actes/dim

> 20actes/dim

Carte 4 : Niveau d’activité non programmée (hors SOS médecins) par secteur de garde les nuits et milieux de nuits

Carte 5 : Niveau d’activité non programmée (hors SOS médecins) par secteur de garde les dimanches et jours fériés

CharbuyCharbuyCharbuyCharbuyCharbuyCharbuyCharbuyCharbuyCharbuy

villeneuve Yvilleneuve Yvilleneuve Yvilleneuve Yvilleneuve Yvilleneuve Yvilleneuve Yvilleneuve Yvilleneuve Y

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VitteauxVitteauxVitteauxVitteauxVitteauxVitteauxVitteauxVitteauxVitteaux


MessignyMessignyMessignyMessignyMessignyMessignyMessignyMessignyMessignyDijon NEDijon NEDijon NEDijon NEDijon NEDijon NEDijon NEDijon NEDijon NE

Etang s ArrouxEtang s ArrouxEtang s ArrouxEtang s ArrouxEtang s ArrouxEtang s ArrouxEtang s ArrouxEtang s ArrouxEtang s Arroux

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Toulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon GruryToulon Grury


La ClayetteLa ClayetteLa ClayetteLa ClayetteLa ClayetteLa ClayetteLa ClayetteLa ClayetteLa Clayette

St Sauveur en PSt Sauveur en PSt Sauveur en PSt Sauveur en PSt Sauveur en PSt Sauveur en PSt Sauveur en PSt Sauveur en PSt Sauveur en P


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Grancey IsGrancey IsGrancey IsGrancey IsGrancey IsGrancey IsGrancey IsGrancey IsGrancey Is

MirebeauMirebeauMirebeauMirebeauMirebeauMirebeauMirebeauMirebeauMirebeau

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LiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernaisLiernais

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Pouilly LPouilly LPouilly LPouilly LPouilly LPouilly LPouilly LPouilly LPouilly L VarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzyVarzy

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LormesLormesLormesLormesLormesLormesLormesLormesLormes

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GivryGivryGivryGivryGivryGivryGivryGivryGivry

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SensSensSensSensSensSensSensSensSens


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ChalonChalonChalonChalonChalonChalonChalonChalonChalon

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NeversNeversNeversNeversNeversNeversNeversNeversNevers

AuxerreAuxerreAuxerreAuxerreAuxerreAuxerreAuxerreAuxerreAuxerre


Nombre moyen d'actes réalisés en 2005 en 2ème partie de nuit (00H-06H)

5

2,5 0,5

Nombre moyen d'actes réalisés en 2005 en 1ère partie de nuit (20H-00H et 00H-06H)

> 5 actes de nuit (1)1 - 5 actes de nuit (8)< 1 acte par nuit (53)< 1 acte toutes les 3 nuits (47)

Nombre moyen d'actes réalisés les dimanche en 2005

> 20 actes par WE (5)[5 - 20[ actes par WE (59)[1 - 5 [ acte(s) par WE (40)< 1 acte par WE (5)

90%

60%

- 12 -

En résumé (I):

- Il n’y a pas eu de réduction significative du nombre de secteurs de garde en seconde partie de nuit. Pourtant, l’activité est très faible sur cette période (1 acte toutes les 7.7 nuits).

- En terme de coûts cela signifie que l’Assurance Maladie doit verser entre 831 € et 845 € pour la réalisation d’une consultation ou d’une visite en deuxième partie de nuit.

- L’Yonne est le département qui rencontre le plus de difficultés dans la structuration des tours de garde. Les tableaux ne sont remplis qu’à hauteur de 54% sur l’année. Les situations sont très variables selon les secteurs. La moitié d’entre eux n’ont quasiment pas de volontaires pour assurer les gardes de nuit.

L’étude du dispositif de permanence des soins nécessite d’être complété par l’analyse des systèmes de régulation.La régulation permet d’optimiser la réponse à la demande de soins non programmée :

- conseil téléphonique- mobilisation rationnelle des médecins effecteurs- orientation des patients et coopération avec le SAMU.

Les modalités d’organisation et l’activité des quatre systèmes de régulation en Bourgogne sont présentés ci-après.

- 13 -

3. Activité de régulation téléphonique en 2005

La mise en œuvre de la nouvelle organisation de la permanence des soins ambulatoire, basée sur le volontariat du médecin, repose notamment sur l’obligation d’une régulation préalable des demandes de soins aux heures de permanence.Cette régulation peut être assurée par le centre 15 ou par un centre d’appel d’une association de permanence des soins interconnecté avec le centre 15. Le décret du 7 avril 2005 prévoit que les modalités d’interconnexion doivent être définies par une convention conclue entre l’établissement hospitalier où est situé le centre 15 et l’association de permanence des soins.

3.1 Modalités de fonctionnement en Bourgogne

3.1.1 Participation des médecins libéraux à la régulation et coordination avec le centre 15

En Côte d’Or, les médecins généralistes participent à la régulation des appels de permanence des soins. Ils sont organisés au sein de l’Association de régulation médicale libérale de Côte d’Or : AREMEL.Il s’agit d’un 15 bis interconnecté avec le centre 15. En 2005, seuls 7% des médecins utilisent le 15 bis ( i.e soit ils basculent leur numéro de téléphone sur le 15 bis soit ils indiquent le numéro sur leur répondeur). La plupart des médecins orientent les patients sur le 15. Les appels triés par les permanenciers (PARM9) sont ensuite orientés sur le régulateur libéral.Les régulateurs libéraux sont présents les soirs de 19h à 00h, les samedis de 13h à 00 et les dimanches de 08h à 00h.

Dans la Nièvre, dix médecins participent comme attachés de régulation ou du SMUR aux activités de gardes du Service d’Accueil des Urgences (SAU). Ces médecins assurent la régulation des appels au sein du centre 15 du samedi 13h au dimanche 18h30.Le renforcement de la régulation libérale au sein du centre 15 a été formalisé par un protocole d’accord(effet au 01.07.06) entre le centre hospitalier-centre 15 et les médecins libéraux pour assurer la régulation sur les périodes des vendredis de 20h à 00h et les dimanches de 08h30 à 12h30.Les médecins volontaires sont au nombre de 27 répartis sur les secteurs de Nevers, Fourchambault et Garchizy.

En Saône-et-Loire, les médecins libéraux participent à la régulation au sein du centre 15 et régulent les appels relevant de l’Aide médicale Urgente (AMU) et de la permanence des soins.Les régulateurs sont présents les soirs de 19h à 00h et les samedis et dimanches de 08h à 19h.

Dans l’Yonne, les médecins libéraux ne participent pas à la régulation téléphonique des appels de permanence des soins. La réponse téléphonique peut être assurée par le médecin de garde du secteur (pas de régulation préalable). Dans la plupart des cas le centre 15 et les médecins hospitaliers assurent la régulation.

En termes d’organisation, la Bourgogne présente une gradation de coopération entre libéraux et centre 15 allant de l’absence totale de coopération à l’activité commune de régulation au sein du centre 15.

Yonne Cote d’or Nièvre Saône et Loire

Aucune participation des médecins libéraux

Interconnexion libéraux-centre 15

Régulation des appels de PDS au sein du centre 15

Régulation des appels de PDS et d’AMU au sein du centre 15

9 PARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale

- 14 -

3.1.2 Moyens et financements

Tableau 2 : Moyens et sources de financement des dispositifs de régulation

Dispositifs de régulation Effectifs Financement Assurance Maladie

Côte d’Or : AREMEL 18 médecins généralistes participent à la régulation

Côte d’Or : centre 1515 Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale (PARM)

L’activité de régulation libérale est financée sur le risque maladie (3C/ heure depuis l’avenant n°4)La Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) assure un complément pour : - le financement de la régulation les samedis après midi.- 2.5 ETP10 de PARM

Nièvre : Centre 15 et Association des médecins de Nevers

7 PARM

Demande de moyens supplémentaires : - 3 PARM (sollicitation et accord de l’ARH pour le recrutement des 3 PARM)- demande d’un renfort libéral : double régulation (hospitalier+libérale) les samedi après-midi en complément de l’accord des libéraux pour les vendredi et dimanche

Saône et Loire : Centre 15

30 médecins libéraux participent à la régulation

18 PARM

L’activité de régulation libérale est financée sur le risque maladie (3C/ heure depuis l’avenant n°4)La Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) assure un complément pour le financement de 4 ETP de PARM.Le Fonds d’Aide à la Qualité des soins de Ville (FAQSV) assure un complément pour la régulation les samedis après-midi.

Yonne

12 PARM + 1 Permanencier principal

Financement DRDR : 2 postes de PARM et un praticien hospitalier.Demande de moyens supplémentaires : nécessité d’assurer une double régulation sur les périodes de permanence des soins et les samedis après- midi. La priorité est de couvrir les week-end.

Les différents systèmes de régulation bourguignons sont hétérogènes du point de vue des moyens dont ils disposent et des sources de financement qui participent à leur fonctionnement.

10 Equivalent Temps Plein

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3.2 Données d’activité des dispositifs de régulation

Les données présentées sont issues des rapports d’activité des différents centres de régulation. En termes de moyens, tous les départements ont sollicité des financements (DRDR, enveloppe urgence…) pour augmenter les effectifs de PARM. Les difficultés viennent aujourd’hui de l’appréciation des besoins de chaque département dans la mesure où les données d’activité déclarées sont hétérogènes et ne semblent pas recouvrir la même réalité :

définition et comptabilisation du nombre d’affaires 11 et d’appels différence de traitement des données selon la nature des appels traités (aide médicale urgente, PDS, autres…) et selon les décisions prises.

Tableau 3 : Indicateurs d’activité des dispositifs de régulation

Indicateur Régulation 21 Régulation 58 Régulation 71 Régulation 89nombre de secteurs régulés/ nombre total de secteurs

27/27 20/21 34/3612 12/22

Nombre d’appels 2005

Libéraux : 20 869 (+30%/2004)

Centre 15 : 162 300 (+10% / 2003)

156 750(+35% / 2004)

135 805 51 600 (2004)

Nombre d’affaires 2005Centre 15 : 142 600

(+12%/ 2003)41 252 31 020 6 552

affaires de janvier à mars 2006

Effectifs PARM 15 7 18 12+1

Sources : Rapports d’activité 2005 AREMEL, Centre 15 (Côte d’Or, Nièvre, Saône-et-Loire, Yonne)

Afin d’optimiser l’attribution de moyens nécessaires à l’activité de régulation pour chaque département, il est impératif d’homogénéiser les systèmes d’information de chaque centre de régulation.Un projet de serveur régional urgences est actuellement piloté par l’ARH. Cet applicatif est conçu avec les professionnels des services d’accueil des urgences et des centres de régulation.Il aura deux volets :

Une base d’informations régionales sur la prise en charge des urgences : Annuaires des services hospitaliers, des médecins généralistes effecteurs de PDS (tableau de garde), pharmacies de gardes… Un volet dossier patient dont les informations sont saisies par les services de régulation et les services d’accueil des urgences.

L’ensemble de ces informations alimentera une base de données qui pourra donner une vue comparable par département des activités des centres de régulation, des services d’urgences et des SMUR.

En résumé (II):

La régulation des appels est un point de passage majeur dans l’organisation de la permanence des soins. Compte tenu de cet enjeu, il est impératif de développer un système d’information unique et homogène pour l’ensemble des centres de régulation. L’attribution des moyens financiers aux différents dispositifs de régulation nécessite un éclairage fiable et comparable.

11 Une affaire est un ensemble de mesures consécutives à une demande d'aide médicale urgente. Une affaire peut concerner plusieurs personnes mais correspond toujours à un seul événement: par exemple, un accident causant plusieurs victimes est comptabilisé comme une seule "affaire". Sont également comptabilisés les conseils médicaux ou les demandes d'information12 Etang et Cuiseaux ne sont pas régulés par le centre 15, Epinac et Sennecey sont deux secteurs où une partie seulement des médecins sont régulés par le centre 15

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Conclusion L’efficience du dispositif de permanence des soins en Bourgogne est diminuée par la sectorisation actuelle.

En effet, le nombre de secteurs en deuxième partie de nuit reste élevé du point de vue de l’activité réalisée et de son coût. L’Assurance Maladie doit verser de 831 € à 845 € pour la réalisation d’une consultation ou d’une visite chaque milieu de nuit par secteur de garde. La collectivité acceptera t-elle longtemps un tel coût ?

Au-delà de la sectorisation, la régulation téléphonique est un outil incontournable dans l’organisation de la

permanence des soins. Cette activité est structurante car elle garantit les bonnes conditions d’exercice des médecins d’astreinte en leur assurant d’intervenir à bon escient.Il est donc essentiel d’harmoniser le recueil des données des dispositifs de régulation des quatre départements afin d’envisager leur financement de manière transparente et comparable.

La complexité et la dynamique de l’organisation de la permanence impliquent une adaptation constante des

cahiers des charges départementaux qui doivent être conformes à la réalité de terrain. Dans l’Yonne par exemple, le relais pris de fait par les centres hospitaliers doit être affiché et formalisé.

L’objectif est de rendre le dispositif lisible pour les patients. Ils doivent pouvoir connaître les moyens de recours

aux soins en dehors des horaires d’ouverture des cabinets médicaux. Le 15 doit être reconnu et affiché comme le point d’entrée du dispositif.

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ANNEXE 1 : Indemnisation des médecins en période de permanence des soins

Tableau A.1 : Codes et montants des actes de permanence des soins

Visites Majorations hors régulation Majoration spécifiqueMajoration de nuit : 20h – 00h ou 6h – 8h MDN 38.5 €VRN 46 €Majoration de milieu de nuit 00h - 6h MDI 43.5 €VRM 55 €Majoration de dimanche et jours fériés MDD 22.6 €VRD 30 €Consultations Majorations hors régulation Majoration spécifiqueMajoration de nuit : 20h – 00h ou 6h – 8h MN 35 €CRN 42.5 €Majoration de milieu de nuit 00h - 6h MM 40 €CRM 51.5 €Majoration de dimanche et jours fériés F 19.6 €CRD 26.5 €Régulation Rémunération de la participation des médecins libéraux à la

régulation3 C/ heure

Note de lectureUne consultation préalable régulée, réalisée entre 20h et minuit ( C + CRN = 21+42.5 €) est facturée 63.5 €

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ANNEXE 2 : Calcul des nombres d’astreintes et des coûts effectifs et théoriques pour l’année 2005

Tableau A2.1 : Nombre d'astreintes et coût effectifs et théoriquesavant la refonte des cahiers des charges

Nombre d'astreintes versées pour

l'ensemble des secteurs

Nombre d'astreintes

théoriques pour un secteur

Nombre d'astreintes théoriques pour l'ensemble des

secteurs

Coût effectif Coût théorique

ASR nuits et dimanches

Côte d'Or 6 059 205 6 15013 302 950 € 307 500 €

Nièvre 3 649 193 4 053 182 450 € 202 650 €

Saône et Loire 8 447 241 8 676 422 350 € 433 800 €

Yonne 3 020 254 5 588 151 000 € 279 400 €

TOTAL 21 175 893 24 467 1 058 750 € 1 223 350 €


Tableau A2.2 : Nombre d'astreintes et coût effectifs et théoriquesAprès la refonte des cahiers des charges

Nombre d'astreintes versées pour l'ensemble des secteurs

Nombre d'astreintes théoriques

pour un secteur

Nombre d'astreintes

théoriques pourl'ensemble des

secteurs

Coût effectif Coût théorique

PRT PRN PRM PRD nuits et dimanches

Côte d'Or 5 088 114 3 960 212 6 360 913 200 € 954 000 €

Nièvre 2 985 533 500 544 224 4 704 606 000 € 705 600 €

Saône et Loire 5 135 81 30 824 176 6 336 900 900 € 950 400 €

Yonne 1 461 325 2 342 163 3 586 286 900 € 537 900 €

14 669 1 053 535 2 670 775 20 986 2 707 000 3 147 900


13 Pour la Côte d’Or le nombre de secteurs à prendre en compte est de 30 (et non 27) car il y a des lignes de gardes supplémentaires pour SOS médecins

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ANNEXE 3 : Activité non programmée par département

Tableau A3.1 : Nombre d’actes non programmés selon les périodes de permanence des soins en 2005

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne BourgogneNombre de C+V Dim&JF 17 344 8 787 17 280 8 268 51 679 Nombre de C+V nuit 11 785 4 511 8 546 3 318 28 160 Nombre de C+V milieu de nuit 2 232 844 1 582 452 5 110 TOTAL 2005 31 361 14 142 27 408 12 038 84 949

Source : Données du régime général

Note de lecture :les actes (consultations et visites) de dimanches et jours fériés sont identifiés ainsi « C+V Dim&JF »les actes (consultations et visites) de 1ère partie de nuit sont identifiés ainsi « C+V nuit »les actes (consultations et visites) de 2ème partie de nuit sont identifiés ainsi « C+V milieu de nuit »

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Tableau A3.2 : Moyennes journalières des actes non programmés en 2005 (hors SOS) (nombre moyen d’acte réalisé pour un secteur selon les périodes : première partie de nuit, deuxième partie de nuit, dimanche et jour férié)

Nombre moyen d’actes Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne

C+V Dim&JF 12,4 9,4 9,2 7,2 9,4C+V nuit 1,2 0,6 0,7 0,4 0,7

équivalence 1 acte

toutes les 1,7 nuits 1 acte

toutes les 1,4 nuits1 acte


toutes les 1,4 nuitsC+V milieu de nuit 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1

équivalence1 acte

toutes les 5 nuits1 acte

toutes les 10 nuits 1 acte

toutes les 10 nuits1 acte


toutes les 7,7 nuits

Source : Données du régime général

Note de lecture : En côte d’Or un secteur de garde réalise en moyenne 12.4 actes de permanence des soins les dimanches ou jours fériés.Dans la Nièvre, un secteur de garde réalise en moyenne 0.6 actes de permanence des soins en première partie de nuit soit un acte toutes les 1.6 nuits.En Saône et Loire, un secteur de garde réalise en moyenne 0.1 actes de permanence des soins en deuxième partie de nuit soit un acte toutes les 10 nuits.

Tableau A3.3 : Moyennes journalières des actes non programmés en 2005 des médecins - SOS (nombre moyen d’acte réalisé par secteur selon les périodes : première partie de nuit, deuxième partie de nuit, dimanche et jour férié)

Nombre d’actes réalisés en 2005 En moyenne par secteurC+V Dim&JF 17547 84,3 actes par dimanche ou JF

C+V nuit 13700 9,4 acte(s) de nuit

C+V milieu nuit 4373 2,9 acte(s) de milieu de nuit

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Notes et Documents n° 43Une publication de l’Urcam Bourgogne

Conception et réalisation : Urcam BourgogneDirecteur de la publication : Pierre Routhier – Rédacteur en chef : Jacques Montandon

Rédacteur : Nathalie ThomasCouverture : Caroline Lhote

Crédits photos : Imageshop – François Jannin - Philippe CaumesImprimé par Dicolor Ahuy – Novembre 2006

Urcam Bourgogne – 14 rue Jean Giono – BP 36505 – 21065 Dijon cedexTél : 03 80 78 80 06 – Fax : 03 80 74 16 67

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