LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 1Docteur DelalandeService ORLHpital Pasteur ColmarIFSI

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PLAN DU COURS 1re partie : Anatomie, physiologie

2me partie : Techniques dexamen

3me partie : Smiologie

4me partie : Pathologies

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ANATOMIE. 2 fosses nasales. 2 x 4 sinus de la face. 1 pyramide nasale osto-cartilagineuse.

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Situation :entre la base crne en haut la cavit buccale en bas.les orbites et les sinus maxillaires et ethmodaux de chaque ct.LES FOSSES NASALES

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On leur dcrit : Plancher horizontal = palais osseuxToit = lame crible de lethmodetrs finefilets olfactifsCloison, mdianeUne paroi externe avec 3 cornets de chaque ct (infrieur, moyen et suprieur) travers lesquels on entre en rapport avec les sinus ethmodaux et frontaux.En avant, cest la pyramide nasale.En arrire, ce sont les choanes LES FOSSES NASALES

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Souvrent en arrire dans le cavum (ou rhinopharynx) travers les choanes Sabouchent en avant dans le vestibule nasal qui est la partie infrieure de la pyramide nasale. LES FOSSES NASALES

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Les choanes souvrant dans le rhinopharynx

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Important :Se souvenir que le trajet dun instrument, dune aspiration, dune sonde (naso-trachale ou gastrique) est toujours HORIZONTAL et ANTERO-POSTERIEUR

cest--dire parallle au plancher des fosses nasales +++ et la cloison.

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Il y a 4 sinus (ou groupes de sinus) par ct : ce sont des cavits annexes des fosses nasales :

2 sinus maxillaires 2 labyrinthes ethmodaux2 sinus frontaux2 sinus sphnodaux.LES SINUS PARANASAUX SINUS = CAVIT

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Localisation des sinus antrieurs

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Les relations entres les sinus et les fosses nasales Chaque cavit sinusienne se draine dans les fosses nasales par un orifice naturel rduit : lostium sinusien. Les ostia sont situs dans : Le mat moyen pour le sinus frontal, les cellules ethmodales antrieures et le sinus maxillaire.Le mat suprieur pour les cellules ethmodales postrieuresLa gouttire sphno-ethmodale pour le sphnode.

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ostia des sinus maxillaires .

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ostia des sinus sphnodaux

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Situation des sinus

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La pyramide nasale osto-cartilagineuseUn squelette osseux : Les os propres du nez Branches montantes du maxillaire La cloison nasale osseuseUne armature cartilagineuse : 2 cartilages triangulaires 2 cartilages alairesLa cloison cartilagineuse = cartilage quadrangulaire.

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La pyramide nasale osto-cartilagineuse. 2 cartilages triangulaires. 2 cartilages alaires.

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La pyramide nasale osto-cartilagineuse

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La vascularisation des fosses nasales Elle est trs riche +++Vient principalement de la carotide externe par : lartre sphno-palatine, branche terminale de lartre maxillaire interne.Lartre faciale, branche de la carotide externeEt aussi de lartre carotide interne par les artres ethmodales antrieures et postrieures

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La vascularisation des fosses nasales Ces artres convergent dans une zone de confluence de la cloison, fragile chez lenfant ou le vieillard. cest la tache vasculaire +++ qui est le lieu privilgi de saignement dans les fosses nasales.

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La vascularisation des fosses nasales paroi externe1 et 3 : artres ethmodales antrieure et postrieure2 artre ophtalmique4 artre sphno-palatine 5 trou sphno-palatin 6 artres du cornet moyen7 artres du cornet infrieur8 artre palatine suprieure

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La physiologie des fosses nasales et des sinus. Les sinus : Fonction vritable de nature inconnue chez lhomme

Les fosses nasales : Une fonction respiratoireUne fonction olfactive

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La physiologie des sinus. Fonction vritable extrinsque est de nature inconnue chez lhomme : Il sagit de structures phylo-gntiquement issues de lorgane de lolfaction : le but est daugmenter la surface sensible (le chien).Sert allger les os de la face (par rapport une structure pleine) les rendre plus solides volume gal (arches osseuses)

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La physiologie des sinus. Leurs fonctions intrinsques sont :Le drainage muco-ciliaire.La dfense immunitaire locale La ventilation de la muqueuseMaintien dune quipression.

En rsum, leur bonne sant participe au confort respiratoire.

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La physiologie des fosses nasales : la fonction respiratoire

Il sagit dune muqueuse respiratoire cilieRichement vasculariseRichement innerve

Globalement, lair est :. rchauff. humidifi. filtr.

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La physiologie des fosses nasalesLa respiration nasale est la seule physiologique au reposAu-del dun certain effort, elle devient insuffisante et la respiration buccale prend le relais.

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La physiologie des fosses nasales : la fonction respiratoire On dcrira les diffrentes tapes ou fonctions : 1 : Le rchauffement de lair2 : Le contrle du dbit arien3 : Lhumidification de lair4 : La filtration de lair5 : La fonction de dfense locale

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La physiologie des fosses nasales1 : Le rchauffement de lair : Possible par la riche vascularisation qui apporte de la chaleur2 : Lair a un dbit limit par : Lanatomie des fosses nasales : la forme des cornetsLa valve nasaleLa congestion de la muqueuse : Soit physiologique : le cycle nasalSoit ractionnelle une irritation : par exemple, lobstruction nasale de la rhinite

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La physiologie des fosses nasales3 : Lhumidification : Elle est sous la dpendance de glandes sreuses de la pituitaire. Lair inspir se charge dhumidit au passageLe caractre humide de lair inspir au niveau des voies ariennes infrieures est trs important pour les dfenses anti-infectieuses et le confort (ex : problmes des trachotomiss)Les glandes sont commandes par le systme nerveux autonome para-sympathique.

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La physiologie des fosses nasales4 : La filtration : Les parois sont humides couvertes dun film de scrtions sreuses (liquides : humidification) et muqueuses (paisses : collantes)Lair circule dans les fosses nasales sous un rgime arien turbulent cause des cornets.Les particules seront ainsi colles sur les parois des fosses nasales en les percutant.

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La physiologie des fosses nasales4 : La filtration : (suite)Les cellules des fosses nasales sont des cellules cilies qui ont un battement coordonn de telle sorte que le film muqueux sur lequel se collent les diffrentes particules (poussires, allergnes, virus, bactries, etc) sera limin de faon insensible comme sur un tapis roulant vers le pharynx. Ces scrtions seront vacues par la dglutition.

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La physiologie des fosses nasales5.1 : La fonction de dfense locale immunologique : Complte par la prsence dIgA scrtoires dans le film muqueux Les IgA S inactivent les particules virales et bactriennes, les empchant de crer des infections.

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La physiologie des fosses nasales5.2 : La fonction de dfense locale mcanique : Le film de scrtions. Les ternuements se produisent partir dune irritation de la pituitaire (innerve par une branche du nerf trijumeau).Mcanisme rflexe automatique complexe.Dont le but est lexpulsion de lventuel corps tranger ou le produit irritant.

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La physiologie des fosses nasales : la fonction olfactive Elle est sous la dpendance du premier nerf crnienLa zone olfactive est la tache jaune.

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La zone ou plaque olfactiveou tache jaune

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Physiologie de lolfactionUne phase de transmission lie au flux arien :

Respiration nasale Reniflement Rtro-olfaction

Les produits odorants se dissolvent dans le mucus qui les conduit aux rcepteurs

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Physiologie de lolfactionLodorit des molcules : Molcules organiques Ni trop grosses : elles auraient alors une trop faible tension de vapeurNi trop petites : elles ne pourraient pas se lier aux rcepteursLes molcules doivent tre liposolubles pour donner ou recevoir des liaisons hydrogne.

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Physiologie de lolfactionUne tape neurologique :Lpithlium olfactif. Les molcules odorantes viennent alors se lier aux rcepteurs situs sur les touffes de cils des neurones olfactifs primaires Les neurones olfactifs primaires sont situs dans lpithlium olfactif (tache jaune olfactive des fosses nasales) situe en regard et proximit de la lame crible de lethmode.

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lpithlium olfactif (suite)Les rcepteurs situs sur les cils des cellules sensorielles sont eux assez spcifiques.

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lpithlium olfactif (suite)Les neurones olfactifs primaires donnent des axones non myliniss qui se regroupent en filets nerveux passant par la lame crible de lethmode. Leur ensemble constitue le premier nerf crnien.

Ces axones font alors relais dans le bulbe olfactif qui est constitu en cinq couches concentriques.

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lpithlium olfactif (suite)Les cellules basales peuvent se diffrencier et venir remplacer les neurorcepteurs. Les cellules olfactives rpondent de faon peu spcifique, mais avec des ractivits variables dune cellule lautre. Cest la variation de rponse selon les cellules qui permet de crer une image olfactive.

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Physiologie : le bulbe olfactifIl se rpartit en 5 couches de cellules servant au traitement primaire du signal olfactif. 1 : La couche des filets olfactifs est le lieu daboutissement des fibres des neurones olfactifs primaires venant de lpithlium olfactif. 2 : la couche des glomrules olfactifs.3 : la couche plexiforme externe4 : la couche des cellules mitrales 5 : la couche des cellules granulaires qui sont les interneurones principaux. .

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Le bulbe olfactif. (Suite)

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Voies et projections centrales partir de ce cortex primaire, il existe des projections complexes sur de nombreuses structures du systme nerveux central.Par exemple : La strie olfactive mdiale intervient dans lapprciation subjective des odeurs et dans les motions.Le noyau dorso-mdian du thalamus intervient dans la discrimination des odeurs.

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Voies et projections centrales

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Physiologie de lolfactionUn dcalage chez lhomme entre la richesse des connexions du rhinencphale et limportance rduite du sens olfactif Les projections nocorticales directessemblent impliques dans la discrimination des odeursseraient impliques dans lintgration du got pour aboutir la notion de FLAVEUR. Ne pas ngliger la dimension motionnelle et hdonique de la perception des odeurs. +++Lodorat intervient dans la mmorisation ou le rappel de certains vnements chargs motionnellement.

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PLAN DU COURS 1re partie : Anatomie, physiologie

2me partie : Techniques dexamen

3me partie : Smiologie

4me partie : Pathologies

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LES TECHNIQUES DEXAMEN DES FOSSES NASALES ET DES SINUS . 1 CLINIQUES. 2 RADIOLOGIQUES. 3 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES.

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Examen clinique des fosses nasales

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Examen clinique des fosses nasalesInterrogatoire : toujours pralable (voir smiologie)Inspection et palpation de la pyramide nasale, du visage : Recherche de dformations, des points douloureux Regarder respirer, au besoin avec un miroir La rhinoscopie antrieure : Spculum + miroir frontal

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Diffrents types de spculum

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Examen clinique fosses nasalesToujours complt par lexamen de la cavit buccale, du palais, de la dentition, du pharynx

La rhinoscopie postrieure : au miroir ou loptique

Endoscopie des fosses nasales et du cavum : . Au fibroscope souple. loptique rigide : 0, 30, 70.

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2 / Rhinoscopie postrieure loptique.1 / Rhinoscopie postrieure au miroir .

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Fibroscope souple : naso-pharyngo-laryng

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Fosse nasale D Fosse nasale G

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Fosse nasale G Fosse nasale G

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Fosse nasale D : SINUSITE

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Un peu de philoQuand on vous apprend que lexamen clinique, cest : linterrogatoire, linspection, la palpation. Cest la mme chose pour les soins infirmiers.

les personnes soignes veulent que vous entendiez :- linterrogatoire, cest : la parole, lcoute,- linspection, cest : le regard sur lautre,- la palpation, cest : le contact.

Selon le contexte, chaque tape aura plus ou moins dimportance et sera accepte (acceptable?) ou non (mal vcue)

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La hirarchie des examens complmentaires :

En dehors de linterrogatoire et de lexamen clinique qui sont toujours de mise, les diffrents examens complmentaires ne sont pratiqus quen fonction du contexte clinique +++

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LES TECHNIQUES DEXAMEN. CLINIQUES. RADIOLOGIQUES. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES.

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Explorations radiologiques La radiologie standardScannerIRMArtriographie

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Explorations radiologiques La radiologie standard nest jamais systmatique +++ :Diffrentes incidences : Face, profil, Blondeau, Hirtz, etc..Parfois complte par un orthopantomogramme ou Panorex

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Radiologie des sinus de face

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Incidence de Blondeau

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Incidence de hirtz

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Radio de profil

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Panorex

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Explorations radiologiques TDM ou scanner : cest lexamen de rfrence : fentre osseusesle plus souvent sans injection de produit de contraste (sauf pathologie tumorale maligne) Cest devenu un examen simple et rapide partir dun acquisition spirale rapide, les diffrentes incidences sont faites par reconstruction informatique pour limiter lirradiation.

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TDM : PROFIL (amloblastome)

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TDM : incidence coronale

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TDM : incidence axiale

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Explorations radiologiques

IRM : dindication plus rare : Pathologie tumorale,Mucocles Rarement dans les sinusites

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Adnocarcinome ethmode...

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Mucocle : IRM et scanner.

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Explorations radiologiques

Artriographie Soit titre diagnostiqueSoit parfois galement titre thrapeutique.

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LES TECHNIQUES DEXAMEN. CLINIQUES. RADIOLOGIQUES. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

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Les explorations fonctionnelles de la fonction respiratoire :examen de la tache de vapeur deau sur un miroir de Glaetzel. Rhinomanomtrie (peu en pratique courante)de la fonction olfactive : Par utilisation de produit odorifrants sur des papiers buvards. Dans les centres de recherche : possibilit dolfactomtres.

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Miroir de Glaetzel

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Rhinomanomtrie

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Olfactomtre

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La ponction de sinus Lendoscopie sinusienne Relativement faciles sous anesthsie locale pour le sinus maxillaire (voie du mat infrieur)Plus difficiles pour le frontal (voie trans- cutane obligatoire) ou pour le sphnode ( voie endoscopique avec ouverture de la paroi antrieure du sinusImpossible dans le labyrinthe ethmodal

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Ponction sinus maxillaire

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Ponction sinus frontal

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autres examens utiles en rhinologie Selon le contexte : Les prlvements bactriologiques Les prlvements histologiques Les bilans sanguins Le bilan allergologiqueLa cytologie des scrtions nasales

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PLAN DU COURS 1re partie : Anatomie, physiologie

2me partie : Techniques dexamen

3me partie : Smiologie

4me partie : Pathologies

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La smiologie naso-sinusienneDes signes spcifiques : La rhinorhe Lobstruction nasaleLes ternuements Les troubles de lodoratDes signes non spcifiques :DouleursTumfactionsTroubles visuels, etc

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La smiologie : les rhinorhesDfinition : rhinorhe = tout coulement nasalIl faut la caractriser selon : sa nature : claire (sreuse, liquide cphalorachidien), muqueuse, purulente ou muco-purulente (sinusites), sanguinolente (tumeurs) ou carrment hmorragique (pistaxis)

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La smiologie : les rhinorhes Il faut caractriser la rhinorhe selon : Sa localisation : antrieure, faisant issue la narine ou postrieure gnant dans le pharynx et parfois seulement visible louverture buccale. Nratrice de toux , de raclement Ses circonstances dapparition :Spontane Au mouchage tte en avant pour le LCR par exSes signes daccompagnement (cf. plus loin)

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La smiologie : lobstruction nasaleIl faut la caractriser : Selon le ct : Unilatrale ou bilatrale basculeSelon ses horaires, sa frquencePermanente ou occasionnelleSaisonnire ou per-annuelleDiurne ou nocturne

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La smiologie : lobstruction nasaleIl faut la caractriser :Noter aussi les signes daccompagnement : Les signes gnraux : fivre, altration EGLes dformations faciales ou de la pyramide nasaleBruits respiratoires, ronflementsLes autres signes cliniques spcifiques ou non. etc

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La smiologie : les ternuementsNoter : Leur frquenceLeur apparition en salve ( voque une allergie)La conjonction avec des picotements au niveau nasal ou oculaires.

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La smiologie : les troubles de lodoratLes dfinitions :

Anosmie : absence de perception des odeursHyposmie : diminution de la perception des odeurs Parosmie : dformation de la perception des odeurs Cacosmie : perception de mauvaise odeur

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Quelques points de repre pour lanosmie : complte et dfinitive dans certains traumatismes crniensLa pathologie la plus frquente gnratrice danosmie est la polypose nasale : au dbut, lanosmie sera souvent fluctuante.La smiologie : les troubles de lodorat

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La cacosmie : Elle peut tre objective : cest dire perceptible par lentourage. ex : sinusite, tumeur, corps trangers des fosses nasales. Ou subjective : lie une atteinte neurosensorielle ou neurologique. La smiologie : les troubles de lodorat

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PLAN DU COURS 1re partie : Anatomie, physiologie

2me partie : Techniques dexamen

3me partie : Smiologie

4me partie : Pathologies

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suivre

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