la parabola: uno strumento per facilitare la continuità dell'assistenza nella fase … · 2011....

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La Parabola: uno strumento per

facilitare la continuità dell'assistenza nella fase di dimissione.

Fabia Franchi Responsabile Servizio Assistenziale, Tecnico e Riabilitativo Dipartimento Cure Primarie Az USL di Bologna

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La parabola è un racconto breve il cui scopo è spiegare

un concetto difficile con uno più semplice

parabola

Dal latino parabola dal greco parabolé

(confronto, similitudine), (confronto, allegoria).

dal verbo parabállein,che significava mettere di fianco, confrontare.

Parabállein proviene, a sua volta, da pará (di fianco) e bállein (lanciare) Nel nostro contesto,sostenere e indirizzare

Perché “Parabola”

Nel nostro conteo,integrarsi e condividere

http://www.google.it/imgres?imgurl=http://www.italiansinlux.com/wp-content/uploads/2009/02/parabola1.jpg&imgrefurl=http://www.italiansinlux.com/2009/02/parabola-in-lussemburgo-yes-we-can/&usg=__2Turvh4ZlzprqRvhX0RVtt1pNpU=&h=350&w=331&sz=7&hl=it&start=2&zoom=1&itbs=1&tbnid=0QJgVBXmn806fM:&tbnh=120&tbnw=113&prev=/images%3Fq%3Dparabola%26hl%3Dit%26sa%3DG%26gbv%3D2%26tbm%3Disch&ei=YxWoTYuoHMzxsgbt4aTtBQ

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Il Sistema di dimissioni protette

Centrale

Continuità

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Dimissioni protette

analisi anno 2010

Bologna Casalecchio P. Est Porretta S.Lazzaro P. Ovest Tot AUSL BO

segnalazioni alla CCOT 2802 850 769 397 662 630 6110

sanitarie + sanit e sociali 2334 731 555 330 564 482 4996

sociali 468 119 98 67 214 148 1114

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

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Dimissioni protette

analisi primi 9 mesi 2011

Bologna Casalecchio P. Est Porretta S.Lazzaro P. Ovest Tot AUSL BO

segnalazioni alla CCOT 2663 716 821 316 463 520 5499

sanitarie + sanit e sociali 2115 626 589 232 409 364 4335

sociali 548 90 232 84 54 156 1164

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

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• Superare le criticità organizzative e assistenziali ancora presenti

(attraverso sistema di segnalazione e monitoraggio criticità)

• Rendere più recettivo il territorio al fine di garantire una presa in

carico più efficace, in particolare nel territorio cittadino

• Aumentare il contatto e l’integrazione attraverso interazione

diretta di natura professionale tra realtà ospedaliera e territoriale,

aumentare conoscenza risorse a disposizione

• Offrire un contatto “territoriale” al paz e fam prima della

dimissione

Il mandato, gli obiettivi:


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Il metodo di lavoro

• Gruppo multidisciplinare ospedale e territorio (Medici,

infermieri)

• Definizione della presenza infermiere facilitatore

territoriale come interfaccia con il ICMOspedaliero

• Sottogruppo inf.co di analisi e confronto sul campo ( Aree

Mediche OM e OB, CCOT, CeMPA, PVF e SID di Bologna)

• Condivisione processo e definizione di indicatori di verifica

con Gruppo Multidisciplinare

• Presentazione alla Direzione Sanitaria

• Avvio progetto sperimentale- maggio 2011


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•TARGET (ricoverati non deambulanti e fragili in dimissione al

domicilio e/o in Lungo Degenza )

• CONTESTO (area medica Ospedale Maggiore e Bellaria)

• ACCESSO INFERMIERE FACILITATORE IN OSPEDALE

per valutazione congiunta con ICMO

(lunedi- mercoledi- venerdi O.Maggiore

martedi-giovedi O. Bellaria)


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• chi chiama, chi

• Quando

• Come

• per che cosa

• Su quali criteri

• possibilità di creare un team integrato

• Possibilità di migliorare le informazioni reciproche

• Quale interfaccia con il servizio sociale

• ……………………………………


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Un esempio dell’analisi attraverso le domande….

Cosa vogliono dall’infermiere facilitatore

Cosa non vogliono dall’infermiere facilitatore

Come contattare l’infermiere facilitatore

Porto

Saragozza

Informazione adeguata all’utilizzo dei Sid,adeguata alla persona. Partecipazione alla valutazione della dimissione

Sovrapposizione figure pre esistenti

Contatto telefonico all’accoglienza

Navile Informazione adeguata all’utilizzo dei Sid,adeguata alla persona.

Contatto con la famiglia già prima della dimissione

I casi difficili condividerli direttamente in ospedale

Essere presente ovunque(anche in territorio)

Telefonicamente al cellulare


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Dim

issi

on

e

Dii

ffic

ile

Punti di vista Infermieri ospedale e territorio

sulla dimissione difficile

territorio

Difficoltà nella raccolta dati

Difficoltà

Percorso fornitura ausili

Difficoltà percorso tao

Quando non è definito

Il centro prescrittorte

PERCORSI

Attese lungodegenze ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA

Difficoltà di gestione

delle relazioni coi famigliari

Percorsi diagnostico terapeutici lunghi

Scarsa pianificazione

medica condivisa

Problemi sociali

PEG:nuovo posizionamento

Lesioni cutanee complesse

Insulino terapia:nuova prescrizione,

no compliance

NPT:gestione

ASSISTENZA

PERCORSI ORGANIZZAZIONE

Difficile gestione

dei casi di dimissioni nel we

e nei giorni prefestivi

Dimissioni difficili pz

dalle lungodegenze

Difficoltà percorso tao

Quando non è definito

Il centro prescrittorte

Dati incompleti nella

Scheda di segnalazione CCot

NPT:gestione

Sacche non domiciliari per

I dimessi

PIC:gestione

Insulino terapia:nuova prescrizione,

no compliance

Pazienti soli,psichiatrici,fragili

Carenza di rete fam

E supporto sociale Tempi lunghi per

fornitura ausili

Aspettative sui sid

Difficoltà dim.

Protetta nei week

osp

edal

e


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Il Sistema di dimissioni protette e

l’Infermiere “Parabola”

Centrale

Continuità

Infermiere Ospedaliero

Infermiere “Parabola”


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COSTRUZIONE DELLA FLOW CHART

INGRESSO

IN U.O.

INDIVIDUAZIONE FRAGILITÀ

ANALISI ITEMS SCHEDA TRST

Scheda TRST e

Documentazione

clinico

assistenziale

PAZIENTE

FRAGILE

NO

DIMISSIONE

ORDINARIA

SI

Inf UA


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VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E

ATTIVAZIONE PROFESSIONISTI

Attivazione

ICM

ospedaliero

NO

DIMISSIONE

PROTETTA

SI

VALUTAZIONE DELLA COMPLESSITA'

ASSISTENZIALE ( ICMO) Criteri/

problematiche

di orientamento

ICMO

Criteri/

problematiche

di orientamento


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ATTIVAZIONE

INFERMIERE

TERRITORIALE

FACILITATORE

NO

DIMISSIONE

PROTETTA

SI

VALUTAZIONE CONGIUNTA PER PRESA IN CARICO

TERRITORIALE

GIORNI

STABILITI

O.B. O.M.

CONTATTO/ATTIVAZIONE con servizi territoriali

ICMO

Inferm Territ

Facilitatore

Inferm Territ

Facilitatore


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casi maggio/ottobre 2011

37%

21%

8%

6%

11%

4%

3%

3%

3% 1%3%

medicina B Ospedale

Maggioregeriatria Ospedale

Maggioremedicina C Ospedale

Maggioremedicina A Ospedale

Maggioremedicina Ospedale

BellariaPneumologia Ospedale

Bellariamedicina P Ospedale

Maggiorecardiologia Ospedale

MaggioreOrtopedia/chirurgia

Ospedale MaggiorePost acuti Ospedale

Bellariapost acuti

OspedaleMaggiore

Segnalazioni “Parabola”

79 casi

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Segnalazione tipologia bisogni

numero casi

56%

22%

3%

19%

percorso tao

prescrizione ausili

ricoveri ripetuti

altre problematiche

79 casi

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Indicatori…..

Presenza segnalazioni urp su difficoltà fornitura ausili a seguito di dimissione con infermiere “Parabola”. Standard 0%

Confronto n° segnalazioni di dimissione “ non protetta” anno prima e dopo avvio progetto

Giornate di degenza nelle UUOO di riferimento rispetto

anno precedente Qualità percepita dai SID, dall’Inf Ospedalieri e

pazienti/fam Numero di valutazioni congiunte secondo

progetto/dimissioni protette CCOT


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• Presenza di un “protocollo” condiviso su cosa dire ai parenti sul percorso successivo alla dimissione

• Quanti pazienti sono dimessi nel week end dopo valutazione congiunta ICMO/IFT

• Quanti pazienti in TAO sono dimessi senza aver individuato il centro prescrittore e attivato il percorso

• Tempi di attesa per fornitura ausili nei paz segnalati dall’infermiere facilitatore

Indicatori…..


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Prospettive

La durata della prima fase di sperimentazione si concluderà alla fine del mese di novembre 2011, la valutazione intermedia ha dimostrato buoni risultati sia sul piano della quantità dei casi seguiti, ma soprattutto sulla definizione degli ambiti di miglioramento su cui si è potuto intervenire in maniera integrata per facilitare

una dimissione efficace.

Strutturare presenza“ Parabola” con Lungo Degenze

Azioni miglioramento tematiche più critiche: TAO e AUSILI

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Grazie

la parabola: uno strumento per facilitare la continuità dell'assistenza nella fase … · 2011....

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