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La Nuova Informazione Cardiologica

Anno 32° - Gennaio 2012 Foglio elettronico 3agenerazione - n°44

Indice dei contenuti: Imaging in cardiologia – prof. Paolo Rossi …………………………………………………....pag. 1 Editoriale: benefici dall’antagonismo all’aldosterone – prof. Paolo Rossi .…….pag. 4 Leading article: il fumo di sigaretta materno in gravidanza è associato a ridotti livelli di lipoproteine ad alta densità in bambini sani di 8 anni – dott. Domenico Sirico, dott. Emanuele Bobbio ……………………………………………………………………………………pag. 8 Focus on… prevenzione, riabilitazione, esercizio ………………………………………….pag. 12 Medicina e morale: Dal Logos all’Agape Nascita della Istituzione Ospedaliera, quarta parte – prof. Paolo Rossi ……………………………………………………………………………….pag. 15

Periodico di informazione cardiologica: Editor Prof. Paolo Rossi Direttore Responsabile Dott. Eraldo Occhetta eraldo.occhetta@maggioreosp.novara.it Direttore Scientifico Dott. Gabriele Dell’Era gdellera@gmail.com Comitato di redazione Dott.sa Lucia Barbieri Dott.sa Anna Degiovanni Dott.sa Virginia Di Ruocco Dott.sa Emanuela Facchini Redazione redazionenic@gmail.com Archivio www.foliacardiologica.it

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Imaging in cardiologia

EDEMA POLMONARE UNILATERALE DA PERFORAZIONE DELLA VALVOLA MITRALICA 1

Prof. Paolo Rossi – Primario Cardiologo, Novara Introduzione Un uomo iperteso di 52 anni, con una storia di fumatore di 40 pacchetti di sigarette all’anno, si è presentato al pronto soccorso con tosse, dispnea e febbre. Una radiografia del torace dimostrava la presenza di infiltrati nel polmone destro. Egli è stato trattato con antibiotici per una presunta polmonite. Tuttavia, il mattino seguente il paziente presentava un peggioramento della dispnea ed emottisi. Lavaggio bronchiolo-alveolare e biopsia del polmone destro in anestesia generale risultarono essere non diagnostici. Dopo il trasferimento in ospedale, l’auscultazione del torace rivelava un soffio sistolico consistente con rigurgito mitralico (MR). La radiografia del torace e la scansione della tomografia computerizzata confermavano gli infiltrati unilaterali (Figura 1).

Figura 1

1.A, La radiografia postero-anteriore del torace dimostra la presenza degli infiltrati nel polmone destro e l’opacamento dell’angolo costo-frenico destro.

B, La tomografia computerizzata del torace conferma l’edema polmonare unilaterale

Dopo che un’ecocardiografia trans-esofagea (TEE) dimostrava la presenza di stenosi aortica moderata e di un grosso rigurgito mitralico 4+, suggerendo la possibilità di una perforazione della valvola mitralica (MV), il paziente fu sottoposto ad intervento chirurgico urgente

Un’ecocardiografia trans-esofagea 2D intra-operatoria, prima del bypass cardiopolmonare, confermava la presenza di grave stenosi aortica, e lembi valvolari mitralici ispessiti con buone escursioni e una possibile perforazione nella regione A2 del lembo anteriore. Il Color flow Doppler della valvola mitrale dimostrava che il jet del rigurgito mitralico era diretto eccentricamente verso la vena polmonare destra superiore.

Il Doppler a onda pulsata rivelava l’isolata inversione sistolica del flusso nella vena polmonare superiore destra (figura 2)

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Figura 2.

La traccia del Doppler a onda pulsante dimostra l’inversione sistolica del flusso ematico nella vena polmonare superiore destra

Successivamente, il paziente fu sottoposto alla doppia sostituzione valvolare senza problemi. L’eco trans-esofageo dimostrava la giusta posizione delle protesi valvolari con minimo rigurgito. Il decorso successivo è stato regolare. Il reperto anatomo-patologico della valvola mitralica escissa (figura 3) non metteva in evidenza alcun segno di endocardite

Figura 3

Valvola mitralica escissa che mostra la perforazione del lembo anteriore (freccia rossa)

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Commento L’edema polmonare unilaterale è comunemente associato con un rigurgito mitralico eccentrico, e si manifesta come infiltrati polmonari unilaterali2. Le perforazioni delle cuspidi mitraliche che causano rigurgito mitralico eccentrico costituiscono comunemente una complicazione di endocardite batterica, o possono essere di natura iatrogenica o congenita2. Le diagnosi differenziali includono ostruzione bronchiale, occlusione delle vene polmonari, aspirazione, contusione polmonare, atelettasie, neoplasie, infezioni, e scompenso cardiaco3. L’ecocardiogramma trans-esofageo tridimensionale (vedi NIC 42) possiede una sensibilità diagnostica più elevata di quella dell’ecocardiogramma trans-esofageo bidimensionale solo con l’impiego della proiezione dell’atrio sinistro in faccia alla valvola mitralica, che simula la vista del chirurgo attraverso l’atriotomia sinistra4.

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Editoriale BENEFICI DALL’ANTAGONISMO ALL’ALDOSTERONE

Prof. Paolo Rossi – Primario Cardiologo, Novara

Attivazione del Recettore dell’Aldosterone Grandi studi clinici hanno riconosciuto che il blocco del recettore mineralocorticoide (MR) con spironolattone o eplerenone decresce morbilità e mortalità in pazienti: - con grave scompenso cardiaco congestizio cronico e disfunzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di eiezione ≤35%),1 - con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica ventricolare sinistra dopo un infarto miocardico acuto,2 - e con scompenso cardiaco sistolico cronico in classe II (sintomi lievi) della New York Heart Association.3 Inizialmente si era ritenuto che il blocco del recettore mineralocorticoide con spironolattone migliorasse i risultati clinici in parte alterando lo smaltimento renale del sodio o del potassio o di entrambi, successivamente però si è ipotizzato l’intervento di azioni extrarenali perché che il dosaggio medio (26 mg/die) usato nel Randomized Aldactone Evaluate Study (RALES) non ha effetto natriuretico.1,4

Aldosterone e attivazione mineralocorticoide possono anche indurre una disregolazione del bilancio locale di sodio, potassio, e acqua; promuovere disfunzione autonomica; danneggiare la reattività vascolare; e molto importante, aumentare il ricambio della matrice extracellulare e la fibrosi.5 Infatti, si è giunti ora a dimostrare che l’iperaldosteronismo o la elevata attivazione mineralocorticoide (MR) intervengono nel condizionare un cattivo adattamento del rimodellamento strutturale ed elettrico ventricolare tramite la stimolazione del ricambio e della deposizione della matrice extracellulare.

Evidenze epidemiologiche L’associazione tra aldosterone e rimodellamento ventricolare sinistro è stato inizialmente dimostrato in un campione di popolazione generale. In 2119 partecipanti al Framingham Offspring Study, il rapporto aldosterone-renina era associato positivamente con entrambi i tipi di ipertrofia ventricolare sinistra, sia quella concentrica (rapporto di rischio per incremento SD 1.29; intervallo di confidenza al 95%, 1.06–1.58) che quella eccentrica (rapporto di rischio per incremento SD 1.20; intervallo di confidenza al 95%, 1.05–1.37).6 Benché in questo studio non siano stati valutati i markers circolanti del ricambio della matrice extracellulare, il follow-up eseguito nello stesso campione di popolazione riferiva elevati livelli di un indicatore di sintesi della matrice, il peptide PIIINP (aminoterminale procollageno tipo III), con rapporto di rischio di 1.47 (intervallo di confidenza al 95%, 1.11–1.96), o di TIMP1 (inibitore tessutale di metalloproteinase-1 della matrice), con un rapporto di rischio di 1.72 (intervallo di confidenza al 95%, 1.30–2.27), entrambi riferiti al rischio di mortalità.7 Sulla base di tali osservazioni, è interessante ipotizzare che l’aldosterone possa influenzare rimodellamento di matrice extracellulare, che si associa con eventi cardiovascolari avversi, in una popolazione altrimenti sana.

Invece, una serie di studi eseguiti in pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e scompenso cardiaco hanno chiaramente dimostrato la relazione tra aldosterone o attivazione mineralocorticoide e ricambio di matrice extracellulare. In un sottostudio della ricerca EPHESUS (Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), l’antagonismo dell’attivazione mineralocorticoide con eplerenone induceva dopo 6 mesi una diminuzione nei livelli di propeptide aminoterminale di collageno tipo I (PINP) e PIIINP, senza effetti evidenti su TIMP1 o collageno telopeptide tipo I (ICTP). Pertanto, è evidente che il processo dinamico del rimodellamento della matrice extracellulare viene abrogato dall’antagonismo dell’ attivazione mineralocorticoide.8,9 Un secondo studio di pazienti con scompenso cardiaco in classe II/III della New York Heart Association e frazione di eiezione ventricolare sinistra <35%, randomizzati a eplerenone confermava queste conclusioni. In quello studio, dopo 9 mesi, è risultata una maggiore diminuzione dei livelli PINP nei pazienti trattati con eplerenone che nei pazienti di controllo (−6.7±2.04 verso −2.4±1.46 U, P<0.01).10

Dati sperimentali Studi preclinici hanno anche dimostrato che cambiamenti nel ricambio della matrice extracellulare non sono soltanto il risultato di attivazione di fibroblasti, aldosterone e recettore mineralocorticoide

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(MR), ma che gli stessi cardiomiociti influenzano negativamente il rimodellamento della matrice extracellulare. Topi modificati geneticamente (ablazione del recettore mineralocorticoide specifico dei cardiomiociti) sono stati confrontati con topi normali come controllo. Una settimana dopo un infarto miocardico nei topi di controllo (con normale espressione del recettore mineralocorticoide specifico dei cardiomiociti) la matrice extracellulare era disorganizzata con fibre collagene piccole e frammentate, mentre il tessuto isolato dai topi modificati geneticamente (con ablazione del recettore mineralocorticoide specifico dei cardiomiociti) presentava fibrille collagene bene organizzate uniformi, allineate e nettamente delimitate, con minore accumulo di proteine della matrice extracellulare rispetto a quello rilevato nei topi di controllo. Similmente, livelli ICTP erano inferiori nei topi con ablazione del recettore mineralocorticoide specifico dei cardiomiociti rispetto a quelli rilevati nei topi di controllo (5.22±0.7 verso 8.04±0.6 ng/mL, P<0.05).11 Inoltre, in topi con scompenso cardiaco e frazione di eiezione preservata l’attivazione del recettore mineralocorticoide era associata con aumentati livelli cardiaci della osteopontina proteina matricellulare, fibrosi, e disfunzione diastolica.12 Questi studi dimostrano che il rimodellamento cardiaco si verifica con doppia disfunzione sistolica e diastolica, e che i cardiomiociti partecipano al ricambio della matrice extracellulare.

Nello scompenso cardiaco sistolico e diastolico, gli antagonisti del recettore mineralocorticoide (MR) diminuiscono la deposizione di matrice extracellulare e la fibrosi associati con il rimodellamento ventricolare. La precoce somministrazione di spironolattone e lisinopril nella distrofia muscolare di Duchenne, in cui la cardiomiopatia è caratterizzata da precoce formazione di fibrosi, ha migliorato la funzione miocardica con minore evidenza di compromissione dei cardiomiociti e con la diminuzione di attività della metalloproteinasi di matrice. Inoltre, ex vivo testing della funzione muscolare cardiaca, degli arti, e del diaframma ha dimostrato che la precoce somministrazione di antagonisti del recettore mineralocorticoide ha impedito il declino della funzione muscolare (80% del normale) confrontata con quella dei topi non trattati (40% del normale).13 È anche probabile che gli antagonisti del recettore mineralocorticoide abbiano influenzato la vitalità cellulare, sia direttamente che mediante parecchi degli altri meccanismi sopra descritti che limitano il declino muscolare.

Rimodellamento elettrico Un’altra conseguenza dell’attivazione aldosterone/MR e rimodellamento cardiaco è il rimodellamento elettrico. L’importanza di tale fenomeno può essere riconosciuta dalla prevalenza di aritmie atriali e ventricolari che complicano lo scompenso cardiaco. Migliorando il rimodellamento atriale si può ipotizzare che gli antagonisti del recettore mineralocorticoide riducano l’incidenza della fibrillazione atriale. Ma la verifica di tale ipotesi è condizionata dalla inadeguatezza della selezione dei pazienti; infatti la ricerca epidemiologica del Framingham Offspring study non è riuscita a dimostrare che i livelli di aldosterone fossero predittivi dell’incidenza della fibrillazione atriale.14 Invece, è stato confermato che aldosterone e attivazione del recettore mineralocorticoide hanno effetti diretti sul ricambio degli ioni Ca++ dei cardiomiociti, effetti che possono predisporre alle aritmie.15 Pertanto, un effetto antiaritmico dell’antagonismo al recettore mineralocorticoide sarebbe quello di decrescere i foci aritmogenici (scintille ripetute) nei cardiomiociti.

Rimodellamento cardiovascolare In aggiunta, Aldosterone e il deposito di matrice extracellulare mediato dal recettore mineralocorticoide e rimodellamento non sono limitati esclusivamente al cuore, ma si verficano in tutto il sistema cardiovascolare. Il rapporto aldosterone-renina è risultato essere bene correlato con l’entità della rigidità arteriosa in 2000 partecipanti nel Framingham Offspring Study. In questo studio, i livelli medi di aldosterone risultarono essere entro i limiti normali sia negli uomini che nelle donne.16 La prova che conferma come aldosterone e attivazione del recettore mineralocorticoide siano coinvolti nel rimodellamento vascolare è fornita da uno studio su pazienti ipertesi trattati con eplerenone per 1 anno. Dopo questo tempo, vasi di resistenza isolati da un campione bioptico sottocutaneo hanno evidenziato che l’antagonismo del recettore mineralocorticoide ha diminuito il rapporto collageno/elastina per migliorare il rimodellamento diminuendo la rigidità vascolare.17

Rimodellamento delle valvole cardiache La relazione tra aldosterone e rimodellamento delle valvole cardiache non è conosciuta, ma si può ipotizzare che l’antagonismo dell’attivazione mineralocorticoide possa migliorare il turnover della matrice extracellulare nelle valvole cardiache, specialmente nel contesto di una disfunzione ventricolare sinistra. Per esempio, in una cardiomiopatia dilatativa indotta con la tachicardia nella pecora in cui si trovano elevati livelli di aldosterone, valvole mitraliche isolate mostravano

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attivazione delle cellule interstiziali e livelli aumentati del turnover di collageno and elastina delle proteine collageno I e collageno II, lisil ossidasi, e proteoglicani. 18 Queste dati perciò prestano sostegno all’idea che le valvole subiscano un rimodellamento della matrice extracellulare simile a quella del miocardio.

In definitiva, aldosterone e attivazione mineralocorticoide regolano deposizione e ricambio della matrice extracellulare per influenzare il rimodellamento strutturale miocardico e elettrico. È anche probabile che aldosterone e attivazione mineralocorticoide partecipino al rimodellamento vascolare e valvolare. Considerati complessivamente, i dati accumulati fanno ritenere che i benefici dell’antagonismo al recettore mineralocorticoide sul turnover della matrice extracellulare si possa estendere in futuro al di là dei pazienti in scompenso cardiaco con disfunzione sistolica o diastolica19; tuttavia, sono necessari studi clinici adeguati per la dimostrazione definitiva a sostegno di questa idea.

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Leading article

IL FUMO DI SIGARETTA MATERNO IN GRAVIDANZA È ASSOCIATO A RIDOTTI LIVELLI DI LIPOPROTEINE AD ALTA

DENSITÀ IN BAMBINI SANI DI 8 ANNI.

Dott. Domenico Sirico – dott. Emanuele Bobbio Dipartimento di medicina clinica e scienze cardiovascolari ed immunologiche, Università Federico II, Napoli Dall’articolo originale: Julian G. Ayer, Elena Belousova, Jason A. Harmer, Clementine David, Guy B. Marks, and David S. Celermajer, Maternal cigarette smoking is associated with reduced high-density lipoprotein cholesterol in healthy 8-year-old children, European Heart Journal (2011) 32, 2446–2453 Introduzione La prevalenza del fumo materno in gravidanza rimane ancora alta (circa 15%) in molti paesi Occidentali1,2,3. Note e documentate sono le associazioni tra fumo in gravidanza con disturbi comportamentali dell’infanzia, deficit cognitivi e morte improvvisa nel neonato, che hanno sottolineato come il fumo possa tradursi in un alterato programma fetale. Meno noto risulta, però, l’effetto indipendente dell’esposizione prenatale al fumo di sigaretta sul rischio di future patologie cardiovascolari (CVD). La plausibilità di tale nesso è supportata da numerosi studi epidemiologici che mostrano una forte associazione tra esposizione ambientale al fumo di sigaretta (Enviromental Tobacco Smoke-ETS) e CVD4. Negli adulti, inoltre, l’esposizione ETS è associata ad alterazione della funzione endoteliale5, incremento dello spessore di parete arteriosa6, ed alterazioni lipidiche che favoriscono il processo aterosclerotico7. Molti studi8,9, ma non tutti10, hanno mostrato come l’esposizione ETS nell’infanzia provochi un effetto dannoso a carico della struttura e della funzione endoteliale dei vasi arteriosi; l’esposizione ETS potrebbe, dunque, rappresentare un fattore confondente qualsiasi associazione tra fumo materno in gravidanza e sviluppo futuro di CVD. Lo scopo di questo studio è quello di esaminare l’effetto del fumo materno in gravidanza sullo spessore di parete arteriosa e sui livelli delle lipoproteine sieriche in bambini sani di 8 anni. Gli Autori hanno raccolto dati sia sul fumo in gravidanza, sia sull’esposizione ETS post-natale a lungo termine in un grande campione di bambini sani, sia maschi che femmine. Essi hanno ipotizzato, infatti, che il fumo materno in gravidanza possa avere un effetto indipendente sui livelli sierici delle lipoproteine plasmatiche e sulla struttura dei vasi arteriosi, nella prima decade di vita. Materiali, metodi e risultati Lo studio è stato eseguito con modalità longitudinale prospettica. Sono stati arruolati, alla nascita, 616 soggetti consecutivi (di età gestazionale > 36 settimane e peso alla nascita > 2.5 kg). All’età di 8 anni 405 hanno accettato di partecipare ad uno studio cardiovascolare volto ad esaminare gli effetti della dieta sui tradizionali fattori di rischio vascolare con misurazioni non invasive della funzione arteriosa. L’analisi dei livelli delle lipoproteine è stata limitata a 328 bambini che hanno acconsentito al prelievo ematico. Le informazioni riguardanti il fumo attivo e l’esposizione ETS, durante la gravidanza, sono state raccolte usando un questionario che è stato integrato, subito dopo la nascita, da un’intervista. Le informazioni sull’esposizione ETS nel periodo post-natale sono state raccolte da personale sanitario tramite visite domiciliari o telefonicamente a 4 settimane, poi ad intervalli di 3 mesi fino ai 5 anni, infine ogni 6 mesi fino a 7 anni e 6 mesi. All’età di 8 anni la popolazione studiata è stata sottoposta alla misurazione di parametri antropometrici (peso, altezza, circonferenza vita), della pressione arteriosa, dello spessore carotideo mediointimale (carotid intima-media thickness, CIMT). Dai 328 campioni ematici venosi raccolti sono stati misurati colesterolo totale, lipoproteine ad alta densità (HDL), trigliceridi, apolipoproteine B (apo B) ed A1 (apo A1) ed è stato calcolato il colesterolo non-HDL. La valutazione di potenziali fattori confondenti, quali l’allattamento al seno e i livelli di inattività fisica, è stata effettuata tramite questionari standardizzati. È emerso come i bambini la cui madre ha fumato durante la gravidanza abbiano genitori con un minore livello d’istruzione e siano stati allattati al seno per un periodo di durata inferiore. L’incidenza di ipertensione gravidica e preeclampsia è apparsa significativamente superiore nelle madri fumatrici rispetto alle non-fumatrici (5.4 vs 1.0%, P=0.007).(tabella 1).

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Tabella 1. Caratteristiche basali dei bambini dello studio, secondo lo stato di fumatrice in gravidanza della madre

In un’analisi univariata è stato visto come bambini nati da madre fumatrice abbiano inferiori livelli di colesterolo HDL (1.32 vs. 1.50 mmol/L, P=0.0005), superiori livelli di trigliceridi (1.36 vs 1.20 mmol/L, P=0.04) e di pressione arteriosa sistolica (102.1 vs 99.9 mmHg, P=0.006).(tabella 2) Tabella 2. Quadro lipidico basale dei bambini in studio, secondo lo stato di fumatrice in gravidanza della madre

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I dati sono stati poi analizzati e corretti per fumo passivo materno, esposizione ETS post-natale, sesso, durata dell’allattamento al seno, inattività fisica ed adiposità, evidenziando come il fumo gestazionale rimanesse associato a livelli di colesterolo HDL significativamente più bassi (differenza = - 0.022 mmol/L, P=0.003) ma non con valori aumentati di pressione arteriosa sistolica. (tabella 3) Né il fumo gestazionale né l’esposizione ETS post-natale sono associati ad alterazioni dello spessore mediointimale carotideo. Tabella 3. effetti di covariate sui valori di HDL, in un’analisi multivariata

Discussione e commento In questo studio è stata dimostrata un’associazione significativa ed indipendente tra fumo materno in gravidanza e bassi livelli di colesterolo HDL. I punti di forza dello studio sono la numerosità della popolazione, la valutazione dei bambini in un’età (8 anni) ed uno stadio (prepuberale) in cui l’influenza degli altri fattori di rischio cardiovascolare sulle lipoproteine sono minimi, la raccolta prospettica dei dati e l’analisi dei risultati dopo correzione di una serie di fattori confondenti. Il colesterolo HDL svolge una serie di funzioni protettive nei confronti dell’aterosclerosi, quali favorire l’efflusso di colesterolo dai macrofagi e la produzione di ossido nitrico da parte dell’endotelio, inibire l’ossidazione lipidica e l’attivazione piastrinica, impedire l’adesione leucocitaria e l’attivazione monocitaria e prevenire la morte ed il danno delle cellule endoteliali11. Sebbene gli effetti di un tale grado di riduzione del colesterolo nei giovani pazienti siano incerti, studi di popolazione su individui adulti hanno mostrato come piccole modifiche nei livelli di colesterolo HDL portino a significative differenze nella prevalenza di malattia coronarica12. A titolo d'esempio, infatti, il piccolo incremento di 0.026 mmol/L (pari a 1mg/dL) nei livelli di colesterolo HDL è in grado di ridurre del 2-3% il rischio di malattia coronarica12. Numerosi studi hanno, inoltre, valutato la correlazione tra fumo passivo e stress ossidativo in bambini in età prescolare, evidenziando come gli effetti deleteri del fumo si verifichino anche con esposizione a piccole quantità13. In conclusione, poichè il fumo materno in gravidanza risulta tutt'ora frequente ed il colesterolo HDL ha dimostrato avere importanti azioni ateroprotettive nella popolazione adulta, questi dati rappresentano un'evidenza a sostegno dell'attuazione di una campagna informativa di prevenzione della malattia aterosclerotica rivolta alle donne in gravidanza, riguardo ai rischi cui può incorrere prima il feto e poi il bambino. La campagna di prevenzione del fumo materno dovrebbe, inoltre,

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sottolineare i rischi cui va incontro la gestante stessa, per l'aumentata incidenza di ipertensione insorta in gravidanza e di preeclampsia, come evidenziato dagli Autori. Come in parte evidenziato dagli stessi Autori, lo studio presenta alcune potenziali limitazioni: la valutazione dell’esposizione ETS è stata effettuata tramite somministrazione di questionari invece che con misurazione dei livelli ematici di cotinina (un alcaloide presente nel fumo di tabacco a lunga persistenza nel sangue e strettamente correlato ad una esposizione al fumo); mancata valutazione di altri fattori in grado di influenzare i valori del colesterolo HDL, quali la dieta e l’esercizio fisico; il disegno dello studio non permette di riconoscere i meccanismi sottostanti l’associazione tra fumo in gravidanza e bassi livelli di colesterolo HDL. In conclusione questi dati possono essere importanti per informare e sensibilizzare la popolazione nei confronti delle malattie cardiovascolari e di come la prevenzione primaria possa iniziare sin dalla gravidanza.

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8. Valkonen M, Kuusi T. Passive smoking induces atherogenic changes in low-density lipoprotein. Circulation 1998;97:2012–2016.

9. Kallio K, Jokinen E, Hamalainen M, Saarinen M, Volanen I, Kaitosaari T, Viikari J, Ronnemaa T, Simell O, Raitakari OT. Decreased aortic elasticity in healthy 11-year-old children exposed to tobacco smoke. Pediatrics 2009;123:e267–e273

10. Kallio K, Jokinen E, Raitakari OT, Hamalainen M, Siltala M, Volanen I, Kaitosaari T, Viikari J, Ronnemaa T, Simell O. Tobacco smoke exposure is associated with attenuated endothelial function in 11-year-old healthy children. Circulation 2007;115: 3205–3212.

11. Leeson CP, Whincup PH, Cook DG, Donald AE, Papacosta O, Lucas A, Deanfield JE. Flow-mediated dilation in 9- to 11-year-old children: the influence of intrauterine and childhood factors. Circulation 1997;96:2233–2238.

12. Assmann G, Gotto AM Jr. HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation 2004;109:III8–III14.

13. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD, Jacobs DR Jr., Bangdiwala S, Tyroler HA. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American studies. Circulation 1989; 79:8–15.

14. Yıldırım F, Sermetow K, Aycicek A, Kocyigit A, Erel O. Increased oxidative stress in preschool children exposed to passive smoking. J Pediatr (Rio J). 2011 Nov 14.

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FOCUS ON.. PREVENZIONE, RIABILITAZIONE, ESERCIZIO

A cura di Lucia Barbieri, Anna Degiovanni, Virginia Di Ruocco, Emanuela Facchini Clinica Cardiologica AOU “Maggiore della Carità” - Novara

L’ESERCIZIO FISICO MIGLIORA LA CAPACITÀ FUNZIONALE E LA

FUNZIONE DIASTOLICA NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA CON FRAZIONE DI EIEZIONE CONSERVATA: RISULTATI DELLO STUDIO PILOTA EX-DHF (EXERCISE TRAINING IN DIASTOLIC HEART FAILURE)

CONTESTO: Circa la metà dei pazienti con scompenso cardiaco hanno una frazione di eiezione conservata, ma le strategie terapeutiche efficaci sono ancora scarse.

OBIETTIVI: L’obiettivo è stato di determinare se un allenamento strutturato migliorasse la massima capacità funzionale, la funzione diastolica ventricolare sinistra e la qualità di vita in pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFpEF).

METODI: Un totale di 64 pazienti (età 65+/-7, 56% donne) con HFpEF sono stati randomizzati prospetticamente ad eseguire un esercizio fisico di durata/resistenza associato alle cure standard o alle cure standard sole. L’end point primario utilizzato è stata la variazione nel picco di VO2 dopo 3 mesi. End points secondari includevano effetti sulla struttura cardiaca, sulla funzione diastolica e sulla qualità della vita.

RISULTATI: Il picco di VO2 è aumentato (da 16.1+/-4.9ml/min/kg a 18.7+/-5.4ml/min/kg) nel gruppo in cui è stato praticato l’allenamento, mentre è rimasto invariato nel gruppo con cure standard. Il maggiore beneficio è stato di 3.3ml/min/kg. La misura di E/e’ ed il volume atriale sinistro si sono ridotti nel gruppo dell’allenamento, mentre sono rimasti invariati nell’altro gruppo. La qualità di vita valutata con il 36-Item Short Form healty Survey era migliorata nel gruppo dell’allenamento e invariata nell’altro. La riduzione dell’E/e’ indotta dall’esercizio è stata associata con un aumento del 38% del picco di VO2 ed un aumento del 50%della qualità di vita.

CONCLUSIONI: L’esercizio fisico migliora la capacità funzionale e la qualità di vita nei pazienti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata. Il beneficio è correlato con rimodellamento atriale ed un miglioramento della funzione diastolica ventricolare sinistra.

Edelmann F, et al. “Exercise Training Improves Exercise Capacity and Diastolic Function in Patients with Heart failure With Preserved Ejection Fraction Result of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) Pilot Study”, J Am Coll Cardiol 2011 Oct 18;58(17):1780-91

INTEGRATORI ALIMENTARI E TASSO DI MORTALITÀ NELLE DONNE PIÙ

ANZIANE: LO STUDIO IOWA SULLA SALUTE FEMMINILE. CONTESTO: Nonostante gli integratori alimentari siano comunemente adottati per prevenire alcune malattie croniche, le conseguenze di molti composti sulla salute a lungo termine sono ancora sconosciuti.

METODI: Viene valutato l'uso di integratori vitaminici e minerali in relazione alla mortalità totale in 38 772 donne dello Iowa Women's Health Study. L’ età media era di 61,6 anni all'inizio dello studio (nel 1986). L’utilizzo di un supplemento è stato auto-riportato nel 1986, 1997 e 2004. Fino al 31 dicembre 2008, un totale di 15 594 decessi (40,2%) sono stati identificati attraverso lo State Health Registry of Iowa ed il National Death Index.

RISULTATI: In modelli di regressione multivariati, l'uso di multivitaminici (hazard ratio, 1.06, 95% CI, 1,02-1,10; aumento del rischio assoluto, 2,4%), vitamina B 6 (1,10, 1,01-1,21; 4,1% ), acido folico (1,15, 1,00-1,32; 5,9%), ferro (1,10, 1,03-1,17; 3,9%), magnesio (1,08, 1,01-1,15; 3,6%), zinco (1,08, 1,01-1,15; 3,0%) e rame (1,45, 1,20-1,75; 18,0%) sono risultati associati ad un aumentato rischio di mortalità totale rispetto al non utilizzo di queste sostanze. Nell'uso del calcio è stata riscontrata una correlazione inversa (hazard ratio, 0,91; intervallo di confidenza 95%, 0,88-0,94; riduzione assoluta del rischio, 3,8%). I risultati per il ferro ed il calcio sono stati ripetuti in analisi separate ed a piu’ breve termine (10 anni, 6 anni e 4 anni di follow-up), ciascuna delle quali con circa il 15% dei decessi dei partecipanti originali a partire dal 1986, 1997 e dal 2004.

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CONCLUSIONI: Nelle donne più anziane, alcuni integratori alimentari vitaminici e minerali comunemente utilizzati possono essere associati ad un aumentato rischio di mortalità totale. Tale associazione è più forte nella supplementazione di ferro. Viceversa l’uso di calcio, in contrasto con i risultati di molti studi, è risultato associato ad un rischio ridotto.

Mursu J, K Robien et al. Dietary Supplements and Mortality Rate in Older Women: The Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011 Oct 10;171(18):1625-33.

AGGIORNAMENTO DEI CRITERI DEL 2010 DELLA SOCIETÀ EUROPEA DI CARDIOLOGIA PER L’INTREPRETAZIONE ECG NEGLI ATLETI.

CONTESTO: la società Europea di cardiologia recentemente ha pubblicato una revisione dei criteri per l’interpretazione dell’ECG negli atleti.

OBIETTIVI: esaminare l’adeguatezza dei criteri ECG ESC 2010 in una popolazione di atleti sottoposti a uno screening sulle malattie cardiovascolari.

METODI: 508 atleti universitari sono stati sottoposti ad una vista medica di routine e ad un ECG prima della preparazione atletica. A ciascuno è stato effettuato anche un ecocardiogramma transtoracico per valutare la presenza di elementi rilevanti in caso di partecipazione ad attività sportiva. Test statistici sono stati utilizzare per determinare l’adeguatezza di screening dei criteri ECG ESC del 2010 e compararli con i crierteri del 2005

RISULTATI: l’applicazione dei criteri del 2010 comparati a quelli del 2005 riduce il numero dei partecipanti con anomalie ECG, passati da 83/508 (16.3%) a 49/508 (9.6%). La riduzione del numero degli ECG anomali era dovuto a una riclassificazione dei partecipanti con criteri di voltaggio del QRS per ipertrofia ventricolare sinistra isolati passati da anormali a normali. Dei 49 partecipanti con un ECG anormale 14/49 (29%) presentavano una singola anomalia ECG, 35/49 (71%) avevano due o tre anomalie. L’utilizzo dei criteri del 2010 era associata ad un migliorata specificità (riduzione della quota di falsi positivi) e veniva preservata la sensibilità quando comparati con i criteri del 2005.

CONCLUSIONI: l’applicazione dei criteri ESC 2010 per l’interpretazione dell’ECG negli atleti migliora l’accuratezza dello screening riducendo la quota di falsi positivi.

Weiner RB, Hutter AM, Wang F, et al, Performance of the 2010 European Society of Cardiology criteria for ECG interpretation in athletes, Heart 2011 Oct;97(19):1573-7. Epub 2011 May 20.

PATTERN DI RIPOLARIZZAZIONE PRECOCE IN ATLETI PROFESSIONISTI: CORRELAZIONI CLINICHE ED EFFETTI DELL’ESERCIZIO FISICO.

CONTESTO: Il pattern ECG di ripolarizzazione precoce nelle derivazioni inferiori è stato recentemente associato con la morte cardiaca improvvisa. Sebbene il pattern di ripolarizzazione precoce sia comune tra gli atleti, la prevalenza,la distribuzione nelle derivazioni ECG, le caratteristiche cliniche e gli effetti dell’esercizio fisico rimangono incerti. Questo studio cerca di esaminare il pattern di ripolarizzazione precoce non anteriore negli atleti professionisti. RISULTATI E METODI: il pattern di ripolarizzazione precoce è stato valutato in una coorte di atleti (n = 879). La relazione tra il pattern di ripolarizzazione precoce e la struttura cardiaca è stata esaminata in un sottogruppo (n = 146) prima e dopo un periodo di allenamento di novanta giorni. Il pattern di ripolarizzazione precoce era definito come una elevazione del punto J ≥ 0.1 mV in almeno due derivazioni escluse quelle del territorio anteriore (inferiore [II, III, aVF], laterale [I, aVL, V4-V6]). Un pattern di ripolarizzazione precoce non anteriore era presente nel 25.1% (221/879) degli atleti, incluso il sottotipo inferiore nel 3.8% (33/879). L’allenamento conduce ad un significativo incremento della prevalenza del pattern anche nel sottotipo inferiore, ma esso non è associato ad indici ecocardiografici di rimodellamento ventricolare sinistro. In una analisi multivariata il pattern di ripolarizzazione precoce era associato alla razza nera (odds ratio [OR], 5.84; 95% CI, 3.54 to 9.61; P < 0.001), all’incremento del voltaggio del QRS (OR, 2.08; 95% CI, 1.71 to 2.52; P < 0.001) e ad una più lenta frequenza cardiaca (OR, 1.54; 95% CI, 1.26 to 1.87; P < 0.001).

CONCLUSIONI: Il pattern di ripolarizzazione precoce non anteriore, incluso il sottotipo inferiore, è comune e ha una forte prevalenza negli atleti professionisti. L’individuazione di un incremento della prevalenza del pattern dopo un intenso allenamento stabilisce una forte associazione tra l’esecizio

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fisico e il pattern di ripolarizzazione precoce.

Noseworthy PA, Weiner R, Kim J, et al, Early repolarization pattern in competitive athletes: clinical correlates and the effects of exercise training, Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Aug 1;4(4):432-40. Epub 2011 May 4

GLI EFFETTI DEL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA SULLA QUALITÀ DI VITA IN PAZIENTI CON FINRILLAZIONE ATRIALE

PERMANENTE: DATA FROM THE RACE II (RATE CONTROL EFFICACY IN PERMANENT ATRIAL FIBRILLATION) STUDY.

CONTESTO: Lo studio RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) mostra che un clemente controllo della frequenza non è inferiore in termini di morbilità e mortalità cardiovascolare nei confronti di uno stretto controllo della frequenza. L’influenza di un rigido controllo della frequenza cardiaca sulla qualità della vita è tutt’ora sconosciuto.

OBIETTIVI: Lo scopo dello studio è quello di indagare l’influenza del controllo della frequenza sulla qualità di vita del paziente.

METODI: Nello studio RACE II un totale di 614 pazienti con fibrillazione atriale permanente sono stati randomizzati tra un “clemente” controllo della frequenza cardiaca (<110/min) e uno “stretto” controllo della frequenza (<80/min). La qualità della vita è stata valutata in 437 pazienti mediante il Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Healty Survey questionaire, AF severity scale and Multidimensional Fatigue Inventory-20 al basale, 1 anno e alla fine dello studio. I cambiamenti della qualità di vita sono stati correlati con le caratteristiche dei pazienti.

RISULTATI: il follow-up medio è stato di 3 anni. L’età media di 68+/-8 anni ed il 66% dei pazienti era di sesso maschile. Al termine del follow up tutti i SF-36 erano paragonabili tra i 2 gruppi. La AF severity scale era simile sia al basale che al termine dello studio ed inoltre sia al basale che al termine dello studio non sono state trovate differenze nel MFI-20 tra i 2 gruppi. I sintomi al basale, la giovane età e le patologie meno gravi concomitanti sono state correlate con un miglioramento nella qualità di vita piuttosto della terapia somministrata per il controllo della frequenza cardiaca. Il sesso femminile e gli endpoints cardiovascolari sono stati correlati invece con un peggioramento nella qualità di vita.

CONCLUSIONI: Uno stretto controllo della frequenza cardiaca non influenza la qualità di vita nei pazienti, che viene invece influenzata dai sintomi al basale, dal sesso, l’età e la severità delle patologie sottostanti.

Groenveld HF et al. “The Effect of Rate Control on Quality of Life in Patients With Permanent Atrial Fibrillatin data From the RACE II Study”, J Am Coll Cardiol, 2011 Oct 18;58(17):1795-803.

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Medicina e morale Dal Logos all’Agape Nascita della Istituzione Ospedaliera

quarta parte 1

Il messaggio centrale La Paternità di Dio

Una volta chiarito che il primo comandamento è quello dell'amore per Dio, diventa necessario descrivere il volto di Dio quale è stato raccontato nei vangeli da Gesù stesso. Solo questa spiegazione, infatti, ci permetterà di chiarire la fonte prima, l'origine dell'amore.

Abbiamo visto che per i greci era inconcepibile che questa fonte fosse Dio stesso, perché l'amore, il desiderio, era sintomo di una mancanza, di un vuoto da colmare. E questo era impensabile negli dèi greci che erano completi e beati nella contemplazione di loro stessi.

Questa concezione dell'amore e del divino viene addirittura capovolta dal cristianesimo, con una rivelazione inattesa. "In questo sta l'amore: non siamo stati noi ad amare Dio, ma è lui che ha amato noi e ha mandato il suo Figlio" (1Gv 4,9). L'apostolo Giovanni ci guida a comprendere l'essenza dell'amore cristiano, rivelandoci, con un efficace parallelismo antitetico, che non dobbiamo credere che la fonte dell'amore sia nei nostri cuori: il nostro amore è essenzialmente una risposta, un ricambiare un dono ricevuto, perché la sorgente di questo sentimento è in Dio che ci ha mandato il suo Figlio.

Allora comprendiamo che ogni discorso sull'amore cristiano deve partire dalla rivelazione straordinaria che Dio è nostro Padre. Da questo punto di partenza viene definita l'identità di Dio e del cristiano e la natura stessa del nostro amore. Proprio per questo, quando i discepoli chiedono al Maestro come devono pregare, Gesù insegna loro ad invocare Dio con il Padre nostro. Nel giudaismo dell'epoca era tipico dei diversi movimenti religiosi, ad esempio dei farisei, degli esseni, dei discepoli di Giovanni il Battista, utilizzare una propria formula di preghiera che rispecchiasse l'identità del gruppo. La scelta di Gesù ci chiarisce dunque come fosse centrale la rivelazione sulla paternità di Dio.

L'analisi delle premesse storiche ci aiuterà a comprendere questa centralità del messaggio del Nuovo Testamento.

Nell'antico Oriente era largamente diffusa la concezione mitologica secondo cui la divinità era padre degli uomini o di un singolo uomo, il re, che rappresentava il popolo. Al concetto di paternità venivano associati quello di autorità assoluta e anche, in alcuni casi, quello di pietà e misericordia. L'analogia lessicale è però molto fuorviante. Quando noi leggiamo un testo antico che attribuisce la paternità a Dio, dobbiamo sempre tener presente il contesto culturale. Il contenuto concettuale rispecchiava ovviamente la visione etica delle civiltà dell'epoca, per cui quando la mitologia attribuiva a Dio la paternità non faceva altro che proiettare nella sfera del divino le caratteristiche della paternità terrena come era vissuta in quella civiltà. È sufficiente richiamare alla memoria il potere assoluto del pater familias nella civiltà romana, con i suoi diritti autoritari nei confronti di tutti gli altri componenti della famiglia, per rendersi conto che l'immagine del "padre" attribuita alla divinità aveva una connotazione profondamente diversa da come la intendiamo noi, dopo duemila anni di cristianesimo. Occorre dunque andare sempre al di là delle apparenti analogie lessicali; per comprendere che cosa volesse dire che Dio è nostro Padre erano indispensabili le parabole del Maestro, il suo comportamento, le sue preghiere, i suoi insegnamenti, in una parola, tutto il Vangelo.

Nell'Antico Testamento, in un contesto teologico rigorosamente monoteistico, ritroviamo i concetti di autorità e di misericordia, anche se la parola "padre" riferita a Dio compare raramente, in tutto quindici volte. Un numero ben limitato rispetto alle oltre seimila ricorrenze del termine "Dio". Notiamo tuttavia una grande differenza rispetto alle altre civiltà antiche, perché la mitologia orientale ritiene che Dio sia padre in quanto genera gli dèi e gli uomini. Si tratta quindi di una paternità in un contesto politeistico. Al contrario la paternità di cui parlano le Scritture non deve essere intesa in senso fisico, come una generazione, bensì nel senso adottivo. Si trattava di una

1 Marco Fasol: “Eros greco e amore cristiano. Furono davvero opposti? Fede & Cultura™ Edizioni - La

Buona Stampa, aprile 2011, Verona

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paternità di adozione nei confronti del popolo d'Israele, derivante dal grande evento storico di liberazione dall'Egitto.

L'invocazione aramaica "Abbà"

Se nell'Antico Testamento avevamo un preannuncio, è solo con la rivelazione di Gesù che la paternità di Dio si svela pienamente. Almeno centosettanta volte i vangeli pongono la parola "padre" sulle labbra di Gesù in riferimento a Dio, questa quindi era la designazione abituale usata dal Maestro. In particolare nel vangelo di Giovanni il "Padre" è la definizione abituale di Dio, al punto che ne abbiamo circa cento esempi nei discorsi di Gesù, di cui nove nel contesto della preghiera. Tutta la tradizione evangelica è concorde nell'attestare che Gesù ha invocato Dio come "padre" nella preghiera, anzi, in tutte le sue preghiere il Maestro si è rivolto a Dio chiamandolo Padre, con la sola eccezione del grido sulla croce (“Dio mio, Dio mio perché mi hai abbandonato?) Mc 15,34), dove tuttavia Gesù fa propria l'espressione del Salmo 22,2.

L'analisi filologica ci fa scoprire anche un'altra novità importante: possiamo essere certi che Gesù per invocare Dio come padre usava l'aramaico "Abbà" (con l'accento sull'ultima sillaba). Nei sinottici abbiamo solo la testimonianza di Mc 14,36, in cui l'evangelista ci rivela che nell'orto del Getsemani, nella sua preghiera sofferta, il Maestro usò proprio questa espressione aramaica; evidentemente Marco ha voluto lasciare nell'originale madre lingua di Gesù questa parola perché così significativa per tutti noi. Tuttavia, come ha scritto uno dei massimi studiosi di lingue semitiche, Joachim Jeremias 2 si deve dedurre che questa fosse l'invocazione abituale di Gesù perché anche la chiesa delle origini si rivolgeva a Dio con l'invocazione Abbà. Questo dato è dimostrato da Paolo che in Gal 4,6 ci riferisce che la comunità della Galazia da lui istituita usava questa invocazione. Inoltre, fatto ancora più importante, anche per la chiesa romana, la quale non era stata fondata dall'apostolo, Paolo ci riferisce la stessa prassi (cfr. Rm 8,15). Jeremias argomenta così: “L'uso, davvero singolare, del vocabolo aramaico nelle preghiere delle comunità di lingua greca si spiega certamente come l'esempio del Signore, e ciò presuppone un uso frequente dell'invocazione “abbà” da parte di Gesù" (Jeremias, op. cit. p. 58). Si noti che l'uso dell'espressione aramaica doveva risalire necessariamente a Gesù dal momento che non esiste nessun parallelo in tutta la letteratura rabbinica e nelle preghiere del giudaismo dell'epoca. Come vedremo si tratta di un unicum ricorrente solo nella preghiera del Maestro.

Un ulteriore argomento a favore dell'uso abituale di questa forma aramaica è dato dal fatto che nelle sue preghiere rivolte al Padre, Gesù ha sempre usato l'invocazione "Padre mio", e "né l'aramaico né l'ebraico quali si parlavano ai tempi di Gesù in Palestina possedevano un'altra forma per esprimere l'invocazione ‘Padre mio’ se non il termine abbà" (Jeremias, op. cit. p. 59).

Questa orazione "Abbà" è una forma infantile, usata nel linguaggio familiare e quotidiano aramaico per rivolgersi al proprio padre. Si legge infatti nel Talmud che "solo quando un bimbo assaggia il sapore del grano (ossia quando è svezzato) impara a dire abbà e immà", cioè questi sono i primi suoni che egli balbetta: "Papà e mamma". Per la sensibilità giudaica di quell'epoca sembrava non dignitoso rivolgersi a Dio con questo vocabolo familiare. Gesù ha dunque introdotto un'innovazione straordinaria: "Egli ha parlato con Dio come il fanciullo parla con suo padre, con la stessa semplicità, la stessa intimità, lo stesso abbandono fiducioso. Con il vocativo ‘abbà’ Gesù ha manifestato l'essenza stessa del suo rapporto con Dio" (Jeremias, op. cit., p. 65). Non si deve ritenere che l'origine infantile del termine implichi un atteggiamento ingenuo e puerile quale è appunto lo stato d'animo di un bambino, infatti anche il figlio adulto chiamava il proprio padre "abbà". Pertanto l'espressione aramaica sulle labbra di Gesù non esprime solo la confidenza filiale, ma anche una sottomissione devota e consapevole, dettata da una conoscenza adulta di Dio.

La Paternità di Dio nelle parabole

Per comprendere la novità del Padre nostro rispetto alle concezioni mitologiche e culturali dell'epoca, ci può essere molto utile ricorrere ad una delle parabole più celebri, quella del padre misericordioso, meglio nota come la parabola del figliol prodigo, che descrive con parole concrete ed efficaci il nuovo volto di Dio rivelatoci nei vangeli. Possiamo leggere il testo completo in Lc 15,11-32.

Questo passo celeberrimo ha avuto un peso decisivo nella ridefinizione della paternità di Dio e quindi nella concezione stessa dell'amore cristiano. Esiste una vera letteratura su questo testo, per cui mi limiterò all'analisi di un versetto emblematico: Lc 15,20. Il figlio che si era allontanato sta per tornare alla casa paterna: in lui scrutiamo l'immagine di tutti coloro che si sentivano esclusi per sempre dal regno di Dio, a causa dei loro peccati, del loro passato. Dai vangeli risulta che nel

2 J. Jeremias, Abba, Supplementi al Grande Lessico del Nuovo Testamento, Paideia, Brescia, 1968.

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giudaismo dell'epoca dominava una concezione molto discriminatoria nei confronti dei peccatori; tutti coloro che si ritenevano giusti davanti a Dio, precludevano ogni possibilità di salvezza per chi aveva sbagliato gravemente.

Il vangelo invece descrive una nuova immagine dell'amore di Dio. L'autore sceglie cinque verbi straordinari che riassumono la "buona notizia", il "vangelo", la rivelazione della paternità di Dio.

Questo padre “lo vide", e qui il Maestro ci invita ad immaginare il Padre come attento al nostro comportamento. Non è estraneo, né indifferente, ma scorge da lontano il nostro pentimento, si prende cura di noi.

“Commosso, gli corse incontro". Il participio indica una commozione interiore, viscerale. Traduce un verbo originale aramaico che contiene la radice "utero materno". Quindi il padre della parabola rivela inattesi sentimenti materni, ha una ricchezza interiore capace di vivere la sensibilità materna oltre che quella paterna. Proprio da questo movimento del cuore scaturisce anche un movimento esteriore, perché il padre addirittura corre incontro al figlio che ritorna. Nella cultura antica era ritenuto poco dignitoso che una persona anziana si mettesse a correre. Ma questo padre non ha paura di questo, perché la sua vera dignità non si esprime nel portamento compassato, ma nella gioia incontenibile per il ritorno del figlio.

"Gli si gettò al collo": è più che un abbraccio affettuoso, è quasi un abbandonarsi tra le braccia del figlio. Sembra quasi che questo padre giunga trafelato dopo la corsa e debba quasi sostenersi, aggrapparsi al collo del ragazzo. In questo gesto osserviamo quasi un capovolgimento dei ruoli: è il figlio che deve sostenere e sorreggere il padre e non viceversa.

“E lo baciò": l'ultimo verbo è il vero coronamento dell'incontro tra padre e figlio. Nessuno si sarebbe aspettato una conclusione del genere. L'evangelista ci lascia intendere che il figlio doveva essere rimasto senza parole, infatti non riesce a concludere il discorso che si era imparato a memoria. Rimane sconvolto dal perdono misericordioso del padre.

In questi cinque verbi possiamo dire che viene svelato il vero volto della Paternità di Dio. D'ora in poi, chiunque pregherà con il Padre nostro non potrà fare a meno di ritornare con la mente a questa immagine che ci libera una volta per tutte dalla paura di Dio.

Probabilmente nella storia del cristianesimo successivo non è stato sufficientemente valorizzato il significato della misericordia paterna. Non per niente la parabola è passata alla storia come la "parabola del figliol prodigo", con un evidente sbilanciamento sulla fragilità della nostra natura umana. Solo l'esegesi più recente ha proposto di ricordare questa parabola come "parabola del padre misericordioso”, dal momento che il vero protagonista è il padre, sia nei confronti del figlio che si era allontanato, sia nel discorso finale al figlio maggiore che si riteneva giusto e che sembrava voler chiudere la porta di casa al fratello che chiedeva perdono. Le parole conclusive sono quelle del padre:”Questo mio figlio era morto ed è tornato in vita, era perduto ed è stato ritrovato". Un parallelismo sinonimico, tipico dell'aramaico, quindi certamente antichissimo.

La parabola focalizza la risposta del padre rispetto al diverso comportamento dei figli: il ritorno del minore, la protesta del maggiore. La prima metà del racconto attira l'attenzione, mentre la seconda, che racconta il ritorno del figlio può apparire superflua ad un primo sguardo. Ma si deve considerare che la parabola viene raccontata a uomini simili al fratello maggiore, a uomini cioè che si scandalizzano del lieto annuncio del perdono divino: proprio a costoro Gesù rivela che l'amore di Dio è tanto grande mentre essi sono tanto egoisti, ingrati, sicuri di sé. "Siate anche voi misericordiosi! Non siate così duri! Siate misericordiosi come il Padre vostro che è nei cieli!”. I morti nello spirito risuscitano, gli smarriti tornano a casa: partecipate dunque a questa gioia! La parabola non ha dunque come primo scopo l'annuncio della lieta novella ai poveri, ma piuttosto la giustificazione di fronte a coloro che la criticano. La giustificazione di Gesù è proprio questo amore sconfinato di Dio.

Interessante il fatto che l'esito rimane aperto. La parabola si interrompe bruscamente. I suoi ascoltatori sono nella situazione del figlio maggiore, che ora deve decidere se accettare la spiegazione datagli dal padre e partecipare anch'egli alla festa. La parabola vuole essere un tentativo di conquistare i cuori degli avversari. Gesù dunque insiste sulla gioia di Dio, che si rallegra, come viene ripetuto in tutti i sinottici, per il peccatore pentito che ritorna a Lui: è questa l'apologia che Gesù fa del Vangelo. La più grande di tutte le gioie di Dio è quella di perdonare!

Un'altra parabola molto importante per comprendere la Paternità di Dio e la natura dell'amore annunciato da Gesù è quella degli operai chiamati a lavorare nella vigna nelle diverse ore del giorno. Ricevono tutti la stessa paga concordata al momento dell'assunzione, anche se le ore di lavoro sono state diverse. Ne troviamo il testo in Mt 20,1-16.

L'esegesi dei Padri della Chiesa ha insistito molto sulle cinque diverse ore di chiamata, interpretate come cinque grandi età della storia, a partire da Adamo. O anche come i cinque periodi dell'età dell'individuo. Ma è chiaro anche dalla sentenza finale che l'attenzione dell'ascoltatore è proiettata

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sulla ricompensa uguale per tutti, anche per quelli che hanno lavorato solo un'ora. Lo stupore non sta nella paga uguale per tutti, ma nella "ricompensa così grande per gli ultimi". Il padrone "ha compassione" degli operai dell'ultima ora, che quando tornano a casa non potranno dare niente da mangiare ai loro figli. Allora dà anche ad essi il salario di una giornata, che permette la sopravvivenza di una famiglia. Non è un salario superfluo, ma necessario per la famiglia. L'attenzione di tutta la parabola si concentra così sulla misericordia del padrone della vigna. La parabola non descrive un gesto di arbitrio, di ingiustizia, ma la bontà di un uomo pieno di sensibilità verso i poveri: Dio è così, dice Gesù! Egli chiama a partecipare al suo regno pure i pubblicani e i peccatori, e tutta l'attenzione del lettore è posta sulla frase conclusiva: “Poiché sono buono".

Se noi osserviamo la struttura della parabola, notiamo che anche in questa si possono individuare due punti focali: l'arruolamento e la generosità della retribuzione e la mormorazione indignata dei primi chiamati che hanno lavorato tutta la giornata. Quando ci sono due vertici, l'attenzione è sempre posta sul secondo, che è quello più importante. Comprendiamo allora che la parabola è rivolta a quegli ascoltatori che si rispecchiano nelle mormorazioni dei primi arruolati (si tratta ovviamente dei farisei). Gesù vuol mostrare a costoro quanto sia odiosa e dura la loro critica, infatti si sentono l'umiliante rimprovero: “Tu sei invidioso perché io sono buono”. "Voi vorreste biasimare Dio perché è buono con i poveri?”

La centralità della gioia di Dio nell'essere generoso anche verso gli ultimi è confermata anche da altre parabole, come quella della pecora smarrita (Lc 15,3-7) in cui l'attenzione del lettore è focalizzata sulla gioia di Dio che ha ritrovato un'anima perduta. Qui si nota la trasformazione di una parabola inizialmente rivolta ai nemici di Gesù, in una parabola rivolta dalla Chiesa primitiva ai discepoli che sono invitati a rallegrarsi per ogni peccatore che si converte.

Non si deve però scivolare nell'illusione che la misericordia di Dio coincida con un facile buonismo che finisce per essere indifferenza etica. Vi sono molte parabole e discorsi che descrivono con forza e decisione come la bontà di Dio sia sempre conforme alla giustizia, per cui ad esempio nella celeberrima parabola del ricco epulone e del povero Lazzaro (Lc 16,19-31) viene messa in evidenza la giustizia ultraterrena della Paternità di Dio. Era nota in tutto l'Oriente la trama del capovolgimento delle sorti nell'aldilà. La troviamo nella letteratura egizia, e probabilmente fu portata in Palestina dagli Ebrei alessandrini. Essa aveva trovato grande successo. Gesù non allude esplicitamente ad una colpa morale del ricco epulone, ma questo è sottinteso, perché nei racconti orientali veniva dato per scontato che il ricco fosse senza Dio e immorale. Quindi Gesù ha ripreso questa trama, senza bisogno di insistere sull'immoralità del ricco; Lazzaro, invece, per il concetto del contraccambio vigente nell'antico ebraismo, veniva ritenuto dagli scribi e rabbini come un peccatore punito da Dio. A questo punto, quello che segue dopo la morte di entrambi è completamente inaspettato per gli ascoltatori, dal momento che nel modello letterario precedente non ve n'era traccia. Ci troviamo di fronte alla discontinuità, ad una creazione originalissima di Gesù. Lazzaro si trova proiettato al vertice dell'aldilà, questo significa che Dio è il Padre dei poveri e dei miseri. Da sottolineare poi che non si deve ritenere che la ricchezza equivalga a castigo e la povertà equivalga al paradiso, perché non esistono altri passi evangelici in cui Gesù abbia autorizzato questa duplice equazione. Piuttosto sono l'empietà e la durezza di cuore che vengono puniti, mentre pietà e rassegnazione vengono compensati.

Anche questa parabola ha la sua chiave di lettura in due vertici: il primo riguarda il rovesciamento delle sorti nell'aldilà, e questo era presente anche nel modello palestinese dei racconti parabolici di questo tipo. La novità di Gesù appare invece nel secondo vertice: il rigetto delle suppliche del ricco di mandare Lazzaro da lui e dai suoi cinque fratelli. I cinque fratelli ancora in vita si stanno comportando come la gente al tempo del diluvio: vivevano nella spensieratezza e nel divertimento, in uno spietato egoismo, sordi alla parola di Dio, poiché pensavano che con la morte fosse tutto finito, ma la loro rovina era imminente. Gesù vorrebbe aprir loro gli occhi, ma è consapevole che neppure il miracolo più grande, come la risurrezione dai morti, sarebbe in grado di convertirli. Chi infatti non si inchina alla Parola di Dio, non sarà indotto alla conversione nemmeno da un miracolo.

E allora che si deve fare? Gesù usa immagini: state svegli, accendete le lampade, indossate l'abito nuziale. A questo proposito è molto importante la parabola dell'invitato senza veste di nozze Mt 22,11-13. Qual è questa veste che Gesù chiede? Numerosi passi evangelici ci dicono che la conversione del cuore è la veste nuziale, il coraggio del figlio che decide di tornare a casa e che dona al Padre una gioia maggiore di quella per novantanove giusti.

Il messaggio del Padre nostro

La rivelazione della Paternità di Dio ha cambiato profondamente l'atteggiamento dell'uomo di fronte alla vita. Se Dio è nostro Padre, egli si prende cura di noi. Gesù dice apertamente che non cade un capello del nostro capo senza che Lui lo sappia. Allora siamo liberi, una volta per tutte, dalla paura di

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Dio e dalla paura stessa. Dobbiamo ritornare come i bambini, conclude il Maestro, che sono pieni di fiducia e gratitudine in compagnia dei loro genitori.

Molto è stato scritto su questo “ritornare come fanciulli" (Mt 18,3). Evidentemente, come ha scritto J. Jeremias 3 per comprendere il significato di questa espressione non si deve ricorrere agli schemi di pensiero occidentali. Ci si deve rifare ai modelli di pensiero semitici. L'interpretazione più verosimile sembra essere quella dell'innocenza dai peccati; ma l'infanzia si caratterizza ancora meglio come un atteggiamento di umiltà, tipico di chi si sente inferiore a Dio. In una parola potremmo riassumere questo ritornare come fanciulli nell'atto del figlio che osa pronunciare la parola "Abbà", e abbiamo già approfondito la vastità del significato di questa invocazione. Quindi la conversione del cuore, il primato dell'amore, richiede questa attitudine ad invocare Dio con il nome di Abbà, con la piena fiducia nella sua paternità amorevole e misericordiosa.

“Dunque questo è l'inizio della conversione e della nuova vita: che un uomo impari a chiamare il proprio Dio Abbà, con la fiducia di un bambino, perché si sa sicuro presso di Lui ed amato senza limiti" (Jeremias, op. cit., p. 234). Jeremias sostiene che il messaggio centrale del Nuovo Testamento consiste proprio in questa rivelazione della Paternità di Dio, perché da essa discende la novità di vita del cristiano, in quanto figlio.

Ne abbiamo la prova evidente nella preghiera del Padre nostro insegnata da Gesù, la vera "carta d'identità" del credente. La brevità della preghiera è del tutto straordinaria; essa è senza precedenti in un mondo che amava accumulare nelle preghiere i titoli della divinità.

Risulta essenziale intendere esattamente l'invocazione al Padre, posta all'inizio, perché essa racchiude in sé tutta la preghiera. Soltanto chi comprende il senso del vocativo iniziale può cominciare a pregare e può capire il valore di quello che dice. L'appello introduttivo colpisce già dal punto di vista formale. Come è dimostrato dalla retroversione in aramaico, l'invocazione viene meno al ritmo dell'insieme, perché contiene una sola sillaba tonica, mentre il resto della preghiera è strutturato nella forma di parallelismi. Ciò conferisce al vocativo iniziale una posizione preminente, quasi una chiave di lettura per tutta la preghiera, una chiave senza la quale non si può accedere al seguito.

Abbiamo visto che il termine Abbà sta all'origine del vocativo greco Patér, la caratteristica distintiva della preghiera di Gesù, senza analogie nel giudaismo dell'epoca. Se Gesù osa chiamare Dio "Abbà", vuol dire che la sua intimità con Dio è unica e che Egli ha veramente la pienezza dei poteri. Per i discepoli dovette essere qualcosa di sconvolgente che Gesù desse loro nel Padre nostro l'autorizzazione a dire "Abbà" a Dio, rendendoli partecipi dei suoi privilegi di Figlio. Gesù garantisce loro, dunque, di essere partecipi del nuovo popolo di Dio; essi si sentono così accolti nella famiglia di Dio. La parabola del Padre misericordioso era stata chiara: soltanto chi si abbandona alla fiducia infantile racchiusa nella parola abbà appartiene al regno di Dio. Questo intende dire anche Paolo quando afferma che è segno della presenza in noi dello Spirito di Dio il fatto che possiamo dire "Abbà" a Lui (Rm 8,15). Incominciamo dunque a capire, già da questa prima parola, perché secondo la Chiesa primitiva, la recita del Padre nostro non fosse permessa a tutti, ma solo agli iniziati. Le prime comunità dei credenti erano piene di timore e di rispetto nel formulare questa preghiera; dicevano infatti "osiamo dire", espressione che è rimasta tutt'oggi nella liturgia cristiana.

Tutto l'insieme del Padre nostro è un testo antichissimo che si presta a una retroversione aramaica. Il vocativo iniziale (Padre nella versione di Luca, Padre nostro in quella di Matteo) è una retroversione dell'invocazione aramaica, come abbiamo già visto. Le prime tre richieste sono presentate nella forma semitica di un parallelismo sintetico a ritmo ternario (sia santificato il tuo nome / venga il tuo regno / sia fatta la tua volontà). La richiesta di protezione finale è presentata nella forma di un parallelismo antitetico (non ci abbandonare alla tentazione, ma liberaci dal male). L'invocazione sulla “remissione dei debiti" si esprime in una ripetizione con assonanza, una modalità espressiva che facilita la memoria, tipica delle culture orali antiche. Si deve aggiungere che in aramaico la parola "debito" indica anche il peccato. In greco invece il termine debito non designa il peccato.

Sappiamo che la Chiesa fin da tempi antichissimi (Didachè 9- 10) aveva la prassi di recitare preghiere ad esempio a tavola e ciò seguiva presumibilmente l'esempio di Gesù. In effetti il Padre nostro è uno scarno compendio dei temi fondamentali del messaggio di Cristo: questa preghiera riassume le fondamenta dell'amore cristiano e si caratterizza per un chiaro sentimento di gratitudine. Nel ringraziamento che pervade tutto il Padre nostro, vengono poste le premesse del nuovo modo di amare che entra nella storia umana.

3 Joachim Jeremias, Le parabole di Gesù, Paideia, Brescia, 1973.

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Nella comunità primitiva, l'uso di pregare tre volte al giorno, diffuso nel tardo ebraismo, si rinnova. Ad esempio ci viene testimoniato in Didachè 8,3. Gli Atti degli Apostoli menzionano due volte la preghiera quotidiana verso le quindici. Anche Paolo esorta ripetutamente alla preghiera “ogni momento", "costantemente”, “incessantemente”. Non allude a una preghiera ininterrotta, bensì all'osservanza delle tre ore stabilite. In ogni modo si pregava anche al di fuori delle ore canoniche, ad esempio a mezzanotte (Atti 16,25), durante la veglia notturna (2Cor 6,5; Lc 21,36).

Jeremias conclude il suo breve trattato sulla preghiera di Gesù con queste parole, che ci fanno comprendere come l'annuncio della paternità di Dio sia stato veramente il tema centrale dell'intero messaggio cristiano: "Sia la preghiera di Gesù che quella della comunità primitiva raccolgono la tradizione liturgica del giudaismo e osservano le tre ore stabilite. Ma la novità del vangelo spezza i limiti rigorosi della consuetudine liturgica, soprattutto per quanto concerne il contenuto della preghiera. E la novità si concentra in una sola parola: Abbà" (Abbà, op. cit., p. 88).

L'amore come donazione

A questo punto, una volta chiarito il primato dell'amore e della paternità di Dio, dobbiamo soffermarci sul significato dell'amore verso il prossimo. Iniziamo col precisare che cosa intenda il vangelo con la parola "prossimo"; da questa spiegazione derivano straordinarie conseguenze sociali, perché l'amore cristiano per il prossimo non si esprime solo nell'emotività e nel sentimento personale, ma determina un cambiamento nella struttura sociale, la più grande rivoluzione etica della storia.

Abbiamo visto, studiando l'eros greco, come questo sentimento tendesse al dominio, al possesso e fosse quindi egocentrico, con un'inevitabile strumentalizzazione dell'altro.

Gesù ha capovolto, invece, nella sua valutazione morale, il rapporto tra il servire e il farsi servire. Alla ricerca del dominio e del possesso, egli sostituisce la disponibilità alla donazione e al servire il prossimo. "Il Figlio dell’uomo non è venuto per essere servito, ma per servire e dare la propria vita in riscatto per molti" (Mc 10,45). Alla vigilia della sua passione, Cristo volle lavare i piedi ai suoi discepoli, compiendo un gesto che rimase nella storia come l'emblema di un nuovo modo di amare. Il racconto è riportato in Gv 13,3-17 e ha il suo vertice nelle parole del Maestro: "Sapete ciò che vi ho fatto? Voi mi chiamate Maestro e Signore e dite bene, perché lo sono. Se dunque io, il Signore e il Maestro, ho lavato i vostri piedi, anche voi dovete lavarvi i piedi gli uni gli altri. Vi ho dato infatti l'esempio, perché come ho fatto io, facciate anche voi". Ci ha dato l'esempio di un amore disposto a servire, a donare, gratuitamente. Fino ad allora le strutture sociali erano definite dai rapporti di potere e di dominio, e il più forte asserviva il più debole al punto che lo schiavismo era dato per scontato. Tutte le civiltà antiche, senza eccezione, avevano una struttura economica schiavista: i popoli conquistati e vinti in battaglia costituivano le vittime di questa pratica disumana.

Con il messaggio morale dell'amore cristiano viene superata ogni discriminazione, perché in ogni donna e in ogni uomo viene riconosciuta la dignità di figlio di Dio. Ovviamente per cambiare un'intera società sarebbero dovuti passare alcuni secoli, questo perché la rivoluzione cristiana, proprio in quanto fondata sull'amore, è incompatibile con la violenza, l'odio, la lotta armata e sovversiva che pretende di cambiare tutto in pochi giorni.

Questo amore donativo, che si pone al servizio dell'altro o dell'altra, non intende però escludere o contrapporsi ai sentimenti umani presenti nell'eros greco. Non avrebbe senso, infatti, che l'agape escludesse l'attrazione naturale; l'amore cristiano intende completare l'eros, valorizzando la sua energia e la sua forza naturale, ma indirizzando il sentimento verso nuove mete, non più di sfruttamento, ma di servizio e aiuto alla realizzazione della propria umanità. È in tale messaggio che milioni di cristiani hanno riconosciuto un'origine divina.

Una prima, immediata, conseguenza di questo annuncio consiste nel superamento di tutte le discriminazioni. Se Dio è Padre nostro, allora ogni uomo ha la dignità di figlio: di conseguenza non vi sono più barriere di separazione tra ceti sociali diversi. I poveri pescatori di Galilea, i pubblicani peccatori, le donne che prima erano emarginate, anche gli appartenenti ad altri popoli, tutti vengono elevati alla dignità di figli di Dio. Non esiste più greco o giudeo, uomo o donna, schiavo o libero, ma tutti siamo portatori di una dignità che non può essere cancellata da nessun peccato (Gal 3,28: "Non c'è più giudeo né greco; non c'è più schiavo né libero; non c'è più uomo né donna, poiché tutti voi siete uno in Cristo Gesù").

Alla luce di questa novità, ogni amore umano e ogni professione, nell'ambito della civiltà successiva, si è configurata come partecipazione a questo amore. Nella famiglia, ad esempio, l'amore matrimoniale, quello dei genitori e quello filiale, ogni forma di donazione affettiva sono stati innalzati

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e rigenerati dall'agape o amore donativo. La stessa autorità viene esercitata come un servizio, che aiuta la crescita e la piena realizzazione di colui che obbedisce, è un capovolgimento delle prospettive umane preesistenti.

Tutti i programmi politici, sociali ed etici della storia, dopo la venuta del cristianesimo, possono essere interpretati come scaturiti, ovviamente in modo imperfetto e difettoso, da questo amore e possono quindi essere appoggiati dalla comunità dei credenti, nella misura in cui sono aperti a questa nuova prospettiva.

Solo l'amore è credibile

Una delle analisi più originali ed efficaci su questo tema ci è stata offerta dal teologo svizzero, cardinale Hans Urs Von Balthasar, che nel suo saggio Solo l'amore è credibile (or. 1965) ha spiegato come l'amore che Cristo è venuto a portare sulla terra abbia alcune caratteristiche così straordinarie da apparire veramente una manifestazione del Divino in mezzo a noi, perché nessuna mente umana avrebbe mai potuto concepire così l'amore.

Balthasar intende proporre dunque una nuova via per riconoscere l'origine divina del cristianesimo, fondata non tanto o non soltanto su miracoli o sui segni prodigiosi, ma sulla "prova dell'amore", quindi sulla trascendenza assoluta dell'amore rivelato nei vangeli.

Il suo ragionamento parte da uno dei testi più antichi del Nuovo Testamento (Fil 2,6-11) in cui Gesù viene presentato come il Figlio di Dio, di natura divina, che discende "svuotando se stesso". Si manifesta dunque come amore che annulla se stesso per innalzare a Sé la creatura. Così diventa impossibile una qualsiasi riduzione di questo amore a un'esigenza umana o a un'aspettativa umana: proprio nella scoperta di questo amore inatteso l'essere umano percepisce l'irruzione nella storia di una novità che non può venire dall'uomo, perché nessun uomo poteva sperare tanto. Percepiamo infatti una "trascendenza divina", che supera i nostri schemi mentali e le nostre analogie umane. Leggiamo nel celebre testo: "Se la parola fondamentale di questo ‘Logos’ non suonasse amore e amore assoluto, incondizionato e quindi liberissimo, il ‘Logos’ cristiano dovrebbe mettersi in fila con i ‘logoi’ di quelle altre dottrine e sapienze religiose che rivelando (in chiave filosofica, gnostica o mistica) i tesori della sapienza assoluta, conducono a un completamento delle conoscenze frammentarie […] La plausibilità di questo amore divino non risulta da nessuna riduzione comparativa a quello che l'uomo ha sempre conosciuto come amore, ma risulta piuttosto unicamente dalla forma in cui l'amore si rivela e si esplica, forma però in sé così carica di maestà che, senza esigerlo espressamente, determina, colà dove viene percepito, il distacco dell'adorazione". 4

Il ragionamento del teologo svizzero si può riassumere in questo modo: il messaggio cristiano non ha nessuno dei caratteri umani che si riscontrano nelle filosofie antiche. Se così fosse dovrebbe mettersi "in coda", a fianco o dietro queste filosofie gnostiche o mistiche o ellenistiche e attendere pazientemente l'esame razionale dei filosofi. Ma il messaggio cristiano non si presenta come una saggezza umana, come una filosofia sapienziale inevitabilmente frammentaria e sempre discriminante tra gli "iniziati", i "perfetti", e coloro che invece sono condannati per sempre all'ignoranza, all'esclusione. Il messaggio cristiano scavalca tutti questi ragionamenti e questi settarismi.

I discepoli si sono trovati davanti a un miracolo, a qualcosa di "meraviglioso", come dice l'etimologia. Ma anche di fronte a qualcosa che trascende o supera le leggi della natura umana. Noi siamo abituati a parlare di miracolo quando ci troviamo di fronte, ad esempio, ad una guarigione improvvisa, istantanea, completa, in contrasto con tutte le leggi della medicina. La storia del cristianesimo è ricchissima di esempi del genere, molti di questi sono documentati scientificamente in modo rigoroso, però si tratta di eventi pur sempre eccezionali. Qui invece il "miracolo" irrompe nel quotidiano e diviene un comandamento qualificante, che contrasta con le leggi del comportamento umano naturale.

Lo studio dell'eros greco ci ha aiutato a comprendere alcune di queste leggi che, anche se con qualche eccezione (ad esempio Antigone, per certi aspetti Socrate, alcuni eroi che si sacrificano per gli altri) rappresentano una costante generale. Queste leggi sono: la tendenza al possesso, al dominio, al completamento di sé, la tensione verso chi è più perfetto, più elevato, l'asservimento dell'altro più che il servizio all'altro, la richiesta di un contraccambio compensativo.

Tutte queste leggi sono smentite dall'esempio di Cristo, che ha rovesciato questi schemi umani, non solo con il proprio comportamento eccezionale, ma anche con l'esigenza che il proprio esempio divenisse la regola di vita per tutti. Questo è il vero miracolo del cristianesimo.

4 Balthasar, Solo l'amore è credibile, Boria, Roma, 1991, p. 58.

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Questa eccezionalità si manifesta anche nel superamento della fragilità e della finitezza dell'amore umano, che incontra inesorabilmente il limite della morte. Quell'amore che gli innamorati si giurano nei momenti solenni, quell'amore che i genitori e i figli avvertono reciprocamente, che vuole sperare sempre in una relazione duratura e sopravvivere alla morte. Un amore "eterno" e nel contempo "a termine" è una contraddizione che non può essere vissuta, non può essere accettata. Studiando l'eros greco - particolarmente nella poesia - è possibile verificare come risultasse drammatico lo scontro con il dramma della vecchiaia e della morte.

A questi limiti radicali dell'amore umano, la rivelazione evangelica contrappone il superamento dei limiti della morte per raggiungere un compimento ultraterreno, nella vita eterna. L'apostolo Pietro ha espresso questa percezione quando alla domanda di Cristo: "Volete andarvene anche voi?" ha risposto: "Signore, da chi andremo? Tu solo hai parole di vita eterna”. Egli percepiva che le barriere della morte fisica erano superate e che le esigenze più profonde della natura umana erano soddisfatte. Grandi pensatori come S. Agostino e Dostojevskj hanno intuito che vi è un legame naturale tra amore e immortalità. Agostino ha parlato di un'inquietudine del cuore, fino a che non si trova in Dio e nel suo amore una pace senza fine (Le Confessioni, 1,1). Dostojevskj ha scritto che proprio la nostra capacità di amare è la prova più evidente della nostra immortalità, perché “Dio non vorrà commettere l'ingiustizia di spegnere per sempre quella fiamma dell'amore verso di Lui, una volta che questa si è accesa nel mio cuore”. 5

(continua)

5 Fedor Michailovic Dostoevskij, I demoni, in Tutti i romanzi, Firenze, Sansoni, 1993.

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