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LA MALATTIA EMORROIDARIA E TRATTAMENTO DEL PROLASSO MUCO-EMORROIDARIO

Le emorroidi sono cuscinetti di tessuto vascolare, dovuti a dilatazione

abnorme dei plessi venosi, localizzati nel canale anale e nella parte terminale del

retto.

I cuscinetti emorroidari svolgono un importante ruolo nel mantenimento della

continenza fecale; inoltre le emorroidi agiscono a protezione dello sfintere anale

durante il passaggio delle feci.

Normalmente non ci si accorge della presenza di questi cuscinetti vascolari ma, in

particolari circostanze, le emorroidi possono gonfiarsi determinando i sintomi della

malattia emorroidaria.

Solitamente il termine “emorroidi” viene utilizzato impropriamente al posto di

“malattia emorroidaria” o “patologia emorroidaria”, per descrivere una particolare

situazione patologica, in cui i vasi emorroidari si dilatano eccessivamente fino allo

sfiancamento e congestione , cioè all’indebolimento e alla perdita di elasticità.

La malattia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni del tratto enterico

costituendo una patologia ano-rettale molto diffusa. Si stima che la prevalenza

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mondiale della patologia emorroidaria vari da un 2.9% a un 27.9%. La distribuzione

gaussiana dell’età d’incidenza della malattia mostra un picco tra i 45 e 65 anni.

Tuttavia è praticamente impossibile quantificare la reale incidenza della malattia

emorroidaria nella popolazione generale, che quindi risulta ad oggi sottostimata, se

consideriamo che solo il 30% dei pazienti affetti da sintomi emorroidari si reca presso

strutture sanitarie accreditate.

Si parla di malattia emorroidaria quando i cuscinetti di tessuto emorroidario

aumentano di volume e prolassano unitamente alla mucosa rettale, cioè fuoriescono

dal canale anale; quando diventano sede di congestione ed ematomi e cominciano a

sanguinare; quando al loro interno si forma un coagulo di sangue (trombo) pruriginoso

e dolente.

Le emorroidi in base alla sede possono essere situate all’interno del retto

(emorroidi interne), o si possono sviluppare sotto la cute intorno all’ano

(emorroidi esterne):

Emorroidi interne. Sono posizionate all’interno del retto e in genere non

causano particolare disagio. Tuttavia un eventuale sforzo durante l’evacuazione

può danneggiarne la superficie provocando sanguinamento, e determinare uno

scivolamento dei cuscinetti emorroidari verso l’esterno (emorroidi sporgenti o

prolasso del plesso emorroidario), causando irritazione e dolore.

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Emorroidi esterne. Si trovano sotto la pelle che circonda l’ano. Quando sono

irritate possono causare prurito o sanguinamento. Non è esclusa la formazione

di un coagulo di sangue (trombo) con conseguente gonfiore, infiammazione e

dolore.

Gradi e sintomi della malattia emorroidaria.

In medicina le emorroidi vengono classificate in quattro gradi o stadi a seconda

della gravità del quadro clinico:

1° grado. Si verifica l’aumento di volume di uno o più cuscinetti emorroidari con

fastidio, prurito e possibile sanguinamento durante la defecazione.

2° grado. Si assiste al prolasso emorroidario iniziale (fuoriuscita delle

emorroidi dal canale anale), solo durante la defecazione, con successiva

riduzione spontanea. Possono comparire fastidio, prurito e sanguinamento.

3° grado. Il prolasso emorroidario necessita di riduzione manuale. La

sintomatologia prevede fastidio, prurito, sanguinamento, dolore e lieve

incontinenza fecale.

4° grado. Il prolasso è permanente, non riducibile manualmente. I sintomi sono

dolore, prurito intenso, costante incontinenza fecale.

Complicanze della malattia emorroidaria.

Talvolta la patologia emorroidaria, indipendentemente dal grado, può evolvere in

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alcune complicanze:

Trombosi emorroidaria. Si tratta di un’evenienza acuta caratterizzata da

improvviso e intenso dolore anale per la presenza di sangue coagulato

all’interno delle emorroidi (sia interne che esterne), che sono gonfie, tese e

bluastre.

Ascessi anali o perianali (attorno all’ano), si tratta di una raccolta di pus ed è

una complicanza acuta caratterizzata da intenso dolore e accompagnata da

rialzo febbrile. La zona interessata appare gonfia, tesa e indurita, e deve essere

subito incisa per favorirne il drenaggio.

Nei casi di pazienti portatori da lungo tempo di emorroidi sanguinanti, sia

come gocciolamento sia come vere e proprie emorragie, si può assistere

all’instaurarsi di gravi anemie ferroprive, dovute cioè a una deficienza di

ferro.

Alcuni pazienti anziani, portatori di emorroidi prolassate da lungo tempo,

riferiscono una permanente incontinenza sia alle feci che ai gas.

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I sintomi più evidenti legati di una patologia delle emorroidi sono:

Bruciore e dolore nella zona perianale, che si accentuano in fase di evacuazione.

Perdita di sangue, che può essere anche molto abbondante e caratterizzata da un

colore rosso intenso. La fuoriuscita di sangue può accompagnare la defecazione

oppure comparire anche improvvisamente.

Possono verificarsi sintomi come gonfiore e prurito nella zona anale.

Le emorroidi esterne sono quelle più sintomatiche. Esse, se formano dei

trombi, possono gonfiarsi e diventare molto dolorose. Quelle interne,

invece,sono spesso asintomatiche e se caratterizzate dalla presenza di trombi,

possono determinare sanguinamento.

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IL TRATTAMENTO DEL PROLASSO MUCO-EMORROIDARIO

DEL RETTO

(Emorroidectomia/Prolassectomia/STARR/HPS/THD )

L’approccio alla malattia emorroidaria e alle sue complicanze

comprende varie fasi, a seconda della gravità e della sintomatologia.

Innanzitutto prevede variazione dello stile di vita , prescrizione di una

terapia medica, utilizzo di tecniche chirurgiche mini-invasive o

propriamente chirurgiche, qualora lo stadio della malattia o la mancata

regressione della sintomatologia ne richieda l’ausilio..

Trattamento Dietetico-lgienico-Alimentare

E’ importante ed è valido sia nella fase della prevenzione, sia come base

di trattamento in ogni fase della malattia. I cambiamenti dello stile di vita

comprendono tutta una serie di accorgimenti dietetico-comportamentali

atti a ridurre il rischio di aggravare la malattia emorroidaria e quindi

prevenire le sue temibili complicanze. Tali cambiamenti consistono in una

dieta ricca ricca e completa, con un apporto idrico e di fibre adeguato.

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Scopo di una dieta equilibrata è quello di regolarizzare l’alvo con

defecazioni fisiologiche, senza sforzi evacuativi eccessivi.

Questo prevede:

Modificazione dell'alimentazione: bere molto, almeno 1,5-2 litri di

liquidi al giorno,aumentare l'assunzione di fibre sotto forma di

verdura, legumi, frutta e cereali, il tutto per mantenersi idratati e

favorirla naturale regolarità intestinale.

Assecondare lo stimolo a evacuare cercando di non trattenersi per

non sottoporre a uno stress eccessivo la zona ano-rettale.

In caso di stipsi si consiglia abolire o limitare l'assunzione di alcolici

e spezie.

Abolizione o riduzione del fumo

Cura dell'igiene della mucosa anale detergendola con delicatezza e

con prodotti non irritanti ed emollienti.

Pratica di una attività fisica anche leggera che stimoli la funzionalità

intestinale prevenendo la stitichezza.

Controllo dei peso corporeo

Correzione della stipsi (assunzione di un probiotico associato ad

inulina e/o integrazione dietetica con fibra solubile - p. es. Psyllium)

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Correzione della diarrea (utile l'assunzione di un probiotico).

La terapia medica.

La terapia medica comprende un gran numero di principi attivi che

possono essere assunti per os o utilizzati per via topica. Il razionale

del loro utilizzo è ridurre la sintomatologia clinica provocata

dall’infiammazione locale e migliorare il trofismo del tessuto vascolare

emorroidario. La terapia medica pur non modificando la storia

naturale della patologia, può rivestire un importante ruolo di prima

linea nelle fasi acute della patologia emorroidaria o in previsine di un

trattamento chirurgico più radicale.

E’ indicata nei prolassi muco-emorroidari di 1° e 2° grado (con

sintomatologia e sanguinamento modesti); alcune volte è consigliata

anche nel 3° grado. Viene inoltre

utilizzata con vantaggio nelle fasi pre

e post-operatoria.

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Comprende 2 fasi:

a) un trattamento medico locale

b) un trattamento medico generale

Trattamento medico locale

Consiste nell'applicare nel canale anale gel, creme, pomate, supposte o

schiume con funzione antalgica, antinfiammatoria, antiedemigena, flebotonica.

Questo comprende sia prodotti a base di cortisonici che di anestetici locali

che però non vanno usati per lunghi periodi; il beclometasone

dipropionato, cortisonico ad azione topica, è molto efficace nella crisi

emorroidaria acuta.

Inoltre si sta consolidando sempre di più l'impiego dalla molecola mesalazina

(es. pentacol supposte o microclismi, asacol, asalex ecc.) , che comunemente

viene usata nel trattamento delle IBD, e grazie alle sua attività antiflogistica,

permette di ottenere ottimi risultati.

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Trattamento medico generale

Comprende generalmente farmaci ad azione antiedemigena, flebotonica e

antinfiammatoria; sono per lo più prodotti a base di estratti naturali:

bioflavonoidi (oxerutina, diosmina, rutina, esperidina), Centella Asiatica,

bromelìna, escina.

Purtroppo nella pratica medica tali farmaci si sono rilevati scarsamente

efficaci nel controllo dei sintomi della malattia emorroidaria e dei prolassi

anodermo-emorroidari.

Scelta del trattamento migliore per il paziente.

Considerando bene e appropriatamente il quadro clinico obiettivo locale del

paziente, la terapia può prevedere i seguenti accorgimenti :

l° Grado: in questi casi è sufficiente una correzione modesta della dieta e

terapie locali con farmaci topici, associata all'aumento dei contenuto in fibre

(frutta, verdura, cereali, pane integrale, etc.) e in liquidi, nella propria dieta.

Il miglioramento della stipsi e la conseguente eliminazione del ponzamento

eccessivo e prolungato riducono la pressione sulle emorroidi e quindi sul

prolasso mucoso ed aiuta nel contempo a prevenire la progressione della

malattia. Utile il ricorso all'applicazione di bagni caldo-umidi, per circa 10

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minuti, che possono aiutare ulteriormente ad alleviare la sintomatologia. Con

questi accorgimenti, il dolore ed il rigonfiamento delle emorroidi dovrebbe

diminuire in un arco di tempo tra due e sette giorni.

2° Grado: sono questi i casi in cui il quadro clinico obiettivo locale e

sintomatologico cominciano ad avere un certo rilievo, è quindi diventa

importante, oltre che aumentare le fibre, assumere anche prodotti che

possano favorire l'aumento della massa fecale, al fine di regolarizzare l'alvo.

E' indicato pure l'uso di farmaci per uso topico, al fine dì alleviare il dolore, il

tenesmo,il prurito, ilsoiling e l’ edema.

In caso di ODS associato( Sindrome da Ostruita defecazione) è consigliabile

l'intervento chirurgico di Prolassectomia mucosa seguito poi da terapia topica

locale.

3° Grado: generalmente viene posta l'indicazione chirurgica che spesso

trova il il paziente stesso consenziente, specie quando i disturbi sono

particolarmente evidenti. Nella pratica clinica è dimostrato che prima e dopo

l'intervento l'impiego di farmaci topici per uso locale hanno un ottimo .

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4° Grado: l'indicazione chirurgica è assoluta e solo un diniego dei paziente o

condizioni generali particolari possono suggerire di tentare altre soluzioni

terapeutiche alternative.

Anche nel 4° grado è l'impiego di farmaci topici per uso anorettale si rivela

utilein fase pre e post operatoria.

Terapia Parachirurgica o Ambulatoriale

Comprende varie metodiche molto limitate nella risoluzione dei vari disturbi

della patologia emorroidaria e praticabile nei soli casi MR: Mucosal Rectal

prolapse e MH: Mucosal Haemorrhoids della nuova classificazione delle

patologie dei pavimento pelvico.

LEGATURA ELASTICA DELLE EMORROIDI

E’ una metodica "inventata" nel 1960. Consiste nel posizionamento, tramite

una apposita “pistola”,di un laccio elastico a "strozzare" la radice

dell'emorroide, bloccando l'afflusso di sangue nella dilatazione a valle, che

così si dovrebbe ridurre di volume fino a scomparire. Questa tecnica è causa

di una percentuale di recidive attorno al 80% in quanto non è in grado di

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correggere il prolasso dell'anoderma del retto di cui il prolasso emorroidario è

solo l'effetto.

CRIOTERAPIA

Si propone la "distruzione" delle emorroidi tramite il congelamento; è una

metodica in uso tra i medici non chirurghi. I casi di recidive oscillano tra il 70 e

il 90% e dolori postoperatori sono importanti. Nessun utilizzo, per mancanza di

razionalità, nei prolassi dell'anoderma del retto.

COAGULAZIONE A RAGGI INFRAROSSI

Si avvale di un generatore di raggi infrarossi che 'brucia' le emorroidi.

Necessita di varie applicazioni e può essere presa in considerazione solo nelle

emorroidi di l° grado. La vera ed unica utilità è nell'uso nei casi di

sanguinamenti acuti.

TERAPIA SCLEROSANTE

Consiste nell’iniettare liquidi sclerosanti nelle vene emorroidarie per ridurre il

loro volume , ma a differenza degli altri metodi non elimina le emorroidi, ma

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le lascia in sede con notevole frequenza di recidive (tra il 90 e il 98%) e

talvolta può causare gravi complicanze.

LEGATURA DELL'ARTERIA EMORROIDARIA

Tramite un rilevatore doppler, si propone di individuare e legare selettivamente

i rami terminali delle arterie emorroidarie. Frequenza di recidive (tra il 50 e il

70%).

FOTOCOAGULAZIONE

E’ indicata solo nei sanguinamenti senza prolasso.

TERAPIA CHIRURGICA

E' il trattamento di scelta nelle emorroidi di 2° grado sintomatiche ed in quelle

di 3° e 4° grado ( come riportato nelle immagini

sottostanti).

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Oggi abbiamo a disposizione diverse tecniche:

Trattamento chirurgico tradizionale:

comprende varie metodiche che prevedono l'asportazione completa dei tre

pacchetti emorroidari (ore 3, 7, 11) fino al piano sfinterico; la più usata è

l’Emorroidectomia secondo Milligan-Morgan. Le possibili complicanze sono

quelle del sanguinamento postoperatorio o della stenosi anale, evenienza

quest’ultima possibile se le emorroidi sono molto ampie e richiedono una

demolizione quasi completa dei tessuto anale. Nell'intervento primitivo le tre

ferite rimangono aperte, per guarire nel giro di qualche settimana. Nella

variazione più frequente (intervento di Ferguson), le ferite vengono suturate.

La possibilità della recidiva per questa tecnica in letteratura varia tra il 20 e il

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30%, dovuta soprattutto al fatto che anche questa metodica non corregge il

prolasso dell'anoderma del canale rettale.

PROLASSECTOMIA SECONDO LONGO

La chirurgia dei prolassi muco-emorroidari

del retto ha subito, negli ultimi anni, una

profonda trasformazione.

Le progressive e migliorate conoscenze

sulla fisiologia dell'ano e del suo apparato

sfinterico hanno permesso di elaborare e

perfezionare una serie di nuove tecniche e di terapie mediche che hanno

notevolmente semplificato e migliorato il decorso postoperatorio degli interventi

per prolasso emorroidario.

La Prolassectomia mucosa con suturatrice meccanica, o Intervento di Longo, è

l'intervento che ha sconvolto, negli ultimi anni, il panorama proctologico

internazionale. Si tratta di un intervento sicuramente importante ed efficace,

soprattutto perché segue razionalmente i presupposti fisiopatologici importanti

alla base della formazione della malattia emorroidaria

.Si tratta di una tecnica diffusasi rapidamente dopo il 1996 , e ancora più dopo il

1998 allorquando venne lanciata nella pratica clinica la cucitrice meccanica

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circolare PPH 001 e successivamente la variante PPH003, progettate proprio

per la cura chirurgica di tale patologia.

Alla resa dei fatti, tale metodica chirurgica risulta

essere completa per la terapia del prolasso

rettale ed emorroidario e , se correttamente

eseguita garantisce, rispetto agli altri interventi

per emorroidi, l’assenza o il minimo dolore e il

rispetto dell’integrità dell’ano, evitando eventuali

conseguenti danni estetici e funzionali.

L'intervento, condotto per via endo anale – rettale in anestesia spinale e/o

generale, consiste nella eliminazione della corona circolare di mucosa

prolassata, che è la causa vera del prolasso, al di sopra delle emorroidi subito

all'interno dei canale anale e alla immediata sutura della zona operata mediante

delle micro-clips metalliche al titanio posizionate da una apposita suturatrice

meccanica circolare. Tale intervento, pur non asportando le emorroidi, le

deconnette parzialmente dalle vene che le alimentano, sgonfiandole in parte.

Inoltre la sutura comporta il loro riposizionamento all'interno dei canale anale, in

posizione pressoché normale (effetto "lifting"). Esistono alcune controindicazioni

a questo tipo di intervento: intolleranze o allergie ai metalli, ani molto stretti.

I vantaggi della tecnica sono molteplici ed importanti:

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-la mancata asportazione dei gavoccioli emorroidari dovrebbe garantire la

continenza ai gas;

- non residuano ferite sull’ano in quanto non si agisce in alcun modo su questo,

unitamente alla assenza di terminazioni nervose nell'unica area cruentata, offre

un dolore postoperatorio ridotto ;

- le si vene del plesso emorroidario svuotano e quindi l’ano riacquista la sua

naturale funzione;

- l’intervento viene eseguito in anestesia spinale e/o generale , dura circa 20-30

minuti ,richiede il ricovero di 1-2 giorni e non prevede medicazioni;

- la ripresa delle normali attività fisiologiche intestinali e della vita quotidiana,

compresa la lavorativa,riprendono in breve tempo.

E' l'unico intervento che corregge il prolasso mucoso dell'anoderma rettale,

causa anche del prolasso emorroidario. Dai dati della letteratura emerge che solo

il 10% dei pazienti portatori di malattia emorroidaria è candidato all'intervento

chirurgico. Nella maggior parte dei quadri acuti (si dice che ognuno di noi abbia

un attacco emorroidario acuto nel corso della sua vita) la terapia medica

conservativa porta alla risoluzione dei quadro sintomatologico. Anche nella

malattia cronica (fino al IV° grado non complicato) la terapia medica

conservativa, se ben condotta e supportata da una attiva collaborazione dei

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paziente, può controllare adeguatamente situazioni anche in apparenza

complesse, che evolvono così in forme più leggere e poco sintomatiche.

Intervento Chirurgico per la cura della Patologia Emorroidaria

Prima dell’Emorroidopessi con stapler ( sec. Longo)

Step 1 Dopo un’accurata lubrificazione del margine anale, il dilatatore anale circolare (CAD33), munito di otturatore, è introdotto con piccoli movimenti rotatori (in senso orario e antiorario). L’introduzione del CAD33 provoca la riduzione del prolasso, dell’anoderma e di parti della mucosa rettale. A volte, l’introduzione di una garza chirurgica nell’ano prima del CAD33 riduce maggiormente l’eccesso di anoderma. Dopo aver tolto l’otturatore, la mucosa prolassata protrude nel lume del CAD33. Essendo trasparente, il CAD33 permette di visualizzare la linea pettinata, consentendo al chirurgo di verificarne la corretta posizione. Il CAD33 è quindi fissato al perineo mediante quattro punti di sutura nei punti cardinali.

Step 2 L’anoscopio per suture a borsa di tabacco (PSA33) è introdotto attraverso il CAD33.

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Questo strumento sposterà il prolasso mucoso lungo le pareti rettali su una circonferenza di 270°, mentre la mucosa che fuoriesce dall’apertura del PSA33 può essere facilmente contenuta in una sutura che comprenda solo la mucosa e la submucosa. Questa sutura deve essere confezionata almeno 2-3 cm sopra l’apice delle emorroidi, e la distanza deve essere aumentata in proporzione all’estensione del prolasso rettale. Ruotando il PSA33 sarà possibile completare una sutura a borsa di tabacco intorno all’intera circonferenza anale.

Step 3 Aprire completamente la suturatrice circolare per il trattamento delle emorroidi (PPH03). Introdurre la testina oltre la sutura a borsa di tabacco. La PPH03 è ritirata leggermente in modo da permettere di vedere la sutura a borsa di tabacco. A questo punto legare la sutura a borsa di tabacco con un singolo nodo. Con l’aiuto dell’uncino passabili (ST100) i capi dei fili vengono passati attraverso ed all’esterno dei fori della PPH03.

Step 4 I capi della sutura devono essere legati all’esterno o clampati. L’alloggiamento dei punti della PPH03 è introdotto nel canale anale. Durante l’inserimento è opportuno avvitare parzialmente la suturatrice.

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Step 5 Mediante una trazione moderata su sutura a borsa di tabacco, la mucosa prolassata è contenuta dall’alloggiamento dei punti della PPH03. Si avvita lo strumento mediante rotazione completa del pomo di chiusura della suturatrice in senso orario. A questo punto l’indicatore rosso sull’impugnatura della suturatrice deve trovarsi all’estremità finale dell’intervallo d’azionamento (zona verde). La suturatrice viene quindi azionata. Mantenendo serrata la PPH03 per 20 secondi, prima e dopo l’azionamento, si può ottenere un effetto tampone e promuovere così l’emostasi. A questo punto la PPH03 deve essere aperta leggermente e rimossa. Infine, la linea delle agraphes è esaminata mediante PSA33.

Step 6 Controllare l’emostasi e, se necessario, apporre punti di sutura usando filo assorbibile 3-0 con un ago piccolo. Per assicurare un facile controllo dell’emostasi in fase post-operatoria e comfort per il paziente, si inserisce sopra la linea di sutura un lungo tampone umido (25 cm) fissato all’estremità distale con un punto. In genere, il tampone è rimosso dopo 4-5 ore. Controllare il resecato chirurgico, per accertarsi che la tecnica sia stata realizzata correttamente. Interventi accessori (escissione di skin tags o di papille) possono essere eseguiti prima o dopo l’emorroidopessi con stapler.

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Dopo l’intervento di emorroidopessi con stapler

Ho iniziato la mia esperienza con questa metodica già nel 1996,

cioè subito appena ideata dal Dott. Longo, l’ho perfezionata negli anni

arricchendola con quella di centri qualificati in Italia e all’estero ma,

soprattutto, con una mia vasta attività nel settore.

Per ulteriori approfondimenti vedere il sito personale

ww.michelemalerba.it sezione proctologia.