LA HISTORIA CLNICA EN ODONTOLOGA Y

ODONTOGRAMA

HISTORIA CLINICA La historia clnica es un documento mdico, legal, donde se recoge toda la informacin relativa al paciente, que incluira datos derivados de su interrogatorio, de la exploracin clnica y complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado para as realizar un mejor diagnostico y tratamiento.

La atencin odontolgica integral ejercida con responsabilidad y criterio preventivo obliga al odontlogo a adquirir un conocimiento general del paciente. Implica conocer: La H.C. dental. El estado actual del paciente. Sus antecedentes fisiolgicos , patolgicos o hereditarios. Sus hbitos Su perfil psicosocial y su estado fsico. Esta informacin se obtiene con la realizacin de una CORRETA H. C que abarque todos los ITEM QUE LA COMPONENEN y la persona en su totalidad.

Historia Clinica Anamnesis Examen Fsico - Intraoral - Extraoral Exmenes Complementarios Diagnostico Epicrisis

AnamnesisDatos de filiacin Nombre Fecha nacimiento Lugar nacimiento Profesin Direccin Telfono

Motivo de consulta Qu le ocurre? Desde cundo? A qu lo atribuye?

Antecedentes Personales Cualquier enfermedad actual o pasada (diabetes, hipertensin, lcera, etc)

Antecedentes familiares

Alergias a medicamentos Frmacos que toma actualmente

ANAMNESISEs el conjunto de datos o la informacin que aporta el interrogatorio. La anamnesis implica mucho ms que una simple serie de preguntas; entraa escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus temores

ANAMNESIS Es la base fundamental e insustituible del diagnstico. Debe ser amplia y concisa. Crear un buen ambiente de relajacin.

Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una presuncin diagnstica del 90% que luego se corrobora con la exploracin y las pruebas complementarias oportunas.

DATOS DE FILIACIONNombres y apellidos completos Nmero de identificacin o DNI

Direccin de residencia (ACTUAL)Telfono ( PEDIR DOS NMEROS) Lugar y fecha de nacimiento Estado civil

DATOS DE FILIACION

EDAD Permite valorar la correspondencia entre la edad dental y la edad cronolgica.

SEXOHay afecciones con predominancia de edad y sexo: Gingivoestomatitis herptica primaria Herpes recurrente premenstrual. Estomatitis puberal. Gingivitis del embarazo. Incremento de caries en los nios.

DATOS DE FILIACION

PROFESINAfectacin gingival de trabajadores en contacto con metales pesados (mercurio, plomo, arsnico).

Caries rampante del panadero.

Queilitis actnica de los trabajadores al aire libre.

Manipulacin de vapores que provoca el desgaste qumico de los dientes (cloro, cido ntrico).

Desgaste dentario en: zapateros, modistas, tejedores.

Infeccin cruzada: Actinomicosisagricultores etc

DATOS DE FILIACION

ProcedenciaEstrato socio-econmico Datos de la persona responsable del paciente

MOTIVO DE CONSULTAEs el motivo o la razn fundamental por la que acude el paciente.

Se debe escribir textual y entre comillas

No se ponen diagnsticos o nombres de enfermedades.

MOTIVO DE CONSULTADolor dental (odontalgia) Trastorno funcional Alteraciones de la salivacin Halitosis Tumoraciones Hemorragia gingival Sensacin de alargamiento o movilidad de los dientes. Malposicin dental Revisin rutinaria. (Asintmatico)

DOLOREs el principal motivo de consulta.PREGUNTAR

Su intensidad puede variar desde la sensibilidad trmica hasta la aparicin de un dolor pulstil y continuo.

1. Momento de inicio. 2. Los sntomas previos de menor intensidad. 3. Tiempo de evolucin desde la aparicin de los primeros sntomas. 4. Las situaciones que empeoran o alivian el dolor. 5. La cronologa.

DIFERENCIAR EL DOLORLesiones del esmalte Sensibilidad al fro. Lesiones dentinarias sensibilidad al fro, al calor y lo dulce.

Si es dental o periodontal.

Patologa periapical Dolor continuo que aumenta con la percusin.

Pulpitis Dolor continuo y pulstil que calma con el fro y empeora con la horizontalizacin.

DIFERENCIAR EL DOLORAfecciones gingivoperiodontales dolor variable y rechazo de los alimentos por sensibilidad de la mucosa. Queilitis o inflamacin en los labios molestias moderadas en forma de picazn o escozor.

Estomatitis.

Afecciones linguales glosodinia, tumores.

QU PREGUNTAR?CARACTERISTICA QU INDAGAR?

1. CRONOLOGA

Cundo aparece? Cunto dura? Periodicidad Diurno, nocturno o intermitente Sordo, Pulstil, Lancinante, Terebrante, Urente, ardientePoco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante. a) Espontneo, durante el sueo, en reposo, relativo, al hablar. b) Provocado por la ingesta de bebidas fras o calientes, cosas dulces os aladas, al cepillar, al masticar o al levantarse. Territorio en el que se localiza y zonas a las que se irradia.

2.TIPO3.INTENSIDAD

4. ESTMULO

5. UBICACIN

No es un sgno nico

INFLAMACIN

Las causa ms frecuente es la infecciosa (infeccin de la pulpa-abceso). No siempre es de orign dental (adenopatas cervicales, submandibulres o auriculares, tumores seos).

TRANSTORNOS DE LA SALIVACIN

Asalia o aptialismo (disminucin o falta de saliva). Temporal(emociones, medicamentos, ansiedad), duradera (xerostoma). Tialismo(aumento de la salivacin). Sialorrea aumento considerable (intoxicacin por yodo, mercurio, pilocarpina, embarazo, protesis defectuosa).

HALITOSIS

Bucales: 90% caries, gingivoestomatitis, xerostoma. Esofgicas: amigdalitis. Gstricas. Hepticas: Necrosis. Intestinales: estreimiento, hbitos alimentarios. Renales.

TRANSTORNOS FUNCIONALES

Alteracin de la funcin masticatoria por prdidas dentarias, patologa dolorosa, prtesis incorrectas, afeccin de la ATM, fracturas dentarias u seas.

ENFERMEDAD ACTUALEs la descripcin tcnica o cientfica del motivo de consulta. La hace el profesional.

Se tiene en cuenta:Momento y forma de aparicin Evolucin Sgnos Sntomas Qu ha tomado? Cundo y con qu le duele? Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta.

EJEMPLOMOTIVO DE CONSULTA Me duele esta muela(seala 36)

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente ubicado en tiempo, espacio y lugar, con sintomatologa dolorosa desde hace tres das en molar inferior izquierdo (36) provocado por ingestin de alimentos dulces y agua fra, relata haberse tomado tres dolex sin encontrar mejora.

ANTECEDENTES MDICOS

ANTECEDENTES MDICOSOrales: patologas orales, periodontitis, pulpitis etc. Tratamientos

Transfusiones: Fechas y cantidades transfundidas, reacciones. Grupo sanguneo del paciente.

Enfermedades: Salud general del paciente.

Traumatismos: Fracturas, cadas, heridas con complicaciones o secuelas.

Hospitalizaciones: Causas, diagnstico, fechas aproximadas y tiempo de duracin.

ANTECEDENTES MDICOSQuirrgicos: Tipo de operacin.

Hbitos: De higiene oral, y patolgicos: succin digital, mordedura de carrillos, onicofagia, cigarrillo, licor. Intensidad y frecuencia.

MEDICAMENTOS: Dosis, frecuencia de ingestin.

Alergias.

RADIACIONES

ANTECEDENTES MDICOSAnotar: Enfermedades congnitas.

Hemorragias. Cardiovasculares. Diabetes.

Cncer.TBC. Causas de muertes de familiares de primer y segundo grado de consanguinidad.

EXAMN FSICOEs un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina intra-oral.

La exploracin debe ser: -Sistemtica -Planeada -OrdenadaDebe tener un mtodo clnico de diagnostico:

-Inspeccin -Palpacin -Auscultacin -Percusin

EXAMN CLNICO.

EXAMN CLNICO INTRAORAL

EXAMN CLNICO EXTRAORAL

EXAMN EXTRA-ORALAspectos generales del paciente Senos paranasales ATM

Cara

Cuello

Msculos masticatorios

Piel y faneras

Ndulos linfticos

Evaluacin de sgnos vitales

Ojos

Nariz

EXAMN INTRA-ORALLabios

rea amigdalina

Conductos salivares

Lengua

Carrillos o mucosa yugal

Complejo periodontal

Piso de boca

Paladar (duro y blando)

Dientes

ODONTOGRAMALa exploracin dental se registra en un ODONTOGRAMA y es necesaria una denominacin abreviada de los dientes para facilitar la recogida de datos

OJO Aqu entra odontograma DIAPOS ODONTOGRAMA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Radiografas Biopsias Inmunoglobulina Anticuerpos

DIAGNSTICOEs el reconocimiento de la enfermedad. Este se divide en: Diagnstico presuntivo Diagnstico diferencial Diagnstico definitivo Esto nos permite dar : - Pronstico - Plan de tratamiento

DEPENDIENDO DEL TIPO DE PATOLOGIA QUE TENGA EL PACIENTE SE LE DERIVARA A OTROS ESPECIALISTAS TALES COMO: - PERIODONCIA - ORTODONCIA - CIRUGIA MAXILOFACIAL ETC.