la gestione del piede diabetico/management of diabetic foot
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La gestione del piede diabetico nel setting ambulatoriale/Clinic management of diabetic footTRANSCRIPT
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Dr. Fabio BaccettiSSD Diabetologia e Malattie Metaboliche ASL 1 Massa e Carrara
Presidente sez. reg. Toscana Associazione Medici Diabetologi
La gestione del Piede Diabetico
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Fabio Baccetti 2/33
SOMMARIO
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INTRODUZIONEFabio Baccetti 3/33
Piede con alterazioni anatomo funzionali determinate
dall’Arteriopatia occlusiva e\o dalla Neuropatia DiabeticaGruppo di Studio Piede Diabetico
Interassociativo SID-AMD
Una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di
tessuti profondi associata ad anomalie neurologiche e/o a vari
gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori.WHO – International Working Group on Diabetic Foot 1999
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INTRODUZIONEFabio Baccetti 4/33
Il 15% dei diabetici andrà incontro ad un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita
I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici
85% delle amputazioni sono precedute da un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo
Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione maggiore d’arto
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INTRODUZIONEFabio Baccetti 5/33
Fase pre-ulcerativaFase pre-ulcerativa
Fase ulcerativaFase ulcerativa
Fase post-ulcerativaFase post-ulcerativa
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INTRODUZIONEFabio Baccetti 6/33
NEUROPATICHE ISCHEMICHE
NEUROISCHEMICHE
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INTRODUZIONEFabio Baccetti 7/33
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INTRODUZIONEA M D / S I C V E / S I D / S I R M
DOCUMENTO CONSENSO
Dicembre 2012
soc ietàita lianad i d iabetolog ia
TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO
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TOILETTE CHIRURGICA
TERAPIA LOCALEdebridment
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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ANTISETTICISe presente infezione lavaggio con iodopovidone
dopo drenaggio secrezione e/o essudatoSe ulcera pulita detergere con soluzione fisiologica
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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ANTISETTICI
NO
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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Non ci sono evidenze che una medicazione sia
superiore ad un’altra
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
Fabio Baccetti 13/33
Assorbimento dell’essudato
Emostasi
Antisepsi
Protezione della ferita
Occultamento della ferita
Garze imbevute di Soluzione Salina o antisettici o creme
Hanno basso costo, discreta conformabilità, ma sono
aderenti e dare quindi dolore alla rimozione e
sanguinamento
MEDICAZIONI TRADIZIONALI
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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MEDICAZIONI AVANZATE
“ quella medicazione che, interagendo con la lesione,
crea o mantiene un microambiente ottimale idoneo a
favorire i processi di riparazione tessutale”
“…non esiste una singola medicazione adatta a tutte le ferite
né tanto meno a tutte le fasi di una stessa ferita”T.D. Turner 1984
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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MEDICAZIONI AVANZATE Ambiente umido
Stabilità termica
Mantenimento pH ideale
Permeabilità all’ossigeno
Facilità applicazione, minori cambi, minor
dolore
Minor danno sulla cute perilesionale
Protezione da infezioni
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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MEDICAZIONI AVANZATE
BioocclusiveHyalofill F
Nugel
Silvercel
Opsite
Promogram
Adaptic
Aquacel
Intra
site
Condress
Quale scegliere???
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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MEDICAZIONI AVANZATE
Quale scegliere???
Caratteristiche ulceraoSeccaoUmidaoEssudanteoMaleodoranteoDolenteoSanguinante
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TERAPIA LOCALETERAPIA LOCALEmedicazione topicamedicazione topica
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MEDICAZIONI AVANZATE
Quale scegliere???
4 tipi di medicazioneoQuelle che assorbono e trattengono i liquidi (idrocolloidi, schiume di poliuretano)
oQuelle che assorbono solamente (granuli alginati e
idrofibre)
oQuelle che mantengono l’ambiente umido (film
poliuretano)
oQuelle che cedono i liquidi (idrogeli)
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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MEDICAZIONI AVANZATE
Capacità assorbente
Capacità idratante
Adesività Conformabilità
Pellicola trasparente Assente Bassa-media Media Alta
Schiume Alta Bassa Assente Bassa
Schiume sottili Bassa Bassa Media Media-alta
Idrogeli in placca Bassa Media Assente Media-alta
Idrogeli amorfi Bassa Alta Assente Molto alta
Idrocolloidi Bassa-media Media-alta Alta Media
Idrocolloidi extrasott. Bassa-media Media Alta Alta
Alginati Media-alta Media Assente Alta
Collagene Bassa Bassa Assente Alta
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TERAPIA LOCALEmedicazione topica
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MEDICAZIONI AVANZATE
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TERAPIA LOCALEscarico della lesione
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TERAPIA LOCALEscarico della lesione
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Separatori spazi interdigitali
Evitare decubiti
Bendaggio contenitivo
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TERAPIA SISTEMICAbuon controllo metabolico
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Deficit meccanismi di difesa1,2,3, apoptosi4 ed iperviscosità5
Buon controllo metabolico
Cronicità lesioni7
Morte cellulare, necrosi tissutale ed ipossia terreno ideale per crescita batterica6
1 Ha Van G DC 2003; 26:2848-522 Marhoffer W DC 1992; 15:256-2603 Muchova J DM 1999; 16:74-784 Rai NK JWC 2005; 14:277-815 Vigilance JE CHM 2005; 33:337-466 Bowler PG CMR 2001; 14:244-2697 Ulbrecht JS CID 2004; 39:s73-s82
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TERAPIA SISTEMICArivascolarizzazione
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DOCUMENTO CONSENSO
Dicembre 2012
soc ietàita lianadi d iabetolog ia
TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO
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TERAPIA SISTEMICArivascolarizzazione
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DOCUMENTO CONSENSO
Dicembre 2012
soc ietàita lianadi d iabetolog ia
TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO
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TERAPIA SISTEMICATERAPIA SISTEMICArivascolarizzazionerivascolarizzazione
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DOCUMENTO CONSENSO
Dicembre 2012
soc ie tàita lianad i d iabeto log ia
TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICOINDICAZIONI
livelli di TcPO2 < 34 mmHg sono indicazione assoluta alla rivascolarizzazione con una probabilita’ di amputazione pari ad 85% in caso di mancata rivascolarizzazione. livelli compresi tra 34 e 40 mmHg sono indicazione meno pressante alla rivascolarizzazione, ma hanno ua probabilità residua di amputazione intorno al 20%. livelli > 40 mmHg indicazione alla rivascolarizzazione se la perdita di tessuto è significativa, o si vuole velocizzare la riparazione, o è presente una osteomielite che si vuole trattare in maniera conservativa.
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TERAPIA SISTEMICArivascolarizzazione
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In presenza di ulcera che non evolve positivamente
nell’arco di 4-6 settimane una componente
ischemica va sempre sospettata.
L’estensione della lesione non deve essere criterio di
decisione riguardo alla rivascolarizzazione.
Time is tissue: cure tardive o inadeguate
comportano la perdita irreversibile di porzioni di
tessuto del piede.
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DOCUMENTO CONSENSO
Dicembre 2012
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TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO
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TERAPIA SISTEMICArivascolarizzazione
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DOCUMENTO CONSENSO
Dicembre 2012
soc ietàita lianad i d iabetolog ia
TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO
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TERAPIA SISTEMICAterapia antibiotica
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Terapia antibiotica Per os o im o ev
Chinolonici (Levofluoxacina), Cefalosporine,
Penicilline con Acido Clavulanico, Aminoglicosidi
(Teicoplanina)
NON USARE POMATE O CREME TOPICHE A
BASE DI ANTIBIOTICI O CORTICOSTEROIDEI.
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TERAPIA SISTEMICAterapia antibiotica
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Grado Patogeni Terapia raccomandata
Terapia di 2° scelta
Altro
1 ND NO NO Poss. Colonizz.
2-3 StafilococchiStreptococchi
Amoxicillina/ac. Clavulanico (1-2 gr
x 3/die)
Moxif. (400 mg/die) Levof. (500 mg x
2/die o 750 mg/die) Cotrimos. (900 mg x
3/die) Ceftriax. (2 g/die)
Se sospetto MRSA: Linez. (600 mg x
2/die) o Teico. (1200
mg/die e poi 600 mg/die) o
Vanco. (2 g/die) Daptom. (6-8
mg/kg/die)
4Gram + e –
Aerobi e anaerobi
Pip./Taz. (4,5 g x 3/die) o
Carbapenemo o Fluorochi. + Daptom. (6-8
mg/kg/die) o Linez. (600 mg x
2/die) o Vanco. (2 g/die)
Tigecillina (100 mg/die)
Non usare tigecillina se sospetto infezione da Ps. Aer. o Pr. Mir.; Se ischemia gassosa aggiungere Clind. 600-900 mg x 3/die Metro. 500 mg x 4/die
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TERAPIA sistemicaterapia antiaggregante
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DOCUMENTO CONSENSO
Dicembre 2012
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TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO
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TERAPIA SISTEMICAterapia del dolore
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C O N C L U S I O N IFabio Baccetti 33/33
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DOCUMENTO CONSENSO
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TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO
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Grazie per l’attenzione
Pisa-Frosinone 18 Maggio 2014
semifinale andata playoff Lega Pro