la gériatrie pour l’enc
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Pr Olivier HANON Service de Gériatrie Hôpital Broca 54-56 rue Pascal 75013 PARIS. La gériatrie pour l’ENC. Évaluation gériatrique standardisée (EGS) . Autonome. Fragile. Fragilité. Dependance. P olypathologies, p olymédications (iatrogénie) A utonomie (ADL, IADL) R ein M émoire - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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La gériatrie pour l’ENC
Pr Olivier HANONService de Gériatrie Hôpital Broca
54-56 rue Pascal 75013 PARIS
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AutonomeFragile Dependance
Fragilité
Évaluation gériatrique standardisée (EGS)
Dépression
Chute
Dénutrition
Sarcopénie
Polypathologies, polymédications (iatrogénie)Autonomie (ADL, IADL)
ReinMémoireIsolement social
Organe des sens (vue, ouïe) HypoTA orthostatique
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Mémoire (cognition)
• Mini Mental State Examination (évaluation cognitive globale)
• MIS ou 5 mots (mémoire)
• Horloge (fonction exécutives)
• Set test d’Isaac (langage)
• Codex, GP-cog, BREF
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Bilan de l’équilibre et de la marche• Appui monopodal (nl> 5 sec)
• Get up and go test (nl< 20 sec)• Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise
et se rasseoir
• Walking talking test– Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle
• Nombres de chutes antérieures (>2)
• Vitesse de marche (nl > 0.8 m/sec)
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État nutritionnelPoids :
dénutrition = perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois
Indice de masse corporelle : Poids/Taille2 , malnutrition si 21 kg/m 2
Paramètres biologiques
Albumine : demi-vie = 21 j, dénutrition si <35g/l, dénutrition sévère si <30 g/l
Préalbumine , demi-vie = 2 jours, dénutrition si <0,20g/l, dénutrition sévère si <0,15 g/l
Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment)
risque si < 23, dénutrition si < 17
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Humeur (recherche dépression)GDS (Geriatric Depression Scale
Score < 15 : normal
15-22 : dépression légère
Score > 22 : dépression sévère
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Polymédication (Iatrogénie)
• Médicaments à risque (liste Beers)• Modalité de prise des médicaments
– Seul, aide, IDE, pilulier
• Nombre de médicaments• Interaction médicamenteuse• Posologie adaptée à la fonction rénale +++
(évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine)
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Evaluer la fonction rénaleAdapter la posologie des médicaments à élimination rénale
à la clairance de la créatinine
• COCKROFT : Chez la femme :
Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg)Créatininémie (mol/l)
Chez l’homme :Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) x 1.23
Créatininémie (mol/l)
• MDRD :
186 X (Créat (mg/gl)) -1.154 X (Age) -0.203 x (0.742 fem) x (1.212 Black)
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IatrogéniePrincipaux médicaments à risques
Cardio-vasculaires
Psychotropes
Anticoagulants
Antalgiques (AINS, corticoïdes, opiacés)
Antibiotiques
Anticholinergiques
Hypoglycémiants
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Interactions médicamenteusesMédicaments Médicaments Effets secondaires Anticoagulants AINS Hémorragies
anticoagulants AAP Hémorragies
anticoagulants antifungiques ↑ INR (hémorragie)
anticoagulants ATB ↑ INR (hémorragie)
diurétiques, laxatifs antiarythmiques Troubles rythme
antihypertenseurs alpha bloquants (prostate) HypoTA ortho
antihypertenseurs psychotropes HypoTA
HypoNa (IRS)
Anticholinestérasiques béta bloquants Bradycardie, BAV, BSA
IEC ARA 2 I Rénale, Hyperk
IEC ou ARA2 Antialdostérone I rénale , Hyperk
AINS IEC / ARA2 I rénale, Hyperk
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Iatrogénie
• Confusion– Psychotrope (BZD, anticholinergiques…)– Anticholinergiques (atarax, ditropan…)– Hyponatrémie (diurétiques, IRS)– Antiparkinsoniens, corticoïdes
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Iatrogénie Liste de « Beers », molécules considérée comme
inappropriée chez les sujets âgés
MEDICAMENTS MOTIFDextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol
Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS
métoclopramide Sd extrapyramidal
Certains antispasmodiques
(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
anticholinergiques
BZD à demie vie longue(lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, )
(préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h)
Sédation, chutes
Digoxine dose élevée intoxication
Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA
Vasodilatateurs cérébraux Efficacité non prouvée
Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536
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Liste de « Beers »
MEDICAMENTS MOTIFDysopyramide Inotrope -, anticholinergique
Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique
Fer forte dose Trouble digestifs
Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie
Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.
Ticlopidine Toxicité hématologique
Scopolamine anticholinergique
autres anticholinergiques
(théralène, tricycliques, ditropan ...)
Anticholinergique (confusion, rétention, glaucome,PA..)
2 AINS Effets indésirables majorés
2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés
Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536
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Règle générale de prescription
• Toute prescription chez un sujet âgé doit être précédée d’une évaluation du rapport bénéfice / risque
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Autonomie
• Echelles ADL (activités de la vie quotidienne) • Echelles IADL (activités instrumentales de la vie
quotidienne)• Grille AGGIR
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Évaluation de la dépendance
• Activités basique de la vie quotidienne (ADL) :– Repas– Aller aux toilettes– Continence– Hygiène corporelle – Locomotion– Habillage
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Évaluation de la dépendance• Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)
– Téléphone– Utiliser les moyens de locomotion– Prise des médicaments– Gestion administrative et financière– Courses– Cuisine– Ménage– Lessive
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Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)
• Troubles mnésiques
• Une ou plusieurs perturbations cognitives – Troubles du langage (manque du mot, aphasie)– troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des
problèmes, avoir une pensée abstraite)– Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)– Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des
personnes)
• Retentissement des troubles sur la vie quotidienne (ADL-IADL)
• Début progressif, déclin cognitif continu
• Déclin non lié à une autre pathologie– Confusion, dépression majeure, schizophrenie, – autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...)– Hypothyroidie, carence B12, folate, PP
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Les « troubles cognitifs curables »
• Tumeurs
• Traumatisme (HSD)
• HPN (hydrocéphalie à pression normale)
• Infections (HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...)
• Metaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie)
• Hypothyroidie
• Carence en vit B12, folates, vit PP
• Depression, psychose
• Médicaments
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La maladie d’Alzheimer : lésions anatomiques
• La maladie d’Alzheimer est caractériséepar deux lésions :
– La plaque amyloïde (plaque sénile)(constituant principal : la protéine ß-amyloïde). Lésions extra cellulaires
– La dégénérescence neurofibrillaire (DNF)(constituant principal : la protéine tauhyper-phosphorylée). Lésions intra neuronales
Dysfonctionnement neuronal
mort neuronale , déficits en neurotransmetteurs
Démence
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Examens biologiques• Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et
dépister une comorbidité.
• TSH• NFS• Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée) • Calcémie, • Glycémie, • Albuminémie
• Vit B12, folates, • Bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en
fonction du contexte clinique
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Imagerie cérébrale
• Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente.
• Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)– avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de
visualiser l’hippocampe.
• à défaut un TDM cérébral sans injection
• Objectif : – éliminer une tumeur, HSD, HPN – rechercher des lésions vasculaires associées – visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation
![Page 23: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/23.jpg)
Prise en charge de la MA• Traitement préventif
– Traitement antihypertenseur (si HTA)
• Traitement médicamenteux spécifiques– Anticholinestérasique (si MMS > 10)– Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS < 20)
• Mesures pratiques– 100% (ALD 15)– Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget)– Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie…), – APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)– Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique,– Ergothérapie, kinésithérapie, – Accueil de jour, accueil temporaire– Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle)– Institution
• Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades Alzheimer)
• Personne de confiance Prévenir le médecin traitant
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Stade léger (MMSE > 20)
Stade modéré (10 < MMSE < 20)
Stade sévère (MMSE < 10)
Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine, rivastigmine)
Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine,
rivastigmine)ou Antiglutamate (mémantine)
Antiglutamate (mémantine)
Traitements médicamenteux spécifiques
Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres.
E Secondaires Inhibiteurs cholinestérase: Nausées, vomissements, diarrhée, perte d’appétit, amaigrissement, bradycardie, BAV ….
Faible dose puis augmentation progressive jusqu’à la dose maximale préconisée et tolérée
ECG avant la prescription d’un ICHE si ATCD ou tt cardiologique
![Page 25: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/25.jpg)
Les neuroleptiques• Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques
en raison d’un risque élevé d’événements indésirables graves– Sd extra-pyramidal, chute, AVC, pneumopathie, sd malin, décès
• Les antipsychotiques de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone) peuvent être proposés en cas de :
– symptômes psychotiques sévères – qui mettent en danger le patient ou son entourage
• La prescription doit être de – courte durée, – à dose minimale efficace – et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les 15 jours.
![Page 26: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/26.jpg)
Les antidépresseurs
• IRS (inhibiteurs Recapture Serotonine) sont indiqués à condition que le diagnostic différentiel avec l’apathie ait été fait.– La présence d’une apathie sans syndrome dépressif ne justifie pas la
prescription d’un antidépresseur
• Les IRS sont également indiqués dans les comportements d’agitation, de désinhibition, d’anxiété et d’irritabilité.
• En cas d’anxiété chronique les IRS sont préconisés.
![Page 27: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/27.jpg)
Démence vasculaire Critères du NINDS-AIREN
• Démence• Maladie cérébro-vasculaire
• signes neurologiques focaux• Lésion(s) à l’imagerie cérébrale (idéalement IRM)
• Relation entre les deux• Chronologique : démence constatée dans les 3 mois post AVC• Détérioration brutale• Progression en marches d’escalier
• Autres signes évocateurs• Troubles de la marche précoces, chutes• Impériosité mictionnelle• Changements de la personnalité et de l’humeur, dépression• Troubles dysexécutifs• Sd pseudobulbaire (Trouble de la marche, incontinence urinaire, labilité
émotionnelle)
![Page 28: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/28.jpg)
Démences à corps de Lewy (DCL)• Fluctuations de l'état cognitif (avec variations de attention, vigilance)
• Hallucinations visuelles récidivantes, précoces
• Sd extra pyramidal
• Les symptômes en faveur du diagnostic sont :– Sd dépressif– chutes répétées,– pertes de connaissance,– sensibilité aux neuroleptiques,– idées délirantes systématisées ou interprétatives– hallucinations autres que visuelles.– Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d’une
somnolence inhabituelle
• En cas doute : • scintigraphie cérébrale (DAT scan) peut aider au diagnostic
![Page 29: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/29.jpg)
Démences à Corps de LewyTraitements
– Anticholinestérasiques :+ efficaces que MA
– L-Dopa : - efficace que Parkinson– Interdiction des Neuroleptiques classiques
• Majoration des effets secondaires
• Risque de sd malin
– Pas d’agoniste dopaminergique– Pas d’anticholinergique
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Démences fronto-temporales• Age de début : < 65 ans • Pathologie psychiatrique/démences atypiques• Pas de plainte cognitive, anosognosie
• IRM: atrophie frontale et/ou temporale antérieure• Scinti cérébrale: hypoperfusion frontale et/ou temporale antérieure
• Traitements:– Antidépresseurs IRS
– Inefficacité anticholinestérasiques (qui aggravent parfois le tableau)
![Page 31: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/31.jpg)
Chutes
• Patient âgé : penser systématiquement au risque de chute (EGS)
• Patient chuteur : ≥ 2 chutes / an
![Page 32: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/32.jpg)
Conséquences de la chute :
En relation avec l'impact Fracture , Hématome intracrânien, Traumatisme facial, Lésion cutanée
En relation avec sd désadaptation psychomotrice ou sd post chute
Hypertonie extrapyramidale
Phobie de la station debout
En relation avec la durée de séjour au sol > 1 heure
Rhabdomyolyse (CPK> 1000 UI/l)
Hypothermie , Escarre , Pneumopathie d'inhalation, Déshydratation
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Facteurs intrinsèques (prédisposants)
1) Age ≥ 80 ans2) Femme3) Trouble de la marche et/ou équilibre
faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieursAffections neurologiques- centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences- périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit,
Pnévrites- neuromusculaires (myasthénie, myopathies)
Affections ostéo-articulaires-coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale-pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur
![Page 34: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/34.jpg)
Facteurs intrinsèques (prédisposants)
4) Troubles cognitifs - démences
5) Atteintes visuelles- Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire
6) Dépression
7) diminution de l’adaptation à l’effort: - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie
8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier psychotropes, anti-HTA)
9) Dénutrition
![Page 35: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/35.jpg)
Chutes - Facteurs précipitants
cardiaques vasculaires neurologiques MétaboliqueACFA Hypotension
orthostatiqueAVC Hypo/hyperkaliemie
BAV 2 et 3 Malaise vagal Confusion hypoglycemie
IDM Hypersensibilité sino-caritidienne
HSD hypercalcemie
EP Drop attack Crise convulsive
RAC serré Sd vestibulaire
![Page 36: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/36.jpg)
Facteurs extrinsèques
• Habillement– Chaussures inadaptées, vêtements trop longs
• Mobilier:– Table roulante, lit trop haut ou trop bas
• Obstacle au sol:– Tapis, fils électriques, revêtement du sol irrégulier
• Conditions locales dangereuses– Mauvais éclairage, baignoire glissante– Sol humide ou glissant, toilettes inadaptées
Environnement
Alcool
Sédentarité
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Terrain à risque de chutes graves
• Ostéoporose sévère – t-score < -2,5 DS sur l’ostéodensitométrie– antécédent de fracture ostéoporotique
• Prise de médicaments anticoagulants
• Isolement socio familial et/ou vivre seul
![Page 38: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/38.jpg)
Bilan• Chez tous les sujets :
– ECG– Dosage sérique de la 25OHD – Albuminémie.
• Chez les sujets diabétiques : – dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1c, – risque de chute étant d'autant plus élevé que le taux de HbA1c est < 7%.
• Si le sujet est resté au sol plus d'une heure : – doser les CPK.
• Selon point d’appel seulement +++ – EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères cérébrales, – Holter-ECG, echographie cardiaque.
![Page 39: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/39.jpg)
1. Correction/traitement de facteurs prédisposants ou précipitants modifiables :
médicaments (psychotropes)
Corriger dénutrition, cataracte, hypotension orthostatique, arythmie, hypoglycémie, dépression..
2. Aides technique, chaussage et environnement
Utiliser une aide technique à la marche
Porter des chaussures adaptées
Adapter l'environnement : (éclairage, encombrement du lieu de vie)
3. Pratique régulière d'une activité physique telle que la marchekinésithérapie centrée sur l’équilibre postural
4. Prescription de vitamine D +++Apport vitamine D au sujet déficitaire
Intervention
![Page 40: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/40.jpg)
Confusion critères diagnostics
• Perturbation de la vigilance
• Perturbation du fonctionnement cognitif
• Survenue brutale, fluctuation des signes
• Rechercher– Pathologie– Médicaments
![Page 41: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/41.jpg)
Confusion facteurs prédisposants• Affection somatique générale
– Globe vésical– Fécalome– Hypoxémie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IDM)– Anémie
• Trouble métabolique– Hyponatrémie– Hypoglycémie– Hypercalcémie
• Affection neurologique– HSD, tumeur, épilepsie, AVC
• Affection psychiatrique• Post Anesthésie, post opératoire• Alcool, intoxication CO
• Médicaments ++++– Psychotropes, anticholinergiques– Antiparkinsoniens, corticoïdes
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• Hospitalisation si:– État clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel– Nécessité d’une surveillance médicalisée
• Mesures non médicamenteuses:– Personnel formé
– Lieu adapté (éviter risque de fugue, éviter obscurité, éviter alitement prolongé...)– Pas de contention physique en première intention
• Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel– Agitation sévère avec anxiété prédominante : utiliser BZD (demi-vie courte)– Agitation sévère associée à des troubles productifs (hallucinations, délire): NLP
• Traiter la cause +++
Prise en charge
![Page 43: La gériatrie pour l’ENC](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081418/568153b7550346895dc1b869/html5/thumbnails/43.jpg)
STADES DE GRAVITE
Stade 1 : peau intacte avec rougeur persistante (= érythème) Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme + derme) se
présentant comme une abrasion, une phlyctène (= ampoule) ou un cratère superficiel
Stade 3 : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés = tissu graisseux)
Stade 4 : destruction étendue aux muscles,tendons, capsules articulaires, os
ESCARRES
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Escarres
• Cicatrisation (3 phases) : – Détersion/ bourgeonnement / épidermisation
• Pansements : – Hydrocolloïdes / Alginates / Hydrofibres / Hydrocellulaires
• Mise en décharge – utilisation de support dynamique, changement de position régulier
• Rééducation motrice – le plus précoce possible
• Alimentation hypercalorique et hyperprotidique • Prise en charge de la douleur (antalgiques)• Prévention des autres complications de décubitus
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Bon courage