la frecuencia del pulso y el contorno cap 14
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8/17/2019 La Frecuencia Del Pulso y El Contorno Cap 14
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La frecuencia del pulso y el contorno
LA FRECUENCIA DEL PULSO
I. INTRODUCCIN
Tomar el pulso del paciente es una de las técnicas más antiguas de la exploración
física, practicado siempre hace como 3500 aC por los médicos del antiguo Egipto,
quienes creían que el deilitamiento del pulso indicaa enfermedad!" El pulso fue
uno de los temas fa#oritos de $aleno %"&'( &00dC) el mismo q escriió * tratados
sore el pulso en los cuales oser#aa su #elocidad, fuer+a duración! -as
primeras oser#aciones precisas de la frecuencia cardíaca se dieron por .ohn
/oer %"1'( "*31), que pulicó sus oser#aciones clínicas en "*0* sore la ase
de su in#ención, el medidor de pulso! -os primeros clínicos para estalecer la
significación de la radicardia fueron 2dams to4es, que, entre "&* "1,se6alaron que no todas las con#ulsiones desmaos representaan enfermedad
del cerero, pero en lugar podrían producirse deido al pulso lento!
II. T!CNICA
-a maoría de los médicos suele determinar la frecuencia del pulso mediante la
palpación del pulso radial o, con menos frecuencia, al escuchar los latidos del
cora+ón con el estetoscopio es decir, el pulso apical! Contar el pulso durante 30
segundos duplicar el resultado es más exacto que contarlo por "5 segundos! En
un paciente con un cora+ón rápido, especialmente si el paciente tiene una
firilación auricular, medir la tasa apical es más preciso que contar el pulso radial,
0 segundos de oser#ación es más preciso que !escucharlos por periodos más
cortos!
7na diferencia entre la tasa de pulso radial la tasa apical %la tasa apical siempre
es maor) se llama el déficit de pulso! 7n déficit del pulso tradicionalmente se
asocia con la firilación auricular, aunque es un com8n encontrarlo con
extrasístoles todos los ritmos cardíacos rápidos por sí mismo tiene poca
importancia diagnóstica!
III. RECO"ENDACIONES
9uchos liros de texto indican que la frecuencia sinusal normal #aría de 0
latidos : min a "00 latidos : min, pero la información más reciente indica que el
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ritmo cardíaco del '5 ; de las personas sanas oscila entre 50 latidos : min a '5
latidos : 9in< -a radicardia es una frecuencia de pulso de menos de 50 latidos :
min< taquicardia es una frecuencia maor de "00 latidos : min!
I#. SI$NIFICADO CL%NICO
7n papel importante de cualquier signo #ital es proporcionar al clínico una
temprana indicación de que prolemas puede tener el paciente! E=9 =ox "1("
muestra que el halla+go de la taquicardia sir#e para este papel tamién! En una
amplia #ariedad de trastornos clínicos, incluendo el choque séptico, neumonía,
infarto de miocardio, cálculo iliar, pancreatitis hemorragia pontina, el halla+go
de la taquicardia %#arialemente se define como la tasa de> '0 latidos : min a> ""0
latidos : min) permite predecir tanto el aumento de complicaciones las tasas desuper#i#encia %coeficiente de proailidad ?-@A B ",5 a la &5!1)!
En pacientes con infarto de miocardio, el aumento del riesgo de resultados
ad#ersos es un continuo, siendo maor para los pacientes con frecuencias
cardíacas más altas persistentes si el paciente tiene una aa fracción de
eección, toma medicamentos como el eta(loqueador o recie terapia
tromolítica! En pacientes con shoc4 séptico, la relación entre la taquicardia la
mortalidad es independiente de si el paciente recie medicamentos #asopresores
, en pacientes con Demorragia pontina, la taquicardia es un meor predictor de la
mortalidad que algunos otros halla+gos neurológicos, tales como la postura
extensora o la ausencia de la retirada ante el dolor! -a ausencia de taquicardia,
por otra parte, disminue la proailidad de mortalidad hospitalaria en pacientes
con trauma, shoc4 séptico, o Demorragia pontina %-@ B 0," a 0,3< #er E=9 =ox
"1(")!
-as frecuencias cardíacas de menos de 50 latidos : min o maor de "&0 latidos :
min pueden tamién indicar ritmos cardiacos que no sean el ritmo sinusal %por
eemplo, loqueo completo de cora+ón, aleteo auricular), un tema discutido
ampliamente en el capítulo "5
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Las anor&alidades del contorno del pulso
I. ALTERNANCIA DEL PULSO
A. RESULTADOS
-a alternancia del pulso descrie
un pulso regular que se alterna
con latidos fuertes déiles % /ig!
"1(" ) ! El pulso dee ser
asolutamente regular para
diagnosticar pulso alternante
distinguirlo del pulso igeminal,
que tamién tiene latidos de
alterna fuer+a aunque el ritmo esirregular % #er Capítulo"5 ) ! En
raras ocasiones, en pacientes con
pulso alternante, el pulso déil es
tan déil que es imperceptile,
con sólo la mitad de los latidos de
llegar a la arteria radial
%alternancia del total) !El pulso
alternante suele ir acompa6ada de
alternancia de la intensidad de los
sonidos del cora+ón los murmullos %alternancia auscultación )! Traue descriió
por primera #e+ el pulso alternante en "*&!
'. T!CNICA
e palpa el pulso radial o mediante el manguito de presión arterial es la meor
manera de detectar pulso alternante! Cuando se utili+a el manguito de presión
arterial, el clínico dee dear de desinflar el manguito a la primera aparición de los
ruidos de orot4off mantener la presión del manguito usto deao del ni#el
sistólica durante #arios latidos! En los pacientes con pulso alternante, solamente
los sonidos de orot4off pertenecen a los latidos fuertes que son escuchados!
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Fespués de más desinflado del manguito, la presión del ra+alete cae con el
tiempo por deao de la presión sistólica de los latidos más déiles, haciendo que
la cadencia de sonidos de orot4off! -a diferencia usual en la presión sistólica
entre los tiempos fuertes déiles es sólo el "5 a &0 mm Dg!
El pulso alternante a menudo es más prominente en los latidos de inmediatos
después de una pausa en el ritmo cardíaco! Típicamente, la pausa es causada por
un latido prematuro o la terminación arupta de la taquicardia paroxística!
G9HI@T2JCG2 C-KJGC2L
En pacientes con frecuencias cardíacas normales, el halla+go de pulso alternante
indica disfunción #entricular i+quierda se#era, causada por isquemia o insuficiencia
#al#ular, la hipertensión de larga duración, o miocardiopatía idiopática! En una
serie de pacientes que se presentan para la cateteri+ación cardiaca, los
in#estigadores uscaron específicamente pulso alternante después de latidos
prematuros o "0 segundos de taquicardia auricular inducida por el marcapasosL
-as personas con pulso alternante tu#ieron peores fracciones de eección
presiones de llenado #entricular i+quierdo más altos que en aquellos que no se
identificó el pulso! En los pacientes con ritmos cardíacos rápidos, el pulso
alternante tiene menos importancia, a que incluso los pacientes con cora+ones
normales desarrollan a #eces este pulso durante la taquicardia paroxística! 2demás, el pulso alternante rara #e+ puede reflear un loqueo de rama i+quierda
intermitente que se alterna con latidos #entriculares que tienen conducción normal!
H2TI$EJG2
Da haido un considerale deate sore si la causa principal de pulso alternante
es la alternancia de la contractilidad intrínseca del cora+ón o alternancia de
llenado de los #entrículos!
7na #ersión del argumento hemodinámico es particularmente con#incente! En los
pacientes con un pulso regular, la suma de la duración de la sístole la duración
de la diástole deerá ser constante! i la sístole se alarga por cualquier ra+ón, la
diástole susiguiente deerá ser más corta< si la sístole acorta por cualquier ra+ón,
la diástole deerá ser más larga! En pacientes con disfunción #entricular i+quierda,
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un aumento repentino en el llenado #entricular %tal como la inducida por una pausa
postextrasistólica) hace que la sístole produ+ca un fuerte latido, a pesar de que se
necesite más tiempo de lo normal para que el cora+ón deilitado expulse esta
sangre %es decir, alargando así la sístole)!
2l prolongar la sístole, el latido fuerte hace que se acorte la siguiente diástole, lo
que reduce el llenado del cora+ón hace que el siguiente latido sea más déil! El
latido más déil se expulsa más rápido, acortando la sístole haciendo la próxima
diástole más larga, perpetuando así el pulso alternante!
Jo ostante, el argumento hemodinámica no explica cómo el pulso alternante se
inicia cada #e+ cuando no ha pausa en el ritmo de una extrasístole o terminación
de una taquicardia! -a maoría de los expertos creen ahora que la alternancia dela contractilidad intrínseca es el prolema fundamental en el pulso alternante,
porque la alternancia, incluso puede ser demostrada in #itro en m8sculos aislados
a longitud constante tensión de reposo! 7na #e+ que comien+a la alternancia, los
efectos hemodinámicos proalemente contriuen a la amplitud alterna del pulso!
GG! H7-I =G/MGCI
2! @E7-T2FI
El pulso ifásico %del latín is, que significa Ndos #ecesN, ferire latín, que significa
NlatidoN) tiene dos latidos por ciclo cardiaco, amos de los cuales se producen en
la sístole! %El primer latido se llama la onda de percusión, el segundo, la onda de
marea)
=! TOCJGC2
El pulso ifásico se detecta mediante la palpación del pulso carotideo o raquial,
o mediante el manguito de la presión arterial!
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Cuando se utili+a el manguito de presión arterial el médico escucha un dole
sonido rápido en lugar del típico sonido 8nico! %El clínico puede imitar el sonido
dole diciendo Npa(da(da !!! daN lo más rápido posile!)
G9HI@T2JCG2 C-KJGC2L
El pulso ifásico es un halla+go en pacientes de moderada a se#era regurgitación
aórtica! El pulso ifásico tamién se produce en pacientes con estenosis aórtica
cominada de regurgitación, aunque la lesión principal es por lo general la
regurgitación la estenosis es le#e!
El pulso ifásico se descrie a #eces en pacientes con miocardiopatía hipertrófica,
aunque casi siempre como un halla+go #isto en tra+ados directos de presión
intraarterial
H2TI$EJG2
El pulso ifásico proalemente resulta de la rápida expulsión de sangre en la
aorta! Feido al efecto Penturi, el rápido mo#imiento del torrente sanguíneo diua
temporalmente las paredes de la aorta, reduciendo el fluo momentáneamente la
producción de una muesca con dos picos sistólicos en forma de onda!
H7-I [email protected]
@E7-T2FI
Es una disminución exagerada de la presión arterial sistólica durante la
inspiración! 2unque la definición haitual es de un descenso inspiratorio de la
presión arterial sistólica superior a "0mmDg, un meor umral puede ser "&mmDg!
En los pacientes con pulso paradóico, la presión el pulso arterial sistólico caen
drásticamente durante la inspiración, a pesar de que la presión arterial diastólica
camia poco!En "*3, ussmaul descriió por primera #e+ el pulso paradóico porque el pulso
de sus pacientes desaparecía durante la inspiración!
C. I&portancia cl(nica
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El pulso paradóico es un halla+go com8n en dos condicionesL Taponamiento
cardíaco asma agudo!
"! Tapona&iento card(aco) Hulso paradóico de más de "0 mm Dg se da en
el '; de pacientes con taponamiento cardíaco %es decir, derramepericárdico ao alta presión comprimiendo el cora+ón comprometiendo el
gasto cardiaco)! Ra que esto %pulso paradóico) es uno de los tres halla+gos
principales de taponamiento %ele#ada presión en las #enas del cuello
taquicardia), el médico deerá considerar el taponamiento #erificar si ha
pulso paradóico en cualquier paciente que tenga enfermedad pericárdica,
como aquellos con una ele#ada presión de las #enas del cuello, disnea
inexplicada, frote pericárdico o un conocido derrame pericárdico!
En pacientes con derrame pericárdico el halla+go de pulso paradóicomaor a "& mm Dg discrimina a los pacientes con taponamiento de los que
no tienen, con una sensiilidad del ';, especificidad 3;, -@ %índice de
proailidad) positi#o de 5,' -@ negati#o de 0,03!&! Tapona&iento card(aco sin pulso parad*+ico) En solo el &; de los
pacientes con taponamiento, el pulso paradóico está ausente! Estos
pacientes tienen uno de los cinco trastornos siguientesL ") Comunicación
interauricular &) Fisfunción #entricular i+quierda gra#e %especialmente
aquellos con pericarditis urémica) 3) Taponamiento regional %solo afecta a "
o & cámaras cardíacas como complicación de cirugía cardíaca) 1)
Dipotensión gra#e 5) @egurgitación aórtica!aer que la regurgitación aórtica puede eliminar al pulso paradóico es
importante porque los pacientes con disección aórtica proximal %tipo 2)
hemopericardio por lo general carecen de pulso paradóico a pesar del
significati#o taponamiento el no saer esto puede excluir la posiilidad del
diagnóstico de taponamiento con da6o en el paciente!3! As&a) El cuadro E=9 "1(& muestra que, en pacientes con asma aguda, el
pulso paradóico que excede los &0 mm Dg indica con seguridad
roncoespasmo gra#e %-@ B ,&)! Jo ostante, el pulso paradóico ha
limitado su utilidad clínica en pacientes con asma aguda por dos ra+onesL
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3!"! Dasta la mitad de pacientes con roncoespasmo gra#e carecen de
un pulso paradóico de más de "0 mm Dg! -a sensiilidad es aa
porque en el asma, el pulso paradóico depende sore todo de la tasa
el esfuer+o respiratorio, incluso cuando el grado de ostrucción de la #ía
aérea se mantiene constante!3!&! -a meor medida de roncoespasmo es la tasa de fluo espiratorio
máximo! En emergencias con un paciente que tiene ansiedad disnea,
es mucho más eficiente medir las tasas de fluo máximo usando los
medidores de fluo portátiles, que intentar interpretar el ir #enir de los
sonidos de orot4off!En pacientes que están siendo #entilados mecánicamente, la cantidad de
pulso paradóico, como se reflea en el camio de la línea de ase del
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tra+ado de un oxímetro de pulso, se correlaciona con el grado de presión
positi#a al final de la espiración %HEEH) %medida de la dificultad respiratoria
en pacientes #entilados)!1! Pulso parad*+ico en otras condiciones) El pulso paradóico ha sido
descrito como un halla+go poco com8n en la pericarditis constricti#a, infartodel #entrículo derecho, emolia pulmonar exca#ación se#era del pecho!
5! Pulso parad*+ico in,ertido) El pulso paradóico in#ertido, que es la
presión sanguínea sistólica que cae más de "0 mm Dg durante la
espiración, se produce en tres trastornos clínicosL5!"! -a miocardiopatía hipertrófica5!&! Fisociación isorrítmica %es decir, la inspiración acelera el ritmo
sinusal, que posiciona temporalmente las ondas H antes que el compleo
S@, coordinando así las contracciones aurículo#entriculares el
aumento de la tensión arterial< la espiración ralenti+a la frecuencia
sinusal, elimina la coordinación auriculo#entricular disminue la
presión arterial)!5!3! Gnspiración intermitente con presión positi#aL @espiración en
presencia de insuficiencia #entricular i+quierda!
D. Pato-nesis
"! Tapona&iento cardiaco) El taponamiento se desarrolla cuando la presiónde líquido dentro del espacio pericárdico excede a la presión de llenado
diastólico de las cámaras cardíacas! 7na #e+ que esto ocurre, la presión
diastólica en las cámaras cardíacas, que se reflea en las #enas del cuello,
se con#ierte en una medida de la fuer+a que act8a para comprimir el
cora+ón! -as 1 cámaras, ahora más peque6as en tama6o, empie+an a
competir por el espacio el aumento en el tama6o de una de ellas se
produce a expensas de otra!
-a inspiración aumenta el llenado en el lado derecho del cora+ón despla+a al septum inter#entricular a la i+quierda oliterando al #entrículo
i+quierdo causando la caída del gasto cardíaco! Furante la espiración, el
llenado del lado derecho del cora+ón es menor, lo que incrementa el
tama6o del #entrículo i+quierdo haciendo que incremente el gasto cardiaco
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la presión sanguínea! Esto explica porque el pulso paradóico está
ausente en el taponamiento regional, en el taponamiento asociado con
comunicación interauricular, disfunción #entricular i+quierda se#era e
insuficiencia aórtica!
El mo#imiento inspiratorio del septum inter#entricular es impedido cuando el#entrículo derecho no se llena más durante la inspiración %comunicación
interauricular), cuando las presiones del #entrículo i+quierdo son mu altas
%disfunción #entricular i+quierda gra#e), o cuando el #entrículo i+quierdo se
llena de alguna otra fuente que no sea la aurícula i+quierda %insuficiencia
aórtica)! El taponamiento regional, por definición, comprime solo a " o &
cámaras, lo suficiente para deilitar al gasto cardíaco, pero demasiado
reducido para causar que las cámaras del cora+ón compitan por espacio!/. As&a
El mecanismo del pulso paradóico en el asma es compleo no
completamente entendido! -a dificultad para respirar pro#oca grandes
oscilaciones de la presión intrapleural, las cuales luego son transmitidas
directamente a la aorta, contriuendo al pulso paradóico! Esta no es una
explicación completa, sin emargo, porque la cantidad de pulsos
paradóicos en el asma a menudo supera los camios de presión de estas
excursiones respiratorias! Hor otra parte, la presión de pulso tamién
disminue durante la inspiración de algunos pacientes con asma, lo que no
sucedería si la transmisión de presiones fuera la 8nica causa! Itros
mecanismos propuestos son, una reducción inspiratoria en el retorno
#enoso pulmonar hacia el cora+ón i+quierdo de la acción compresi#a del
tórax hiperinflado, lo cual, como el taponamiento, puede reducir el tama6o
de las cámaras del cora+ón hacer que éstas compitan por el espacio!
I#. PULSO D!'IL 0 LENTO
A. RESULTADOS 0 T!CNICA
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Hulso déil lento descrie un pulso carotideo con un peque6o #olumen %pulso
déil), que se ele#a lentamente tiene un pico sistólico @ET@22FI %pulso lento<
#er /ig! "1(")! e detecta de forma rutinaria por palpación!
'. SI$NIFICADO CL%NICO
Hulso déil lento es un halla+go de la estenosis aórtica! Fe sus dos
componentes, pulso lento es el meor discriminador, la detección de estenosis
aórtica se#era con una sensiilidad de 3" ; a '0 ;, especificidad de ; a '3
;, -@ positi#o de 3,3, -@ negati#o de 0,1 %#éase el capítulo 1&)!
C. PATO$!NESIS
El pulso lento depende tanto de la ostrucción al fluo la conformidad del #aso
distal a la ostrucción! -a forma de onda de pulso se ele#a rápidamente en
recipientes rígido pero poco a poco en los #asos más compatiles, que act8an
como filtros de paso ao eliminan los componentes de alta frecuencia de la
forma de onda! Sue el retraso en el pulso reflea la gra#edad de la ostrucción es
un principio tamién utili+ado por ecografía doppler para medir la gra#edad de la
estenosis de la arteria renal!
P! H7-I FGC@ITI
A. RESULTADOS 0 T!CNICA
El pulso dicroto tiene dos pulsaciones por ciclo cardíaco, pero, a diferencia del
pulso isferiens, es un pico sistólico la otra es diastólica %Per /ig! "1(") Hor lo
general, se detecta por palpación de la arteria carótida!
-a segunda onda del pulso dicroto es idéntica en el tiempo a la peque6a onda
dicroto de las personas normales, e#identes en los tra+ados de presión arterial,
pero nunca palpales! -a onda dicroto se siente para representar reote de la
sangre contra la #ál#ula aórtica cerrada!
'. SI$NIFICADO CL%NICO
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El pulso dicroto se produce en los pacientes más ó#enes con disfunción
se#era del miocardio, accidente cerero#ascular #olumen ao, de alta
resistencia sistémica! En los pacientes que han tenido cirugía de reempla+o
#al#ular, el halla+go de una Hulso Ficroto persistente se asocia con un mal
pronóstico!
C. PATO$!NESIS
7n pulso dicrótico se asa en la presencia simultánea de dos condicionesL%") el #olumen de eección aa, lo que reduce significati#amente la altura
de la onda de pulso sistólica inicial, lo que aumenta las posiilidades de
que la ola dicroto será palpale
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Tanto en la insuficiencia mitral se#era cardiomiopatía hipertrófica ostructi#a, la
sangre se expulsa rápidamente del #entrículo i+quierdo, pero la integridad de la
#ál#ula aórtica conser#a una diastólica arterial la presión de pulso normal! En la
regurgitación aórtica, la rápida expulsión de sangre #a acompa6ada de una #ál#ula
aórtica incompetente, lo que pro#oca una presión diastólica mu ao en la raí+
aórtica, aumentando así la presión del pulso haciendo que el pulso de Corrigan o
agua(martillo característica de pulso de este trastorno %Péase el Capítulo 13)!
'. SI$NIFICADO CL%NICO
Capítulo 13 discute la importancia del impulso de golpe de ariete una gran
presión de pulso de la regurgitación aórtica!
En los pacientes con estenosis mitral, el pulso es característicamente normal o
disminuido! i el clínico en camio encuentra un impulso hipercinético en estos
pacientes, es alta la proailidad de que la enfermedad #al#ular adicional está
presente, como la regurgitación mitral significati#a %sensiilidad *";, especificidad
del '5;, @H positi#a B "1,&, -@ negati#o B 0,3< #éase el capítulo 11 )!
PGG! H7-E 2JF DIC DGHIPI-E9GCI
En los pacientes con shoc4 hipo#olémico, los pulsos periféricos proporcionan una
guía aproximada de la presión arterial sistólica del paciente! Como disminue
progresi#amente la presión arterial, el pulso radial generalmente desaparece
primero, entonces el pulso femoral, finalmente el pulso de la carótida!
En un estudio de &0 pacientes con shoc4 hipo#olémico, que se resumen en la
9=E =ox "1(3, el pulso femoral tu#o la maor precisión diagnóstica para
determinar la gra#edad de choqueL
la presencia de un impulso de maor proailidad femoral palpale de unapresión sanguínea sistólica maor que 0 mm Dg %-@ B &,'), mientras que su
ausencia disminue la proailidad de una presión sanguínea esta alta %-@ B 0,")!