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COMISIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN ENFERMERA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE
SALUD
LA FALTA DE CONOCIMIENTOS DEL USUARIO SOBRE SU PROCESO: UN PROBLEMA
FRECUENTE EN LA ASISTENCIA AMBULATORIA ESPECIALIZADA
Amezcua, Manuel
Cintado, Juan José
Del Río, Susana
Martos, Encarnación
Pérez, Filomena
Terol, Javier
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ÍNDICE
1.- Introducción
2.- Valoración focalizada
3.-Algoritmo de razonamiento diagnóstico
4.-Plan de Cuidados
5.- Soporte documental
6.- Circuito
7.- Conclusiones
8.- Bibliografía
Anexo I: Ejemplo sobre la aplicación en pacientes intervenidos de cataratas
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1.- INTRODUCCIÓN
La asistencia ambulatoria ha implicado un gran avance en la asistencia
especializada. Las incorporaciones tanto en el campo de la tecnología como en el
de la anestesia han favorecido este cambio , permitiendo que la permanencia del
usuario en el medio hospitalario para la realización de intervenciones tanto
terapéuticas como diagnósticas se haya visto reducida de forma drástica. Por
ejemplo, durante el año 1.999 en Andalucía se realizaron 52.733 intervenciones
de Cirugía Mayor Ambulatoria, que en el año 2.000 se vieron incrementadas a
57.436 1.
Este cambio ha supuesto una modificación en las necesidades del usuario, que
ha visto como la seguridad que el medio hospitalario le ofrecía con todo el apoyo
humano y tecnológico que supone el ingreso, se ha cambiado por la "comodidad "
del entorno domiciliario 2.
Esto que en principio es un claro beneficio para el usuario 3(para la organización lo
es sin duda), ha producido como decíamos una modificación en las necesidades,
derivadas de la brevedad del contacto con el proveedor de servicio sanitario 4.
Desde el momento en que esto es así, tanto el rol de los profesionales sanitarios,
como el que tiene que ejecutar el propio paciente y su familia se ven modificados
sustancialmente, ya que parte de la asistencia que los profesionales ofrecíamos
en especializada , pasa a la responsabilidad de los profesionales del entorno de
primaria, y a los propios pacientes y familiares.
Las necesidades de recursos de los pacientes en su entorno se ven modificadas
por tanto y han de ser cubiertas considerando dos aspectos fundamentalmente:
- la asistencia que ofrecen los profesionales de primaria
- los autocuidados que el paciente/familia administra
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La asistencia administrada por profesionales tiene que estar comprendida bajo el
marco de la continuidad asistencial , lo que implica la incorporación de sistemas
de información que aseguren la asistencia. Para ello son fundamentales dos
aspectos :
- la incorporación de instrumentos que faciliten la transmisión de
información 5 ( Informes de continuidad, soportes informáticos, bases de
datos), que se expresen con sistemas estandarizados de lenguaje .
- el establecimiento de circuitos formalizados que provean al proceso
asistencial de los medios necesarios para una rápida, eficaz y segura
transmisión de la información 6 7.
Los autocuidados que el paciente/familia se pueda administrar van a depender de
los recursos que identifiquemos en estos pacientes, y requerirán de una valoración
previa a la intervención de las necesidades de estos 8.
Diversos trabajos publicados nos muestran como la asistencia ambulatoria pone
de manifiesto una serie de problemas que se presentan en los usuarios que son
sometidos a este tipo de intervenciones y que condicionan la recuperación de los
pacientes. Así la ansiedad o el temor, condicionan no sólo la capacidad de
afrontamiento del individuo, sino también su recuperación 9 10 11. El manejo del
dolor postoperatorio influye sobre la posibilidad de desarrollo de actividades de la
vida diaria el paciente 12 y este manejo puede ser controlado con un adecuado
seguimiento de las instrucciones ofrecidas por los profesionales .
La necesidad de un seguimiento de régimen terapéutico en domicilio nos obliga a
valorar la capacidad que el paciente tiene para adquirir los conocimientos
necesarios que le aseguren su cuidado, influenciando esta falta de conocimientos
en numerosas respuestas humanas del individuo ante su problema de salud 13 14
15.
Si nos centramos en esta posibilidad de falta de conocimientos que el
paciente pueda tener sobre su proceso, veremos como ésta en muchos casos
está originada por diversos factores 16 que podemos clasificar como:
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Intrínsecos al paciente/familia
Deterioro perceptivo
Evaluación cognitiva primaria: factores estresantes (amenaza desencadenada
por medio extraño; procedimientos y rutinas desconocidas, etc).
Evaluación cognitiva secundaria: experiencias previas, creencias y valores,
disponibilidad de recursos internos.
Extrínsecos al paciente/familia
Falta de información
Falta de recursos externos, o desconocimiento de éstos: soporte familiar,
cuidador principal, problemática socio laboral, soporte social 17.
Desde la perspectiva del procedimiento asistencial ambulatorio, algunos
problemas desencadenados por el déficit de conocimientos pueden ser 18:
Previos a la intervención
Temor/Ansiedad
No seguimiento del régimen terapéutico: preparación quirúrgica incorrecta o
inexistente...
Afrontamiento individual y/o familiar inefectivo
Durante la intervención
Temor
Al alta hospitalaria
Déficit de autocuidado
Riesgo de lesión (cataratas, hernias inguinales, cirugía urológica....)
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Manejo inefectivo del régimen terapéutico
Afrontamiento individual o familiar inefectivo
Riesgo de estreñimiento
2.-VALORACIÓN
Se realizará una valoración por necesidades focalizada tras la decisión de ser
sometido el paciente a una intervención ambulatoria y que según criterios de
idoneidad o por características de cada área sanitaria será realizada por la
enfermera de primaria o especializada. La valoración al menos deberá incluir:
Respiración:
- parámetros vitales: TA, FR, FC, Tª
Eliminación:
- patrón de evacuación intestinal y vesical
Comunicarse y relacionarse:
- deterioro o no de la atención
- uso de recursos sociales /familiares
- valoración del estado cognitivo
Aprendizaje:
- seguimiento habitual de su régimen terapéutico
Evitar peligros:
- presencia de agitación
- ansiedad
- verbalizaciones , identificaciones de miedos
- deterioros de la movilidad
- valoración del estado perceptivo
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Creencias y valores:
- elecciones de vida ineficaces para cumplir un tratamiento o programa.
Trabajar y realizarse:
- verbalización de incapacidad para afrontar la situación
- presencia o no, de una conducta orientada a resultados
- nivel de desarrollo de AVD
Reposo sueño bienestar:
- inquietud
- patrón de sueño
Instrumentos de ayuda para la valoración:
Valoración de la Ansiedad State trait ansiety inventory (STAI);
Valoración de AVD Índice de Katz
Valoración de la función cognitiva Escala de Max Hamilton
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3.- RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO:
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4.-Plan de Cuidados 19 20 21:
FASE PREOPERATORIA
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE
RESULTADO INTERVENCIONES
ANSIEDAD (DxE 1) / TEMOR (DxE 2)
Agitación
Inquietud Control de la ansiedad (1402)
Aumento del pulso
Tensión facial
Conocimiento: procedimiento
terapéutico (1814)
Deterioro de la atención
Identifica el objeto del miedo
Busca información para
reducir el miedo (140403)
Disminución de la ansiedad (5820)
Enseñanza: prequirúrgica (5610)
Preparación quirúrgica (2930)
Coordinación preoperatoria (2880)
Presencia (5340)
AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (DxE 3)
Verbalización de incapacidad
para afrontar situación
Elaboración de la información
(0907)
Falta de conducta orientada a
resultados
Reducción en el uso de apoyo
social
Refiere dedicación de tiempo
de otras personas (150402)
Disminución de la ansiedad (5820)
Enseñanza: procedimiento / tratamiento
(5618)
Potenciación de la autoestima (5400)
Restructuración cognitiva (4700)
Estimulación del sistema de apoyo
(5440) Presencia (5340)
MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO (DxE 4)
Verbalización de no haber
realizado las acciones prescritas
Comunica seguir la pauta
prescrita (160103)
Elecciones de la vida ineficaces
para cumplir los objetivos de un
tratamiento o programa
Descripción del
procedimiento prescrito
(181309)
Enseñanza del prodecidimiento /
Tratamiento (5618)
Facilitar la enseñanza (5520)
Acuerdo con el paciente (4420)
Identificación de riesgos (6610)
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FASE INTRAOPERATORIA
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
ANSIEDAD (DxE 1) / TEMOR (DxE 2)
Agitación
Inquietud Control de la ansiedad (1402)
Aumento del pulso
Tesnsión facial
Conocimiento: procedimiento
terapéutico (1814)
Deterioro de la atención
Identifica el objeto del miedo
Busca información para reducir el
miedo (140403)
Disminución de la ansiedad (5820)
Enseñanza: prequirúrgica (5610)
Preparación quirúrgica (2930)
Coordinación preoperatoria (2880)
Presencia (5340)
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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
Verbalización de incapacidad para afrontar situación
Elaboración de la información (0907)
Falta de conducta orientada a resultados
Reducción en el uso de apoyo social
Refiere dedicación de tiempo de otras personas (150402)
Verbalización de no haber realizado las acciones prescritas
Comunica seguir la pauta prescrita (160103)
Elecciones de la vida ineficaces para cumplir los objetivos de un
tratamiento o programa
Descripción del procedimiento prescrito
(181309)
No ingiere líquidos/ alimentos suficientes
Incapaz de lavar total o parcialmente el cuerpo
Incapaz para usar el WC
Incapaz de ponerse / quitarse prendas de ropa
Alteración sensitivo-perceptiva
Alteración factores cognitivos
Factores de riesgo:
Educación sanitaria (5510) Administración de analgésicos (2210)
Cumple el régimen terapéutico recomendado
(160902)
Negación o falta de respuesta habitual a la necesidad de
defecar
Conocimiento: seguridad personal (1809) Educación sanitaria (5510)
RIESGO DE ESTREÑIMIENTO (DxE 7)
AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (DxE 3)
Cuidados personales: actividades de la vida diaria
(AVD) (0300)
Enseñanza individual (5606) Planificación del alta (7370)
RIESGO DE LESIÓN (DxE 6)
Factores de riesgo:
Disminución de la ansiedad (5820) Enseñanza: procedimiento / tratamiento
(5618) Potenciación de la autoestima (5400)
Restructuración cognitiva (4700) Estimulación del sistema de apoyo (5440)
Presencia (5340)
MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO (DxE 4)
Enseñanza del prodecidimiento / Tratamiento (5618)
Facilitar la enseñanza (5520) Acuerdo con el paciente (4420) Identificación de riesgos (6610)
DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS (DxE 5)
FASE ALTA-DOMICILIO
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5.- SOPORTE DOCUMENTAL
Previos a la intervención
Información previa a la intervención (NIC 5610). Incluye información sobre
preparación quirúrgica, procedimiento quirúrgico y anestésico, tiempos,
horarios, rutinas perioperatorias, áreas de espera, medicación, control del
dolor.... Lo ideal sería que esta información estuviera estandarizada para un
área de salud y su hospital de referencia, de manera que tanto la enfermera de
Atención Primaria de Salud (APS) como Atención Especializada (AE) pudieran
proporcionar al paciente la misma información, disminuyendo así la variabilidad
y fomentando la continuidad de los cuidados y la coordinación APS-AE.
Consentimiento informado
Durante la intervención
Soporte Documental para el proceso asistencial enfermero. Debe permitir a
la enfermera registrar información que favorezca la continuidad de cuidados
perioperatorios de una manera ágil y sistemática, (p. Ej. formato mapas de
cuidados), y que, posteriormente, permita recuperar información para incluirla
en el Informe de Continuidad de Cuidados con APS, al alta.
Al alta hospitalaria
Información escrita para el paciente que resuma régimen terapéutico a
seguir, adecuada a su proceso y a sus circunstancias personales.
Al igual que en la enseñanza prequirúrgica, lo ideal para la información al alta,
sería que ésta estuviera estandarizada para un área de salud y su hospital de
referencia, de manera que tanto la enfermera de Atención Especializada (AE)
como la de Atención Primaria de Salud (APS) pudieran proporcionar al
paciente la misma información, disminuyendo así la variabilidad y fomentando
la continuidad de los cuidados y la coordinación APS-AE.
Informe de Continuidad de Cuidados o Alta de Enfermería (Coordinación
con APS). Éste debería incluir, al menos:
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Filiación del paciente
Cuidador principal
Motivo de ingreso
Intervención - prueba realizada
Tipo de anestesia
Procedimientos realizados durante la hospitalización (catéteres venosos,
drenajes, sondajes...); especificación de cuáles continúan al alta a domicilio.
Problemas detectados durante la hospitalización
Intervenciones enfermeras derivadas de problemas de colaboración
Intervenciones enfermeras para diagnósticos de enfermería
Estado de resolución de los problemas detectados, en el momento del
alta
Información proporcionada para el desarrollo de las AVD y el
autocuidado.
6.- CIRCUITO DE INFORMACIÓN
PROFESIONAL ACTIVIDAD CRITERIO DE CALIDAD
Consulta Especializada
Remisión de listados de pacientes previstos de Intervenir
Incluye fecha de intervención Coordinación con planes de cuidados consensuados AP/AE
Primaria Valoración del paciente Por necesidades Primaria Plan de cuidados Dirigido a educación e información del
paciente Primaria Informe continuidad Incluye valoración y plan de cuidados
realizado Primaria Remisión Informe del paciente Llegada a Especializada día anterior a
la intervención Especializada Revaloración del paciente e
identificación de nuevos problemas Parte de la valoración realizada en primaria y evalúa los objetivos marcados por esta
Especializada Actividades durante la intervención Según protocolo Especializada Emisión de informe de alta Incluye plan de cuidados realizado y
objetivos Primaria Seguimiento del paciente por llamada
telefónica Antes de las 12/24 h
Primaria Evaluación del paciente en domicilio Antes de las 24-48 horas
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7.- CONCLUSIONES:
Partiendo de la concepción de que la estancia hospitalaria es un breve
paréntesis en la vida de un individuo, y sobre todo en el marco de la
hospitalización ambulatoria, consideramos que el ámbito natural donde se
desarrolla su vida habitual es en su domicilio, y el nivel de asistencia la APS.
El desarrollo científico-técnico y de conocimientos ha permitido abordar
procedimientos quirúrgicos, hasta ahora sólo resueltos en hospitalización
convencional, de una forma ambulatoria, minimizando así los problemas
derivados de una larga estancia hospitalaria.
Esto, a su vez, exige un mayor esfuerzo por parte de los profesionales, tanto de
coordinación como de asistencia, que permita al individuo caminar por todo el
proceso sin sentirse perdido, tanto a lo largo de él, como a la hora de
reincorporarse a su hábitat natural.
Una de las intervenciones que garantizarían una mayor calidad asistencial
consistiría precisamente en crear una línea de comunicación – coordinación
entre AE y APS. Ésta permitiría:
Conocer expectativas y necesidades de los profesionales de ambos
niveles
Conocer las necesidades de formación específica, según procesos, para
poder satisfacer las necesidades de nuestros pacientes / familias
Elaborar un soporte documental que permitiera la comunicación entre
ambos niveles:
APS ! AE: Actualmente existen registros que permiten a pacientes
crónicos cumplimentar sus autocontroles: HTA, diabetes, trastornos de la
coagulación...
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De igual forma, se podría elaborar una especie de tarjeta sanitaria (soporte
papel o informático) que recogiera los problemas principales identificados
por la enfermera referente de APS, y que fueran susceptibles de afectar a la
continuidad de cuidados con AE. Ya que, en el caso de la CMA, el ingreso
se hace de forma programada, la enfermera de APS podría proporcionar a
la enfermera de AE de la unidad de CMA, dicha información mínima básica,
para abordar a estos pacientes con mayores garantías de éxito.
AE ! APS: Informe de alta de enfermería emitido por AE.
8.- BIBLIOGRAFÍA
1. CMBD Andalucía año 1999, 2000
2. Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program Surg Clin
North Am 1987 Aug;67(4):693-707.
3. Kaldenberg, Dennis O.; Becker, Boris W. Evaluations of Care by Ambulatory
Surgery Patients. Health Care Management Review Volume 24(3)Summer
1999 pp 73-83.
4. Kanerva AM, Suominen T, Leino-Kilpi H. Informed consent for short-stay
surgery. Nurs Ethics 1999 Nov;6(6):483-93.
5. Sladek ML, Swenson KK, Ritz LJ, Schroeder LM. A critical pathway for patients
undergoing one-day breast cancer surgery. Clin J Oncol Nurs 1999 Jul;3(3):99-
106.
6. Fallis WM; Scurrah D Outpatient laparoscopic cholecystectomy: home visit
versus telephone follow-up Can J Surg. 2001 Feb;44(1):7-8.
7. Barnes S. Not a social event: the follow-up phone call. J Perianesth Nurs 2000
Aug;15(4):253-5.
8. Coll AM, Moseley L, Torrance C Fine tuning the day surgery process. Nurs
Stand 1999 Oct 13-19;14(4):39-41.
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9. Smith A F, Pittaway A J. Premedication for anxiety in adult day surgery
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford.
10. Leinonen T, Leino-Kilpi H. Research in peri-operative nursing care. J Clin Nurs
1999 Mar;8(2):123-38.
11. Mitchell M Patients’ perceptions of pre-operative preparation for day surgery J
Adv Nurs. 1997 Aug;26(2):356-63.
12. Lupien AE, Schoneboom BA, Wren KR. Limitations to self-care in the
ambulatory surgical patient. J Perianesth Nurs 2000 Apr;15(2):102-7.
13. Costa MJ The lived perioperative experience of ambulatory surgery patients.
AORN J 2001 Dec;74(6):874-81.
14. Doyle CE. Preoperative strategies for managing postoperative pain at home
after day surgery. J Perianesth Nurs 1999 Dec;14(6):373-9.
15. Tonz M, Herzig G, Kaiser G. Quality assurance in day surgery: do we do
enough for the parents to prevent stress? Eur J Pediatr 1999
Dec;158(12):984-8.
16. Pamela D,Arlene W Clinical support for eliminating the nursing diagnosis of
Knowledge deficit Journal of Nursing Scholarship Vol 21 Number 3 , 142-144
1989.
17. Informe técnico de EASP sobre expectativas de usuarios. Octubre 2000
18. Datos de los registros del Hospital de día del Hospital de Antequera, año 2001
19. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. NANDA.
Gordon, M. Et al. Ed. Harcourt. Barcelona, 2001.
20. Clasificación de Intervenciones enfermeras, NIC, 2ª ed. Mc Closkey; J. C.
Bulechek, G. M. Ed. Síntesis, 1996. Iowa.
21. Clasificación de Resultados Enfermeros. Nursing Outcomes Classification 2nd.
Universidad de Iowa. Jonson. M.; Maas, M.; Moorhead, S. Ed. Harcourt-
Mosby, 2000.
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ANEXO I EJEMPLO CASO CLÍNICO: PACIENTE INTERVENIDO DE
CATARATAS POR CMA
(1) CONSULTA FEA
Una vez confirmado el diagnóstico, debe ser valorado si el paciente cumple los
criterios necesarios para ser incluido en un programa de CMA (Strong et al. 1992),
incluyendo factores tales como la restricción de movilidad, el estado de salud
general, la visión del ojo contrario, las circunstancias sociales, disponibilidad de un
cuidador principal y el transporte y distancia desde el hospital al domicilio.
(2) VALORACIÓN ENFERMERA
La enfermera de APS, una vez notificada la inclusión del paciente en lista de
espera quirúrgica para CMA, podrá valorar al paciente en consulta o domicilio (2–4
semanas previas a la cirugía). Por una parte, verificará que no se han producido
cambios, desde que el paciente fue visto en la consulta del especialista.
Además, esta valoración irá dirigida a planificar las necesidades específicas de
preparación-educación del paciente-familia, que garantizarán el que llegue al
hospital con los conocimientos, habilidades y actitudes adecuados para ser
intervenido y dado de alta en el mismo día..
(3) INFORME ENFERMERO DE APS PARA A.E.
♦ En este caso concreto, el informe que se envíe desde APS hasta AE debería
incluir:
♦ Datos de filiación del paciente
♦ Anamnesis:
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♦ Antecedentes de interés
♦ Otras enfermedades actuales
♦ Tratamiento actual
♦ Alergias medicamentosas, conocidas o dudosas
♦ Valoración de independencia para las AVD: movilidad, alimentación, uso del
retrete, vestirse, continencia e higiene
♦ Habilidad para instilarse gotas oculares Donnelly (1987), capacidad para
conseguir medicación (Smith & Drance, 1984), leer las etiquetas y aplicarse
parches oculares
♦ Valoración de la función visual subjetiva.(VF14)
♦ Valoración de la función cognitiva (Escala de PFEIFFER)
♦ Nivel de ansiedad. Existen diversas escalas: escala gráfica de la ansiedad;
Max Hamilton; Golddberg; State trait ansiety inventory (STAI).
♦ Valoración de los conocimientos: procedimiento quirúrgico y anestésico;
procedimiento necesario para la preparación de la intervención; circuito
específico de CMA; cuidados al alta.
♦ Disponibilidad de un cuidador principal, capaz de asumir la corresponsabilidad
de los cuidados en el postoperatorio inmediato.
♦ Teléfono de contacto para la enfermera de AE
♦ Firma de la enfermera responsable
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PLAN DE CUIDADOS
Una vez que el paciente ingresa la unidad de CMA, la enfermera de AE debería
disponer del informe que incluye la valoración de APS. A su ingreso, el paciente
sería valorado nuevamente, utilizando el algoritmo de valoración y diagnóstico.
Aunque puede presentarse cualquier problema, los prevalentes en éste caso,
suelen ser:
♦ Ansiedad
♦ Temor
♦ Manejo inefectivo del régimen terapéutico
♦ Riesgo de lesión (alteración sensitivo-perceptiva: la oclusión del ojo intervenido
afecta a la visión tridimensional, al cálculo de distancias, etc.)
Una vez realizado el razonamiento diagnóstico, se establecerían los criterios de
resultados adecuados a cada paciente, y las intervenciones correspondientes.
(4) INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS CON APS
El informe de Continuidad de Cuidados al alta debería incluir:
• Datos de filiación del paciente
• Motivo de ingreso
• Intervención realizada
• Tipo de anestesia
• Alergias medicamentosas, conocidas o dudosas
• Procedimientos durante la hospitalización
• Tratamiento administrado
• Intervenciones enfermeras realizadas derivadas de problemas de
colaboración
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• Intervenciones enfermeras realizadas derivadas de diagnósticos
enfermeros
• Criterios de resultado al alta
• Grado de habilidad que el paciente / familiar han adquirido para realizar los
procedimientos básicos que garanticen la prevención de riesgos al alta
• Prescripción de cuidados que deben continuar / iniciarse al alta
• Recomendaciones para el desarrollo de las AVD proporcionadas
• Teléfono de contacto para la enfermera de APS
• Firma de la enfermera responsable
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EJEMPLO CASO CLÍNICO: PACIENTE INTERVENIDO DE CATARATAS POR CMA. NIVEL 3
USU
ARIO
UN
IDA
D D
E A
TEN
CIÓ
N A
L U
SUA
RIO
A
.P.S
.
CONSULTA
EBAP
OPTOMETRISTA
UN
IDAD
DE
ATEN
CIÓ
N A
L U
SUAR
IO A
. E.
CONSULTA FEA:
CONSULTA DE
ESPECIALISTA
(1)
ADM
ISIÓ
N L
ISTA
ESP
ERA
QU
IRÚ
RG
ICA
H. DE DÍA
QUIRÓFANO
(4)
NOTIFICACIÓN
A PRIMARIA DE
PACIENTE EN
L.E.Q. POR
VALORACIÓN
POR
ENFERMERA
DE
REFERENCIA
A.P.S. (2)
INFORME DE CONTINUIDA
D DE CUIDADOS
PARA PRIMARIA (5)
INFORME
ENFERMERO
PARA A.E. (3)
PLANES DE FORMACIÓN DEL PERSONAL GUÍAS /PLANES DE CUIDADOS PLAN DE MEJORA DE CALIDAD /EVALUACIÓN
SELECCIÓN DE COMPETENCIAS DOTACIÓN CONSULTAS SISTEMA INFORMACIÓN /ARCHIVO