La evaluación multicéntrica del algoritmo 0 horas / 1 hora en el

diagnóstico de infarto de miocardio con Troponina T cardiaca alta sensibilidad

Christian Mueller, Evangelos Giannitsis, Michael Christ et al

Annals of Emergency Medicine 2016 Ene 8. pii: S0196-0644 (15) 01501-2. doi: 10.1016 /

j.annemergmed.2015.11.013. (original) PMID: 26794254

Javier Rezola Gamboa C S Son Pisà

introducción

• Aproximadamente el 10 % de los pacientes en emergencias hospitalarias presentan síntomas sugestivos de IAM

• La valoración clínica y el ECG 12 derivaciones junto a las cTn son las piedras angulares del dx.

• Las cTn pueden no detectar niveles bajos de Tn y requieren 2 muestras seriadas entre 6-12h retrasando el tratamiento.

• Los retrasos en la exclusión de infarto agudo de miocardio interfieren con la evaluación de diagnósticos alternativos y contribuye a los errores médicos y los costos asociados con hacinamiento en los Sº Emergencias.

• Los ensayos con hs-cTn permiten detectar concentraciones aún más bajas que las cTn, han demostrado proporcionar un dx con alta exactitud ya desde la presentación.

• En paralelo se han desarrollado varias estrategias para descartar el IAM, estas incluyen el empleo de concentraciones muy bajas hs-cTn , así como la concentración de cTn a las 0 y 2 horas posteriores. Las limitaciones de estos enfoques es que solo permiten clasificar entre el 10 y 40% de los pacientes.

• Por ello, el algoritmo de la de troponina T cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) 0 horas / 1 horas ha recibido una atención considerable.

• Este algoritmo utiliza las concentraciones sanguíneas de hs-cTnT a la llegada del paciente y los cambios absolutos que se producen una hora después del cribaje del paciente.

• Demostrando un alto VPN para descartar el IAM así como un alto VPP en su diagnóstico llegando a clasificar al 75 % de los pacientes que acuden a emergencias con sospecha de IAM.

• El objetivo de esta estudio fue realizar una validación externa de la precisión diagnóstica del algoritmo hs-cTnT para descartar el IAM y evaluar su idoneidad en la practica clínica habitual.

material y métodos

Diseño del estudio • El ensayo clínico de la troponina T cardiaca de alta sensibilidad para

descartar IAM (TRAPID-AMI) es un estudio internacional prospectivo multicéntrico realizado en 12 hospitales

Selección de participantes • pacientes que acuden a urgencias con síntomas sugestivos de IAM (dolor

torácico agudo y angina de pecho) con menos de 6 horas de evolución

• Excluyeron pac con insuficiencia renal en hemodialisis; con traumatismo, cardioversión , desfibrilación o tp trombolítica antes de la inclusión; sometidos a revascularización cardiaca en el último mes u hospitalizados en las últimas 3 semanas por IAM. Embarazadas y lactantes.

• Por protocolo la extracción sanguínea se realizó antes de la lectura del ECG por lo tanto los ECG con elevaciones del ST no se descartaron en este análisis.

• Los pacientes fueron sometidos a una evaluación clínica inicial que incluye la historia clínica, el examen físico, ECG de 12 derivaciones, pulsioximetría, análisis de sangre estándar (incluyendo análisis locales cTn), y la radiografía de tórax, de acuerdo con los protocolos locales.

• El tratamiento de los pacientes se dejó a discreción del médico tratante. Los datos estándar se recogieron en un cuaderno específico para el estudio.

• Las mediciones de las muestras de sangre de hs-cTnT se centralizaron en Roche Diagnostic, Penzberg, Germany y a las muestras de ultra sensible cTnI en Siemens Healthcare, Tarrytown, NY.

• Para asegurar que la primera extracción se realizó en un periodo corto desde la llegada a ucias, se determinó que debía estar dentro de los 45 min desde que llegó o menos de 45 min desde la extracción rutinaria que se le realizó en ucias.

• Tras la extracción las muestras se congelaban a -80 º C y se enmascaraban hasta la realización del ensayo clínico.

• El límite de normalidad y de detección se estableció en 3 y 5 ng/L respectivamente para hs-cTnT.

Medidas de resultado

• El dx final de IAM lo determinaba un grupo de cardiólogos seleccionado

por un comité clínico de acuerdo con la definición universal, a cada paciente se adjudicó 2 cardiólogos independientes.

• Se revisó: historia clínica, exploración física, niveles de cTn y ultra sensible-cTnI antes de la 1ª o después de la 2ª extracción, creatinina, cistatina C, hemoglobina libre y NT-proBNP, imagen Rx , ECG, ETT, ERGO, CATE que tenía el paciente desde su ingreso en ucias hasta los 30 días posteriores.

• Discrepancias las dilucidaba un 3º cardiólogo.

• La troponina I ultrasensible se utilizó para blindar la Troponina T en el departamento de ucias, se utilizo el valor del percentil 99 como dx de IAM 40ng/l y el incremento de 20 ng/L se consideró significativo.

• Otros grupos dx predefinidos incluyeron: – angina inestable,

– miocarditis,

– miocardiopatía takotsubo,

– insuficiencia cardiaca aguda,

– taquiarritmias,

– enfermedad no cardiaca y síntomas de origen desconocido.

Medidas de secundarias

• Mortalidad a los 30 días y al año. La mortalidad a los 30 días se obtuvo

como una medida adicional para establecer si el alta en ucias fue apropiada. Tras el alta se contactó con los pacientes a la semana , al mes , 3 meses y al año por tf o de forma escrita, si no se lograba contactar directamente se contactaba con su médico de familia.

• La información de la muerte se obtuvo además a través del registro nacional de mortalidad, registro de dx hospitalario y del médico de familia.

Análisis de datos

• Objetivo primario

– determinación del VPN y sensibilidad del algoritmo hs-cTnT 0-horas/ 1-hora para descartar el IAM

• Objetivos secundarios – VPP y especificidad del algoritmo hs-cTnT 0/1 hora , del porcentaje de pacientes

asignados al grupo de observación

– Subgrupos predefinidos se incluyó los pacientes que presentaron un inicio temprano de dolor torácico (< mediana) para comparar si el algoritmo hs-cTnT 0/1 hora alcanzaba un VPN comparable a la de la cohorte general.

• Análisis de sensibilidad excluyo los pacientes con elevación de segmento ST con IAM para corregir el posible sesgo al incluir estos pacientes en los que no sería necesario aplicar el algoritmo hs-cTnT 0/1 hora.

• También se cuantificó la precisión dx mediante el área bajo la curva de los sujetos que cumplían la definición operativa comparando la combinación de hs-cTnT basal y al cabo de 1 hora con la basal sola y con la combinación de la basal y la medición a las 2 horas.

• La mortalidad durante el seguimiento de acuerdo a la clasificación predefinida por le algoritmo hs-cTnT 0/1 hora se representó mediante gráfico de Kaplan Meier para establecer la idoneidad de las altas tempranas y el tto ambulatorio.

resultados desde Agosto 2011 y Junio 2013

• El dx final asignado fue

– IAM 213 (17% ; 21 SCACEST)

– Angor inestable 167 (13%)

– Síntomas cardiacos de origen no coronario 113 (9%)

– Síntomas no cardiacos 288 (22%)

– Síntomas de origen desconocido 501 (39%)

• La corcondancia entre los cardiólogos evaluadores fue alta 97’7 % , solo en un 2,3% se necesitó la intervención de un 3 cardiólogo.

• De los 184 pacientes clasificados como positivos según el algoritmo 42 tuvieron un dx diferente de IAM, resultando un VPP 77,2% (70,4- 83) y una E 96,1% (94,7- 97,2).

• Los dx más frecuentes fueron : – Miocarditis (4)

– Angina inestable (4)

– Miocardiopatía de Takotsubo (3)

– Insuficiencia cardiaca (3)

– Arritmia (3)

– Síntomas de origen desconocido (16)

Mortalidad acumulada en descartados, observación y diagnosticados 30 dias año 0,1% 0,7% 2,7% 0,7% 9,7% 8,9%

limitaciones

• Primera el estudio se llevó a cabo en un ámbito de urgencias hospitalarias con síntomas sugestivos de IAM, harían falta estudios adicionales en pacientes ambulatorios para comprobar el rendimiento en población de menor riesgo.

• Segunda los datos se obtuvieron de un estudio observacional, en el que se compara el algoritmo hs-cTnT 0/1 horas con un dx final adjudicado de forma centralizada. Los médicos que trataban estaban cegados al resultados de hs-cTnT y los pacientes no se condujeron de acuerdo a estos resultados. El éxito de esta validación ahora justifica su aplicación prospectiva para la toma de decisiones clínicas. Futuros trabajos deben centrarse en la evaluación de la relación coste-eficacia del algoritmo cuando se aplique en la práctica.

• Tercero el estudio requería un consentimiento informado y por tanto tenía predefinidos unos criterios de inclusión y exclusión así como un informe del estudio. Por tanto la inclusión de pacientes requería personal dedicado en las urgencias, en consonancia con ello se incluyeron menos pacientes que en un estudio reciente y los casos que acudieron por la noche tuvieron poca representación.

• Cuarto se excluyeron del estudio pacientes con ERC en diálisis, los que recibieron cardioversión ,desfibrilación o trombolisis antes de la inclusión, los sometido a by-pass coronario en el último mes o ingresados por IAM en las últimas 3 semanas, embarazadas o mujeres lactando.

discusión • Este estudio internacional multicéntrico se realizó para evaluar

prospectivamente el rendimiento del reciente algoritmo hs-cTnT 0/1 hora para descartar o dx un IAM.

• Este estudio difiere en cuatro aspectos fundamentales del estudio piloto inicial (APACE):

• Primero, tenía representación global de los pacientes en 12 lugares en los Estados Unidos, Europa y Australia, mientras que el estudio reclutó APACE en Europa sólo.

• Segundo elegimos población con inicio de los síntomas dentro las 6 horas en lugar de las 12h del estudio APACE (Acute Coronary Syndrome Evaluation study)

• Tercero este estudio tuvo como objetivo maximizar la validez interna y externa eligiendo pacientes con dolor torácico agudo con independencia de los hallazgos ECG que fueron excluidos en el estudio previo APACE.

• Cuarto , empleamos una metodología más rigurosa al adjudicar el dx final del algoritmo hs-cTnT 0 / 1 horas de forma independiente con los resultados de los test seriados de s-cTnI-ultra y la toda la información clínica, mientras en el estudio APACE se utilizó hs-cTnT y se complementó con toda la información clínica.

Nosotros reportamos siete hallazgos nuevos importantes:

• El VPN para descartar IAM definido solo con los niveles de hs-cTnT a la llegada y los cambios al cabo de una hora fue 99,1%, similar al observado en el estudio piloto APACE. El VPN también fue comparable al un protocolo combinado de dx acelerado para realizar trombolisis en IAM con el valor de a las llegada y a las 2 h de hs-cTnT.

• En el estudio TRAPID-AMI solo aproximadamente la mitad de los pacientes con dx erróneo de IAM presentaron elevación de los niveles de hs-cTnT. El total de dx erróneos de IAM fue pequeño, y muchos pacientes fueron dx de angor inestable, infarto de miocardio no agudo , lo que indica que la evaluación clínica completa permitió la identificación de apropiada de ellos independientemente del valor de los marcadores. Debido a que el algoritmo de 0 horas / 1 hora hs-cTnT debe siempre ser usado en conjunto con la evaluación clínica completa, es de esperar que el VPN aumente.

• El VPP fue 77% entre los pacientes dx de IAM por los niveles de hs-cTnT, los pacientes con diagnóstico diferente de IAM presentaron condiciones que requerían un rápido ingreso en una unidad coronaria como takotsubo, cardiomiopatía, miocarditis y angor inestable, salvo que la valoración clínica indicara otra condición clínica que dañara los cardiomiocitos: insuficiencia cardiaca, taquiarritmia, crisis hipertensiva.

• Mediante la asignación de los pacientes a los 3 grupos (descartar, observar, diagnosticar) el algoritmo 0/ 1 horas hs-cTnT es fundamentalmente diferente de otras estrategias que simplemente definen el grupo de alta temprana. En general el algoritmo asignó el 78% pacientes dejando el 22% en observación.

• El algoritmo 0/1 horas hs-cTnT fue superior a la interpretación usando un único valor de corte de 14 ng / L de las hs-cTnT, tanto en lo que se refiere al VPN y VPP.

• La precisión diagnóstica de la combinación de hs-cTnT en la presentación y el cambio a 1 hora fue significativamente mayor que el valor presentación sólo y comparable a la combinación de los valores a la presentación de hs-cTnT y a las 2 horas. Este hallazgo proporciona más apoyo a la selección del punto 1 hora para la segunda medición de hs-cTn T. Una hora parece tener un excelente acuerdo entre velocidad y precisión al utilizar hs-cTnT.

• La mortalidad acumulada entre la altas a los 30 días fue 0,1% , aportando más documentación sobre la idoneidad de muchos de estos pacientes para dar el alta temprana y realizar el tratamiento ambulatorio.

• Nuestros resultados corroboran y amplían los resultados recientes obtenidos en el estudio piloto APACE. Es tranquilizador que a pesar de las 4 diferencias metodológicas relevantes , los hallazgos fueron comparables en ambos estudios [APACE VPN 100% (99-100) VPP 76% (69-82)]

• Aunque los pacientes asignados a la zona de observación tuvieron menor mortalidad a los 30 días que los diagnosticados, al 1 año la mortalidad fue alta y comparable en ambos grupos. Por lo tanto los pacientes asignados a observación deben ser evaluados cuidadosamente (CATE, angio-TAC, niveles hs-cTnT a las 3-6 h) a fin de identificar la enfermedad subyacente y realizar un manejo individualizado.

• Es posible acelerar aún más el descarte de paciente con niveles muy bajos de hs-cTnT (indetectable) al inicio. De hecho las pruebas de 3 estudios dx y un meta-análisis mostró un alto VPN para IAM con niveles muy bajos de hs-cTnT (indetectable) incluso sin muestras seriadas.

En conclusión, el algoritmo hs-cTnT 0 / 1 horas funciona bien para descartar y diagnosticar IAM