La diagnostica liquorale in urgenza

Prof. Sergio Bernardini

Dipartimentodi Medicina LaboratorioCattedra di Biochimica

Clinica e Biologia Molecolare Clinica

Volume = 90 -150 mL

Produzione/die = 500 ml

Gradiente rostro-caudale

Equilibrio sangue-CSF

Prelievo spinale

Aspetto e colore

Valutazione visiva

prima e dopo centrifugazione

(10 minuti a 1500-3000 rpm)

colore : limpido, sublimpido, torbido

aspetto: incolore, xantocromico,

eritrocromico

Limpido ed incolore …

… come acqua di rocca.

CTRL

O

< 2h

6 h

36h

xantocromico

ossiemoglobinabilirubina

Emorragia subaracnoidea

Ittero (bil > 10 mg/dl)

Proteine > 150 mg/dl

Contaminazione da sangue

PL traumatica:

-xantocromia scompare dopo centrifugazione

-xantocromia scompare nelle provette successive alla prima

-rapporto RBC:WBC = 500:1

Valutazione spettrofotometrica

L’analisi spettrofotometrica deve essere

effettuata dopo centrifugazione del CSF

Emoglobina e prodotti di degradazione415, 540 e 580 nm

4-8 giorni

Bilirubina460 nm

15-20 giorni

purulento

Conta dei Globuli bianchi

• Il CSF contiene solo poche cellule, quasi

esclusivamente leucociti mononucleati;

• nell’adulto la conta cellulare normale è di

0-5 cellule/uL;

• nei bambini i valori sono maggiori, con

conte fino a 30 cellule/uL nei neonati.

La lettura delle cellule liquorali va effettuata entro

due ore dalla puntura lombare

(almeno 100 l CSF in Bürker o Nageotte )

40% WBC lisati a RT

15% WBC lisati a 4°C

RBC:WBC= 500:1

1 mg/dl proteine ogni 1200 RBC/ l

Contaminazione da prelievo traumatico

Neutrofili

• Meningite batterica

• Fase precoce meningite virale

• Fase precoce meningite micotica o tubercolare

• Convulsioni febbrili prima infanzia

• Emorragie SNC

• Mezzo di contrasto

Meningite virale

Spettro di linfociti di varie dimensioni

Meningite batterica

Leucocitosi neutrofila CSF con degenerazione PMNs

Il glucosio

Il glucosio deve essere determinato in campioni

appaiati di plasma e liquor, esprimendone il rapporto

percentuale:

glucosio liquor / glucosio plasma x 100 > 45

(range 50-60%)

ipoglicemia,

meningite batterica, micotica, tubercolare

iperglicemia

55% pneumococco

53% H. influenzae

45% meningococco

Proteine

• Nel liquor di un adulto le proteine totali hanno una concentrazione tra 15 e 45 mg/dL;

• Valori più elevati si trovano nei neonati e negli immaturi per l’incompletezza della membrana ematoencefalica e negli anziani;

• Riguardo alla provenienza, circa l’80% proviene dal siero, il 19% dall’epitelio del plesso e l’1% dal tessuto celebrale.

Elevata concentrazione proteica

• Meningite batteriche (>150 mg/dl)

• Meningite criptococcica (30-300 mg/dl)

• Meningite virale (300-400 mg/dl)

• Meningite da micobatteri (20-1500 mg/dl)

• Emorragia aracnoidea

• Ascesso

• Encefalite

• Neoplasie

• Sindromi demielinizzanti

Etanolo

Farmaci (fenitoina)

PL traumatica

Indice di barriera

• La determinazione dell’albumina nel siero

e nel liquor è l’indice più accurato del

grado di permeabilità della barriera emato-

liquorale:

• Albliquor/Albsiero x 1000 (v.r. < 6.5)

Lattato

• Il dosaggio dell’acido lattico liquorale fornisce maggiori

informazioni della glicorrachia per differenziare le meningiti

batteriche da quelle virali (v.r. 9-25 mg/dl);

• La sua concentrazione è indipendente da quella sierica

perché a pH fisiologico, essendo la molecola ionizzata,

difficilmente attraversa la barriera;

• Rimane elevato dopo l’inizio della terapia per cui non è un

buon marker di risposta alla terapia ma documenta la

setticità anche nei pazienti sottoposti a trattamento

antibiotico.Ipossia tessutale:

Emorragia SNC

Ascesso

Trauma, convulsioni

Arterioscleosi C.

Ipotensione

Esame microbiologico

Esame microbiologico

Colorazione di Gram

centrifugazione (citocentrifuga)10 minuti a 1500 rpm.

Sensibilità 60-90%

Specificità ~ 100%

Cristal violetto

Soluzione iodata

Alcool (Gram +)

Safranina (Gram-)

N. meningitidis

diplococchi

Gram-

Pneumococco

diplococchi

Gram+

Esame microbiologico

test al lattice

(1 ml Liquor riscaldato 3’ a 100 °C, 5’ centrifugazione 3000

rpm, 1 goccia per ogni antisiero)

Antigeni solubili polisaccaridici diN. meningitidis A, N. meningitidis B

E. coli K1

S. pneumoniae

H. influenzae B

Streptococco gr.B

Esame microbiologico

Esami colturali:

Residuo del sedimento viene inoculato in:

Agar-cioccolato

Agar-sangue (Gram +)

MacConkey (Gram -)

Sabouraud (miceti)

Incubazione in ambiente termostatato 35 °C arricchito di

CO2 10% fino a 5 giorni.

Costi e tempi delle analisi liquorali

Test Tempo Costo (euro)

Glucosio <1h 4

Proteine <1h 2

WBC+diff. <1h 27

Gram 2h 8

Coltura 5 d 20

Test lattice <1h 130

University of Maryland laboratory

Pazienti in terapia antibiotica già prima della PL

Pazienti sintomatici con colorazione di Gram che risulta negativa

Pazienti immunocompromessi con assenza di WBC nel CSF

Transferrina

Immunofissazione transferrina

Perdita CSF nell’otorrea e/o rinorrea post-trauma cranico