La consulta externa al paciente con dolor

Ana Mínguez Martí Farmacéutica de Hospital Adjunta Unidad Multidisciplinar Tto Dolor Hospital General Universitario de Valencia

Índice 1. Retos de la sociedad actuales : Necesidades ante cronicidad, envejecimiento y dolor El FH ante los retos actuales

2. Consulta de atención farmacéutica en el dolor como herramienta de integración en un equipo clínico multidisciplinar

Programa 1: Consulta farmacéutica en paciente anciano Programa 2: Consulta farmacéutica y formulación dolor

3. Conclusiones

1. Escenarios sociedad La cronicidad, envejecimiento y dolor: cogidas de la mano

• Evolucionar, no romper • Ser clínico • Competencias para satisfacer necesidades sociedad y del sistema

sanitario, en constante evolución. • Servicio al paciente • El camino de la Farmacia Hospitalaria: La superespecialización y la

integración en los equipos clínicos es el referente • La clave del cambio: generar la serendipia, o condiciones

adecuadas para que la oportunidad surja y luego parezca una casualidad” María Jesús Lamas

El profesional de la Farmacia de Hospital ante los retos de la sociedad

2. Consulta de AF en el dolor como herramienta de

integración en un equipo multidisciplinar

Su gran complejidad, escasa

evidencia y elevada prevalencia

(SED 45-80% ) precisa de nuevas

estrategias.

Programa 1: Consulta farmacéutica en paciente anciano con dolor

La complejidad del dolor en el anciano

Definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable, modificada por expectativas, emociones y experiencias previas que afecta a personas mayores de 65 años (IASP)

• Es una vivencia personal e intransferible,

• Que afecta a todas las esferas del ser humano,

• Y transciende el aspecto físico, afectando al ámbito personal, social y espiritual del anciano que lo sufre

El dolor crónico puede cambiar de forma importante su vida

I.1 El Dolor Crónico provoca en el anciano: Deterioro de salud, impotencia funcional, social y fragilidad

DOLOR DOLOR LUMBAR DOLOR LUMBAR ESTREÑIMIENTO NAUSEAS VOMITOS DOLOR DOLOR

DOLOR TRISTEZA MIEDO DOLOR LUMBAR TRISTEZA DOLOR LUMBAR DEPRESION PERDIDA AUTONOMIA

DOLOR PERDIDA AUTONOMIA DOLOR LUMBAR MIEDO DOLOR MIEDO MIEDO TRISTEZA NAUSEAS DEPRESION MIEDO DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR

DOLOR MIEDO DOLOR DOLOR TRISTEZA DEPRESION EFECTOS SECUNDARIOS ESTREÑIMIENTO

ALUCINACIONES INTERACCIONES DOLOR DOLOR DOLOR

Ya en 2001….TENEMOS UN PROBLEMA !!!!

850 llamadas por dolor / efectos 2° tratamientos

Persistencia dolor OA en el anciano Múltiples causas / muchas implicaciones

II. Buscando soluciones

• 0RGANIZACIÓN: integrada en el SAR y TTo • Acreditada Nivel IV de cualificación de

Acreditada como Unidad de Referencia en la Comunidad Valenciana

Unidad multidisciplinar dolor crónico HGUV

• Servicio Transversal Hospitalario • Atención departamento de salud • Prevención • Diagnóstico • Tratamiento • Trabajo interdisciplinar

Jefe Clínico Anestesiología 2 Anestesiólogos 1 MAP Psicólogo Clínico Farmacéutico Hospital Enfermera Auxiliar Secretaria

Finalista 1 er Premio nacional ESTEVE : AREA FARMACEUTICA/ CATEGORIA GRUPO 2004

“Protocolo multidisciplinar de

utilización de opioides mayores en pacientes ancianos con dolor crónico

severo no maligno atendidos en la Unidad de Dolor”

Instauración programa para la mejora en la calidad de vida del paciente anciano con dolor severo

PROGRAMA YAYO

Y así, comenzó la historia de integración del FH en un

equipo multidisciplinar de tratamiento

Objetivo

Mejorar el dolor en

el paciente anciano

mediante la

utilización racional

de la escalera

analgésica OMS

Herramienta

Creación circuito

atención, formado

por un equipo

multidisciplinar

capacitado.

Tratamiento integral dolor crónico en el anciano: Abordaje “multimodal”

Tratamiento individualizado

Fármacos

T.Psico Social

T. Física

Anestesiólogos

Médicos de familia

Farmacéuticos Enfermería

Rehabilitadores

Fisioterapéutas

Psicólogos

T. Ocupacionales

Dolor

MÉDICOS DE FAMILIA

PSICÓLOGOS

FARMACÉUTICOS

ANESTESIÓLOGOS

ENFERMERÍA

Equipo multidisciplinar de tratamiento: farmacéutico hospital experto del medicamento

Objetivo: Reducir el dolor, potenciando la seguridad y eficacia del tratamiento analgésico y mejora de la función.

Consulta atención farmacéutica al anciano con dolor Objetivo y características

Características de la atención

• Proceso responsable: Requiere capacitación.

• Existe compromiso: Requiere disponibilidad

• Promueve aspectos de Farmacoterapia: Requiere dedicación.

• Precisa colaborar con equipo atención para mejorar resultados tratamiento: Requiere habilidad para trabajar en equipo.

1 Comorbilidades y tratamiento Estado cognitivo y funcional Metas y expectativas reales tratamiento Identificar apoyos sociales y/o familiares

Conocer paciente: Datos HC + FT + Entrevista

2 Aplicar tratamiento multimodal/ individual

Farmacológico y no farmacológico (Rehabilitación física y psico/social ) Seguimiento necesidades, responder dudas y sin prometer grandes éxitos terapéuticos.

3

Involucrar familia, cuidadores, y otros recursos sociales que ayuden mantener tratamiento global.

Usar recursos disponibles: lugar residencia

Puntos clave para el enfoque del tratamiento:

Actividades Consulta :

Seguimiento individualizado del paciente anciano

1. Primera: Entrevista clínica

Revisión medicación: Duplicidades Interacciones y contraindicaciones Cumplimiento terapéutico Secundarismos etc

Tipo vida paciente Alertas caídas Deterioros cognitivos solos Riesgo de abuso Descanso nocturno

2. Sucesivas: Monitorización tto

Monitorización Tto: S/E

Mejora función /sueño/AVD

Adaptar vía y pauta vida paciente

Manejo efectos secundarios:

Reducción dosis

Rotaciones: tolerancias

Identificar necesidad ttos

Retiradas escalonadas

Medir, evaluar y documentar

• Tutorizar la eficacia/seguridad de tratamientos: Controlar y favorecer adherencias

• Identificar y resolver PRM

• Potenciar ttos no farmacológicos: terapia física y psico-social

• Formar y educar sobre dolor al paciente/familia/cuidador

• Colaborar para mejorar el dolor con resto agentes implicados: Familia, Cuidadores, médico/enfermera/fisioperapia/ AP y Hospital.

Actividades Consulta : Seguimiento individualizado del paciente anciano

Jueves , 14 de Enero, 2010

1er ESCALÓN

2o ESCALÓN

3er ESCALÓN

Coordinación -

Realización de

tratamientos específicoa (U. Dolor)

4o ESCALÓN

TÉCNICAS

INVASIVAS

Escalón analgesia (OMS)

Tratamiento farmacológico + no

farmacológico

Validación del Programa:

RESULTADOS Mínguez A et al FARM HOSP vol 29, Nº1;2005

• 150 pacientes tratados con opiáceos mayores incluidos circuito dolor crónico grave lumbar

• Edad media = 78 +/-7.8 años.

• El 75% controlaron eficazmente su dolor.

• 22 días para conseguir la dosis eficaz sin efectos secundarios. Alta

• Al 25% retiradas por ineficacias o intolerancias pero sin efectos secundarios relevantes. Alta

¡El circuito funcionó de forma eficaz, segura y sin costes adicionales!

Año 2016: 946 Año 2017: 1142 Año 2018: 1300

Visitas/año realizadas Paciente mayor 75 años

Ejemplo consulta diaria UDOFAR integrada en la Unidad de Dolor Pacientes Programa YAYO: Visitas, evolución, paciente y validación de la intervención

65 profesionales de disciplinas distintas fueron formados en Valencia, Castellón y Alicante

El programa se extrapoló centros socios-sanitarios de CV

Formación a profesionales

Difusión: http://www.inclusio.gva.es/ca/publicaciones-de-la-dg-accion-social-y-mayoresd00

Se editó una Guía práctica multidisciplinar para el tratamiento del dolor desde el ámbito SS

El programa se difundió en entornos sanitarios Envejecimiento y dolor: Investigación y alternativas terapéuticas

“Jornada donde se expusieron los principales AVANCES PARA LA MEJORA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA CALIDAD DE VIDA de los pacientes ancianos”

Jornada

Fundación Valenciana de Estudios Avanzados:

“El dolor es evitable”” (Noviembre 2013)

Y se realizaron actividades divulgación y sensibilización social :

¿Es posible cumplir años sin dolor?

“Jornada sobre la importancia de POTENCIAR UN ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y OPTIMISTA para combatir y prevenir el dolor crónico y mejorar la calidad de vida en las personas”

Jornada del día Mundial contra el dolor, Ateneo Mercantil (Octubre 2014)

¿CÓMO CUMPLIR 100 AÑOS SIN DOLOR?

“Cuidando nuestra salud, con unas pautas adecuadas de tratamiento para el dolor, y siendo VITALES Y OPTIMISTAS, podremos cumplir AÑOS SIN DOLOR”

Conferencia Federación de Asociaciones de Mayores de la Comunidad Valenciana: Benidorm (Enero 2016)

El dolor crónico en anciano:

• Prevalente y genera sufrimiento y gasto para la comunidad.

• Requiere equipos capacitados y un tratamiento integral e individualizado.

• Pese a la controversia, hay evidencia eficacia y seguridad de los opioides en dolor grave en anciano.

• Los potenciales riesgos de los medicamentos utilizados requieren un manejo adecuado, donde la revisión, conciliación y seguimiento de los mismos mejoran su seguridad y eficacia.

Indice 1. Escenario y retos: Datos demandas sociedad y FH Necesidades : cronicidad y dolor

2. Consulta AF en el dolor como herramienta de integración en un equipo clínico multidisciplinar de tratamiento

Programa 1: Consulta farmacéutica paciente anciano

Programa 2: Consulta farmacéutica y FM en el dolor

Programa 2: Consulta farmacéutica y FM en el dolor 1

La AF del paciente con dolor neuropático localizado a través de la piel y mucosas

2.1 Tratamiento oral del “Síndrome de boca ardiente” con una solución viscosa clonacepam

2.2 Tratamiento de la tendinitis calcificante con acido acético de distintas concentraciones administrad por iontoforesis

Papel de la formulación magistral para el tratamiento del dolor neuropático localizado

Eficaz: Actúa directamente en foco dolor

Seguridad: Bajos niveles plasmáticos y efectos sistémicos

Tolerabilidad: Vía bien tolerada y fácil aplicación

Modifican el dolor por

acción sobre las

terminaciones nerviosas

sensoriales y elementos

celulares adyacentes.

Dolor neuropático espontáneo mucosa bucal. Baja prevalencia y difícil diagnóstico Estudios escasos. Visto paciente en CF y bibliografía eficacia del preparado. Protocolos diagnóstico + enfoque terapéutico efectivo y seguro. (FH+OD+ UDO + RT )

2.1 Tratamiento Síndrome boca ardiente

con solución viscosa de clonazepam

• Se tramitó RD 1015/2009 indicación fuera de ficha técnica. • Se elaboró a partir Rivotril® gotas 2,5 mg/mL, agua

conservante y carboximetilcelulosa: viscosizante para favorecer el contacto mucosa bucal.

• Hoja de información al paciente, volumen y el tiempo de enjuague y la necesidad de no tragar la solución.

18 pacientes Mediana de 61 años (42-85).

SBA primario sin causa asociada y secundario a tratamiento radioterápico.

Todos con analgésicos: neuromodulador/antiepiléptico+ opiáceo

Dosis 5 ml (1 mg) tres veces al día, con enjuagues de 3 minutos de duración y expulsión

Reducción dolor 14 Ineficaz 2 Secundarios 2 Altenativa al tto SBA: por seguro y eficaz Activas actualmente 4 pacientes más de 12 meses

2.2 Iontoforesis con Acido Acético al 2% y 4% para el

tratamiento de las calcificaciones de hombro dolorosas

Paso de medicamentos ionizados a través de la piel con fines terapéuticos por corriente eléctrica. El ácido acético: estructura idónea para ionización y paso a través de la piel por iontoforesis Rand SE et al. Am Fam Physician. 2007 Dec 1;76(11):1661-6.

TC entidad patológica localizada en hombro. Etiología desconocida. Presenta depósitos calcio: cristales de HA y de carbonato y fosfato cálcico en cantidades variables. Pueden sufrir resorción espontánea y Episodios de dolor agudo intenso e incapacitante

Protocolo administración:

Se estudiaron 39 hombros TC : Acido acético 4% , 2% (V/V)

• Solucion de ácido acético 2% y 4% • Superficie electrodo: 10,1 cm². • Densidad de corriente:0,4 mA/cm² • Tiempo= 20 minutos

• Número de sesiones por paciente: 15 sesiones, tres semanas de tratamiento.

“TRATAMIENTO DE LA TENDINITIS

CALCIFICANTE

CON ÁCIDO ACÉTICO APLICADO CON

IONTOFORESIS”

FACULTAD DE FARMACIA Departamento de Farmacia

y Tecnología Farmacéutica

TESIS DOCTORAL: Lda. Ana Mínguez Martí

8 8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

EVAm1 EVAm1Inicio y final tto

In

ten

sid

ad

de d

olo

r

4 2 0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

EVAi EVAfInicial 60 dias 4% 2% 0%

Valoración de la intensidad del dolor del hombro al inicio y 60 días post-tratamiento y a las concentraciones estudiadas

EVA en movimiento EVA en reposo

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Función Inicial Función Final

4%

2%

Placebo

4%

2%

Placebo

Valoración de la función del hombro al inicio y final del tratamiento ( Escala Neer-Cofield)

Valores Función:

1. Normal

2. Dificultad

3. Ayuda

4. Incapacidad

EVAm1 EVAm1 EVAr1 EVAr2 Disminución

4 8,5 2,5 6,4 1,16 4,37

2 8 4,8 4 2,16 0,2

0 8 8 7 7

Reducción del tamaño depósito (mm)

4% 29,5

2% 0,3

Disminución del tamaño de las

calcificaciónes ( mm) tras tratamiento

con acido acético al 2 y 4%

0

10

20

30

40

Reducción del tamaño depósito (mm)

Concentraciones de ácido acético

milim

etro

s

4% 2%

0

5

10

15

20

25

30

mm

totales disminuidos

4% 2%

4%

2%

Disminución en el tamaño total de los depósitos con el tratamiento aplicado

•Analgésicos

•Fisioterapia

•Ultrasonidos

•IONTOFORESIS

con A. Acético al 4%

•Inyecciones con corticoides

•Litotricia con ondas choque

•Aspiración percutánea

•Radiofrecuencia

PRIMERA LÍNEA

Medidas NO agresivas

SEGUNDA LÍNEA

TERCERA LÍNEA

LÍNEAS DE TRATAMIENTO DE LA TC •Cirugía Abierta

•Artroplastia

Medidas Invasivas

Eliminación

calcificación

Tendinitis calcificante

Resultados . Tratamiento

La iontoforesis con Acético 4% está protocolizada de primera línea en Tto Tendinitis calcificante en UDO

CONCLUSIONES • Las necesidades de la sociedad para abordar la cronicidad

envejecimiento y dolor, requieren estructuras sanitarias y profesionales de distintas disciplinas en las que el FH debe estar incluido.

• La atención farmacéutica al paciente con dolor exige una

superespecialización y la integración estable en equipos de tratamiento multidisciplinares.

• Como experto del medicamento, el FH debe garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos en pacientes de gran vulnerabilidad.

• La consulta de AF permite al FH: prestar un servicio al paciente,

satisfacer una necesidad vital para la sociedad y crecer de forma ilimitada a nivel profesional.

Muchas gracias !

minguezmartia@gmail.com