la compétence clinique multidimensionnelle apprentissages différents instruments de mesure...
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La compétence clinique
Multidimensionnelle
Apprentissages différents
Instruments de mesure
différents
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Les composantes de la compétence clinique
•Collecte de données
•Génération d’hypothèses
•Interprétation des données
•Décision diagnostique
•Choix d’investigation
•Gestes techniques
•Relation médecin / patient
•…
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Le raisonnement médical
•Multiples micro décisions
•Valeurs acceptables / inacceptables
•Hypothèses: compatibles ou non
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Faible performance
Bonne performance
Elaboré
Compilé
Réduit
Dispersé
G. Bordage, 1994 Elaborated knowledge
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Examen national classant• Comment construire une question transversale ?
– Sans donner la réponse de la 1ère question dans l’intitulé de la dernière ?
– En tenant compte qu’il n’y a pas de décision tout ou rien
– En évaluant plus le raisonnement que les connaissances?
• Comment construire un instrument juste ?– Qui apprécie vraiment la valeur du candidat– Qui ne discrimine pas au 1:100ème de point– Qui mesure ce que l’on veut mesurer
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Construction d’un TCS
Une situation clinique : problème, incertitudes
Hypothèses pertinentes
Éléments clés que cherchent les experts dans la situation
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ÉVALUER LES CONNAISSANCES
Si vous
pensez à
Et vous trouvez
L'effet sur votre hypothèse
est
(une
hypothèse
diagnostique)
(une nouvelle
information
clinique)
-2 -1 0 +1 +2
-2 L'hypothèse est absolument ou pratiquement absolument éliminée
-1 L'hypothèse est moins probable
0 Il n'y a aucun effet sur l'hypothèse
+1 L'hypothèse est plus probable
+2 L'hypothèse est absolument ou pratiquement absolument certaine
DIAGNOSTIQUES
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ÉVALUER LES CONNAISSANCES
Si vous
considériez
demander
Et vous trouvez
Ce test devient
(une nouvelle
information
clinique)
-2 -1 0 +1 +2
-2 Absolument contre indiqué-1 Plutôt néfaste0 Non pertinent
+1 Utile+2 Absolument nécessaire
(un test diagnostique)
D’INVESTIGATION
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ÉVALUER LES CONNAISSANCES
Si vous
considériez
traiter avec
Et vous trouvez L'effet sur votre option
thérapeutique est
(une nouvelle
information
clinique)
-2 -1 0 +1 +2
-2 L'option est totalement contre indiquée
-1 L'option est plutôt contre indiquée
0 L'option est neutre
+1 L’option est assez appropriée
+2 L'option est très appropriée
(une option
thérapeutique)
THÉRAPEUTIQUES
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Un patient de 40 ans, fumeur et hypertendu est hospitalisé en urgence pour détresse respiratoire aiguë et douleur thoracique de survenue brutale. Sa température est à 38°C.
N° Si vous pensez à : Et qu'alors vous
trouvez : L’hypothèse
diagnostique est : 1
Embolie pulmonaire Radiographie thoracique normale -2 -1 0 +1 +2
2
3
4
Dissection aortiqueTous les pouls
périphériques sont présents
-2 -1 0 +1 +2
Pleuro-pneumopathie
Frottement pleural-2 -1 0 +1 +2
Péricardite aiguë Douleur basi-thoracique gauche
-2 -1 0 +1 +2
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Vous prenez en charge le bilan étiologique de ce patient présentant une détresse respiratoire avec douleur thoracique
N° Si vous pensez faire Et qu'alors vous
trouvez : Le test est :
5
AngioTDM thoracique
Élargissement du médiastin sur la radiographie thoracique
-2 -1 0 +1 +2
6
7
8
Echographie cardiaque
ECG normal-2 -1 0 +1 +2
Aortographie Présence de tous les pouls périphériques -2 -1 0 +1 +2
Radiographie thoracique
Une radio thoracique 10 jours avant est
normale-2 -1 0 +1 +2
9 Gaz du sang Cyanose
-2 -1 0 +1 +2
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Vous organisez la prise en charge thérapeutique de ce patient présentant une détresse respiratoire avec douleur thoracique
N° Si vous pensez faire Et qu'alors vous
trouvez : Le test est :
10
Anticoagulation par héparine
Épanchement péricardique
-2 -1 0 +1 +2
11
12
13
Vasodilatateur veineux
État de choc-2 -1 0 +1 +2
Drainage thoracique TCA allongé à 4 fois le témoin -2 -1 0 +1 +2
Traitement fibrinolytique
Signes de cœur pulmonaire aigu à l’écho cardiaque
-2 -1 0 +1 +2
14 Traitement antalgique Pneumothorax -2 -1 0 +1 +2
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Établissement de la grille de score
Groupe d'experts passent le test Toutes les réponses ont une valeur Points fonction du nombre de
réponse des experts–Exemple: 10 experts
+2 : 7 +1 : 3
+2: 0.7 points; +1: 0,3 points
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Avantages psychométriques
Questions posées réellement en pratique
Pas de « bonne réponse! »
Scores reflètent le degré d'expertise
Reproductibilité, validité
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Résidents
Med. exper.
Étudiants
Résidents
Med. Exper.
Étudiants
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Scores selon le niveau
Gynécologie EnseignantsRésidentsExternes
78,1 75,9 67,1
Radiologie EnseignantsRésidentsExternes
86,7 69,3 62,6
Chirurgie EnseignantsExternes
80,5 62,1
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TCS : Points clés• Pré-doctorales, post-
doctorales, FMC
• Bien accepté / tâches de la réalité clinique
• Relativement facile à construire
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La réponse d’un étudiant à un processus d’évaluation est la meilleure qu’il soit
capable de donner