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La comparazione tra sistemi sanitari
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1
Le diverse risposte possibili
3 diversi modelli– Pubblico– Privato– Misto
ELEMENTI DI DISTINZIONE:– Strutture di offerta– finanziamento
Caratteristiche comuni:• Aumento vita media e declino natalità• Sviluppo conoscenze scientifiche• Crescita intensità tecnologica• Maggiore attenzione equità• Aumento domanda• Aumento costi• Maggiore richiesta qualita’• maggiore specializzazione
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TENDENZE COMUNI
CRISI LEGITTIMAZIONE• (legata a utenti che chiedono + qualità e sistemi
organizzati su offerta)CRISI FINANZIARIA• (squilibrio tra fondi a disposizione e spesa sanitaria)NECESSITA’ DI ADOTTARE RIFORME CHE
CONSENTANO:– RIDURRE COSTI– AUMENTARE QUALITA’– AUMENTARE EFFICIENZA– AUMENTARE COMPARTECIPAZIONE– INTRODURRE LOGICHE DI MERCATO
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3
UNA POSSIBILE CLASSIFICAZIONE DELLEDIVERSE TIPOLOGIE DI INTERVENTI
MIGLIORAMENTO EQUITA’ EACCESSIBILITA’ (estensione forme coperturaassicurativa)
RICERCA MAGGIORE EFFICIENZA ALIVELLO MACRO (contenimento spesa sanitaria,introduzione budget globali per ospedali e MMG,aumento compartecipazione)
RICERCA MAGGIORE EFFICIENZA ALIVELLO MICRO (introduzione sistemi di gestione,modifica sistemi contabili, introduzione forme di competizione)
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Elementi strutturali per la comparazione dei sistemi sanitari
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5
Le dimensioni della comparazione
• Input (livello quali-quantitativo delle risorse messe a disposizione)
• Sistema di finanziamento
• Servizi offerti
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6
Le risorse disponibili
141,9Nigeria
1095,5India
1.7428,3Italia
2.33610,5Germania
1.3996,7Regno Unito
3.91513,0USA
Risorse procapite ($)PIL (%)
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7
Risultati complessivi in termini di salute
49,648,0Nigeria43,441,9Afghanistan61,161,1Pakistan
72,158,4FederazioneRussa
79,874,6Stati Uniti82,678,0Svezia83,575,9Francia81,675,6Germania82,576,8Italia
Vita attesa(femmine)
Vita attesa(maschi)
Paese
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Il triangolo che rappresenta la macro struttura dei sistemi sanitari evoluti
Cittadini/pazienti Produttori
Assicuratori(pubblici o privati)
Erogazione
FinanziamentoAllocazione delleRisorse
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Fonti di finanziamento dei sistemi
Cittadini /imprese
Prezzi Premi assicurazione
Ticket Contributi sanitari
Fiscalitàgenerale
Sistemi privati
Sistemi a SSN
Sistemi mutualistici
Spesa privata Spesa pubblica
Paesi europei
continentali
Paesi del Nord Europa,
Paesi Mediterranei
USA
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LA raccolta delle risorse
• Sistemi di tassazione (diretta o indiretta; generale o specifica)•Contributi al finanziamento completamente scollegati al rischio sanitario (possibili differenze se differenze territoriali)
•Assicurazioni sociali •Contributi scollegati al rischio sanitario; ma possibili differenze in funzione del profilo degli assicurati nei diversi fondi
• Assicurazioni volontarie •i premi sono stabiliti in base ai costi attesi;; alcuni individui potrebbero rimanere fuori dal sistema
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La raccolta delle risorse
•Health Savings Accounts (conti correnti sanitari)• conti correnti obbligatori o incentivati che vengono vincolati alle spese sanitarie; • Lanciati a Singapore e sperimentati in Sud Africa; attualmente si stanno diffondendo negli Stati Uniti•risparmio forzato/incentivato per coprire le spese sanitarie
• Pagamenti diretti
• Donazioni •fonte rilevante di finanziamento per i sistemi sanitari dei paesi a basso-medio reddito
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Offerta dei servizi (1)
• Sistemi integrati– I cittadini che risiedono in un territorio sono coperti da
aziende pubbliche che erogano una gamma completa di servizi
– Spesso limitata libertà di scelta da parte dei pazienti– Spesso medici di primo livello agiscono da filtro per
l’accesso a servizi di secondo/terzo livello
• Sistemi de-integrati– Originati dalla de-integrazione dei modelli integrati– Due categorie di aziende (vedi riforma inglese e italiana):
• finanziatori/acquirenti • produttori
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Offerta dei servizi (2)• Sistemi atomistici (pluralità scoordinata di produttori)
– Generalmente caratteristici dei sistemi in cui dominano le assicurazioni volontarie
– Libertà di scelta da parte dei pazienti– Intervento pubblico esteso in termini di
regolazione (accreditamento, controllo diretto o indiretto delle professioni, legislazione sulla medical malpractice)
– Presenza (limitata) di produttori pubblici
• Sistemi di “managed care”– Gli assicuratori limitano la libertà di scelta dei
pazienti ed esercitano varie forme di controllo sui produttori
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Sistemi sanitari
USA
Italia
Germania
Spagna
Francia
UK
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0
% spesa pubblica
% P
L pu
bblic
i
Sistemi prevalentem.
privati
Sistemi prevalentem.
pubblici
Sistemi misti
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Accenni all’ analisi dei tre sistemi
IL SISTEMA INGLESE
• Accesso gratuito e universale alle prestazioni• Finanziamento dalla fiscalità generale• Governo della sanità a livello nazionale• 96% delle strutture ospedaliere sono
pubbliche
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CITTADINI STATO
HEALTH AUTORITIESRuolo di:•Programmazione generale•Supervisione delle aziende operanti sul territorio•Finanziamento di quest’ultime
Fiscalitàgenerale
MMG e PRIMARY CARE TRUSTRuolo di :•Offrire servizi sanitari di primo livello•Acquistano servizi di assistenza di livelli superiori dai trust•Incanalano i pazienti nei vari trust
TRUSTRuolo di:•Erogazione del servizio sanitario•Sono in competizione fra loro
indirizzano
finanziano
Si rivolgono a
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Accenni all’ analisi dei tre sistemi
IL SISTEMA TEDESCO (1)
CITTADINILavoratori e datori di lavoro
CASSE MUTUE
STRUTTURE SANITARIE
pagano
Si rivolgono sulla base di una personale selezione a una delle
finanziano
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IL RUOLO DELLO STATO NEL SISTEMA TEDESCO
GOVERNO FEDERALE• Definisce le categorie per cui
ll’’iscrizione ai fondi iscrizione ai fondi èè obbligatoriaobbligatoria• Organizza i fondi e le modalità di
negoziazione tra mutue e erogatori dei servizi
• Compensa i fondi raccolti dalle varie mutue per garantire a ognuna di poter coprire le spese mediche a tutti i suoi iscritti
• Finanzia direttamente l’ iscrizione alle
mutue per le fasce sociali deboli
SINGOLI LANDER• Finanziano gli investimenti strutturali• Si occupano delle negoziazioni con le
associazioni dei medici e con i singoli ospedali, delle condizioni operative per l’erogazione dei servizi
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Accenni all’ analisi dei tre sistemi
SISTEMA STATUNITENSE
IMPRESE
I PRIVATI CITTADINI
GOVERNO FEDERALECon fiscalità generale e contributi sanitari
SINGOLI STATICon tasse specifiche e tributi statali
MEDICAIDindigenti
MEDICAREAnziani e disabili
BLUE CROSSBLUE SHIELD
COMMERCIALS
FINANZIATORI ASSICURAZIONI
STRUTTURE SANITARIE
EROGATORI
pubbliche
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Accenni all’ analisi dei tre sistemi
SISTEMA STATUNITENSE (2)
• Ogni impresa è obbligata a pagare un’ assicurazione (commercials) ai propri dipendenti, che però copre solo parzialmente le spese sanitarie di ciascuno di loro.
• Ogni cittadino decide liberamente se sottoscrivere un’altra assicurazione sanitaria (blue cross o blue shield)che copra la restante parte delle spese sanitarie complessive.
• Spesso si richiede al cittadino di dare comunque una contribuzione diretta, pagando parte della prestazione ricevuta.