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LA CAPSULITE ADESIVAl’opinione del chirurgo
G. PORCELLINI
F. CAMPI
P. PALADINI
Shoulder and Elbow Unit(Chief: G. Porcellini M.D.)
“D. Cervesi” HospitalCattolica (RN) - Italy
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Capsuliteretrattile
Spalla rigida
?HGAC Syndrome
Periartritescapolo-omerale
Borsite aderenzialesottoacromiale
Problema semantico
Capsulite adesiva
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Definizione
ClinicaFROZEN SHOULDER Codman - 1934
Zuckerman - 1993
Anatomopatologica
CAPSULITE ADESIVA Neviaser - 1945
FROZEN SHOULDER: Diminuzione della motilità della spalla in tutti i piani, senza una causa specifica conosciuta.
RIGIDITA’ SECONDARIA: Diminuzione della motilità correlata a cause note.
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Frozen Shoulder
Gli autori americani nel 1993, per merito di Zuckerman,
hanno cercato di dare una definizione della spalla rigida idiopatica
definendola frozen shoulder, una condizione di incerta causa,
caratterizzata da una significativa restrizione
della motilità attiva e passiva, che subentra in assenza
di anomalie intrinseche conosciute della spalla.
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Paziente Donna
40 aa. - 60 aa.
14 % Bilaterale simultaneamente
2 % DELLA POPOLAZIONE
Arto NON Dominante- sinistro -
Epidemiologia
6 % - 50 % Bilaterale in tempi diversi
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- Autoimmune- Biochimica- Disfunzione Neurologica- Endocrina- Microtraumatica- Turbe Psicologiche
Frozen Shoulder
PRIMARIA - Idiopatica
Rodeo - 1997- Fibrogenica
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SECONDARIA - Sistemica
- Diabete
- Ipoparatiroidismo
- Patologie della tiroide
- Ipoadrenalismo
- Aumento trigliceridiBunker - 1996
Aumento del rischio se ID da più di 10 aa.Prognosi severaScarsi risultati ?
Frozen Shoulder
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SECONDARIA - Cause Estrinseche
- Problemi cardio-polmonari- Rachide cervicale- Esiti interventi seno- M. Parkinson- Farmaci Phenobarbital
IsoniazideAntisecretori gastriciAntivirali (HIV)
Frozen Shoulder
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Capsulite Secondaria
Adhesive Capsulitis of the ShoulderDue to Long-Term Phenobarbital Treatment
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SECONDARIA - Cause Intrinseche
- Tendinopatie
RadiofrequenzeLaser
Cuffia dei rotatoriCapo lungo bicipitaleCalcifiche
- Artrosi A/C
- Iatrogene
Frozen Shoulder
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Anatomia Patologica
Sinovite vs. Ipertrofia Sinoviale
Cavità gleno-omerale Ispessimento capsulare
Iperplasia sinoviale Fibrosi Rodeo et al;1997
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Clinica
Fase dolorosa - Freezing (2-9 mesi)- esame clinico difficoltoso -
Fase di irrigidimento - Frozen (4-12 mesi)- diagnosi differenziale -
Fase di risoluzione - Thawing (6-9 mesi fino a 3 anni)- pazienza -
3 FASI
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Esami Strumentali
Artrografia (5 - 10 ml): Riduzione della capacità volumetrica
Scintigrafia ossea: Ipervascolarizzazione 1 fase
RMN: Aumento dello spessore capsulareAumento dello spessore del CHL 2,7-4,1mm (Mengiardi et al; 2004)
Lesioni associate, trofismo muscolare
Rx : A/P, Ascellare, “Y” Neer
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DiagnosiDeficit dell’extrarotazione
Rx
TAC
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ARTROGRAFIA
- Diagnostica
- Effetto terapeuticoI Fase
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Evoluzione Clinica
Self Limiting 2 anniFreezing:
Frozen:
Thawing
2-9 mesi
4-12 mesi
6-9 mesifino 3 anni
Lloyd-Roberts
MeulegrachtReevesSchaffer
33%
23%
61%
34%
Sintomi residui
a 18 mesi
a 3 anni
a 5 anni
a 7 anni
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Trattamento
Scomparsa del dolore
Migliorare la motilità attiva e passiva
OBIETTIVI
- distensione capsulare
- terapia infiltrativa - g/o- terapia medica
-Manipolazioni- Onde d’urto!- Artroscopia - Artrotomia
cosa succede?complicanze?controindicazioni?
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Trattamento
OPERARE
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Trattamento conservativo
Artroscopia
Artrotomia
Che fare?
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Terapia Incruenta
Manipolazioni:- sensibilità nel cambio di resistenzadelle parti molli (tra 80° e 120°)
- su quale piano iniziare?(elevazione vs extrarotazione)
Artroscopia
Prima?Dopo?Durante?
Entrambi?
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MANIPOLAZIONE
Anestesia generaleBlocco interscalenico
OsteoporosiRitardo di consolidazioneContrattura extra-articolare
Controindicazioni
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Resistenza capsulare
Forte intensità…. “arresto osseo?”
Tendenza a “non cedere”
Dolore intenso
Rottura di aderenze con parestesie alla mano
Passaggio da resistenza forte ad “elastica”
Rigidità
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Terapia Incruenta
- sensibilità nel cambio di resistenzadelle parti molli (tra 80° e 120°)
- su quale piano iniziare?(elevazione vs extrarotazione)
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Trattamento
VANTAGGIARTROSCOPIA
- Diagnosi primariasecondaria
- Distensione capsulare
- Debridement della sinoviale
- Release selettivo
preventivo ?
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- Lesioni cartilaginee
(non passare alla chirurgia “aperta”)- Accontentarsi !
- Retrazioni extracapsulari
- Stabilità ?
Trattamento
SVANTAGGIARTROSCOPIA
- Lesioni nervose(nervo ascellare)
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Trattamento
ARTROSCOPIA
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Trattamento
ARTROSCOPIA
N. ASCELLARE!
Price 200412,4mm
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Risultati dei Trattamenti Artroscopici
Anno Autore N° Casi1986 Ogilvie-Harris 81
1991 Wiley
Manipolazionee Artroscopia diagnostica
Trattamento RisultatiIn 11 diabeticiscarso risultato
20 Artroscopia diagnosticae Manipolazione
50% mantenimentodi un buon risultato
nel tempo
1993 Harryman 7(3 diabetici)
Release capsularein Artroscopia
Tutti migliorati
1994 Pollock 30 Blocco di Winnie,manipolazione, debridement
articolare e S/A
Miglioramento 83%,64% nei diabetici
1995 Ogilvie-Harris 18 I - ArtroscopiaII- Manipolazione
Risultati eccellenti
20 Release artroscopico
7/18
15/20
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Risultati dei Trattamenti Artroscopici
Anno Autore N° Casi1996 Beaufils 26
1996 Warner
Release artroscopico
Trattamento Risultati?
23 ArtrotomicoArtroscopico
Miglioramentodella motilità
1997 Harryman 30 Release capsularein Artroscopia con pinza basket
88% dibuoni risultati
1997 Ogilvie-Harris 17diabetici
Release capsulareartroscopico
Eccellenti 13/17
NESSUNA DIFFERENZA TRA I PZ. DIABETICI E NON DIABETICI
Buoni 3/17
Scarsi 1/17
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Obiettivo dello studio
Valutare l’efficacia di un gel antiaderenziale in pazienti sottoposti a capsulotomia artroscopica per capsulite adesiva primitiva della spalla • recupero funzionale• miglioramento della sintomatologia dolorosa
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Il liquido peritendineo ha un contenuto di Acido Ialuronico
(0.3%-0.5%) equivalente al fluido sinoviale dell’articolazione
Razionale dello studio
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Hyaloglide®
OOO
OH
OHO
OO
NHCOCH3 OHO O
OO O
OH
OH O
O
NHCOCH3OHOO
Polimero di Acido Ialuronico autocross-linkato
(ACP®) ottenuto per reazione (intra ed
intermolecolare) di auto-condensazione
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Idrolisi legame estereo
DegradazioneMetabolica
dell’ HA
HYALOGLIDE(ACP gel)
Acido Ialuronico Oligomeri
GluA
GlNAc
CO2 + H2O
Via Metabolica
Hyaloglide®
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Pazienti e metodi
2 gruppi di 10 pzEtà media: 40 anni (I° gruppo); 41 anni (II° gruppo)Valutazione: scala VAS, Constant score, R.O.M
capsulotomia artroscopica
capsulotomia artroscopica
Gruppo trattato
Gruppo non trattato
+ applicazione intraoperatoria di gel antiaderenziale (Hyaloglide)
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Tecnica Chirurgica
1
2 Applicazione Hyaloglide®
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Protocollo Riabilitativo
• Mobilizzazioni passive da subito (3 settimana)
• Stretching autoassistito a domicilio (tutti i giorni)
• Terapia attiva in piscina (2-3 settimana)
• Follow up a 12 mesi
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Risultati
R.O.M e Constant Score sono migliorati in entrambi i gruppi senza registrare differenze statisticamente significative tra i due gruppi
• VAS 6 punti nel gruppo “Hyaloglide”
• VAS 4 punti nel gruppo non trattato
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L’applicazione intraoperatoria di gel antiaderenziale
(Hyaloglide) rappresenta un valido ausilio nel
miglioramento
• dolore
• mobilità post-operatoria
in pazienti sottoposti a capsulotomia artroscopica per
capsulite adesiva primitiva della spalla
±
CONCLUSIONI - 1
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PAZIENZA !
Chirurgo PazienteRockwood
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