LA CANNULA ENDOTRACHEALE

Storia Anatomia Fisiologia Indicazioni Tecniche Chirurgiche

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La Tracheotomia:

dalle origini ai giorni nostri

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• La tracheotomia rappresenta uno degli atti chirurgici più antichi;

• Per molti secoli fu praticata solo come estremo tentativo salvavita;

• Negli ultimi decenni ha trovato larga applicazione nel campo della rianimazione con l’introduzione di tecniche alternative all’intervento classico: le tracheotomie percutanee dilatative.

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Le prime notizie sono contenute:

• Papiro di Ebres (c.a. 1500 A.C.);

• Steli funerali egizie ;

• Rigveda (2000 A.C.);

• Talmud ebraico–babilonese (IV-V sc.A.C.);

• Corpus Hippocraticum ( V sc. A.C.): nel quale è riferito che Asclepiade di Bitinia eseguiva con successo la tracheotomia.

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• La tecnica venne stabilita da Antillo ( II sc D.C.);

• Nel ‘500 venne perfezionata grazie alle grandi esplosioni di difterite;

• Trendelenburg nel 1871 introdusse le prime cannule cuffiate;

• Negli anni ’70 nacque la Tracheotomia Percutanea Dilatativa;

• Nel 1984 Matthews e Fischer introdussero la minitracheotomia

• Nel 1985 si introdusse la T.P.D.sec.Ciaglia

• Nel 1993 si introdusse la T.D.Psec.Fantoni 5

Tracheotomia e Tracheostomia

GENERALITA’ ED INDICAZIONI

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Anatomia

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Diametro Tracheale

• 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni

• 8 mm nel bambino da 4 a 8 anni

• 10 mm nel bambino da 8 a 10 anni

• dai 13 ai 15 mm nell’adolescente

• dai 16 ai 18 mm nell’adulto

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Anatomia Topografica

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Fisiologia

Assolve essenzialmente a due funzioni, aerea e di difesa

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Funzione Aerea:

• Funzione Biomeccanica

• Fonazione

• Deglutizione

Funzione di Difesa:

• Difesa Meccanica

• Difesa Immunologica12

Tracheotomia La Tracheotomia è l’apertura della parete tracheale e

della cute che consente la comunicazione diretta tra trachea cervicale ed ambiente esterno e permette un passaggio d’aria tale da garantire una respirazione efficace.

Tracheostomia

La Tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale.

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La presenza della Tracheotomia modifica l’anatomia cervicale ed altera la fisiologia respiratoria:

• Riduce lo spazio morto respiratorio;

• Modifica il calibro tracheale;

• Apporta variazioni volumetriche dei parametri di capacità respiratoria;

• Non consente il condizionamento dell’aria.

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Problematiche:

• Comparsa di enfisema;

• Infezioni;

• Mantenimento tramite cute-trachea;

• Sede e tipo dell’apertura tracheale;

• Chiusura del tracheostoma.

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Indicazioni alla Tracheotomia• Insufficienza respiratoria acuta nelle stenosi acute che non possono

essere superate con interventi minori;• Stenosi croniche della laringe e della trachea• Preliminare ad interventi di chirurgia sulla laringe o sulla trachea;• Enfisema mediastinico ed emorragia nelle vie respiratorie inferiori;• Difficoltà insormontabile all’ intubazione;• Rimozione di secrezioni;• Ventilazione a pressione positiva a lungo termine;• Prevenire l’aspirazione del contenuto gastrico;• Anomalie respiratorie;• Ventilazione assistita prolungata;• Riduzione spazio morto tracheale;• O.S.A.S. ( Obstructive Sleep Apnea Sindrome )

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Le Tracheotomie:

Tecniche Chirurgiche

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La tracheotomia si suddivide in:

• Tracheotomia di Elezione• Tracheotomia d’Urgenza

La tracheotomia di Elezione può essere:

• Tracheotomia semplice • Tracheostomia• Tracheotomia Skin Lined• Tracheotomia Percutanea Dilatativa (Ciaglia,

Blue-Rhino, Percu-Twister)• Tracheotomia Translaringea secondo Fantoni

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Tracheotomia Semplice

• Paziente supino con appoggio sotto le spalle e testa iperestesa

• Anestesia • Sede19

Procedimento Chirurgico

• Palpazione Collo• Incisione cute-sottocute-fascia cervicale sup.• Scollamento piani sottopellicciai e VGA• Divaricazione musc. St.Cl.Mastoideo e St.ioideo 20

• Sezionamento dell’istmo tiroideo, se necessario

• Esposizione della trachea

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• Incisione della trachea tra II e IV anello tracheale

• Rimozione dell’anello sezionato

• Controllo dell’emostasi

• Introduzione della cannula

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Tracheostomia

• Totale: stesso procedimento chirurgico della tracheotomia semplice, ma prima di introdurre la cannula si abbocca la cute alla trachea

• Parziale: si creano lembi o sportelli abboccando parzialmente la cute alla trachea

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Tracheotomia d’Urgenza

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• Nel caso in cui le condizioni del paziente non lo consentono si procede all’apertura della trachea attraverso la membrana cricotiroidea: Coniotomia-Cricotirotomia

• In situazioni estreme si perfora lo spazio intercricotiroideo con un’ago-cannula (tipo Tracheo-quick)

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Tracheotomia nel Bambino

• E’ peculiare sia per la difficoltà che per l’impegno

• Oggigiorno rappresenta un evento eccezionale

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Tecnica “Star-Plasty”

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Tracheotomia “Skin Lined”

• Utilizzata soprattutto nel trattamento dell’OSAS

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Tracheotomie Percutanee Dilatative

• TPD secondo Ciaglia• Blu-Rhino• Percu-Twister• TPD translaringea

secondo Fantoni

Si effettuano nei Reparti di Terapia Intensiva

Utilizzano un apposito kit

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TDP secondo Ciaglia

Complicanze:• Lesioni della parete posteriore• Eccessiva dilatazione praticata dai divaricatori• Creazione di false vie

Controindicazioni• Collo Tozzo• Presenza di Gozzo• Età (non in minori di 18 anni)

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Tracheotomia secondo Fantoni

Presentata in veste definitiva nel 1997 con tutte le sue varianti, che si differenziano dal metodo base per aspetti secondari. L’elemento caratterizzante e la dilatazione per via translaringea.

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Vantaggi

• E’ realizzabile al letto del paziente• E’ rapida e pratica• E’ attuabile su tutti i tipi di collo• Non è una tecnica chirurgica vera e propria• La quasi totale assenza di complicanze sia

settiche che stenotiche• E’ realizzabile anche su pazienti con ridotta

motilità del collo• L’emorragia è virtualmente assente• E’ abolito il rischio di lacerazione della parete

posteriore

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Minitracheotomia Percutanea in Terapia Intensiva

• E’ osteggiata per i danni iatrogeni legati alle manovre e sugli esiti a distanza

• E’ sostenuta per la semplicità di esecuzione e l’efficacia clinica

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Complicanze della Tracheotomia

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Complicanze Intraoperatorie

• Emorragia• Lesioni alle strutture anatomiche contigue• Turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio

Complicanze Post-operatorie Precoci

• Emorragia Dislocazione della cannula• Pneumotorace Infezioni• Pneumomediastino Enfisema sottocutaneo• Ostruzione della cannula Disfagia

Complicanze Post-operatorie Tardive

• Emorragie Infezioni• Stenosi tracheale Granulomi• Fistola tracheo-esofagea Fistola tracheo-cutanea• Ostruzione della cannula Erosioni cutanee• Dislocazione della cannula Cheloidi

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In Base alla Gravità:

Complicanze Maggiori

• Arresto cardiorespiratorio• Emorragia grave• Dislocazione della cannula• Ostruzione della cannula• Pneumotorace• Pneumomediastino• Stenosi Tracheale• Fistola tracheo-esofagea• Infezioni (ascesso cervicale, mediastinite, sepsi, fascite necrotizzante)

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Complicanze Intermedie

• Desaturazione intraoperatoria• Lesioni della parete tracheale

posteriore• Ab ingestis• Polmonite• Atelettasia• Lesione della cartilagini

tracheali

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Complicanze Minori

• Emorragia di modesta entità• Enfisema sottocutaneo• Granulazioni peristomali• Ulcerazioni della mucosa tracheale ed della cute• Infezioni della ferita• Fistola tracheo-cutanea• Cambio cannula difficoltoso• Cheloidi• Disfonia

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Emorragie Intraoperatorie

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Stenosi Laringotracheali

• Laringee alte (sopraglottiche, glottiche)

• Laringee basse o cricoidee

• Tracheali alte (trachea cervicale)

• Tracheali basse (trachea intratoracica)

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