la bronchopneumopathie chronique obstructive (bpco
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La bronchopneumopathie chronique obstructive(BPCO) : physiopathologie, évolution des traitements en2017 et place du pharmacien d’officine dans la prise en
charge de la maladieHélène Dumercq
To cite this version:Hélène Dumercq. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : physiopathologie, évolu-tion des traitements en 2017 et place du pharmacien d’officine dans la prise en charge de la maladie.Sciences pharmaceutiques. 2017. �dumas-01701259�
1
UNIVERSITE DE BORDEAUX
U.F.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
ANNEE 2017 N°109
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement
le 15 décembre 2017 à BORDEAUX (33)
par Hélène DUMERCQ
Née le 02/10/1992 à DAX (40)
La bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO) : physiopathologie, évolution des
traitements en 2017 et place du pharmacien
d’officine dans la prise en charge de la maladie
Directeur de thèse
Mme Véronique MICHEL
Jury
M. Jean-François QUIGNARD, professeur des universités et président
du jury,
Mme Véronique MICHEL, maître de conférence universitaire,
M. François-Xavier DATTIN, docteur en pharmacie.
2
REMERCIEMENTS
A Mme Véronique MICHEL, directrice de thèse, pour avoir accepté de
m’encadrer dans ce travail et de m’avoir aidé à le réaliser. Merci pour tous vos
conseils.
A M. Jean-François QUIGNARD, pour l’honneur que vous me faites de présider
le jury de cette thèse.
A M. François-Xavier DATTIN, pour avoir accepté de juger ce travail.
A ma famille, pour leurs encouragements et leur soutien.
A mes amis, pharmaciens et d'ailleurs, pour tous ces bons moments passés ces 6
dernières années.
3
SERMENT DE GALIEN
Je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de l’ordre
des Pharmaciens et de mes condisciples :
D’honorer ceux qui m’ont instruit(e) dans les préceptes de mon art et de
leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;
D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec
conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les
règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement ;
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et
sa dignité humaine.
En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état
pour corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert(e) d’opprobre et méprisé(e) de mes confrères si j’y
manque.
4
Table des matières INTRODUCTION ................................................................................................................................... 7
PARTIE I : PHYSIOPATHOLOGIE DE LA BPCO .............................................................................. 9
I.1 Définition ....................................................................................................................................... 9
I.2 Etiologies .................................................................................................................................... 10
I.2.1 Facteurs exogènes ................................................................................................................. 10
I.2.2 facteurs endogènes ................................................................................................................ 14
I.3 Epidémiologie .............................................................................................................................. 16
I.3.1 Prévalence ............................................................................................................................. 16
I.3.2 Mortalité ............................................................................................................................... 17
I.3.3 Hospitalisations ..................................................................................................................... 20
I.3.4 Facteurs de risque .................................................................................................................. 22
I.3.5 Coût ....................................................................................................................................... 23
I.4 Physiopathologie ......................................................................................................................... 25
I.5 Facteurs de comorbidité ............................................................................................................... 28
I.5.1 Comorbidités cardiovasculaires ............................................................................................ 28
I.5.2 L’ostéoporose ........................................................................................................................ 29
I.5.3 Malnutrition .......................................................................................................................... 29
I.5.4 L’anémie ............................................................................................................................... 30
I.5.5 Les troubles du sommeil ....................................................................................................... 30
I-5-6 Diabète et syndrome métabolique ........................................................................................ 31
I.5.7 Anxiété et dépression ............................................................................................................ 32
I.5.8 Reflux gastro-œsophagien ..................................................................................................... 32
I.5.9 Cancer broncho-pulmonaire .................................................................................................. 33
I.6 Diagnostic .................................................................................................................................... 34
I.6.1 Interrogatoire et signes cliniques .......................................................................................... 34
I.6.2 Signes physiques ................................................................................................................... 36
I.6.3 Les examens ......................................................................................................................... 36
I.6.5 Le pronostic de la mortalité ................................................................................................... 42
I.7 Classification ................................................................................................................................ 43
I.8 Complications et conséquences à long terme ............................................................................... 44
I.8.1 Les exacerbations .................................................................................................................. 45
I.8.2 L’insuffisance respiratoire chronique.................................................................................... 47
I.8.3 Handicap ............................................................................................................................... 47
PARTIE II : LES TRAITEMENTS DE LA BPCO .............................................................................. 49
II.1 Stratégie thérapeutique en fonction du stade de la BPCO .......................................................... 50
5
II.2 Les bronchodilatateurs ................................................................................................................ 51
II.2.1 Les agonistes ß2 adrénergiques ou ß2 mimétiques ................................................................ 52
II.2.2 Les anticholinergiques ......................................................................................................... 56
II.2.3 Les associations de β2 mimétiques et d’anticholinergiques ................................................ 59
II.2.4 La théophylline ................................................................................................................... 64
II.3. Les associations de corticoïdes et de β2 mimétiques ................................................................. 65
II.4 La prise en charge des exacerbations .......................................................................................... 71
II.5 L’oxygénothérapie ...................................................................................................................... 74
II.6 La ventilation non invasive ........................................................................................................ 77
II.7 La réhabilitation respiratoire ....................................................................................................... 78
II.8 La chirurgie ................................................................................................................................. 80
II.9 Perspectives thérapeutiques ........................................................................................................ 81
II.9.1 Inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase-4 ....................................................................... 81
II.9.2 Ciblage des fibrocytes ......................................................................................................... 81
II-7-3 Antibiothérapie au long cours en prévention des exacerbations ......................................... 82
II.7.4 Trimbow® : Une triple association ...................................................................................... 83
PARTIE 3 : ROLES DU PHARMACIEN D’OFFICINE ..................................................................... 84
III.1 La promotion au sevrage tabagique ........................................................................................... 84
III.1.1 Les médicaments accompagnant le sevrage tabagique ....................................................... 87
III.1.2 L’homéopathie .................................................................................................................... 91
III.1.3 La phytothérapie ................................................................................................................. 92
III.1.4 Les conseils associés ......................................................................................................... 92
III.2 L’apprentissage et la vérification du bon usage des dispositifs d’inhalation ............................ 93
III.2.1 Les sprays avec gaz propulseur .......................................................................................... 95
III.2.2 Les sprays sans gaz propulseur ......................................................................................... 100
III.2.3 Les inhalateurs de poudre sèche ....................................................................................... 102
III.2.4 Les nébuliseurs ................................................................................................................. 111
III.3 Bon usage de l’oxygénothérapie ............................................................................................. 112
III.4 La promotion de la vaccination ............................................................................................... 113
III.5 La surveillance de l’observance thérapeutique ........................................................................ 114
III.6 Médicaments contre-indiqués et automédication .................................................................... 117
III.7 Hygiène de vie et prévention ................................................................................................... 118
III.8 Dépistage ................................................................................................................................. 122
III.9 Soutien et accompagnement .................................................................................................... 124
CONCLUSION ................................................................................................................................... 125
LISTE DES ABBREVATIONS .......................................................................................................... 127
6
LISTE DES FIGURES ........................................................................................................................ 129
LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... 130
REFERENCES .................................................................................................................................... 131
7
INTRODUCTION
La bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO est une pathologie
respiratoire chronique concernant 3 à 4 millions de français, soit 6 à 8% de la population.
Méconnue du grand public, cette pathologie est trop souvent sous diagnostiquée ou
diagnostiquée tardivement. En effet, ses symptômes tels que la toux et la dyspnée sont en
général banalisés, ce qui entraine des conséquences majeures sur la santé des personnes
atteintes.
La prise en charge de la BPCO vise à freiner la progression de la maladie en réduisant
les symptômes ainsi que ses risques, pour que les patients aient la meilleure qualité de vie
possible. L’arrêt du tabac, facteur de risque principal de la maladie, est une mesure
primordiale dans la prévention et le traitement de la BPCO. La prise en charge de la maladie
peut également faire appel à un traitement médicamenteux comportant essentiellement des
bronchodilatateurs et des corticoïdes inhalés. De nouvelles spécialités ont été mises sur le
marché ces dernières années visant à améliorer la fonction respiratoire des patients atteints,
avec notamment des nouvelles associations médicamenteuses et des systèmes d’inhalation
simples d’utilisation permettant d’améliorer l’observance des patients. Des moyens non
médicamenteux, avec une prise en charge multidisciplinaire, sont également nécessaires à la
prise en charge de la BPCO.
La première partie de ce travail consistera à décrire la pathologie sous différents
angles : la physiopathologie, essentielle pour comprendre le mécanisme d’apparition de la
maladie, l’épidémiologie, les facteurs de risque, le diagnostic, les comorbidités, ainsi que
l’évolution de la maladie.
8
Dans une seconde partie, nous nous pencherons sur la prise en charge globale de la
BPCO, avec les traitements médicamenteux, où nous détaillerons notamment les nouveaux
médicaments mis sur le marché ces dernières années, et les traitements non médicamenteux.
Nous aborderons également les perspectives thérapeutiques médicamenteuses pour la prise en
charge de cette pathologie.
Pour terminer, nous démontrerons que le pharmacien d’officine a un rôle important à
jouer dans la prise en charge de la maladie, que ce soit en termes de prévention, de dépistage
et de suivi de la maladie.
9
PARTIE I : PHYSIOPATHOLOGIE DE LA
BPCO
I.1 Définition
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire
chronique touchant l’ensemble des voies aériennes, des bronches jusqu’aux alvéoles
pulmonaires. Elle se caractérise par une obstruction progressive et permanente des voies
aériennes et est responsable d’une diminution lente, peu ou pas réversible, des débits aériens,
pouvant conduire au final à une insuffisance respiratoire chronique.
Plusieurs mécanismes entrent en jeu dans la survenue de cette maladie, plus ou moins présents
selon les patients :
L’inflammation au niveau de l’arbre pulmonaire : la fumée de tabac par exemple
irrite les voix aériennes et peut donc provoquer une inflammation pulmonaire
chronique ;
L’obstruction bronchique due à l’inflammation, au remodelage des bronches et des
bronchioles ainsi qu’à l’hypersécrétion de mucus ;
L’emphysème au niveau des alvéoles.
10
I.2 Etiologies
La BPCO est liée à des facteurs endogènes et exogènes. Mais dans plus de 80% des cas, la
maladie est causée par le tabagisme actif.
I.2.1 Facteurs exogènes [36, 37, 65, 67, 68]
I.2.1.1 Le tabagisme
C’est la principale cause de BCPO dans le monde. En effet, la fumée du tabac contient des
substances toxiques et irritantes qui vont altérer la morphologie des bronches, à l’origine du
déclin de la fonction respiratoire. Nous en verrons le mécanisme par la suite.
Le risque de développer la maladie augmente avec le nombre de cigarettes fumées et avec le
nombre d'années de tabagisme. Plus le tabagisme est débuté tôt, notamment avant l’âge de 20
ans, où la croissance pulmonaire n’étant pas terminée, plus les risques de développer une
BPCO sont importants (figure 1). De plus, on estime que les fumeurs qui poursuivent leur
tabagisme jusqu'à l'âge de 65 ans ont un risque de 50% de développer une BPCO. Donc plus
on fume, plus le tabagisme est important et durable, plus le risque s'accroît.
Cependant, tous les fumeurs ne sont pas égaux face à la BPCO : on estime que, à tabagisme
égal, seuls 20 à 30 % des fumeurs développeront cette maladie.
De plus, l'exposition au tabagisme passif pendant plusieurs années peut entraîner la survenue
d'une BPCO chez une personne n'ayant jamais fumé.
11
Figure 1 : Evolution du VEMS en fonction de l’âge et de l’usage de la cigarette
(d'après Fletcher et al.)
VEMS : Volume expiratoire moyen seconde
I.2.1.2 L’exposition professionnelle
Dans certains métiers, l’exposition répétée à certaines substances toxiques (particules
organiques et minérales, fumées, ciments, poussières végétales, gaz, vapeurs…) augmente le
risque d’apparition de la maladie. Certains cas de BPCO sont reconnus en maladie
professionnelle. Environ 15% des BPCO sont liées à l’exposition professionnelle. La sévérité
de la maladie est corrélée à la durée et à l’intensité de l’exposition professionnelle.
Les principaux secteurs touchés sont :
- Le secteur minier (mineurs de charbons, d’or)
- Les ouvriers dans le bâtiment et les travaux publics
- Fonderies et industries sidérurgiques
- L’industrie textile
- L’agriculture : le secteur céréalier, l’élevage porcin, la production de lait
- Travail du bois
12
- Soudage
Le risque d’apparition et d’aggravation de la maladie augmente en synergie avec le tabac.
I.2.1.3 Le cannabis
Le cannabis a été récemment reconnu comme responsable de lésions bronchiques pouvant
conduire au développement d’une BPCO. En effet, il est responsable d’une irritation
bronchique chronique entrainant une augmentation de la toux, des expectorations et des
sifflements thoraciques.
En France, le cannabis est principalement consommé sous forme de joints associant cannabis
et tabac. Etant donné l’augmentation de la consommation de ce produit, notamment chez les
jeunes, il est probable que ce facteur de risque augmente dans les années à venir. De plus, il a
été démontré que le cannabis consommé aujourd’hui présente des teneurs en THC
(Tétrahydrocannabinol) 15 fois plus élevées que dans les années 60.
Le fumeur de cannabis tire des bouffées beaucoup plus importantes, les inhale plus
profondément et les retient plus longtemps que le tabac, d’où une exposition bronchique et
pulmonaire à la fumée beaucoup plus importante chez ces fumeurs.
Un « joint » de cannabis équivaudrait à 2,5 à trois cigarettes de tabac en termes de
conséquences sur la fonction pulmonaire.
I.2.1.4 La pollution
L’exposition sur le long terme à certains polluants peut augmenter le risque de survenue de la
maladie et aggraver une BPCO existante.
13
La pollution domestique
La biomasse : celle-ci correspond à l'ensemble des matières organiques
d'origine végétale ou animale pouvant devenir des sources d'énergie. Elle
comprend notamment le bois, des résidus de récolte et déjection animales. Leur
combustion conduit à l’émission de fines particules toxiques libérant ainsi du
monoxyde de carbone, des composants organiques oxygénés et chlorés, des
radicaux libres et des hydrocarbures, délétères pour les voies aériennes. Etant
l’énergie la plus économique, celle-ci est très largement utilisée. On estime en
effet que près de 2,4 milliards d’individus vivent dans des foyers où l’énergie
utilisée pour cuisiner et se chauffer est tirée de la combustion de la biomasse.
Le charbon : la combustion de celui-ci libère également de nombreux toxiques
susceptibles d’irriter les voies aériennes.
Les composés organiques volatils libérés par les vapeurs d’essence, les solvants,
les agents de nettoyage et les peintures à base d’huile ont également un rôle
délétère sur les fonctions respiratoires.
La pollution urbaine : en cas de pic de pollution, celle-ci peut aggraver une BPCO
préexistante ou entrainer des exacerbations aiguës chez des patients atteints de BPCO.
I.2.1.5 Le milieu socio-économique défavorable
Le risque d’apparition de BPCO est supérieur dans les milieux socio-économiques bas : la
pauvreté, le faible statut nutritionnel, le mauvais accès aux soins, la promiscuité, les infections
respiratoires précoces semblent être des facteurs favorisant l’apparition de cette pathologie.
14
I.2.1.6 Les infections respiratoires
Les infections respiratoires basses, tels que la bronchite aiguë ou les pneumopathies aiguës
jouent un rôle primordial dans la BPCO, puisqu’elles sont à l’origine de la majorité des
exacerbations aiguës, surtout lors de l’acquisition de nouvelles souches bactériennes. De plus,
l’infection chronique participe certainement à la progression de la maladie, via un état
inflammatoire et une activité protéolytique augmentés dans les voies aériennes.
I.2.2 Facteurs endogènes [18, 36, 37]
I.2.2.1 Le déficit en Alpha-1-antitrypsine (AAT)
Le déficit en AAT est une maladie génétique transmise des parents à leur enfant, qui se traduit
par une faible quantité d’AAT dans le sang. La fonction principale de cette protéine est de
protéger le poumon contre des inflammations provoquées par des infections et contre
l'inhalation d'irritants tels que la fumée de tabac. Le déficit en AAT peut donc provoquer la
destruction des alvéoles pulmonaires, et peut donc être à l’origine d’une BPCO.
On estime cependant à moins de 1% les BPCO liées à un déficit en AAT. De plus, le tabac et
l’exposition à des polluants aggrave l’emphysème lié à ce déficit enzymatique.
I.2.2.2 La prématurité
La prématurité est un facteur précoce de prédisposition à la BPCO. En effet, il y a un certain
nombre de facteurs précoces dans le développement respiratoire qui peuvent favoriser une
15
fois à l’âge adulte le développement de la BPCO. Ces personnes seront plus à risque
d’évoluer vers une BPCO après exposition à des substances oxydantes comme le tabac.
L’intérêt d’une prévention précoce sur le tabagisme actif est donc particulièrement important
chez les adolescents nés prématurément.
I.2.2.3 Le sexe
Au départ, la BPCO était considérée comme une maladie des hommes fumeurs et plus
souvent exposés à des polluants professionnels. Aujourd’hui, on estime que les deux sexes
sont quasiment égaux dans les pays industrialisés. En effet, on note une forte augmentation
du nombre de cas de BPCO parmi la population féminine. L’augmentation du tabagisme actif
chez la femme expliquerait l’augmentation du nombre de BPCO chez celles-ci. De plus, les
femmes auraient une plus grande sensibilité aux effets néfastes du tabac, les fumeuses ayant
un déclin plus rapide du VEMS que les fumeurs. En effet, les scores de dyspnée sont
généralement plus altérés chez la femme que chez l’homme, avec des scores de qualité de vie
moins bons et des signes de dépression plus fréquents.
On note également une augmentation des BPCO précoces chez les femmes. Ceci
s’expliquerait par des facteurs génétiques, par une plus grande sensibilité ou une plus grande
exposition à la pollution extérieure et intérieure.
I.2.2.4 Le reflux gastro-œsophagien (RGO)
Les remontées acides dues au reflux gastro-œsophagien passent dans le système respiratoire et
vont irriter les bronches et entrainer une inflammation. Cela favorise donc le développement
de la maladie. De plus, le tabac est un facteur favorisant la survenue d’un RGO.
16
I.3 Epidémiologie [4, 21,33, 52, 54, 55, 58, 60, 66]
I.3.1 Prévalence
Dans le monde
Selon les estimations de l’OMS, 64 millions de personnes souffrent de BPCO modérée à
sévère dans le monde. Cependant, il existe une grande hétérogénéité de prévalence dans le
monde (figure 2) et au sein de l’Europe (figure3).
Figure 2 : Prévalence de la BPCO selon le stade GOLD dans plusieurs villes du
monde, et selon le sexe
(d'après Buist et al. - 2004)
17
Figure 3 : Prévalence de la BPCO en fonction du stade en Autriche, au Canada et
en Allemagne (d'après Buist, Lancet 2007 , site de l’Invs)
VEMS : volume expiratoire moyen seconde
CV : capacité vitale
En France
La BPCO touche entre 3 et 3,5 millions de français, soit une prévalence d'environ 7,5% chez
les sujets de plus de 45 ans. On estime que 1,9 millions de français sont atteints de BPCO
modérée, et environ 600000 sont atteints d’une BPCO sévère. Prés de 60% des malades sont
des hommes.
De plus, près de deux tiers des patients ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade sévère
de la maladie.
I.3.2 Mortalité
Dans le monde :
Selon l’OMS, plus de 3 millions de personnes sont décédées d’une BPCO en 2005, ce qui
correspond à 5% de l’ensemble des décès survenus dans le monde cette année-là. De plus,
18
près de 90% des décès par BPCO se produisent dans des pays à revenu faible ou
intermédiaire.
La BPCO est actuellement la 5ème
cause de mortalité dans le monde et sera en 2030 la 3ème
cause de mortalité.
En France :
La BPCO entraîne environ 17000 décès chaque année en France, soit 3% des décès.
En 2014, 18000 décès ont été liés à la BPCO en France (hors Mayotte).
La mortalité est estimée à 8,2 pour 10000 habitants (14 pour 10000 hommes et 5 pour 10000
femmes) avec une prédominance hivernale, et un parallélisme marqué avec les épidémies
grippales. La mortalité est notamment élevée au décours d’une exacerbation. Après cet
événement, le risque de complications cardiovasculaires (Accident vasculaire cérébral ou
infarctus du myocarde) reste élevé pendant plusieurs semaines et la mortalité avoisine 15 %
pendant 4,4 mois. De plus, la mortalité augmente de 1,6% chaque année chez les femmes
alors qu’elle reste stable chez les hommes (figure 4).
19
Figure 4 : Taux annuels standardisés de mortalité par BPCO et de mortalité liée à
la BPCO, adultes âgés de 45 ans ou plus, France (hors Mayott e), 2000-2014
(d'après le CPIdC - INSERM)
La mortalité en France est variable selon les régions, on remarque notamment des différences
entre le nord et le sud de la France (figure 5).
20
Figure 5 : Variations de la mortalité liée à la BPCO par rapport au taux national
selon les régions de France (d'après l'Invs)
Les raisons de ces variabilités entre les régions ne sont pas encore expliquées. Cela pourrait
être lié à des différences de consommation de tabac et des conditions de vie.
I.3.3 Hospitalisations
En 2013, entre 95000 et 145000 hospitalisations liées à la maladie ont été comptabilisées en
France.
Les hospitalisations pour exacerbation sont estimées à environ 100000 par an, d’une durée de
séjour moyenne de 9 jours avec une létalité intra-hospitalière de 6,5%. En 2015, le nombre
d’hospitalisations pour exacerbation chez des adultes de plus de 25 ans se situait entre 100000
et 150000.
On observe là encore des disparités entre les régions françaises, selon le même schéma que la
mortalité (figure 6).
21
Figure 6 : Variabilités régionales des hospitalisations pour exacerbations en
France
(d'après l 'INSERM)
Les taux annuels d’hospitalisation pour exacerbation de BPCO chez les adultes de plus de 25
ans ont augmenté entre 2000 et 2015, chez les hommes et chez les femmes (figure 7)
22
Figure 7 : Evolution des hospitalisations pour exacerbation de 2000 à 2015 en
fonction du sexe
(INVS, d'après PMSI)
I.3.4 Facteurs de risque
Dans les pays occidentaux, le tabac est le principal facteur de risque de BPCO, mais les autres
polluants intérieurs et industriels sont également considérés, à un degré moindre, comme des
facteurs de risque indépendants de BPCO et leurs effets seraient additifs avec le tabagisme.
Dans les pays en développement, le principal facteur de risque est la pollution intérieure.
Au niveau mondial, la combustion de la biomasse serait un facteur de risque de BPCO aussi
important que le tabagisme actif.
23
I.3.5 Coût
En Europe, les coûts directs en rapport avec la BPCO sont estimés à 23,3 milliards d’euros.
En France, le poids médico-économique est estimé à 3,5 milliards d’euros par an, dont 60%
sont liés aux exacerbations et 40% au suivi au long cours de la maladie.
Le coût direct d’un patient suivi pour BPCO en France est d’environ 4366 € par an. Ce coût
est différent selon que la BPCO soit de stade modéré (3697 euros par patient et par an), sévère
(3813 euros par patient et par an) ou très sévère (7502 euros par patient et par an).
Ces coûts directs correspondent à la consommation de soins et de services de santé des
patients et comprennent notamment les coûts des consultations, des explorations, des
traitements et des hospitalisations. Ils dépendent de l’organisation du système de soins propre
à chaque pays. En Europe, les coûts annuels par patient atteint de BPCO varient fortement
selon les pays (figure 8).
De plus, à ces coûts directs s’ajoutent des coûts indirects, notamment ceux liés à la perte de
productivité des patients atteints de BPCO ainsi qu’à l’absentéisme professionnel, et des coûts
liés à la maladie et aux comorbidités.
24
Figure 8 : Coût en fonction de plusieurs pays
(d'après Wouters Respire Med - 2003)
25
I.4 Physiopathologie [6, 8, 59]
Face aux agressions extérieures citées précédemment (tabac, autres polluants…) le système
respiratoire dispose d’une capacité de réponses immunes et inflammatoires qui vont être
délétères à long terme.
En effet, l’exposition à la fumée de tabac ou à d’autres substances toxiques inhalées induit la
production de chimiokines par l’épithélium bronchique et les macrophages alvéolaires, à
l’origine d’un afflux local de cellules de l’inflammation dans la paroi bronchique, les glandes
bronchiques et la lumière bronchique.
La réaction inflammatoire qui s’en suit va provoquer une hyperréactivité bronchique
responsable d’une hypersécrétion de mucus, d’une contraction du muscle lisse bronchique et
d’un remaniement de la muqueuse bronchique, qui devient plus épaisse et qui va par
conséquent diminuer le calibre bronchique (figure 9).
L’obstruction bronchique et la limitation des débits aériens sont associées à une atteinte des
voies aériennes sur l’ensemble de l’arbre bronchique, depuis les bronches, les bronchioles
jusqu’aux alvéoles et les vaisseaux pulmonaires.
26
Figure 9 : Comparaison d’une bronche normale avec celle d’un bronchite
chronique obstructive
(extrait de : www.bpco.org)
Plusieurs mécanismes sont mis en jeu :
- Un déséquilibre oxydants/antioxydants
Le tabac entraine une forte production de molécules oxydantes (radicaux oxygénés), comme
le peroxyde d’hydrogène ou le 8-isoprostane, qui vont oxyder les protéines et les altérer.
Ces radicaux libres vont diminuer les anti-protéases, augmenter la production de mucus,
induire une bronchoconstriction et augmenter la production de facteurs pro-inflammatoires.
D’autre part, il y aura réduction des antioxydants (Exemples : vitamine C, vitamine E,
glutathion…).
- Un déséquilibre protéases/antiprotéases
Le tabac entraine une augmentation des activités protéasiques qui détruisent le tissu,
notamment sur le parenchyme à l’origine de la destruction des alvéoles, c’est-à-dire
l’emphysème.
27
- Une infiltration des cellules immunitaires (Macrophages, lymphocytes T, CD8,
polynucléaires neutrophiles)
La cigarette ou d’autres substances irritantes activent les macrophages qui vont activer, par
l’intermédiaire de différents facteurs, les neutrophiles. Ces neutrophiles vont maintenir
l’inflammation en libérant des protéases qui vont détruire le tissu, favoriser la destruction de
la cloison alvéolaire et stimuler la sécrétion de mucus.
La destruction du parenchyme pulmonaire peut conduire à un emphysème (figure 10). Celui-
ci est caractérisé par un élargissement anormal et permanent des espaces aériens.
Figure 10 : Mécanisme de le l'emphysème
(Extrait de : www.bpco.org)
28
I.5 Facteurs de comorbidité [5, 8, 13, 17, 20, 57, 61]
La BPCO est fréquemment associée à d’autres pathologies, appelées comorbidités, qui
peuvent donc en altérer son pronostic. La relation physiopathologique entre la BPCO et ses
comorbidités, outre le rôle du tabagisme, repose sur l’existence d’une inflammation
systémique. Les comorbidités peuvent affecter plusieurs organes et fonctions de l'organisme
(tableau 1). De par leur fréquence élevée et leur impact considérable sur la qualité de vie et le
pronostic vital des patients, elles représentent un véritable enjeu médical et thérapeutique dans
la BPCO. On estime en effet qu’un patient atteint de BPCO présente cinq comorbidités.
I.5.1 Comorbidités cardiovasculaires
Les patients atteints de BPCO présentent un risque élevé d’atteintes cardiovasculaires. Celles-
ci font partie des principales causes de décès chez ces patients et impactent donc sur leur
survie. Il s’agit de l’hypertension artérielle pulmonaire, qui est responsable d’une aggravation
de la dyspnée et des échanges gazeux, des accidents vasculaires cérébraux, de
coronaropathies, des arythmies cardiaques ou une insuffisance cardiaque.
La prévalence des maladies cardiovasculaires est de 20 à 22 % chez les patients ayant une
BPCO contre seulement 9 % chez les non-BPCO.
Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont impliqués : l’inflammation, le stress oxydatif,
l’état pro-thrombogène conduisant à l’athérothrombose. Les exacerbations aiguës majorent le
risque vasculaire et de thrombose. Le risque d’avoir un infarctus du myocarde après un
épisode d’exacerbations est multiplié par deux.
29
I.5.2 L’ostéoporose
L’ostéoporose est une pathologie se caractérisant par une baisse de la masse osseuse,
accompagnée d'une altération de l'architecture du tissu osseux susceptible d'entraîner un
risque de fracture plus élevé. La BPCO, aggravant la sédentarité et entrainant une réduction
de l’activité physique, favorise la perte osseuse et augmente par conséquent le risque de
fractures. Les facteurs de risque classiques de l’ostéoporose sont également retrouvés chez les
patients ayant une BPCO : dénutrition, traitement par corticoïdes, âge (> 55 ans), sexe
féminin.
L’inflammation systémique représente le mécanisme physiopathologique principal des
troubles osseux. En effet, les cytokines pro-inflammatoires favorisent la résorption osseuse.
Cette pathologie, augmentant avec l’âge, est présente dans environ 25 à 70% des cas.
Cette forte prévalence de l’ostéoporose justifie la réalisation d’une ostéodensitométrie dans le
bilan de la BPCO.
La prise en charge thérapeutique inclut l’application de règles hygiéno-diététiques, une
supplémentation vitamino-calcique et éventuellement l’administration d’un traitement anti-
ostéoporotique.
I.5.3 Malnutrition
La BPCO est souvent associée à des problèmes nutritionnels ayant des effets néfastes sur
l’évolution de la maladie. Le surpoids, d’une part, peut aggraver l’essoufflement et
l’incapacité respiratoire.
30
La dénutrition d’autre part rend le patient plus sensible aux infections et diminue ses capacités
respiratoires. En effet, elle entraine une perte de la masse maigre et de la densité minérale
osseuse et conduit à une dégradation fonctionnelle des muscles squelettiques et respiratoires.
On estime que plus de la moitié des patients à un stade avancé sont dénutris. Elle se traduit en
général par un amaigrissement et un indice de masse corporel (IMC) inférieur à 18,5.
La dénutrition peut être causée par plusieurs facteurs :
- Des apports inadéquats dus notamment à une dyspnée consécutive à l’effort que
représente le repas, ainsi qu’à une altération de la régulation de la leptine, diminuant la
prise alimentaire.
- Une augmentation de la dépense énergétique due au travail respiratoire, au tabac et
certains médicaments.
I.5.4 L’anémie
Une anémie serait observée chez environ 1/3 des patients ayant une BPCO. Elle aggrave la
dyspnée, altère la qualité de vie et représente un facteur de mauvais pronostic.
Cette anémie serait due aux comorbidités et/ou à leur traitement : c’est le cas par exemple de
l’insuffisance cardiaque et des traitements par inhibiteur de l’enzyme de conversion. Elle peut
être également due à la dénutrition, à l’inflammation systémique et à une résistance à
l’érythropoïétine marquée par des taux élevés d'érythropoïétine sérique.
I.5.5 Les troubles du sommeil
Beaucoup de patients se plaignent d’insomnies, de réveils précoces, de difficultés
d’endormissement et de somnolence diurne. Il existe plusieurs causes de troubles du sommeil.
31
La position couchée aggrave en effet la dyspnée et favorise la toux et les réveils nocturnes.
Les mucosités et la toux augmentent également la fréquence des éveils.
De plus, un syndrome d’apnées du sommeil, caractérisé par des pauses respiratoires plus de
15 fois par heure, est retrouvé chez 5% des BPCO.
La dépression et l'anxiété, souvent associées à la maladie causent également des troubles du
sommeil.
I.5.6 Diabète et syndrome métabolique
L’existence d’un diabète est un facteur de mauvais pronostic à l’origine d’une plus forte
mortalité et d’hospitalisations plus nombreuses. Le diabète de type 2 est plus fréquent chez les
patients ayant une BPCO de sévérité modérée à sévère que dans la population générale. De
plus, les fumeurs actifs ont 2 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 que les
non-fumeurs. Les valeurs du VEMS et de la CV sont plus basses que chez les sujets atteints
de BPCO mais indemnes de cette affection.
L’origine de l’hyperglycémie est multiple : inflammation systémique, manque d’activité
physique, cures de corticoïdes systémiques répétées chez les patients les plus sévères ou qui
ont des exacerbations fréquentes. Limiter la corticothérapie systémique doit être un des
objectifs à atteindre dans la prise en charge du patient.
Le syndrome métabolique est également fréquent dans la BPCO. Les patients atteints de ce
syndrome ont une inflammation systémique majorée et sont à haut risque cardiovasculaire.
L’obésité abdominale, quel que soit le sexe, semble significativement corrélée aux anomalies
de la fonction respiratoire. La mesure du tour de taille, un bilan lipidique et une glycémie à
jeun doivent faire partie du bilan initial chez un patient ayant une BPCO, surtout s’il est
obèse.
32
I.5.7 Anxiété et dépression
Environ 42% des personnes atteintes de BPCO présentent des troubles anxieux et dépressifs.
L’anxiété est deux fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme.
Anxiété et dépression ont un impact négatif sur la qualité de vie du patient : elles amplifient la
perception de la dyspnée, sont un facteur de limitation de l’activité physique, augmentent la
fréquence des exacerbations et des hospitalisations ainsi que leur durée. De plus, elles
s’aggravent en fonction de la sévérité de la BPCO.
La dépression est sous-diagnostiquée dans les BPCO. Elle doit être recherchée chez tout
patient, en particulier de sexe féminin, gardant un tabagisme actif, ayant un handicap
respiratoire important avec des comorbidités et des conditions sociales difficiles (précarité,
isolement).
La réhabilitation respiratoire et l’éducation thérapeutiques associées à un soutien
psychologique personnalisé représentent une prise en charge souvent efficace.
I.5.8 Reflux gastro-œsophagien
Les symptômes de RGO surviennent chez 30 à 60 % des malades BPCO et sont associés à la
sévérité de la maladie. Cette forte prévalence semble être liée à l’aplatissement du diaphragme
dû à l’hyperinflation, la toux, et l’usage plus important des muscles abdominaux pour la
respiration. Le RGO peut provoquer une réponse inflammatoire bronchique et augmenter la
sensibilité à l’infection.
33
I.5.9 Cancer broncho-pulmonaire
Le cancer bronchique est responsable de près de 30000 décès par an en France. Il représente
en France la première cause de mortalité par cancer chez l’homme et la deuxième cause chez
la femme.
L’incidence de ces cancers est plus importante chez le patient atteint de BPCO. En effet,
l’accumulation de particules au niveau de l’arbre bronchique ainsi que l’inflammation
chronique favoriseraient l’apparition de ce cancer. De plus Il existe des liens génétiques
communs au cancer bronchique et à la BPCO.
Tableau 1 : Prévalence des principales comorbidités associées à la BPCO et leur impact en
médecine générale [20]
SpO2 : saturation en oxygène du sang
EPO : érythropoïétine
34
I.6 Diagnostic
Le diagnostic de la BPCO doit être précoce et doit être envisagé devant toute personne
présentant les symptômes évocateurs de la maladie avec des antécédents d’exposition aux
facteurs de risque connus comme le tabac. Il doit en effet être évoqué, même en l’absence de
signes cliniques :
Chez les femmes de plus de 35 ans ayant un tabagisme estimé à plus de 15 PA
Chez les hommes de plus de 40 ans, ayant un tabagisme estimé à plus de 20 PA
Le PA (Paquet Année) est une unité de mesure permettant d’évaluer la consommation de
tabac. On le calcule en multipliant le nombre de paquets consommés par jour (soit 20
cigarettes) par le nombre d’années où la personne a fumé cette quantité de paquets. Soit, un
paquet année correspond à la consommation de 1 paquet de 20 cigarettes par jour pendant 1
an.
Le diagnostic de la BPCO repose sur :
- L’interrogatoire : recherche des différents signes cliniques, antécédents, traitements pris…
- L’examen physique et clinique
- L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)
- L’imagerie
I.6.1 Interrogatoire et signes cliniques [73]
Dans un stade précoce, les symptômes faisant suspecter la maladie sont la toux bronchitique
chronique et les exacerbations.
35
On appelle bronchite chronique une toux productive perdurant au moins trois mois par an, sur
deux années consécutives.
A la différence de l’asthmatique qui est gêné principalement la nuit, la toux du bronchitique
chronique est typiquement matinale.
Plus tardivement, la dyspnée apparait. Celle-ci est d’abord présente à l’effort physique
important puis s’aggrave progressivement, limitant alors le patient dans ses activités
quotidiennes, puis elle s’installe au repos. La qualité de vie du patient en est alors fortement
altérée.
Il existe différents stades de dyspnées permettant d’évaluer la gravité de la BPCO (Tableau 2).
STADE 0 Absence de dyspnée quelque soit l’effort fourni
STADE 1 Dyspnée à l’effort physique important
STADE 2 Dyspnée à la montée d’un étage ou d’une marche en côte à allure normale
STADE 3 Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
STADE 4 Dyspnée à la marche sur terrain plat à son rythme
STADE 5 Dyspnée au moindre effort de la vie courante
Tableau 2 : Les différents stades de dyspnée selon le Medical Research
Council (mMRC) [73]
Toutefois, les premiers signes cliniques sont inconstants et ne sont pas toujours présents.
Certains patients peuvent en effet évoluer vers une BPCO sans passer par l’étape de la
bronchite chronique. Et à l’inverse, des patients présentant une bronchite chronique ne vont
pas forcément évoluer vers une BPCO.
36
Les symptômes peuvent apparaitre tardivement mais surtout peuvent être banalisés par les
fumeurs. Cela explique pourquoi la BPCO est sous-diagnostiquée.
I.6.2 Signes physiques [12]
L’auscultation par le médecin permet de retrouver dans certains cas des râles bronchiques, qui
peuvent être des signes physiques précoces.
A des stades plus tardifs, souvent après l’apparition d’un trouble ventilatoire obstructif,
d’autres signes physiques peuvent apparaitre comme une expiration à lèvres pincées (visant à
augmenter la pression dans les voies aériennes pour éviter leur collapsus), une atténuation des
bruits du cœur, et une distension thoracique.
A un stade avancé, le malade présente une distension thoracique, et adopte une position
particulière : la position du tripode. Celui-ci est assis, un peu penché en avant, prenant appui
sur ses mains posées en rotation interne sur ses cuisses ou ses genoux. Cette position
faciliterait le travail des muscles respiratoires et la ventilation.
Des signes d’hypoxémie avec une cyanose des extrémités peuvent également être retrouvés.
I.6.3 Les examens [12, 14, 38]
1- La spirométrie
La spirométrie est l’examen principal indispensable au diagnostic de la BPCO. Il permet de
préciser le stade de la pathologie, de suivre l’évolution de la maladie et l’efficacité des
traitements.
37
Cet examen permet de mesurer les volumes et les débits pulmonaires. La personne exécute
des respirations normales, et des inspirations et expirations forcées dans un spiromètre après
l’administration de bronchodilatateurs.
Sont mesurés au cours de cet examen :
- le VEMS (Volume Expiratoire Maximal en 1 Seconde = quantité d’air expirée le plus
rapidement possible pendant 1 seconde) : cette mesure sera comparée aux valeurs de
références d’un individu sain, de même âge, sexe et taille que le patient.
- La CV (Capacité Vitale) exprimée en litres, correspond au volume maximal d’air
expiré au cours d’un effort maximum effectué à partir d’une inspiration maximale.
A partir de ces valeurs sera calculé le rapport VEMS/CV (ou coefficient de Tiffeneau),
permettant le diagnostic du trouble ventilatoire obstructif (TVO). Ce rapport sera inférieur à
70%.
Les 4 stades de la BPCO sont définis à travers ces différentes épreuves, mais aussi en fonction
des symptômes cliniques chroniques, de l’importance de la dyspnée, de la toux et des
expectorations.
2- Le test aux bronchodilatateurs
Ce test permet d’évaluer la réversibilité du TVO, et donc de différencier la BPCO de
l’asthme. Le TVO dans la BPCO, contrairement à l’asthme, est irréversible ou non
complètement réversible : cela signifie qu’après inhalation d’un bronchodilatateur, le VEMS
ne se normalisera pas.
38
Ce test peut s’effectuer de deux manières :
Test pharmacologique "rapide" aux bronchodilatateurs (BD) : la réversibilité peut être
étudiée lors de la réalisation des EFR en réalisant une 1ère
spirométrie avant
l’administration de bronchodilatateurs d’action rapide puis une 2ème
spirométrie 10-15
minutes après. On aura ainsi la valeur du "VEMS pré BD" et celle du "VEMS post
BD".
Test pharmacologique "lent" aux corticoïdes : on peut aussi dans certains cas (doute
sur le diagnostic d’asthme) étudier la réversibilité après une corticothérapie
systémique (prednisone = 0,5 mg/k/j) de durée brève (10-15 jours).
3- Mesure de la distension pulmonaire
La mesure des volumes de gaz dans le poumon permet d’apprécier le degré de distension
pulmonaire, conséquence fonctionnelle majeure de la BPCO.
La distension pulmonaire est estimée par pléthysmographie (méthode de référence la plus
utilisée), ou à défaut par des techniques de dilution à l’hélium. Ces méthodes permettent de
mesurer le volume pulmonaire non mobilisable ou "statique", soit en pratique le Volume
Résiduel (VR : ce qui reste dans le thorax quand on a fini d’expirer)
Il existe deux types de distension :
- La distension statique : entraîne une augmentation du volume de relaxation du fait de
la réduction des forces de rétraction élastiques du poumon. Elle altère la respiration en
perturbant la fonction diaphragmatique et en perturbant les échanges gazeux
(augmentation de la distance de diffusion).
39
- La distension dynamique : Celle-ci est définie par l’interruption de l’expiration avant
le retour au volume de relaxation. La limitation des débits expiratoires est la cause
principale de cette distension dynamique.
4- La gazométrie
Cet examen permet de mesurer la quantité d’oxygène et de CO2 contenues dans le sang
artériel et son pH, ce qui permet d'apprécier le résultat global de l'efficacité des échanges
pulmonaires. Il faut pratiquer une gazométrie artérielle chez tout patient présentant un VEMS
inférieur à 40% de la valeur prédite ou ayant des signes cliniques évocateurs d’une
insuffisance respiratoire ou d’une insuffisance cardiaque droite.
5- Autres examens possibles
Le test de marche
Celui-ci apprécie la distance maximale parcourue par le patient en 6 minutes. On étudie par ce
test l’effet de la marche sur la dyspnée, la fatigue, la saturation en oxygène et la fréquence
cardiaque.
L’épreuve d’effort
L’épreuve d’effort est réalisée sur une bicyclette ergométrique ou sur un tapis roulant. Elle
donne des renseignements sur l’adaptation cardiorespiratoire à l’effort.
La numération formule sanguine (NFS)
Celle-ci permet de rechercher une polyglobulie consécutive de l’hypoxémie et une anémie qui
pourrait aggraver la dyspnée.
La radiographie du thorax
40
Elle vise à détecter un éventuel cancer ou une pathologie cardiaque, mais a peu d’intérêt dans
le diagnostic de la BPCO.
La tomodensitométrie (= scanner)
Sa réalisation n’est pas systématique mais cet examen permet d’apprécier l’importance de
l’emphysème, notamment dans les formes sévères de la maladie. Il est également utile en cas
de doute diagnostique et en cas d’indication chirurgicale.
ECG et échographie cardiaque :
L’ECG doit être systématique lorsque le VEMS est inférieur de 50% de la valeur prédite.
Ces examens sont utiles pour rechercher une insuffisance cardiaque, une hypertrophie
ventriculaire ou une hypertension artérielle pulmonaire chez les sujets hypoxémiques ou très
dyspnéiques.
La fibroscopie bronchique :
La fibroscopie bronchique peut être réalisée pour éliminer une autre pathologie due au tabac
ou pour réaliser des prélèvements lors d’épisodes infectieux des bronches difficiles à traiter.
I.6.4 Diagnostic différentiel [8]
La BPCO peut être confondue avec d’autres pathologies respiratoires, présentant les mêmes
signes cliniques tels que la dyspnée et les expectorations, mais dont l’évolution et les
traitements sont différents.
C’est le cas de l’asthme (tableau 3). Ses symptômes, contrairement à la BPCO, débutent
souvent pendant l’enfance et surviennent par crises. La toux est plutôt sèche et nocturne.
41
L’asthme est le plus souvent d’origine allergique et présente une inflammation réversible
contrairement à celle présente dans la BPCO qui l’est peu ou pas. Toutefois, une personne
atteinte d’asthme peut également être atteinte de BPCO.
Critère BPCO Asthme
Début > 40 ans Chez le sujet jeune (sauf
asthme professionnel)
Symptômes Persistants, en particulier à
l’effort
Variables sur de courtes
périodes, habituellement la
nuit et au petit matin
Obstruction bronchique Permanente,
incomplètement réversible
réversible
Déterminants Tabac, toxiques respiratoires Terrain allergique
Inflammation Inflammation à
neutrophiles, CD8+
inflammation à éosinophiles,
mastocytes, CD4+
Déclenchement Bronchite chronique,
dyspnée d’effort
Exposition à des allergènes,
exercice, froid,
médicaments…
Evolution Aggravation, symptômes
persistants sous traitement
Variabilité
Effet des bronchodilatateurs
en urgence
Faibles effets Amélioration rapide
But du traitement Arrêt du tabac
Contrôler les symptômes
Corriger complètement le
rétrécissement des voies
respiratoires
Tableau 3 : Différences entre l'asthme et la BPCO
42
D’autres pathologies sont également à éliminer :
- Les bronchectasies : infection chronique qui se traduit par une dilatation des bronches
acquise le plus souvent suite à une pathologie des bronches, du poumon ou de la
plèvre
- La bronchite chronique
- L’insuffisance cardiaque
- Les atteintes respiratoires de la mucoviscidose
- Certaines infections : pneumopathies, tuberculose…
I.6.5 Le pronostic de la mortalité [34]
Le pronostic de la mortalité peut se faire à partir de plusieurs facteurs comme le VEMS, la
fréquence et la sévérité des exacerbations et la présence de comorbidités.
Le score BODE (B : body mass index, O : airflow obstruction, D : functional dyspnoea, E :
exercise capacity) semble être aujourd'hui le meilleur indicateur pronostic de la maladie.
Celui-ci prend en compte l'IMC, le VEMS, la sévérité de la dyspnée selon l'échelle du
mMRC, et la distance parcourue lors du test de marche.
Les valeurs de ce score sont comprises entre 0 et 10. Son calcul se fait selon le tableau suivant
(tableau 4)
43
Tableau 4 : Calcul du score BODE [37]
IMC : Indice de masse corporelle
VEMS : volume expiratoire moyen seconde
MMRC : Medical Research Council
Il faut donc additionner les différentes valeurs des tests afin d'obtenir le score BODE.
Le taux de mortalité à 4 ans est ainsi obtenu en fonction des valeurs du score BODE (tableau
5).
Tableau 5 : Taux de mortalité en fonction du score BODE [37]
I.7 Classification [41, 73]
La classification GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de 2011
permet de classer la BPCO en 4 stades de sévérité croissante (tableau 6).
GOLD est une programme mondial regroupant des professionnels de santé et des
responsables de santé publique qui travaillent pour sensibiliser la population à la BPCO et
pour améliorer la prévention et le traitement de la maladie.
La classification évalue la sévérité de la maladie en fonction du VEMS, de la fréquence des
exacerbations et de la symptomatologie.
44
Cette classification est nécessaire pour la mise en place d’un traitement.
STADE I : Léger VEMS > 80% SC inconstants
Absence de dyspnée
STADE II : Modéré VEMS = 50-80% SC fréquents
Dyspnée d’effort inconstante
STADE III : Sévère VEMS = 30-50% SC quasi constants
Dyspnée d’effort
STADE IV : Très sévère VEMS < 30%
OU <50% ET insuffisance
respiratoire ou cardiaque
droite
Dyspnée au moindre effort
Dyspnée de repos
Tableau 6 : Les stades de la BPCO selon la classification GOLD [73]
VEMS : volume expiratoire moyen seconde
SC : symptômes chroniques (toux, expectorations)
I.8 Complications et conséquences à long terme [41,57,
63]
L’évolution de la BPCO est marquée par un déclin accéléré de la fonction respiratoire qui
compromet de plus en plus les activités de la vie quotidienne des patients atteints. La maladie
est associée à un risque d’exacerbations et un risque de handicap. De plus, l’évolution de la
maladie peut aboutir à une insuffisance respiratoire chronique puis au décès.
45
I.8.1 Les exacerbations
Les exacerbations sont définies par une augmentation et une aggravation des symptômes
respiratoires au-delà des variations quotidiennes normales :
- Aggravation de la dyspnée, qui survient au moindre effort
- Augmentation de la toux, qui devient incontrôlable
- Augmentation du volume et modification de l’aspect des crachats quotidiens
Elles sont d’apparition brutale, persistent plus de 48 heures et nécessitent une adaptation du
traitement.
Dans les cas les plus graves, aux symptômes respiratoires s’ajoutent des troubles cardiaques
et/ou neurologiques. Cela correspond à une décompensation. Le pronostic vital peut donc être
engagé et une hospitalisation est nécessaire.
La fréquence et la sévérité des exacerbations est variable d’un patient à un autre, mais elle est
généralement corrélée à la sévérité et à la durée de la BPCO. Les patients qui présentent une
fréquence élevée d’exacerbations ont également plus de risque de rechute et de nouveaux
épisodes d’exacerbation.
Les causes d’exacerbation sont multiples mais dans environ un tiers des cas, aucune cause
n’est retrouvée. Les causes les plus fréquentes sont :
Une infection : Les exacerbations d’origine infectieuses peuvent être accompagnées
de fièvre. De plus, l’aspect purulent des crachats oriente vers une cause bactérienne.
Chez les patients atteints de BPCO peu sévère, les germes les plus fréquemment
rencontrés sont Streptococcus pneumoniæ, Hæmophilus influenzæ, Moraxella
46
catarrhalis, des germes atypiques (Chlamydia pneumoniæ, Mycoplasma pneumoniæ,
Legionella pneumophila) et les virus.
Chez les patients atteints de BPCO plus sévère, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
æruginosa et des entérobactéries sont plus fréquemment retrouvés.
L’exposition à des agents irritants environnementaux : Le tabac, la pollution
atmosphérique avec les pics de pollution représentent un facteur de risque
d’exacerbation aigue
Les interruptions du traitement de fond
La prise de certains médicaments : de nombreux médicament peuvent être à l’origine
d’une décompensation respiratoire comme par exemple les benzodiazépines, les
antalgiques morphiniques ou les antitussifs. Les diurétiques de l’anse comme le
furosémide peuvent être à l’origine d’une hypovolémie et d’une alcalose métabolique
avec hypoventilation secondaire, pouvant donc conduire à une décompensation.
Une dysfonction cardiaque, une embolie pulmonaire ou un pneumothorax
Les exacerbations peuvent entrainer une insuffisance respiratoire aiguë pouvant conduire à
une hospitalisation. Le manque brutal d’oxygène va être responsable d’un essoufflement avec
une gène respiratoire à l’effort voire au repos. De plus, le battement cardiaque excessif peut
s'accompagner de troubles de la conscience voire d'un coma.
La survenue d’exacerbations répétées a un impact important sur la qualité de vie. Un suivi et
une prise en charge optimale, associant une hygiène de vie adaptée (arrêt du tabac), un
traitement médicamenteux bien suivi et une éducation thérapeutique, réduit le risque
d'exacerbations. Nous verrons plus en détail la prise en charge des exacerbations dans la
deuxième partie.
47
I.8.2 L’insuffisance respiratoire chronique
L’insuffisance respiratoire (IR) est une complication majeure de la BPCO et représente le
stade 4 de la maladie. On considère que 75% des IR chroniques (IRC) sont liées à la BPCO.
Cette IRC se définit par une diminution des capacités voire une incapacité du poumon à
assurer d'une part une oxygénation normale du sang et des organes, et d'autre part
l’élimination du CO2. Par conséquent, cette incapacité conduira à une hypoxémie chronique :
La pO2 va diminuer en dessous de 70mmHg. A l’inverse, la PCO2 va augmenter, traduisant
une hypercapnie, témoin de la sévérité de l’IRC qui se caractérise par les symptômes
suivants : troubles de la vigilance, désorientation, tremblements, sécrétions bronchiques,
hypersudation.
Les conséquences de l’hypoxémie chronique seront une polyglobulie avec hyperviscosité
sanguine liée à une synthèse accrue d’EPO ; une rétention hydro-sodée avec présence
d’œdèmes, et une hypertension pulmonaire.
La mise en place d’une oxygénothérapie sera donc nécessaire pour rétablir les niveaux de pO2
et de pCO2. Nous verrons cette mise en place plus en détail en deuxième partie.
I.8.3 Handicap
La BPCO a un impact sur qualité de vie des patients. En effet, l’essoufflement entraine une
difficulté à effectuer certaines tâches du quotidien. Certains patients s’isolent et n’ont plus la
force de sortir. Le regard des autres, notamment chez des patients sous oxygène, est parfois
difficile à accepter.
De plus, la pathologie a un impact psychologique. En effet, celle-ci est souvent mal vécue par
les patients qui la refusent ou qui font un déni.
48
La BPCO impacte aussi sur l’alimentation, comme nous l’avons vu dans la partie sur les
comorbidités.
Le handicap professionnel est également important à prendre en compte. En effet, dans
certains cas, les malades doivent se rediriger vers un travail plus sédentaire ou sont obligés
d’arrêter leur activité professionnelle.
On peut noter également un impact de la maladie sur la vie sexuelle.
49
PARTIE II : LES TRAITEMENTS
DE LA BPCO
La prise en charge du patient dépend du stade de sévérité de la BPCO, du retentissement de la
maladie dans sa vie quotidienne, de sa motivation, de sa capacité à changer son mode de vie,
ainsi que de l’arrêt ou non du tabac.
Elle comprend un ensemble de mesures hygiéno-diététiques, un traitement symptomatique
médicamenteux et non médicamenteux, et une éducation thérapeutique du patient.
Les objectifs de la prise en charge médicamenteuse de la BPCO sont multiples :
Freiner l’évolution de la maladie,
Diminuer et soulager les symptômes,
Améliorer la tolérance à l’exercice et la qualité de vie,
Limiter la fréquence et la gravité des exacerbations,
Prévenir et traiter les complications,
Optimiser la prise en charge des comorbidités pour en limiter leur impact sur la
BPCO,
Diminuer la mortalité.
Quel que soit le stade de la maladie, l’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire. Nous le verrons
plus en détail dans la troisième partie de ce travail.
50
II.1 Stratégie thérapeutique en fonction du stade de la
BPCO [70, 34, 72]
La prise en charge de la BPCO sera différente selon le stade d’évolution de la
maladie (tableau 7).
STADE 1 –
Léger
VEMS >80%
STADE 2 –
Modéré
VEMS 50-80%
STADE 3 –
Sévère
VEMS 30-50%
STADE 4 –
Très sévère
VEMS <30%
Eviction des facteurs de risque :arrêt du tabac, vaccinations (grippe,
pneumocoque)
Bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande
Traitement de fond : bronchodilatateur à longue durée d’action
Réhabilitation respiratoire
Glucocorticoïdes inhalés en association avec
un agoniste β2 si exacerbations répétées
Oxygénothérapie de
longue durée si IRC
Envisager traitements
chirurgicaux
Tableau 7 : Prise en charge thérapeutique de la BPCO selon le stade de sévérité de la maladie
[19]
VEMS : volume expiratoire moyen seconde
IRC : insuffisance respiratoire chronique
51
Le stade 0 ne nécessite qu’une surveillance clinique.
L’utilisation de bronchodilatateurs de courte durée d’action est possible à n’importe quel
stade de la maladie.
A partir du stade 2, les bronchodilatateurs de longue durée d’action sont utilisés en traitement
de fond. La réhabilitation respiratoire peut être également utilisée.
A partir du stade 3, les glucocorticoïdes inhalés en association avec un agoniste β2 peuvent
être utilisés si les exacerbations sont répétées.
Enfin, au stade 4, l’oxygénothérapie de longue durée sera nécessaire si le patient présente une
insuffisance respiratoire chronique.
Le choix de la forme galénique dépendra du degré d’adhésion au traitement du patient, de son
efficacité et des effets indésirables possibles.
II.2 Les bronchodilatateurs
Les bronchodilatateurs, pris à la demande ou en continu, représentent le principal traitement
de la BPCO. Ils permettent de diminuer la dyspnée, réduire la fréquence des exacerbations et
permettent donc d’améliorer la qualité de vie des patients.
Il existe deux classes de bronchodilatateurs, de courte ou de longue durée d’action :
- Les agonistes β2-adrénergiques ou β2 mimétiques : ils vont stimuler les récepteurs
β2 adrénergiques du muscle lisse bronchique assurant ainsi une relaxation du muscle et
donc une bronchodilatation.
- Les anticholinergiques : Ce sont des antagonistes des récepteurs muscariniques. Ils
entraînent une relaxation du muscle lisse bronchique par blocage de ces récepteurs (en
52
particulier des récepteurs M3 impliqués dans le phénomène de bronchoconstriction).
Ils inhibent donc l’effet de l’acétylcholine au niveau local et entrainent une
bronchodilatation. Ils permettent également de limiter la production de mucus
bronchique.
II.2.1 Les agonistes ß2 adrénergiques ou ß2 mimétiques [15, 18, 25,
42, 45, 51, 71,72]
Les récepteurs ß-adrénergiques sont divisés en trois catégories : les récepteurs ß1-
adrénergiques, exprimés principalement au niveau du muscle cardiaque lisse ; les récepteurs
ß2-adrénergiques exprimés principalement au niveau des muscles lisses des voies
respiratoires, et les récepteurs ß3-adrénergiques exprimés principalement au niveau du tissu
adipeux.
L'action des agonistes ß2 entraîne un effet bronchodilatateur. Bien que le récepteur ß2 soit le
principal récepteur ß-adrénergique présent au niveau des muscles lisses des voies
respiratoires, il est aussi présent à la surface de diverses autres cellules telles que les cellules
épithéliales et endothéliales pulmonaires, ainsi qu'au niveau des vaisseaux sanguins et au
niveau des muscles striés. La présence de ces récepteurs β2 extra-pulmonaires peuvent être à
l'origine d'effets indésirables que nous citerons par la suite.
Les agonistes β2 peuvent être d’action courte ou d’action longue. Ils peuvent être utilisés seuls
ou dans des associations fixes. La principale voie d’administration de ces agonistes β2 est la
voie inhalée, ayant donc pour conséquence une action locale directe et rapide limitant les
effets indésirables.
53
Les agonistes β2 d’action courte existant sur le marché français sont les suivants :
Le salbutamol (Ventoline®, AiromirAutohaler®, VentilastinNovolizer®,)
La terbutaline(BricanylTurbuhaler®,)
Le fénotérol (Bronchodual®,en association avec le bromure d’ipratropium)
Les bronchodilatateurs agonistes β2 d'action courte, généralement inhalés, assurent une
bronchodilatation rapide et persistant pendant 4 à 6 heures. L’usage de ces β2 mimétiques par
nébulisation est moins utilisé, mais une obstruction bronchique sévère peut être améliorée
chez certains patients en utilisant cette voie.
Les agonistes β2 d’action longue existant sur le marché français sont les suivants :
Le formotérol (AsmelorNovolizer®, Foradil®, Formoair® et génériques),
Le salmétérol (Serevent®)
L’indacatérol( OnbrezBreezhaler®),
L’olodatérol (StriverdiRespimat®)
Le bambutérol (Oxeol®), VO
La terbutaline à libération prolongée(Bricanyl LP®) VO
Les bronchodilatateurs d’action longue sont administrés sous forme inhalée et sous forme
orale.
Par voie inhalée, ils s'administrent en 1 prise par jour (indacatérol, olodatérol) ou en 2 prises
par jour (formotérol et salmétérol).
Par voie orale, ils s'administrent en 1 prise par jour (bambutérol) ou en 2 prises par jour
(terbutaline). La tolérance étant moins bonne que lorsqu'ils sont administrés par voie inhalée,
les agonistes ß2 d'action prolongée administrés par cette voie sont réservés aux personnes qui
ne peuvent utiliser les formes inhalées. En effet, la voie inhalée permet de limiter les effets
54
systémiques tels que les tremblements des extrémités, les crampes, les céphalées et
l’hypokaliémie.
Les effets indésirables résultent d’un passage systémique et de la stimulation d’autres
récepteurs ß2 adrénergiques du corps, et sont donc plus fréquents en cas de prise par voie
orale. Ce sont des sueurs, céphalées vertiges, tremblements troubles du sommeil, tachycardie,
troubles du rythme cardiaque. De plus, quelque soit leur mode d’administration, ils peuvent
entrainer des résultats positifs aux tests de contrôle antidopage.
Nouveau médicament mis sur le marché en 2014 : STRIVERDI RESPIMAT®
(olodatérol) du laboratoire Boehringer Ingelheim
Ce nouveau médicament est une solution pour inhalation à 2,5 µg/dose d’olodatérol, ß2
mimétique d’action longue. Il comprend une cartouche de 60 doses et un inhalateur de type
Respimat® (figure 11), dont nous verrons le mécanisme d’utilisation plus en détail dans la
troisième partie de ce travail.
55
Figure 11 : La spécialité Striverdi Respimat®
(Extrait de: agence-prd.ansm.sante.fr)
L'olodatérol présente une affinité et une sélectivité élevées pour les récepteurs ß2-
adrénergiques humains. La posologie recommandée chez l'adulte est de 5 microgrammes
d'olodatérol, soit deux bouffées administrées en une prise par jour, à heure fixe dans la
journée.
Son prix est fixé à 29,31€, remboursé à 30% par la sécurité sociale. En effet, le service
médical rendu par ce nouveau médicament est modéré dans l’indication de l’AMM.
Selon l’avis de la commission de la transparence, ce médicament n’a pas présenté d’avantage
clinique démontré dans la BPCO par rapport aux autres bronchodilatateurs de longue durée
d’action. Son efficacité a été démontrée versus placebo en termes de variation du VEMS mais
56
pas en termes de réduction des exacerbations, de la dyspnée et d’amélioration de la qualité de
vie.
II.2.2 Les anticholinergiques [15, 18, 23, 28, 43, 45, 51, 71,72]
Tout comme les agonistes ß2, les anticholinergiques peuvent être d’action courte ou d’action
longue.
L’anticholinergique d’action courte présent actuellement sur le marché français est le suivant :
Le bromure d’ipratropium (Atrovent® et génériques)
L’effet apparaît en quelques minutes et est de courte durée d'action (4 à 6 heures).
Les anticholinergiques d’action longue présents actuellement sur le marché français sont les
suivants :
Le bromure de tiotropium (Spiriva®)
Le bromure de glycopyrronium (Seebri Breezhaler®)
Le bromure d’uméclidinium (Incruse Ellipta®)
L’association de deux anticholinergiques n’est pas recommandée.
Les anticholinergiques exposent au risque de sécheresse buccale, dont l’impact peut être
diminué par une hydratation suffisante, une bonne hygiène buccale, voire une suppléance
salivaire. Ils exposent également au risque de constipation, de rétention urinaire, de mydriase,
bien que la voie inhalée réduise ces effets par rapport à la voie orale.
Les anticholinergiques, même inhalés, sont à utiliser avec prudence chez des patients
présentant des risques de glaucome à angle fermé, d’hypertrophie de la prostate ou de
rétrécissement du col de la vessie.
57
De plus, les anticholinergiques inhalés peuvent interagir avec d’autres médicaments à visée
anticholinergiques tels que certains antihistaminiquesH1 (Exemples : Alimémazine,
hydroxyzine, promethazine…), certains antiparkinsoniens, les neuroleptiques
phénothiaziniques (Exemple : Chlorpromazine, cyamémazine…), et certains antidépresseurs
imipraminiques (Exemples : Amitriptyline, imipramine, doxépine…).
Nouveau médicament mis sur le marché en 2014 : SEEBRI
BREEZHALER® (glycopyronnium) du laboratoire Novartis
Figure 12 : La spécialité Seebri Breezhaler®
(extrait de : https://www.mims.com)
Ce médicament est une poudre pour inhalation en gélules contenant du glycopyronnium,
anticholinergique de longue durée d’action et de haute affinité pour les récepteurs
muscariniques.
La dose recommandée est l’inhalation d’une gélule une fois par jour, toujours à la même
heure de préférence. Chaque dose délivrée au travers de l’embout buccal équivaut à 44
58
microgrammes de glycopyrronium. Le système d’inhalation Breezhaler® (figure 12) est
plutôt simple d’utilisation : il s’agira de perforer la gélule et de l’inhaler. Le patient pourra
donc contrôler sa prise en fonction de la présence de poudre dans la gélule, ce qui n’est pas
toujours le cas avec d’autres systèmes d’inhalation. De plus, aucune coordination main-
poumon n'est nécessaire.
Son prix est fixé à 32.05 euros, remboursé à 65% par la sécurité sociale. Selon la HAS, son
service médical rendu (SMR) est important dans le traitement bronchodilatateur continu pour
soulager les symptômes de la BPCO mais n’apporte pas d’amélioration au service médical
rendu (ASMR) par rapport à Spiriva® 18 µg, autre bronchodilatateur contenant un
anticholinergique d’action longue.
Nouveau médicament mis sur le marché en 2016 : INCRUSE ELLIPTA® 55µg
(uméclidinium) du laboratoire GlaxoSmithKline (GSK)
Figure 13 : La spécialité Incruse ellipta®
(extrait de : https://public.gsk.co.uk)
59
Incruse Ellipta® (figure 13) est un médicament sous forme de poudre pour inhalation
contenant de l’uméclidinium, anticholinergique d’action longue. La dose recommandée est
une inhalation par jour (55µg d’uméclidinium), tous les jours à la même heure. Le dispositif
d’inhalation comporte un compteur de dose avec un total de 30 doses. Lorsqu’il reste moins
de 10 doses dans l’appareil, le compteur devient rouge afin d’alerter le patient. De plus, le
patient pourra également contrôler sa prise correcte grâce au « clic » audible pendant
l’inhalation et grâce au goût du lactose présent dans la formulation du médicament. La
coordination main-poumon n’est également pas nécessaire, ce qui peut faciliter la prise chez
certains patients.
Son prix est fixé 30.47 euros et il est remboursé à 65% par la sécurité sociale. Selon l’avis de
la commission de la transparence, Le SMR par ce médicament est important dans le «
traitement bronchodilatateur continu pour soulager les symptômes de la BPCO » et aux
posologies de l’AMM, mais n’apporte pas d'ASMR par rapport aux autres bronchodilatateurs
anticholinergiques de longue durée d’action dans le traitement symptomatique continu de la
BPCO.
II.2.3 Les associations de β2 mimétiques et d’anticholinergiques
[15, 18, 24, 29, 30, 45, 51, 71, 72]
Par leurs modes d’action différents, les associations de β2 mimétiques et d’anticholinergiques
permettent une bronchodilatation optimale dans toutes les régions du poumon. De plus, ces
associations permettent d’améliorer l’observance en diminuant le nombre de médicaments
différents à prendre.
Les associations actuellement sur le marché français sont les suivantes :
60
- Fénoterol + ipratropium (Bronchodual®) = association d’un β2 mimétique d’action
courte et d’un anticholinergique d’action courte. Cette association peut être utilisée de
manière ponctuelle, à la demande.
- Indacaterol + glycopyrronium (Ultibro breezhaler®) = association d’un β2
mimétique d’action longue et d’un anticholinergique d’action longue. Selon la HAS,
cette association doit être réservée aux patients atteints de BPCO modérée à très
sévère dont les symptômes sont déjà contrôlés par l’association indacatérol /
glycopyronnium administrés séparément.
- Vilantérol + uméclidinium (Anoro Ellipta®) = association d’un β2 mimétique
d’action longue et d’un anticholinergique d’action longue.
- Olodatérol + tiotropium (Spiolto Respimat®) = association d’un β2 mimétique
d’action longue et d’un anticholinergique d’action longue.
Ces deux dernières associations ont un effet limité sur le VEMS résiduel, les symptômes
de dyspnée, la diminution des exacerbations et la qualité de vie en comparaison à un
agoniste β2-adrénergique de longue durée d'action ou à un anticholinergique de longue
durée d'action pris seul.
De plus, les associations d’un β2 mimétique et d’un anticholinergique d’actions longues
doivent être réservées aux réponses insuffisantes à un bronchodilatateur de longue durée
d'action utilisé en monothérapie.
61
Nouveau médicament mis sur le marché en 2014 : ULTIBRO BREEZHALER®
85µg/43µg (Indacatérol + Glycopyronnium) par le laboratoire Novartis
Figure 14 - La spécialité Ultibro breezhaler®
(extrait de : https://www.mims.com)
Ultibro Breezhaler® (figure 14) contient de l’indacatérol, β2 mimétique de longue durée
d’action et du glycopyronnium, anticholinergique de longue durée d’action. Cette association
a un délai rapide d’action, dans les 5 minutes suivant l’administration, avec un effet constant
sur 24 heures.
La dose recommandée est d’une gélule par jour, toujours à la même heure. Le système
d’inhalation est le même que la spécialité Seebri Breezhaler® vu precedemment du même
laboratoire.
62
Son prix est fixé à 51.81€, remboursé à 65% par la sécurité sociale. Il présente un SMR
important chez les patients atteints de BPCO modérée à sévère mais n’apporte pas d’ASMR
par rapport à l’association libre de ses principes actifs administrés séparément.
Nouveau médicament mis sur le marché en 2016 : ANORO ELLIPTA® (vilantérol +
uméclidinium) du laboratoire GlaxoSmithKline (GSK)
Figure 15 : la spécialité Anoro ellipta®
(extrait de : http://us.gsk.com)
Anoro Ellipta® (figure 15) est une nouvelle association fixe inhalée de deux
bronchodilatateurs de longue durée d’action : un antagoniste muscarinique (l’uméclidinium),
présent dans la spécialité Incruse Ellipta® du même laboratoire, et un agoniste β2 (le
vilantérol). Ces deux substances actives exercent un effet bronchodilatateur additif lié à leurs
deux modes d'action différents. Elle est présentée sous forme d’inhalateur de poudre
sèche Ellipta® tout comme dans l’incruse® décrit précédemment.
63
La dose recommandée est de 55/22 µg une fois par jour. Ce traitement doit être administré
tous les jours, à la même heure. C’est un traitement de seconde intention chez les patients
atteints de BPCO de stade modéré à sévère en cas de réponse insuffisante à un
bronchodilatateur de longue durée d’action utilisé en monothérapie.
Son prix est fixé à 46.98€ et il est remboursé à 30% par la sécurité sociale. Celui-ci n’a pas
présenté d’avantage clinique par rapport à ses comparateurs dans la prise en charge des
symptômes de la BPCO. Son SMR est modéré et il n’apporte pas d'ASMR dans la prise en
charge de la BPCO.
Cependant, son système d’inhalation simple et le fait d’associer deux molécules permettent
d’améliorer l’observance du patient.
Nouveau médicament mis sur le marché en 2016 : SPIOLTO RESPIMAT®
(olodatérol + tiotropium) du laboratoire BoehringerIngelheim
Figure 16 : la spécialité Spiolto respimat®
(extrait de :https://www.profession-pharmacien.fr)
64
Spiolto Respimat® (figure 16) est une solution à inhaler contenant du bromure de tiotropium,
anticholinergique de longue durée d’action et de l’ododatérol, agoniste β2 d’action longue,
également présent dans la spécialité Striverdi Respimat® du même laboratoire. La posologie
recommandée chez l’adulte est de 5µg de tiotropium et de 5 µg d’olodatérol, soit 2 bouffées
administrées en une prise par jour à heure fixe.
Son prix est fixé à 46,98 euros et est remboursé à 30% par la sécurité sociale. Celui-ci n’a
pas démontré d’avantage clinique par rapport à ses comparateurs dans la prise en charge de la
BPCO. Son SMR est modéré, et n’apporte pas d’ASMR.
II.2.4 La théophylline [18, 51, 71, 72]
La théophylline est une base xanthique qui va inhiber non sélectivement les
phosphodiestérases, enzymes qui dégradent normalement l'AMP cyclique en AMP inactif : il
s'en suit donc une augmentation de l'AMP cyclique, qui possède une action
bronchodilatatrice. Outre cet effet bronchodilatateur, elles ont aussi une action anti-
inflammatoire en inhibant la dégranulation des mastocytes et facilitent l'épuration muco-
ciliaire.
La théophylline est de moins en moins utilisée en raison de sa marge thérapeutique étroite
exposant à un risque de surdosage (nausées, vomissements, troubles du rythme, convulsions,
hyperthermie).
Cependant, elle peut être utilisée en cas d’amélioration insuffisante de la dyspnée ou en cas de
difficulté à manipuler les dispositifs d’inhalation., L’association de la théophylline avec du
millepertuis est contre-indiquée. En effet, cette association entraine une baisse de la
65
concentration sanguine de théophylline, exposant à des risques de troubles ventilatoires.
L’érythromycine à l’inverse peut augmenter la théophyllinémie, l’association avec celle-ci est
déconseillée.
Les spécialités disponibles en pharmacie sont les suivantes : Dilatrane®, Euphylline®,
Tedralan®, Theostat®, Xanthium®.
II.3 Les associations de corticoïdes et de β2
mimétiques [10, 15, 18, 26, 27, 31, 45, 51, 72]
Dans la BPCO, seules les associations fixes avec un bronchodilatateur ont une AMM. Les
corticoïdes ne sont donc jamais utilisés seuls dans cette pathologie. De plus, ils sont utilisés
uniquement dans les stades III et IV de la maladie, c’est-à-dire chez des patients qui ont des
exacerbations répétées et qui présentent une forme sévère de la maladie.
Les corticostéroïdes agissent en modulant la transcription de façon positive de gènes anti-
inflammatoires et de façon négative de gènes pro-inflammatoires. Ils inhibent donc la
synthèse de médiateurs pro-inflammatoires et permettent donc de s’opposer à l’inflammation
et de réduire l’hyperréactivité bronchique.
Les corticoïdes inhalés ont un effet bénéfique sur la fréquence des exacerbations et sur la
qualité de vie des patients atteints de la BPCO. Cependant, ils n’ont pas d’effets à long terme
sur le déclin du VEMS et ne diminuent pas la mortalité. Ils sont prescrits en seconde
intention.
66
Les effets indésirables possibles liés aux corticoïdes inhalés sont une dysphonie, une
candidose oropharyngée, prévenue par un rinçage soigneux de la bouche après administration,
des infections respiratoires basses, des troubles oculaires, de l’ostéoporose et une insuffisance
surrénalienne peuvent également se développer à plus long terme.
Les associations disponibles actuellement en pharmacie en France sont les suivantes :
Béclométasone + formotérol (Formodual®, Innovair®, Innovair Nexthaler®)
Budésonide + formotérol : (SymbicortTurbuhaler®, Symbicort Rapihaler® Duoresp
Spiromax®)
Flucticasone + salmétérol (Sérétide Diskus®)
Flucticasone + vilantérol : (Relvar Ellipta®)
Nouveau médicament mis sur le marché en 2015 : DUORESP SPIROMAX®
(budésonide + formotérol ) du laboratoire Téva Santé
Figure 17 : la spécialité Duoresp Spiromax®
(extrait de : https://www.mims.co.uk)
67
Duoresp spiromax® (figure 17) contient du budésonide, glucocorticoïde exerçant une activité
anti-inflammatoire dose-dépendante, et du formoterol, agoniste β2 d’action longue. L'effet
bronchodilatateur dépend de la dose, et apparaît dans les 1 à 3 minutes. La durée de l'effet
persiste au moins 12 heures après administration d'une seule dose.
Ces deux molécules sont également présentes dans la spécialité Symbicort®, mais ici le
dispositif d’inhalation est différent.
Spiromax® est un inhalateur actionné par l'inspiration, ce qui signifie que les substances
actives sont délivrées dans les voies aériennes lorsque le patient inhale à travers l'embout
buccal. De plus, ce dispositif comporte un compteur de doses.
Cette spécialité existe en deux dosages : 160/4,5 ou 320/9µg, tous deux remboursés à 65% par
la sécurité sociale. Son SMR est modéré, et il n’apporte pas, selon la HAS, d'ASMR par
rapport à Symbicort Turbuhaler® dans la prise en charge de la BPCO sévère chez l’adulte.
Cependant, son dispositif d’inhalation est plus facile à utiliser.
Nouveau médicament mis sur le marché en 2016 : SYMBICORT RAPIHALER®
160/4.5 (budésonide + Formotérol) du laboratoire AstraZeneca
68
Figure 18 - La spécialité Symbicort rapihaler®
(extrait de : www.cope.lungfoundation.com)
Le symbicort rapihaler® (figure 18) a la même composition que le duoresp spiromax® et sa
dose à la sortie de l'embout buccal est la même (160/4.5 µg). Seul le dispositif d'inhalation est
différent avec une suspension en flacon pressurisé. Une coordination main-poumon est
nécessaire ce qui peut rendre l'utilisation de l'appareil plus difficile pour certaines personnes.
Son prix est fixé à 30.99€ et est remboursé à 30% par la sécurité sociale. Il n'apporte pas
d'ASMR et son SMR est modéré dans le traitement de la BPCO modérée à sévère de l'adulte.
69
Nouveau médicament mis sur le marché en 2015 : RELVAR ELLIPTA® (Flucticasone +
vilantérol) du laboratoire GlaxoSmithKline (GSK)
Figure 19 : La spécialité Relvar ellipta®
(extrait de : http://www.lemoniteurdespharmacies.fr)
Ce médicament est composé de furoate de fluticasone, corticoïde synthétique à action anti-
inflammatoire puissante, et de vilantérol, agoniste β2 sélectif de longue durée d’action.
Sa posologie est d’une inhalation une fois par jour, toujours au même moment de la journée.
Son prix est de 40,99€ et il est remboursé à 30% par la sécurité sociale. Son SMR est modéré
et il n’apporte pas d’ASMR par rapport à d’autres associations fixes de corticoïdes/agonistes
β2.
70
DCI Spécialité AMM Laboratoire Prix Prise en
charge Modalités de prise
Agonistes β2 d'action longue
Olodaterol Striverdi
respimat®
2014 ACT :
2015
Boehringer
ingelheim
29.31€ 30% - Indicateur de
doses
- prise déclenchée
par l'inspiration
Anticholinergiques d'action longue
Glycopyrronium Seebri
breezhaler
®
2014 ACT :
2015
Novartis 32.05€ 65% - Prise déclenchée
par l'inspiration
Uméclidinium Incruse
ellipta®
2014 ACT :
2016
GSK 30.47€ 65% - Indicateur de dose
- prise déclenchée
par l'inspiration
Associations d'un agoniste β2 et d'un anticholinergique
Indacatérol +
glycopyrronium
Ultibro
breezhaler
®
2013 ACT :
2016
Novartis 51.31€ 65% - Prise déclenchée
par l'inspiration
Vilantérol +
uméclidinium
Anoro
ellipta®
2014 ACT :
2016
GSK 39.46€ 30%
- indicateur de
doses
- prise déclenchée
par l'inspiration
Olodatérol +
Tiotropium
Spiolto
respimat®
2016 ACT :
2016
Boehringer
ingelheim
46.98€ 30% - Indicateur de
doses
- prise déclenchée
par l'inspiration
Associations d'un corticoïde et d'un agoniste β2
Budésonide +
Formotérol
Duoresp
spiromax
®
2014 ACT :
2015
Téva santé 160/4.5µg
: 35.19€
320/9µg :
34.54€
65% - indicateur de
doses
- prise déclenchée
par l'inspiration
Budésonide +
Formotérol
Symbicort
rapihaler®
2016 ACT :
2016
AstraZeneca 36.99€ 30% - coordination
main-poumons
nécessaire
Flucticasone +
vilantérol
Relvar
ellipta®
2013 ACT :
2014
GSK 40.99 30% - indicateur de
doses
- prise déclenchée
par l'inspiration
Tableau 8 : Synthèse des nouveaux médicaments mis sur le marché les 5 dernières années
[45, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]
ACT : avis commission de la transparence
71
II.4 La prise en charge des exacerbations [34, 45, 47,
65, 72, 77]
La prise en charge des exacerbations de BPCO va viser à améliorer la fonction respiratoire
avec un traitement à visée bronchique, ainsi qu'à corriger les facteurs de gravité et les
facteurs déclenchants. La majorité des exacerbations peut être prise en charge à domicile, en
fonction de la sévérité, avec une réévaluation précoce du traitement pour en vérifier
l’efficacité.
Le traitement des exacerbations (tableau 9) se fera à partir de bronchodilatateurs afin de
pallier à l’obstruction bronchique consécutive à l’exacerbation. Ils permettent une
amélioration du VEMS et de la capacité vitale de l’ordre de 15 à 20% en 1 à 2 heures. Il
s’agira d’augmenter la dose de bronchodilatateur de courte durée d’action jusqu’à
amélioration, en privilégiant un β2 mimétique, les anticholinergiques ayant une action
moindre. Ainsi, en cas d’exacerbation, les anticholinergiques seront toujours associés.
Il est possible également d’ajouter une seconde molécule ou de changer de mode
d’administration. En effet, la nébulisation avec un nébuliseur pneumatique ou ultrasonique
peut être utilisée jusqu’à amélioration des symptômes (salbutamol, terbutaline, ipratropium).
Les corticoïdes oraux peuvent être également utilisés à faible dose et à court terme pour
limiter l’inflammation, améliorer la fonction respiratoire, les échanges gazeux, les symptômes
ainsi que la fréquence des détresses respiratoires. Ils permettent ainsi de réduire la durée
d’hospitalisation et les rechutes. Cependant, les corticoïdes par voie orale ont de nombreux
effets secondaires indésirables tels que l’hyperglycémie, l’ostéoporose, des désordres
hydroélectriques, des troubles digestifs et musculo-squelettiques. Ainsi, la corticothérapie
n’est pas utilisée en première intention chez les patients les moins sévères en ambulatoire. La
72
corticothérapie par inhalation n’est pas utilisée lors des exacerbations, et les associations de
corticoïdes et de bronchodilatateurs doivent être arrêtées. Lors d’un épisode d’exacerbation, la
dose généralement utilisée est de 40mg de prednisone ou d’une molécule équivalente sur 5
jours.
Si les expectorations sont purulentes ou si le patient présente une fièvre supérieure à 38°C au
bout du troisième jour, une antibiothérapie probabiliste peut être mise en place. Le choix des
antibiotiques va dépendre du stade de la maladie et de la présence ou non de facteurs de risque
de complication comme l’âge (> 70 ans), les comorbidités, des signes de dégradation de l’état
général. La durée du traitement par antibiotiques est de 10 jours en moyenne.
Si le patient ne présente pas de facteurs de risques, les antibiotiques généralement utilisés sont
l’amoxicilline à une dose de 3g par jour, l’amoxicilline/acide clavulanique à 1,5g
d’amoxicilline par jour, la pristinamycine avec une dose de 3g par jour pendant 4 jours, la
clarithromycine à une dose de 1g par jour pendant 5 jours ou la télithromycine à 0,8g par jour
pendant 5 jours.
Si le patient présente des facteurs de risque, on peut utiliser l’amoxicilline/acide clavulanique
à 3g d’amoxicilline par jour, une céphalosporine de 3ème
génération, comme le cefpodoxime
ou le céfuroxime, ou une fluoroquinoloneantipneumococcique de 2ème
génération comme la
lévofloxacine ou la moxifloxacine.
La réévaluation du patient est indispensable à 48 heures. Une hospitalisation s’impose si le
patient est âgé de plus de 70 ans, présente des comorbidités, s'il est en hypoxie, s'il n’y a pas
d’amélioration sous traitement, ou si son état clinique est dégradé (figure 20).
73
Tableau 9 : Prise en charge d'une exacerbation aigue de la BPCO
[77]
Figure 20 - Prise en charge d'une exacerbation aiguë de BPCO selon sa sévérité
(d'après [77])
74
II.5 L’oxygénothérapie [34, 35, 44]
L’oxygénothérapie est indiquée lorsque le patient est en hypoxémie, c’est-à-dire lorsque la
PaO2 est inférieure ou égale à 55mmHg, sur deux mesures de gaz du sang artériel espacées
d’au moins deux semaines. Elle peut être également envisagée devant des PaO2 plus élevées
mais associées à des facteurs aggravants tels qu’une polyglobulie, des signes cliniques
d’insuffisance cardiaque droite, une hypertension artérielle pulmonaire, ou une désaturation
artérielle nocturne non apnéique.
L’oxygénothérapie permet de diminuer la mortalité au long cours.
La durée d’administration de l’oxygène est d’au minimum 15 heures par jour. Dans certains
cas, l’administration d’oxygène est uniquement nécessaire lors d’activités physiques ou
pendant le sommeil. Cependant, le plus souvent, l’oxygénothérapie doit être effectuée pendant
la durée la plus proche de 24 heures par jour.
Il existe différentes oxygénothérapies selon les valeurs de la PaO2 et la gravité de la dyspnée :
- L’oxygénothérapie curative pour diminuer le travail respiratoire et le travail cardiaque.
- L’oxygénothérapie à court terme lorsque l’état clinique est instable à certaines
périodes : administration d’oxygène, pendant une période maximale de 3 mois.
- L’oxygénothérapie à long terme : administration quotidienne d’oxygène pendant une
durée supérieure à 15 heures.
Les différentes sources d’oxygène utilisées à domicile sont de l’oxygène gazeux en bouteille,
l’oxygène liquide et les concentrateurs (ou extracteurs) d’oxygène .
• Les bouteilles d’oxygène : De volumes variables (3,1 ou 0,4m3 soit respectivement 15,
5 ou 2L), les bouteilles à oxygène représentent la méthode la plus ancienne et la plus courante
75
d’administration de l’oxygène. L’oxygène est comprimé dans une bombonne en acier à une
pression de 200 bars. La concentration en oxygène délivrée est de 100%. Ces dispositifs sont
transportables selon la taille de la bouteille.
Les grandes bouteilles de 3m3
sont stockées au domicile des patients, utilisées en cas de panne
du concentrateur ou en cas de coupure d’électricité. Celles de 1m3 sont utilisées en secours ou
en cas de déplacement du patient, et celles de 0.4m3 sont utilisées pour la déambulation.
• L’oxygène liquide : L’oxygène devient liquide lorsqu’il est refroidi à -183°C. Celui-ci
est stocké dans des réservoirs spéciaux, et la concentration en oxygène délivrée est de 100%.
L’oxygène liquide est stocké au domicile du patient dans des réservoirs de grande capacité,
qui sont associés à des plus petits réservoirs portables pour le déplacement du patient.
• Les concentrateurs ou extracteurs d’oxygène : ce sont des appareils qui vont filtrer
l’air de l’environnement à travers un filtre spécial qui va faire passer uniquement l’oxygène et
l’accumuler dans un réservoir. La concentration d’oxygène délivrée par l’appareil est de 90 à
95%. Ces appareils fonctionnent à l’électricité et pèsent de 14 à 25kgs. Ils sont munis de
roulettes pour permettre au patient de le déplacer plus facilement. Cependant, le compresseur
qu’ils contiennent émet un bruit qui peut gêner certains patients.
Le matériel d’administration :
- La lunette à oxygène ou canule nasale : Couramment utilisée, une canule nasale est un
tube dont une extrémité forme une fourche et dont l’autre est reliée au dispositif
d’oxygénothérapie afin d’administrer l’oxygène par voie nasale. La tubulure est passée
derrière les oreilles pour assurer la fixation de l’ensemble.
76
- Masque simple à l’oxygène : Les masques couvrent le nez et la bouche et sont munis
d’ouvertures latérales permettant d’évacuer le gaz expiré.
- Masque à haute concentration : il est généralement utilisé chez des patient ayant une
IRC sévère pour lesquels il faut des débits jusqu’à 15L/min, que l’on ne peut pas atteindre ni
avec des lunettes ni avec un masque classique. Un sac souple de réserve est présent sous le
masque facial.
- La tubulure à oxygène : celle-ci permet de relier la bouteille à oxygène au masque ou à
la lunette nasale. Elle existe en plusieurs longueurs (jusqu’à 5 mètres), à adapter en fonction
des besoins du patient.
- Sonde nasale : La sonde est introduite par le médecin ou un infirmier dans une narine
jusqu’au pharynx.
- Cathéter transtrachéal : Essentiellement prescrit à des patients présentant une IRC
grave nécessitant une oxygénothérapie 24h/24, le cathéter est introduit chirurgicalement dans
la trachée et raccordé à l’autre extrémité à la source d’oxygène
D’autres dispositifs peuvent être nécessaires à l’oxygénothérapie comme un humidificateur
qui permet d’hydrater les voies respiratoires, ainsi qu’un oxymètre de pouls qui permet la
mesure de la saturation de l’hémoglobine en oxygène (SpO2).
Les effets indésirables possibles de l’oxygène sont des céphalées, étourdissements,
convulsions, toux, éternuements, larmoiements, sécheresse et irritation de la peau et des
muqueuses.
Il est important de faire une surveillance des conditions d’administration et du matériel, des
gaz du sang (pO2, SpO2, pCO2), des fonctions cardiaque et respiratoire.
77
II.6 La ventilation non invasive [78]
La ventilation non invasive (VNI) est une ventilation mécanique qui consiste en une
insufflation d’air, souvent enrichi en oxygène généré par un ventilateur dans les voies
aériennes.
Elle est utilisée dans la prise en charge des décompensations de la BPCO. Elle limite le
recours à l’intubation et réduit donc les complications qu’elle pourrait engendrer, diminuant
ainsi la mortalité.
La VNI s’effectue en plaçant un masque, relié au ventilateur, sur le visage du patient. Celui-ci
peut être nasal, permettant au patient de parler et de s’alimenter, ou facial.
Le masque nasal prend appui sur l’arrête nasale, les pommettes et la lèvre supérieure. (Figure
n°21)
Figure 21 : Masque nasal
(extrait du site http://sdar.ma/product)
Le masque facial (figure 22) permet d’éviter les fuites d’air par la bouche car il recouvre la
lèvre inférieure et le menton. En revanche, le patient ne peut ni s’alimenter ni parler pendant
la ventilation.
78
Figure 22 : Masque facial
(extrait de: http://www.alumni-sjsl.com)
La VNI présente deux inconvénients majeurs :
- Les lésions cutanées, liées au contact et à l’appui prolongé du masque sur la peau
(érythèmes, escarres…). Il est donc nécessaire d’appliquer des protecteurs cutanés
pour limiter ce risque.
- Les fuites, qui peuvent être buccales si un masque nasal est utilisé, ou si la taille
est inadaptée.
II.7 La réhabilitation respiratoire [15, 34]
La réhabilitation respiratoire (RR) représente un ensemble de moyens multidisciplinaires et
individualisés visant à diminuer la dyspnée, à améliorer la tolérance à l’effort et la qualité de
vie du patient. Elle permet également de réduire la fréquence des exacerbations.
Celle-ci est proposée aux patients présentant une dyspnée ou une intolérance à l’exercice
malgré une prise en charge optimale de leur maladie et un traitement bien suivi. Elle est
79
également proposée si l’altération de l’état de santé du patient entraine une réduction de ses
activités sociales. Elle peut être réalisée lors de l’hospitalisation du patient, en ambulatoire
dans un centre rattaché à une institution hospitalière ou bien au domicile du patient, le choix
dépendant de la motivation du patient, de son état et de ses possibilités financières. En
ambulatoire, la durée de la RR doit être au minimum de 6 à 8 semaines, avec 3 séances par
semaine. En hospitalisation, elle s’effectue sur une durée plus courte, de 2 à 3 semaines.
L’efficacité de la RR est d’autant plus grande que sa durée est longue.
La réhabilitation respiratoire comprend plusieurs composantes dispensées par divers
professionnels de santé, en fonction des besoins du patient. Il peut s’agir :
- D'un désencombrement bronchique par un kinésithérapeute : celui-ci permet de
favoriser l’élimination des sécrétions bronchiques en excès, et ainsi améliorer le
confort du patient.
- D'un réentrainement à l’exercice : celui-ci a pour objectif d’améliorer la tolérance à
l’effort et de diminuer la dyspnée pour ainsi augmenter les activités physiques
quotidiennes. Il peut se faire sur une bicyclette ergométrique, un tapis roulant, par
montée d’escalier, sur stepper ou marche nordique. La durée de chaque séance doit
être au moins de 30 minutes, avec au moins 3 séances par semaine, et un nombre total
de séance au minimum de 12. Il doit s’accompagner d’exercices de résistance afin
d’augmenter la force musculaire.
- D'une prise en charge nutritionnelle si besoin
- D'un soutient psychologique
- D'une éducation thérapeutique : celle-ci permet au patient de mieux gérer sa vie avec
sa maladie. Elle est axée sur le patient. Il peut s’agir de compétences techniques
(utilisation des dispositifs d’inhalation, de l’oxygène…), personnelles (gestion de
l’angoisse générée par la dyspnée, gestion de la dyspnée dans la vie quotidienne,
80
activité physique, sexualité…) ou de nouveaux comportements comme la
sensibilisation au sevrage tabagique, à des habitudes alimentaires adéquates et une
activité physique régulière. Le but est de rendre le patient acteur dans sa maladie,
d’améliorer sa qualité de vie et son observance. Nous verrons plus en détail cette
éducation thérapeutique et le rôle clé du pharmacien dans la troisième partie de ce
travail.
Les contre-indications de la RR dans la BPCO sont le manque de motivation du patient, des
troubles psychiatriques ou cognitifs sévères, des comorbidités instables comme par exemple
une cardiopathie, ou une incapacité physique à réaliser l’exercice.
II.8 La chirurgie [45]
Le traitement chirurgical est rarement employé. La transplantation pulmonaire peut être
proposée à des patients ayant une BPCO de sévérité extrême. Celle-ci est extrêmement
délicate, et est réservée à des patients ayant un bon état de santé général.
Chez des patients présentant un emphysème très sévère et ne relevant pas d’une
transplantation pulmonaire, une réduction chirurgicale du volume pulmonaire peut être
réalisée.
Deux techniques interventionnelles sous endoscopie sont en cours d’expérimentation dans
plusieurs centres hospitaliers. L’une consiste à introduire dans les zones emphysémateuses
des spirales dépliées qui s’enroulent ensuite comme un ressort et permettent de rétracter le
tissu pulmonaire.
L’autre consiste à poser des valves permettant de dégonfler les zones dilatées.
81
II.9 Perspectives thérapeutiques
II.9.1 Inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase-4 (PDE-4) [32,
53, 69]
Le roflumilast (Daxas®) est un inhibiteur sélectif de la PDE-4, contrairement à la
théophylline vue précedemment. Les PDE-4 se trouvent principalement dans les cellules pro-
inflammatoires du corps humain et dans le muscle lisse des voies respiratoires. Le roflumilast
vise donc à diminuer l’inflammation pulmonaire présente dans la BPCO. La HAS a émis en
2012 un avis défavorable au remboursement de cette spécialité. Cependant, il semble
constituer une bonne solution de rechange aux corticostéroïdes en inhalation chez les patients
souffrant de bronchites chroniques graves avec des exacerbations fréquentes. En effet, malgré
des effets indésirables (nausées, vomissements, diarrhées, céphalées), le roflumilast a été
approuvé par plusieurs pays d’Europe, utilisé alors en traitement continu de la BPCO sévère
chez l’adulte ayant des épisodes fréquents d’exacerbation, en association à des
bronchodilatateurs. Sa posologie est de un comprimé par jour dosé à 500mg de roflumilast.
Son délai d’action est de plusieurs semaines.
II.9.2 Ciblage des fibrocytes [74, 76]
Des chercheurs de l’INSERM ont comparé les concentrations de fibrocytes circulant dans le
sang chez des patients ayant une expectoration bronchique, chez des patients atteint d’une
BPCO stable sans exacerbation et chez des patients non atteints. Ils ont constaté que ce taux
était plus important chez les patients ayant une exacerbation associée à la BPCO. En effet,
plus la concentration de fibrocytes est important, plus le diagnostic de la maladie est mauvais.
Il semblerait que ces fibrocytes présentent une hypersensibilité à deux chimiokines qui
82
provoqueraient leur migration jusque dans les bronches au moment de l’exacerbation. Le
récepteurs CXCR4 semblerait être en cause.
Les chercheurs ont testé une molécule déjà sur le marché dans le cadre d’une indication
hématologique, le Plerixafor (Mozobil®). Cette molécule agit en bloquant un des récepteurs à
chimiokines identifié à la surface des fibrocytes, le CXCR4, et bloque ainsi la liaison à son
ligand, le CXCL12. Les résultats obtenus in vitro semblent être prometteurs.
II.7.3 Antibiothérapie au long cours en prévention des
exacerbations [69]
Les macrolides, en plus de leur effet bactérien, auraient des propriétés anti-inflammatoires et
immuno-modulatrices qui peuvent potentiellement contribuer à modifier la fréquence des
exacerbations de la BPCO. En effet, une étude du NHLBI (National Heart, Lung, and Blood
Institute, Londres) montre qu’ajouter de l’azithromycine, macrolide de choix du fait de sa
tolérance, pendant un an au traitement standard d’un patient BPCO qui a un risque accru
d’exacerbations, permet de diminuer significativement la fréquence de ces exacerbations et
d’améliorer la qualité de vie. Cependant, l’âge plus élevé des patients atteints de BPCO invite
à la prudence concernant le risque cardiovasculaire et auditif, d’autant plus que les
comorbidités cardiovasculaires sont fréquentes dans cette population et pourraient favoriser la
survenue de torsades de pointes.
II.9.4 Les statines [62]
Les statines sont des inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, utilisées dans le traitement de
l’hypercholestérolémie. De nombreuses études ont démontré l’intérêt des statines, plus
particulièrement de la simvastatine chez des patients atteints de BPCO. En effet, outre leur
effet hypolipémiant, celles-ci ont une action anti-inflammatoire et anti-oxydante. Elles
83
réduiraient la morbidité et la mortalité des patients atteints de BPCO ainsi que la fréquence
des exacerbations et le taux d’hospitalisations . De plus, les statines ralentiraient la
dégradation de la fonction respiratoire chez ces patients. Cependant, jusqu’à ce jour, le
mécanisme exact à l’origine des effets favorables dans le traitement de la BPCO n’a pas
encore été démontré.
II.7.4 Trimbow® : Une triple association [22]
Depuis juillet 2017, la Comission Européenne a accordé l’autorisation de mise sur le marché
de Trimbow® du laboratoire italien Chiesi pour le traitement de la BPCO modérée à sévère
chez l’adulte. Trimbow® est l’association d’un corticoïde inhalé, le dipropionate de
béclométasone, d’un agoniste β2 adrénergique à longue durée d'action, le formotérol, et d’un
antagoniste muscarinique, le bromure de glycopyrronium. Il est administré deux fois par jour,
dans un aérosol doseur pressurisé.
L’emploi d’un seul inhalateur devrait simplifier la prise du traitement et pourrait donc avoir
un impact sur l’observance thérapeutique.
84
PARTIE 3 : ROLES
DU PHARMACIEN D’OFFICINE
Le pharmacien est le professionnel de santé qui verra le plus souvent le patient à l’occasion de
la délivrance de l’ordonnance et de ses renouvellements. Ces rencontres permettent au
pharmacien d’intervenir à plusieurs niveaux dans la prise en charge de la BPCO : l’aide au
sevrage tabagique, l’évaluation de l’observance, l’éducation thérapeutique du patient ainsi que
la prévention.
III.1 La promotion au sevrage tabagique
L’arrêt du tabac représente une mesure thérapeutique essentielle dans la prise en charge de la
BPCO, quel que soit le stade de la maladie. En effet, cet arrêt permet de diminuer la
prévalence des symptômes respiratoires, la fréquence des exacerbations, et la décroissance du
VEMS, ceci afin de freiner l’évolution de la maladie et d’en diminuer la mortalité.
La place du pharmacien en officine est donc primordiale, que ce soit en matière de
sensibilisation et de suivi des fumeurs ou dans la prévention des rechutes. En effet, trop de
patients atteints de BPCO continuent leur consommation de tabac quotidiennement. La
nicotine étant une substance fortement addictive, certains patients ont un niveau de
dépendance à la nicotine élevé. Cesser de fumer requiert souvent de gros efforts et des
tentatives répétées.
Trois étapes sont importantes dans le sevrage tabagique :
85
1ère
étape : La préparation. C’est pendant cette étape que le patient décidera d’arrêter
de fumer. Renforcer sa motivation est une condition indispensable à la bonne réussite
du sevrage : le conseil minimal à cette étape consistera pour le pharmacien à indiquer
qu’il est bénéfique d’arrêter de fumer.
2ème
étape : le sevrage. Il est important d’évaluer le profil du patient : motivation,
présence de comorbidités pouvant compliquer le sevrage, troubles psychiatriques,
addictions, quantification du degré de dépendance tabagique à l’aide du test de
Fagerström (tableau 10).
3ème
étape : l’accompagnement. Cette étape est indispensable pour éviter les
rechutes.
La stratégie de sevrage la plus efficace chez le patient atteint de BPCO est l’association
d’interventions comportementales et les médicaments d’aide à l’arrêt.
Le pharmacien peut orienter certains patients vers une consultation médicale, notamment ceux
qui présentent des co-addictions, des fumeurs très dépendants ou des femmes enceintes.
86
Tableau 10 : Evaluation de la dépendance à la nicotine : questionnaire de Fagerström et
interprétation du score (extrait de : tabac-info-service.fr)
87
III.1.1 Les médicaments accompagnant le sevrage tabagique [9,
46, 71, 73]
Les médicaments disponibles pour aider au sevrage tabagique sont de deux types : les
substituts nicotiniques, disponibles sans ordonnance et qui augmentent de 50 à 70% les
chances d’arrêt ; ainsi que le bupropion (Zyban®) et la varénicline (Champix®) qui sont des
traitements de deuxième intention et disponibles uniquement sur ordonnance en raison de
leurs précautions d’emploi et de possibles effets indésirables. Lorsque le patient est prêt et
suffisamment motivé, le pharmacien pourra proposer un traitement nicotinique de
substitution.
- Traitements nicotiniques de substitution (TNS)
Les TNS représentent le traitement de 1ère
intention du sevrage tabagique. Ils permettent, à
dose suffisante, de diminuer les symptômes du sevrage. Ils doivent être utilisés sur une
période d’au minimum 3 mois afin de prévenir les rechutes. La durée du traitement peut aller
jusqu’à 6 mois en fonction des besoins du patient. Le risque de transfert de dépendance de la
cigarette au traitement de substitution est faible car il ne provoque pas d’effet de « shoot ».
Le shoot nicotinique correspond à la stimulation de la zone cérébrale appelée « zone de la
récompense », créant alors un effet de plaisir, anxiolytique et coupe-faim chez le fumeur. La
nicotine des produits de substitution est absorbée beaucoup plus lentement et ne produit pas
ces effets positifs renforçateurs de la nicotine fumée.
Les doses sont adaptées selon la dépendance et le nombre de cigarettes consommées par jour.
La réussite est augmentée si les substituts nicotiniques apportent une quantité de nicotine
proche de celle consommée avec les cigarettes. En général, 1 cigarette équivaut à 1mg de
nicotine de substitution. Les doses sont ensuite réajustées si nécessaire en cas de signes de
surdosage (palpitations, céphalées, vertiges, troubles digestifs, insomnies) ou de sous-dosage
88
(persistance de l’envie de fumer, irritabilité, nervosité, difficultés de concentration) qui
peuvent être responsables d’échec de l’arrêt du tabac.
Les différentes formes galéniques, à posologie égale, ont des efficacités équivalentes. Le
choix de la forme dépendra donc du patient. L’association de TNS de voies d’administration
différentes permet une efficacité supérieure à l’utilisation d’un seul TNS. Ainsi, il pourra être
intéressant pour le patient d’associer un dispositif transdermique à un TNS à absorption
buccale (gomme, spray…).
Les différentes formes galéniques des TNS disponibles en pharmacie sont les suivantes :
Les patchs (Ex : Nicopatch® 14mg/24h, Nicotinell® 7mg/24h, Nicorette®
5mg/16h…) : faciles à utiliser et discrets, ils délivrent un taux régulier de nicotine
avec un plateau 1h après l’application. Le patch se pose le matin, sur une peau sèche,
saine et glabre. Selon la durée d’action du patch, celui-ci sera ôté soit le soir soit le
lendemain matin. Il est nécessaire de varier les sites d’application du patch pour
diminuer le risque de réaction cutanée. La durée de substitution est de 2 à 4 mois, avec
une diminution de la posologie de un tiers toutes les 4 semaines.
Les substituts oraux : Pour un sevrage total immédiat, il est nécessaire d’utiliser de 8
à 12 prises par jour au début et très régulièrement au cours de la journée. Il faut
ensuite diminuer la posologie très progressivement pour arriver à 2 ou 3 prises par jour
au bout de quelques mois.
Les gommes à mâcher (ex : Nicopass® sans sucre 2mg, Nicorette® Menthe
sans sucre 2mg…) : Il existe des dosages à 2mg ou 4mg de nicotine. Les
gommes de 2mg sont conseillées pour les fumeurs faiblement ou
89
moyennement dépendants ou en association aux patchs ; les gommes à 4 mg
pour les dépendances plus fortes.
Il faut mâcher la gomme jusqu’à ce que le goût devienne fort, puis placer la
gomme entre la gencive et la joue et mâcher de nouveau quand le goût
s’atténue. Il faut ensuite alterner mastications et pauses pendant 30 minutes. Il
est nécessaire de ne pas avaler la salive trop rapidement sous peine d’avoir des
hoquets ou des brûlures d’estomac et une perte d’efficacité suite au premier
passage hépatique de la nicotine absorbée par voie orale.
Les comprimés sublinguaux et pastilles à sucer (ex : Nicotinell® menthe 1
mg cp à sucer…) : Ces forme sont soit à placer sous la langue, soit à sucer.
Elles se délitent en 30 minutes et ne doivent être ni croquées ni avalées.
Les sprays buccaux : Ce sont des solutions pour pulvérisation buccale à
1mg/dose. L’absorption est plus rapide.
Les inhaleurs (ex : NicoretteInhaleur®) : C’est un substitut qui rappelle le geste de
la cigarette et qui contient une cartouche poreuse imprégnée de 10 mg de nicotine. Le
fumeur contrôle la dose de nicotine absorbée selon l’intensité et la fréquence des
aspirations.
Il faut aspirer à travers l’embout buccal jusqu’à ne plus ressentir le picotement de la
nicotine sur la muqueuse buccale. Une cartouche permet 200 à 300 aspirations. La
durée d’utilisation recommandée est inférieure à 12 mois. L’inhaleur peut être utilisé
en association avec les patchs. Une trop forte aspiration peut provoquer une toux.
Les TNS sont disponibles sans ordonnance. De plus, ils sont remboursés, sur prescription, par
l’assurance maladie à hauteur de 150 euros maximum par an et par personne (depuis le 1er
90
novembre 2016). Depuis janvier 2016, les médecins, les infirmiers, les chirurgiens-dentistes,
les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes peuvent prescrire des substituts
nicotiniques.
- Le Bupropion (ZYBAN® LP 150mg en comprimés pelliculés LP)
Ce médicament représente un traitement de deuxième intention et doit faire l’objet d’une
prescription. C’est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline. Son
efficacité a été démontrée chez des patients atteints de BPCO débutante à modérée.
La durée du traitement est de 7 à 9 semaines. Celui-ci doit être débuté avant l'arrêt effectif du
tabac, et une date précise d'arrêt doit être décidée au cours des 2 premières semaines (de
préférence la deuxième).
La posologie initiale est de 150 mg par jour (le matin) pendant 6 jours, puis 300 mg par jour
en 2 prises espacées d'au moins 8 heures à partir du 7ème
jour (une prise le matin et une prise
le soir). Chez le patient âgé, la posologie recommandée est de 150mg par jour.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les suivants : troubles digestifs, sécheresse
buccale, hypertension (surveillance hebdomadaire de la tension si ce traitement es associé à
un substitut nicotinique).
Conseils aux patients : Il est important d’être prudent lors de la conduite ; ne pas croquer ni
écraser les comprimés (augmentation du risque d’effets indésirables) ; Interrompre le
traitement en cas de survenue de convulsions.
- La Varénicline (CHAMPIX® 0,5mg et 1mg en comprimés pelliculés)
La varénicline est indiquée en 2ème
intention dans le sevrage tabagique de l’adulte. C’est un
agoniste partiel des récepteurs α4 β2 nicotiniques. Par son action agoniste, la varénicline
91
contribue à diminuer l’envie de fumer et la survenue de symptômes de sevrage. Mais étant un
agoniste partiel, elle diminue l’effet de la nicotine inhalée. Il faut programmer l’arrêt du tabac
1 à 2 semaines après le début du traitement.
Les posologies sont instaurées de manière progressive : 0,5 mg/jour pendant 3 jours, puis 1
mg/jour pendant 4 jours, puis 2 mg/jour. Le traitement doit être poursuivi pendant 12
semaines. Pour les patients à haut risque de rechute, un arrêt progressif peut être envisagé.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les suivants : nausées, insomnies, céphalées,
vertiges.
Conseils aux patients : Arrêt immédiat du Champix® si troubles du comportement (risque
suicidaire) ; prudence lors de la conduite.
III.1.2 L’homéopathie [9]
Le pharmacien pourra proposer certaines souches homéopathiques pour aider le patient à
arrêter de fumer :
- Pour traiter l’anxiété liée à l’arrêt du tabac : Gelsemium 9 CH, 3 granules 3 fois
par jour, ou NuxVomica 9 à 15 CH, 5 granules le soir.
- Pour gérer le sentiment de frustration : Staphysagria 15 CH 3 à 4 fois par jour
- Pour combler une envie de fumer à tout moment de la journée : Lobelia inflata 5
CH, 5 granules à chaque envie de fumer
- Pour lutter contre les effets liés au manque de nicotine : Tabacum 7 CH ou
Caladium 5 CH, 3 granules matin er soir
92
III.1.3 La phytothérapie [9]
Certaines plantes peuvent être utilisées seules ou en association avec d'autres traitements dans
le sevrage tabagique. Il s'agit par exemple de l'avoine (Avena sativa), qui favorise la
désaccoutumance du tabac ou du café vert (Coffea arabica, Coffea canephora), qui augmente
l'efficacité des TNS.
III.1.4 Les conseils associés [3]
Le pharmacien peut délivrer de nombreux conseils pour aider le patient dans sa lutte contre le
tabac. Des études ont montré que les patients ont deux fois plus de chance de réussir leur arrêt
tabagique s’ils sont accompagnés par un professionnel de santé :
Réduire progressivement le nombre de cigarettes. Par exemple, emporter dans son
paquet de cigarettes le nombre que le patient a décidé de fumer dans la journée et
essayer de ne les fumer qu’à moitié avant de les écraser
Décider d’une date à laquelle le patient est désireux d’arrêter : annoncer cette date à
son entourage et le jour venu, éteindre sa dernière cigarette.
S’attendre à être irritable et nerveux pendant quelques jours, le temps que la
dépendance physique s’atténue. La dépendance psychologique met un peu plus de
temps à disparaître, parfois des mois voir des années.
Réduire progressivement le nombre de pièces où le patient s’autorise à fumer chez lui.
Enrôler un ami non fumeur pour encourager et soutenir à l’arrêt du tabac
L’arrêt du tabac permet de faire des économies (un ancien fumeur économise environ
2600 euros chaque année)
Risque de prise de poids : faire de l’exercice physique et avoir une alimentation
équilibrée
93
Planifier la journée pour éviter les moments de tentation
Occuper ses doigts avec des stylos par exemple, notamment lors des premiers jours
d’arrêt
Mâcher du chewing-gum ou croquer une pomme si un petit creux se fait ressentir. En
effet, quand la glycémie diminue, certains fumeurs se ruent sur une cigarette pour y
trouver une source d’énergie,
Eviter de boire de l’alcool
Utilisation de la cigarette électronique : d’après les derniers travaux du Haut Conseil
de la Santé Publique, la cigarette électronique peut constituer une aide pour arrêter ou
réduire sa consommation de tabac.
Un suivi du sevrage peut être mis en place à l’officine en demandant au patient de venir
régulièrement à la pharmacie. Ces rencontres permettent au patient de confier les difficultés
éprouvées. Elles sont également l’occasion d’encourager et de féliciter le patient, de lui
rappeler les bénéfices du sevrage et de lui faire prendre conscience des bienfaits immédiats.
Un soutien psychologique est indispensable, il augmente le taux de réussite du sevrage et
diminue le risque de rechute.
III.2 L’apprentissage et la vérification du bon usage
des dispositifs d’inhalation [6, 16, 21, 50]
Le traitement médicamenteux de la BPCO réside dans l’utilisation quasi systématique de
traitements inhalés, et également de nébulisation dans les formes sévères ou en cas
d’exacerbation.L’aérosolthérapie permet une atteinte directe de la cible (les bronches), a peu
94
d'effets systémiques avec de faibles doses administrées. De plus, cette technique a une action
rapide du fait de la biodisponibilité locale.
La mauvaise utilisation de ces dispositifs contribue à l’augmentation du risque
d’exacerbations et à l’aggravation de la BPCO. Plus le patient est âgé, plus la technique
d’inhalation est incorrecte. On estime en effet que les patients âgés de plus de 80 ans ont une
technique 4 fois plus souvent incorrecte que les patients plus jeunes.
Il est donc important pour chaque nouvelle prescription d’enseigner le bon usage des
dispositifs et de vérifier, lors des renouvellements, la bonne manipulation de ces dispositifs
par le patient. Ces éléments sont déterminants dans l’observance du traitement par le patient.
La démonstration de l’utilisation des dispositifs d’inhalation peut se faire avec des dispositifs
placébos obtenus auprès des laboratoires pharmaceutiques. Cela facilite la prise en main du
dispositif par le patient. De plus, il est essentiel d’expliquer la manœuvre respiratoire pendant
l’utilisation du produit : expiration, inspiration, blocage de la respiration. La démonstration
devra également porter sur la coordination main-poumon fonction des dispositifs concernés.
En effet certains patients présentent des difficultés de coordination. Dans ce cas, l’utilisation
d’une chambre d’inhalation peut s’avérer utile et une démonstration de l’utilisation de celle-ci
sera indispensable. En revanche, avec les dispositifs à poudre, la prise est déclenchée par
l’inspiration.
En fonction des molécules utilisées, il est important de rappeler de respecter des horaires
réguliers de prises, et de conseiller un rinçage soigneux de la bouche pour le risque de
candidose buccale dans le cas de corticoïdes inhalés.
Le pharmacien se doit de vérifier le bon choix du dispositif d’inhalation par le prescripteur en
fonction du patient. Il doit vérifier si le patient :
95
→ peut inspirer avec suffisamment de force afin d'utiliser correctement un inhalateur à poudre
sèche ;
→ Dispose de la coordination main-poumon nécessaire pour une utilisation correcte de
certains dispositifs ;
→ présente éventuellement d’autres limitations, qui l’empêche par exemple de placer la
gélule dans un Handihaler ou un Aerolizer ou s’il ne sait pas redresser le levier de l’Autohaler
au-dessus de l’appareil.
Il existe trois principaux systèmes d’inhalation : les aérosols doseurs pressurisés, qui peuvent
être utilisés avec une chambre d’inhalation, les inhalateurs de poudre sèche, et les nébuliseurs.
III.2.1 Les sprays avec gaz propulseur
Les aérosols doseurs pressurisés :
Ce sont les dispositifs les plus anciens. Les aérosols doseurs pressurisés (ou sprays) sont des
dispositifs dont le principe actif est en solution ou en suspension dans un gaz propulseur
liquéfié sous pression (figure 23). Une pression sur le flacon permet de libérer la dose précise
de médicament.
La plupart de ces systèmes d’inhalation ne disposent pas d’un compteur de doses. Il est
nécessaire, avant la première utilisation, de libérer quelques doses dans l’air pour vérifier le
bon fonctionnement de l’appareil
96
Figure 23 : Aérosol doseur pressurisé
(extrait de : http://raban.fr/pdf/symposium/rs1.pdf )
Les particules de principe actif se déposent dans les voies respiratoires selon taille, leur
densité et selon le débit aérien. En effet, plus l’inspiration est lente et profonde, plus elles
accèdent aux voies aériennes inférieures.
Les erreurs fréquentes rencontrées par les patients sont les suivantes :
- L’activation de l’aérosol-doseur avant le début de l’inspiration : par conséquent, la
quantité de principe actif inhalé est réduite ;
- L’activation de l’aérosol-doseur tard dans l’inspiration : Cela réduit considérablement
la déposition du médicament au niveau du poumon, les particules étant expirées avant
même d’avoir eu la possibilité de se déposer ;
- L’expiration sans pause inspiratoire de 10 secondes ;
- L’oubli de secouer l’aérosol-doseur avant l’emploi : cela augmente la variabilité de la
dose émise ;
- Une mauvaise conservation du dispositif : une conservation à une température
inférieure à 15°C peut diminuer la quantité émise de produit ;
- (1) réservoir métallique inséré dans un étui en
plastique, contenant la solution ou suspension de
médicament dans un gaz propulseur (2)
- valve doseuse (3)
- Embout buccal (4) permettant de faire sortir le
médicament sous forme de spray (5)
97
- Un mauvais contrôle de sons flux respiratoire : lors d’une inspiration trop forte, le
médicament peut avoir un impact négatif au niveau de l’oropharynx, avec notamment
l'apparition de candidose si utilisation de corticoïdes inhalés.
Pour une bonne utilisation du dispositif et donc une bonne efficacité du traitement, il est
important que le pharmacien explique au patient de procéder de la manière suivante en
position verticale assise ou debout :
1) Agiter le dispositif et enlever le capuchon protecteur
2) Tenir le dispositif embout en bas
3) Expirer profondément
4) Mettre l’embout buccal dans la bouche, ou entre les dents
5) Activer l'aérosol en inspirant lentement et profondément
6) Bloquer son inspiration pendant 10 secondes
7) Respirer 2 ou 3 fois avant la manœuvre suivante
Le pharmacien devra également expliquer au patient comment entretenir son dispositif :
l’embout buccal doit être nettoyé à l’eau savonneuse, rincé à l’eau et ensuite séché une fois
par semaine. Le stockage des aérosols-doseurs doit se faire « embout buccal vers le bas » et à
l’abri de températures trop élevées (< 25 °C), avec leur embout protecteur en place.
Le principal inconvénient de ce type d’aérosol est qu’une bonne coordination main-poumon
est nécessaire.
Les chambres d’inhalation
Pour certains patients, pour lesquels la coordination main-poumon est difficile à réaliser, une
chambre d’inhalation peut s’avérer indispensable. Elle permet au patient d’éviter le problème
98
de coordination entre l’activation de l’aérosol et l’inspiration. De plus, elles permettent de
réduire la déposition oropharyngée des particules de médicament.
Les chambres d’inhalation (figure 24) sont des dispositifs interposés entre l’aérosol doseur et
la bouche. Elles sont habituellement en plastique. Leur forme est celle d’un cylindre ovoïde
percé d’un orifice aux deux extrémités : un pour y insérer l’aérosol doseur et un autre à
l’opposé de la chambre, avec un embout buccal sur lequel pourra s’adapter un masque facial
si besoin. Elles sont également parfois munies d’une valve.
Le choix de la chambre d’inhalation va dépendre de l’aérosol doseur utilisé. En effet, les
chambres d’inhalation ne sont pas compatibles avec tous les aérosols-doseurs ni toutes les
molécules.
L’utilisation d’une chambre d’inhalation se fait de la manière suivante :
1) Retirer le bouchon protecteur de l’aérosol-doseur
2) Introduire l’embout de l’aérosol doseur au niveau de l’orifice dédié à celui-ci sur la
chambre d’inhalation
3) Introduire l’embout buccal de la chambre d’inhalation dans la bouche, le serrer entre
les dents et serrer les lèvres autour.
4) Déclencher l’aérosol doseur
5) Inspirer profondément
6) Bloquer son inspiration pendant 10 secondes et expirer normalement hors de la
chambre d'inhalation
7) Attendre 30 secondes et répéter les étapes précédentes
8) Se rincer la bouche
99
L’entretien d’une chambre d’inhalation doit se faire en général une fois par semaine. Il s’agit
de faire tremper dans une eau savonneuse les différentes pièces de la chambre d’inhalation, et
de les sécher à l’air libre sans essuyer, afin d’éviter l’apparition d’électricité statique.
Figure 24 : Chambre d'inhalation
(extrait de : http://mucoblog.free.fr)
Le système Autohaler
L’Autohaler® (figure 25) est un aérosol-doseur muni d’un système permettant de délivrer la
substance médicamenteuse après déclenchement du système d’expulsion par l’inspiration du
patient. L’avantage de ce système est de pallier aux problèmes liés à une mauvaise
coordination main-poumon, en évitant l’utilisation d’une chambre d’inhalation. C’est donc un
dispositif plus adapté pour les personnes âgées. Ce dispositif ne dispose pas en revanche d’un
compteur de doses.
L’utilisation de ce dispositif se fait de la manière suivante :
1) Agiter l’Autohaler®.
2) Retirer le capuchon protecteur.
3) Tenir l’inhalateur droit et lever le levier gris.
4) Introduire l’inhalateur en bouche en serrant les lèvres autour,
5) Inspirer lentement et profondément par la bouche.
100
6) Continuer à inspirer même lorsqu’on entend le « clic »de l’inhalateur.
7) Bloquer la respiration pendant 10 s.
8) Expirer normalement.
9) Abaisser le levier gris.
Figure 25 : Le dispositif autohaler®
(extrait de : https://www.ptaheute.de)
III.2.2 Les spray sans gaz propulseur
Le système Respimat® (Spiriva Respimat®, Spiolto Respimat®, Striverdi
Respimat®)
101
Figure 26 : Le dispositif respimat®
(extrait de : http://agence-prd.ansm.sante.fr)
Le système Respimat® (figure 26) est un dispositif d’inhalation donc le principe actif est sous
forme de solution conditionnée dans une cartouche métallique. Un ressort inclus dans celui-ci
permet de libérer le principe actif de manière mécanique. Ce système comporte un indicateur
de dose. Lorsque celui-ci se situe dans la zone rouge, cela signifie qu’il reste environ 14 doses
dans l’appareil. Lorsqu’il arrive à la fin de l’échelle, le système se bloque : il ne reste plus de
doses. Ces systèmes doivent être jetés 3 mois après la première utilisation.
Les étapes d’utilisation de ce système sont les suivantes :
1) Retirer la base transparente, insérer la cartouche (ne pas la retirer une fois insérée dans
l’inhalateur) et replacer la base transparente.
2) Maintenir le capuchon fermé et tourner la base transparente dans le sens des flèches
imprimées sur l’étiquette jusqu’à entendre un « clic ».
3) Ouvrir le capuchon
102
4) Expirer lentement et complètement en dehors de l’appareil
5) Placer les lèvres autour de l’embout buccal
6) Tout en inspirant lentement et profondément par la bouche appuyer sur le bouton de
libération de la dose situé au dessus de l’appareil et continuer à inspirer le plus
longtemps possible sans être gêné.
7) Maintenir la respiration pendant une dizaine de secondes,
8) Répéter l’opération si besoin d’une deuxième bouffée et replacer le capuchon.
Le principal inconvénient de ce dispositif est qu’il nécessite une bonne coordination main-
poumon, ce qui peut être handicapant chez certaines personnes.
III-2-3 Les inhalateurs de poudre sèche
Le médicament se présente sous forme de poudre sèche, qui est inhalée à l’aide d’une
profonde inspiration du patient. Une dose de médicament est libérée avant chaque utilisation :
selon le système utilisé, il peut s’agir de perforer une capsule, d’appuyer sur un bouton
(comme pour les aérosols-doseurs), de tourner une molette ou d’ouvrir le dispositif. On
distingue donc d’une part des inhalateurs multidoses (Diskus®, Turbuhaler®, Novolizer®)
présentant un réservoir, et dont les doses sont émises à chaque activation du dispositif ; et des
inhalateurs monodoses (Aerolizer®, Breezhaler®, Handihaler®), avec des capsules (gélules)
qui seront déposées dans l’appareil, percées, vidées lors de l’inhalation, puis retirées et jetées
après chaque utilisation.
Ce système est plus simple d’utilisation, ne nécessitant pas de coordination main-poumon. De
plus, il est possible de visualiser la quantité de médicament administrée : le contrôle peut être
auditif comme par exemple dans le système Novolizer®, gustatif grâce à la présence de
lactose dans le mélange de poudre, le patient peut alors savoir si il a correctement pris son
traitement grâce au goût, ou visuel en vérifiant que la gélule est bien vide après utilisation
103
dans le cas des inhalateurs à dose unique et en vérifiant que le dispositif est correctement
armé. .
Etant donné que le principe actif est sous forme de poudre, il est important de préciser au
patient d’expirer en dehors de l’appareil afin de ne pas altérer le bon fonctionnement de celui-
ci et de stocker l’appareil et les capsules à l’abri de l’humidité. L’embout de l’appareil doit
être nettoyé régulièrement, au moins une fois par semaine à l’aide d’un linge propre et sec ou
d’un mouchoir en papier et non avec de l’eau ou un autre liquide. Il est important également
de toujours replacer le capuchon protecteur après la prise du médicament.
Les erreurs les plus rencontrées auprès des patients avec ces types d’inhalateurs sont les
suivantes :
1) L’expiration dans l’embout buccal, qui réduit la dose inhalée ;
2) L’oubli d’armer le système et de percer la capsule : aucune dose n’est par conséquent
administrée au patient ;
3) Une inspiration insuffisante : la dose inhalée est donc réduite ;
4) Une mauvaise position de l’appareil, qui laisserait échapper une partie de la poudre.
III-2-2-a Les systèmes multidoses
Les doses peuvent se présenter sous forme de réservoir rechargeable (Novolizer®) ou non
rechargeable (Turbuhaler®, Diskus®, Nexthaler®).
104
Les systèmes à réservoir non rechargeables :
Les systèmes à réservoir non rechargeable doivent être armés avant utilisation, selon une
procédure ponctuée par un « clic ». La dose sera alors délivrée passivement lors de
l’inspiration. Ils sont faciles d’utilisation, et le patient peut contrôler le nombre de doses
disponibles dans l’inhalateur. Cependant, il n’est pas possible de vérifier si le médicament a
été correctement pris.
Le système Turbuhaler® (Bricanyl Turbuhaler®, SymbicortTurbuhaler®)
Figure 27 : le dispositif turbuhaler®
(extrait de : http://agence-prd.ansm.sante.fr)
Le système Turbuhaler® (figure 27) comporte: une molette, un embout buccal et un
indicateur de doses restantes dont la fenêtre devient rouge lorsqu’il reste moins de 20 doses
dans le dispositif.
Les étapes d’utilisations de ce dispositif sont les suivantes :
1) Dévisser et enlever le capuchon protecteur
2) Tenir l’inhalateur verticalement, la molette vers le bas
105
3) Tourner la molette à fond dans un sens puis dans l’autre jusqu’au « clic » :
4) Souffler en dehors de l’appareil
5) Placer l’embout buccal entre les dents. Fermer la bouche et inspirer profondément.
6) Retirer l’inhalateur de la bouche et expirer.
Le système Diskus® (Serevent Diskus®, Seretide Diskus®)
Figure 28 : le dispositif diskus®
(extrait de http://www.decch.me)
Le système Diskus® (figure 28) contient un blister circulaire avec des unidoses de poudre. Il
doit être tenu horizontalement pendant son utilisation. De plus, un compteur de dose est
présent sur l’appareil, les cinq dernières doses présentes dans l’appareil apparaissant en rouge.
Les étapes sont les suivantes :
1) Oter le capuchon de protection
2) Pousser le levier à fond à droite, un « clic » audible signifie que la dose est chargée.
3) Expirer à fond hors de l’appareil
4) Tenir l’embout buccal entre les dents et inspirer rapidement.
106
5) Bloquer sa respiration pendant 10 secondes,
6) retirer l’inhalateur de la bouche et respirer normalement.
7) Replacer le capuchon protecteur.
Le système Nexthaler® (Innovair Nexthaler®)
Figure 29 : le dispositif nexthaler®
(extrait de: agence-prd.ansm.sante.fr)
Ce dispositif d’inhalation (figure 29) présente un compteur de doses. Le nombre de doses
s’affichant sur ce compteur diminue que si le patient a effectué une inhalation au travers de
l’inhalateur.
Les étapes d’utilisation sont les suivantes :
1) Ouvrir entièrement le couvercle de l’inhalateur le maintenant en position verticale ;
2) Expirer hors de l’appareil
3) Placer l’appareil horizontalement et fermer les lèvres autour de l’embout buccal ;
4) Inspirer profondément, retirer l’inhalateur, puis expirer.
Le système Spiromax® (DuorespSpiromax®)
Ce dispositif (figure 30) est un inhalateur activé par l'inspiration.
107
Figure 30 : le dispositif spiromax®
(extrait de : https://www.legeneraliste.fr/)
Les étapes d'utilisation du dispositif sont les suivantes :
1) Ouvrir le capuchon de l’embout buccal jusqu’à entendre un « clic »
2) Placer les lèvres autour de l’embout buccal et inspirer
3) Bloquer l’inspiration et retirer l’inhalateur de la bouche.
4) Expirer hors de l’inhalateur et refermer le capuchon.
5) Bien se rincer la bouche après utilisation (présence de budésonide dans le duoresp
spiromax®)
Le système Ellipta® (Incruse Ellipta®, RelvarEllipta®)
108
Figure 31 : Le dispositif ellipta®
(extrait de : http://www.pharmaciedelajonction.be)
Le système Ellipta® (figure 31) comporte un compteur de dose. A chaque fois que le
couvercle est ouvert, le compteur affiche une dose en moins. Lorsqu’il reste moins de 10
doses, le compteur devient rouge à moitié. Lorsque la dernière dose est utilisée, un chiffre 0
apparait sur le compteur et celui-ci devient totalement rouge.
Les étapes d’utilisation sont les suivantes :
1) Ouvrir le couvercle en le faisant glisser vers le bas jusqu’à entendre un déclic : le
compteur affiche donc une dose en moins. Attention à ne pas refermer le couvercle
sinon la dose est perdue.
2) Expirer hors de l’inhalateur
3) Placer l’embout buccal entre les lèvres et prendre une longue inspiration profonde et
régulière.
4) Maintenir l’inspiration, retirer l’inhalateur de la bouche et expirer lentement.
5) Refermer le couvercle.
109
Les systèmes multidoses à réservoir rechargeable :
A la différence des autres systèmes multidoses, ces systèmes peuvent être rechargés et servir
plus longtemps. Ils devront être soigneusement entretenus.
Le système Novolizer® (AsmelorNovolizer®, VentilastinNovolizer®)
Figure 32 : le dispositif novolizer®
(extrait de : http://www.allergiereunion.com)
Pour utiliser ce dispositif (figure 32), le patient devra tout d’abord insérer la cartouche à
l’intérieur de celui-ci. Il comporte un indicateur de doses.
Son utilisation passe par les étapes suivantes :
1) Tenir le dispositif horizontalement et retirer le capuchon protecteur
2) Armer le système en appuyant sur le bouton coloré. La couleur verte de la fenêtre
indique que le Novolizer® est prêt à l’emploi.
3) Expirer hors du système d’inhalation
110
4) Fermer les lèvres autour de l'embout buccal et inhaler la poudre par une inspiration
rapide et profonde. Un déclic sonore durant l’inhalation est témoin d'une inhalation
correctement effectuée.
5) Retenir sa respiration quelques secondes et respirer normalement.
6) Replacer le capuchon protecteur.
Le déclic sonore et le changement de couleur de la fenêtre de contrôle indiquent que
l'inhalation a été effectuée correctement. Si la couleur de la fenêtre de contrôle demeure
inchangée, il faut recommencer l'inhalation.
III-2-2-b Les systèmes monodoses
Exemples : Aerolizer®, Aerohaler®, Handihaler®, Breezhaler®
Le médicament se présente sous forme de capsule à dose unique. Le patient introduit la
capsule dans le dispositif et arme celui-ci. La capsule est alors percée et la dose prête à être
administrée au patient. Après utilisation, le patient peut vérifier s’il a bien pris la dose de
médicament en vérifiant l’état de la capsule.
L’utilisation de ces appareils peut être difficile chez des patients présentant des difficultés
motrices ou un déficit visuel.
L’utilisation de ces dispositifs se fait de la manière suivante :
1) Ouvrir l’appareil.
2) Ôter la capsule de son emballage, l’insérer dans l’emplacement réservé à l’intérieur de
l’appareil et refermer l’appareil
3) Percer la capsule grâce au dispositif prévu à cet effet.
4) Souffler profondément hors de l’inhalateur.
5) Introduire l’embout buccal en bouche.
111
6) Réaliser une inspiration aussi rapide et profonde que possible.
7) Bloquer la respiration pendant 10 secondes
8) Expirer normalement hors de l’appareil.
9) Retirer la capsule vide de l’appareil et vérifier qu’elle est bien vide.
10) Recommencer la même procédure si une seconde dose doit être prise.
III.2.3 Les nébuliseurs
Ils permettent d’administrer en continu un aérosol constitué d’un produit actif dissout en
milieu aqueux. Ils sont constitués d’un réservoir dans lequel un flux gazeux continu créé
l’aérosol, et se fixent soit sur un masque facial, soit sur un embout buccal.
L’aérosolthérapie par nébulisation permet une action rapide sur les bronches et est utilisée
dans traitement des épisodes d’exacerbation de la BPCO.
Les étapes d’utilisation d’une nébulisation à bien expliquer au patient sont les suivantes :
1) Bien se laver les mains avant utilisation de l’appareil
2) Ouvrir l’appareil et introduire dans la cuve les dosettes de produits prescrites. Les
produits prescrits peuvent être dilués dans du sérum physiologique.
3) Faire les différents branchements : il est important de faire une démonstration lors de
la délivrance au comptoir.
4) Brancher l’appareil et mettre en place le masque ou l’embout buccal
5) Allumer le compresseur d’air.
6) Inhaler profondément et doucement par la bouche. Dès que tout le liquide a été
évaporé, il n'y aura plus de brume qui se formera et le nébuliseur devrait être vide.
Une séance dure environ 10 à 15 minutes.
112
7) A la fin de la séance, bien se rincer la bouche ainsi que le contour de la bouche si des
corticoïdes sont utilisés.
8) Débrancher les différentes parties, et les nettoyer à l’eau et au savon. Laisser sécher à
l’air libre.
III.3 Bon usage de l’oxygénothérapie [41, 44]
Dans le cadre de l’oxygénothérapie, il est nécessaire de rappeler au patient la posologie. En
effet, le traitement n’est efficace que s’il est pris de façon continue au moins 15 heures par
jour. Les lunettes à oxygène se changent tous les 15 jours et les masques tous les mois.
L’utilisation de l’oxygène impose le respect de certaines règles de sécurité et sa mise en
œuvre nécessite plusieurs précautions. Il convient en effet de rappeler les consignes de bon
usage aux patients :
- Ne pas approcher de flamme, d’étincelle : le patient ne doit en effet pas fumer près de
l’appareil, ne doit pas placer l’appareil près d’une zone de combustion comme par
exemple une cheminée. L’appareil à oxygène ne doit également pas être en contact
avec un solvant ou autre produit inflammable.
- Ne pas approcher de corps gras de l’appareil, et éviter de s’appliquer des corps gras
(de type vaseline) sur la peau. En cas d’irritations au niveau du nez, il sera préférable
d’utiliser des gels aqueux ou des lubrifiants.
113
III.4 La promotion de la vaccination [7, 58, 56]
Chez les patients atteints de BPCO, les vaccinations antigrippale et antipneumococcique
doivent être à jour afin de réduire les complications de la maladie, de diminuer les
hospitalisations et la mortalité.
La vaccination antigrippale
La grippe est une affection respiratoire aiguë due aux virus Influenzae des groupes A, B ou C.
Les virus A et B sont responsables des épidémies saisonnières. Le virus se transmet par voie
aérienne d’un individu à un autre, au moyen de microgouttelettes et des particules excrétées
par les sujets infectés lorsqu’ils toussent ou éternuent.
La prévention de la grippe repose sur les règles d’hygiène, la chimioprophylaxie avec
l’utilisation d’antiviraux, et la vaccination. Le vaccin antigrippal s’administre par voie sous-
cutanée ou intramusculaire. Sa composition est définie chaque année afin de s’adapter aux
virus grippaux qui circulent.
Les vaccins antigrippaux les plus fréquents sont trivalents. La composition de ceux là pour la
saison 2017-2018 est A/Michigan/45/2015 (H1N1), A/Hong-Kong/4801/2014 (H3N2) et
B/Brisbane/60/2008. Les principaux effets indésirables sont des réactions locales au niveau du
site d’injection, et des réactions générales (fièvre, frissons, asthénie, céphalées, sueurs…). Les
vaccins trivalents injectables disponibles en pharmacie sont le Fluarix®, l’Immunogrip®,
l’Influvac ®et le Vaxigrip®.
Un vaccin tétravalent, composé de 4 souches de virus grippal, la souche B/Phuket/3073/2013
s’ajoutant aux souches du vaccin trivalent, a été récemment commercialisé mais non
remboursé par la sécurité sociale et donc peu utilisé. Il s’agit du FluarixTetra®.
114
Il est recommandé de vacciner les patients à l’automne. Une seule injection est nécessaire et
l’immunité apparait après 10 à 15 jours. La vaccination antigrippale doit être renouvelée tous
les ans.
Une expérimentation de la vaccination contre la grippe par les pharmaciens d’officine a été
mise en place depuis le 6 octobre 2017 dans les régions Auvergne-Rhône alpes et Nouvelle
Aquitaine. Cette expérimentation a une durée de 3 ans et vise à améliorer la couverture
vaccinale et donc diminuer les hospitalisations et les décès liés à la grippe. Elle s’adresse aux
adultes âgés de plus de 18 ans ciblés par les recommandations vaccinales en vigueur, à
l’exception des femmes enceintes et des primo-vaccinants.
La vaccination antipneumococcique
Le pneumocoque est une bactérie à l’origine de surinfections bronchiques. La vaccination
antipneumococcique est recommandée tous les 5 ans chez les patients atteints de BPCO, en
particulier chez ceux ayant une insuffisance respiratoire chronique, ayant des comorbidités ou
chez les plus de 65 ans, afin de réduire l’incidence des pneumopathies.
Il existe en pharmacie un vaccin antipneumocciquepolyosidique conjugué protégeant contre
13 sérotypes, le Prevenar 13® ; et un vaccin polyosidique non conjugué protégeant contre 23
sérotypes, le Pneumovax®
III.5 La surveillance de l’observance thérapeutique [1,
6, 19, 47]
L’éducation thérapeutique du patient est un point important pour le pharmacien d’officine.
Elle permet d’impliquer activement le patient dans sa maladie et dans la gestion de ses
115
traitements. Ceci ayant pour but d’améliorer sa qualité de vie. Une mauvaise observance peut
être responsable d’épisodes d’exacerbation ou d’aggravation de l’état du patient, et par
conséquent de modifications des traitements. Elle représente une adhésion incomplète du
traitement chez les patients et peut être volontaire ou inconsciente.
Le pharmacien doit informer le patient quant au bon usage des médicaments qu’il doit
prendre. Il doit veiller à ce que le patient comprenne sa maladie, l’action des médicaments, les
bénéfices escomptés et les potentiels effets indésirables. De plus, il doit s’assurer que le
patient utilise correctement les dispositifs d’inhalation, comme vu précédemment. Tous ces
éléments sont essentiels pour que le patient soit observant. Le pharmacien peut identifier les
patients non-observants à l’aide de divers moyens :
- Le Dossier pharmaceutique (DP) si celui-ci est ouvert pour le patient concerné : Celui-
ci recense, pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie qui le souhaite, tous les
médicaments délivrés au cours des quatre derniers mois, qu’ils soient prescrits par le médecin
ou conseillés par le pharmacien, tous les vaccins prescrits ou délivrés au cours des 21
dernières années, et tous médicaments biologiques prescrits ou délivrés au cours des 3
dernières années. Le DP permet de sécuriser la dispensation du médicament.
- L’utilisation de questions ouvertes suivi d’une écoute attentive du patient.
Outre le suivi de l’observance thérapeutique et de la technique d’inhalation, la satisfaction
quant au traitement et la détection des effets indésirables potentiels méritent une attention
supplémentaire chez ces patients. En effet , lors d’un entretien avec le patient, ou le plus
souvent lors de la dispensation, le pharmacien peut être confronté à des plaintes ou à une
prise excessive du traitement de crise, deux éléments indicatifs d’une technique d’inhalation
incorrecte ou d’une mauvaise observance thérapeutique.
116
Les différentes causes de non-observance :
- Incompréhension par rapport à la nécessité d’un traitement d’entretien (exemple :
« que je prenne ce médicament ou pas, ça ne va pas mieux… » )
Le pharmacien devra dans ce cas-là expliquer le rôle des médicaments dans le traitement de la
maladie, et insister sur l’importance du traitement d’entretien pour réduire ou prévenir les
symptômes de la maladie.
- Peur des effets indésirables ou des effets à long terme des médicaments pris en
traitement chronique (exemple : dépendance, peur des corticoïdes, diminution de
l’effet avec le temps…)
Le pharmacien doit laisser le patient exprimer ses craintes et ses inquiétudes et essayer de
corriger ses opinions erronées.
Il doit bien expliquer au patient que les traitements inhalés sont des administrations locales et
dont les doses sont bien plus faibles que la voie orale. De plus, les médicaments inhalés
n’entraînent pas de dépendance, même si ils sont utilisés pendant des années.
- Effets indésirables trop gênants
Ces effets indésirables peuvent être consécutifs à une mauvaise utilisation des dispositifs
inhalation : le pharmacien devra préconiser de bien rincer la bouche après utilisation ou
conseiller une chambre d’inhalation.
Si les effets indésirables sont consécutifs au médicament, il faudra que le pharmacien
conseille au patient de consulter son médecin pour un éventuel changement de traitement
(exemple : anticholinergique à la place d’un β2 mimétique).
- Oubli de prise
117
Si le patient oublie souvent la prise de son traitement, le pharmacien pourra lui conseiller de
lier la prise à une activité routinière, comme par exemple le brossage des dents ou le repas. Il
peut également lui proposer un rappel journalier par alarme sur son téléphone portable, ou
bien une application mobile.
En cas de polymédication, le pharmacien se doit de proposer au patient un plan de posologie.
III.6 Médicaments contre-indiqués et automédication
[6, 41]
Lors de la demande d’un médicament en vente libre ou de la réception d’une prescription pour
un médicament sans rapport avec la BPCO, le pharmacien analyse la demande et/ou la
prescription en tenant compte de la pathologie du patient, de son dossier pharmaceutique
(historique médicamenteux, première délivrance ou renouvellement, ...) et, éventuellement, du
contexte de la prescription (spécialité du médecin prescripteur, ...).
Lorsque le patient demande un médicament (sur prescription ou OTC), le pharmacien analyse
d’abord la demande avant de délivrer. Il vérifie s’il s’agit d’une première délivrance car les
éléments à prendre en compte lors d’une première délivrance sont différents de ceux à
considérer lors d’une délivrance réitérée.
Certains médicaments nécessitent des précautions chez le patient atteint de BPCO :
Les antitussifs : Ils empêchent la toux alors que celle-ci est utile à
l’élimination des sécrétions bronchiques. Or, l’accumulation des sécrétions
bronchiques au cours d’une BPCO peut entraîner une gêne respiratoire plus
importante et une dépression respiratoire. Leur utilisation est donc contre-
indiquée.
118
Les mucolytiques : Leur intérêt n’est pas démontré dans la BPCO et leur
usage n’est pas recommandé. Une hydratation suffisante sera aussi efficace
et la kinésithérapie permet d’apprendre des techniques favorisant le
drainage bronchique.
Les sédatifs et psychotropes : Par leur effet calmant, ces médicaments
diminuent les mouvements respiratoires. Cela a pour effet de diminuer
l’évacuation des sécrétions bronchiques et cela expose donc à une
aggravation de la pathologie.
Les bêtabloquants : Utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle,
de maladies cardiaques ou de glaucome, les bêtabloquants doivent être
utilisés avec prudence chez le patient atteint de BPCO. Ils peuvent en effet
agir au niveau des récepteurs bronchiques et aggraver l’obstruction des
bronches.
Si la prise d’un bêtabloquant est inévitable, les bêtabloquants cardiosélectifs seront
préférés, mais ne sont pas sans risques.
Les antihistaminiques et les opiacés : Ces médicaments peuvent augmenter
le risque de dépression respiratoire.
III.7 Hygiène de vie et prévention [6, 13, 45]
Le tabac et autres irritants bronchiques
Comme décrit précédemment, le sevrage tabagique est primordial, quel que soit le stade de la
BPCO. C’est le seul moyen permettant de retarder l’insuffisance respiratoire.
Il est également important d'inciter l’entourage du patient à l’arrêt du tabac afin de limiter le
119
tabagisme passif et de maîtriser l’exposition environnementale aux poussières et aux fumées.
Il faut donc que le patient évite de sortir dans des lieux enfumés et de sortir lors de pics de
pollution.
L’entourage
Il est également important de limiter la contagion de virus des voies respiratoires par
l’entourage du malade : se laver fréquemment les mains, tousser dans le creux du coude,
utiliser des mouchoirs en papier et porter un masque pour éviter la diffusion des sécrétions.
L’alimentation
Il convient de conseiller au patient de mettre en place des mesures diététiques afin de
retrouver un poids normal si besoin. En effet, être en surpoids ou trop maigre a des effets
néfastes sur l’évolution de la maladie.
Le problème de la dénutrition est majeur lors des formes sévères de la maladie. Il faudra donc
mettre en garde le patient à une éventuelle perte de poids et fonte musculaire. Si celles-ci sont
détectées, il faudra que le patient ait un apport calorique suffisant pour les compenser et
permettre une reconstruction musculaire. Afin de lutter contre la dénutrition, il faut conseiller
au patient de privilégier les huiles riches en oméga3, les protéines animales, qui sont mieux
absorbées que les protéines végétales afin de lutter contre la diminution de la masse maigre.
Les compléments nutritionnels oraux, à prédominance glucidique, enrichis en protéines et en
antioxydants peuvent être nécessaires en complément de l'alimentation.
La digestion consommant de l’oxygène, il est recommandé de fractionner les repas. De même,
les aliments glucidiques d’index glycémique faible (légumes secs, pain complet) sont à
120
privilégier par rapport à ceux d’index glycémique élevé.
Si le patient est en surpoids, il est nécessaire de l'encourager à modifier son régime
alimentaire afin de maintenir la masse musculaire et de diminuer la masse grasse, sans
chercher à maigrir.
Activité physique
Il est recommandé de faire du sport à un stade précoce de la maladie.
Lorsque la BPCO rend difficile la réalisation d’un effort, le pharmacien pourra conseiller au
patient de réaliser un programme de réhabilitation respiratoire, comme vu précédemment dans
la seconde partie, centré sur l’activité physique et le réentrainement des muscles.
Lors du stade d’insuffisance respiratoire, il est impossible pour le patient de réaliser un effort.
Cependant, l’entretien musculaire est possible avec l’aide d’un kinésithérapeute ou par le
maintien d’un minimum d’activité physique quotidienne.
Il est important de motiver le patient à faire une activité qui lui plait.
Partir en voyage
Il est tout à fait possible de voyager pour un patient atteint d’une BPCO. Cependant, il est
important de préciser au patient certains points. Il est important pour le patient de bien
connaitre son traitement et sa maladie et de reconnaitre les signes et de gérer un début
d’exacerbation respiratoire.
En cas de BPCO évoluée, les voyages en avion peuvent poser problème. En effet, le vol
risque d’aggraver l’hypoxie. Le patient atteint peut donc être sous oxygène pendant la durée
du vol ou adapter son oxygénothérapie.
121
Pour les patients sous oxygène, le pharmacien peut leur préciser qu’il faut prévenir le service
médical de la compagnie d’aviation qui leur enverra un imprimé à faire remplir par leur
médecin, leur permettant de bénéficier d’une assistance spéciale.
Par ailleurs, des conseils pratiques spécifiques peuvent être donnés aux patients atteints de
BPCO à un stade avancé ou qui souffrent d’exacerbation, afin de leur apprendre à gérer leur
capacité respiratoire limitée.
Par exemple :
→ N’essayez pas de vous surpasser. Faites les choses calmement et reposez-vous lorsque
vous vous sentez fatigué.
→ Planifiez vos activités aux moments où vous avez le plus d’énergie. Vous vous sentirez
mieux juste après avoir inhalé un bronchodilatateur, par exemple.
→ Dans la douche, asseyez-vous sur un siège, ne restez pas debout. Un siège peut aussi être
utile lorsque vous vous rasez, que vous vous brossez les dents ou lors d’autres activités
similaires.
→ N’utilisez pas de produits irritants pour les poumons comme des sprays capillaires, des
déodorants et des parfums puissants. Lorsque les poumons sont irrités, ils produisent plus de
sécrétions.
→ Pour la même raison, il est recommandé de faire fonctionner la hotte en cuisinant et de ne
laisser personne fumer à l’intérieur de l’habitation.
→ Portez des chaussures sans lacets et que vous pouvez enfiler facilement sans devoir vous
pencher en avant
122
III.8 Dépistage [2, 16, 19, 48, 49]
Les pharmaciens peuvent proposer une évaluation du souffle à des patients à risque,
notamment aux personnes de plus de 40 ans qui:
- Sont fumeurs régulier ou ex fumeur
- Sont exposés de façon répétée et prolongée à des substances inhalées irritantes
(exposition professionnelle, tabagisme passif…)
- Présentent des symptômes respiratoires évocateurs de la maladie : toux chronique (> 2
mois), dyspnée persistante.
De nombreuses études en France et à l’étranger ont montré que le diagnostic de BPCO était
confirmé dans 25 à 30% des cas chez les patients repérés en officine.
Un questionnaire élaboré par la HAS est à disposition des pharmaciens permettant de déceler
en 5 questions les principaux signes d’alerte de la BPCO :
Toussez-vous souvent ?
Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?
Etes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ?
Avez-vous plus de 40 ans ?
Avez-vous fumé ou fumez-vous?
Les personnes répondant « oui » à au moins 2 questions sont invitées à mesurer leur souffle
dans un espace de confidentialité.
Le pharmacien peut alors mesurer le souffle à l’aide d’un minispiromètre électronique (figure
33), qui va donc mesurer le VEMS et le VEM6 (volume expiré au cours d’une expiration
forcée de 6 secondes). Le rapport de ces deux valeurs permettra d’évaluer le trouble
ventilatoire obstructif.
En fonction de la valeur du rapport VEMS/VEM6 :
123
> 0,8 (indicateur sur zone verte) : la fonction pulmonaire est normale.
Entre 0,7 et 0,8 (indicateur sur zone jaune) : ce résultat laisse supposer un possible TVO.
Une EFR est souhaitable, surtout en cas de tabagisme ou de symptômes respiratoires.
< 0,7 (indicateur sur zone rouge) : ce résultat suggère un TVO très probable et impose une
EFR.
• En cas de résultat < 0,8, l’orientation vers une consultation médicale est nécessaire.
Figure 33 : utilisation d'un minispiromètre
(Extrait de : le moniteur des pharmacies n°3103)
VEMS : volume expiratoire moyen seconde
VEM6 : volume expiratoire moyen 6 secondes
124
III.9 Soutien et accompagnement [1, 21, 47]
Le pharmacien occupe une place importance pour accompagner les patients dès l'annonce du
diagnostic de la maladie. Celui-ci est présent à toutes les étapes de la prise en charge : de la
mise en route du traitement ainsi que tout le long de la prise en charge. Il représente un
véritable soutien pour le patient et de proches. A l'écoute, il aide le patient en cas de
difficultés liées au traitement, de survenue d’une complication ou d’un événement majeur
intervenant dans la vie du patient, de chute de motivation ou de confiance en soi.
Le pharmacien doit donc encourager le patient à s'exprimer sur ses difficultés éventuelles
liées à la maladie ou au traitement, et doit comprendre leurs demandes et leurs besoins.
L'écoute est une qualité indispensable pour le pharmacien. Celui-ci doit faire preuve
d'empathie et doit aider au mieux les patients. Il doit leur porter de l'intérêt et valoriser tous
les efforts, même minimes, réalisés par le patient.
Il est possible d'Orienter si besoin le patient vers une association de patients ou une structure
d’éducation thérapeutique. En effet, elles peuvent être d'une grande aide : soutien, motivation,
écoute...
Quelques exemples d'associations de patients :
- Fédération Française des Associations et Amicales d'Insuffisants Respiratoires
(FFAAIR)
- Comité National contre les Maladies Respiratoires (CNMR)
125
CONCLUSION
La BPCO est une maladie d'évolution lente et asymptomatique pendant de nombreuses
années. Limitant progressivement les activités de la vie quotidienne par la dyspnée et les
exacerbations qu'elle provoque, celle-ci est source de handicap majeur pour les patients
atteints. De plus, dans de nombreux cas, des comorbidités viennent s'ajouter à celle-ci,
aggravant alors le pronostic de la maladie et la qualité de vie des patients. Il est donc
indispensable de dépister et de prendre en charge au plus tôt cette maladie. Cette prise en
charge doit être globale et pluridisciplinaire.
Le pharmacien d'officine, par sa disponibilité et sa proximité avec le patient, est un acteur clef
dans la prise en charge de la maladie : celui-ci peut en effet repérer les patients à risque
(fumeurs de plus de 40 ans, toux chronique, essoufflement fréquent...) et les encourager à
faire un bilan respiratoire auprès d'un spécialiste. Il incite également à l'arrêt du tabac,
objectif primordial et indispensable pour ralentir l'évolution de la maladie, et joue un rôle
important dans l'éducation thérapeutique, dans le suivi et dans l'accompagnement du patient.
Parmi les nouveaux traitements médicamenteux mis sur le marché ces 4 dernières années,
nous avons 2 anticholinergiques de longue durée d'action (le glycopyrronium et
l'uméclidinium),un β2-mimétique d'action longue (l'olodatérol), ainsi que des nouvelles
associations de bronchodilatateurs ou d'un bronchodilatateur et d'un corticoïde, avec des
dispositifs d'inhalation qui présentent des caractéristiques et des contraintes d'utilisation
différentes. Même si ces nouveaux bronchodilatateurs et ces nouvelles associations ne sont
pas plus efficaces que les autres médicaments existants, ils permettent aux patients, qui sont
souvent polymédiqués, de réduire le nombre de prise de médicament et par conséquent
d'améliorer leur observance. Le choix du bon dispositif d'inhalation est indispensable selon les
126
capacités et les besoins de chaque patient. Certaines spécialités mises sur le marché
récemment présentent des dispositifs assez difficiles à utiliser chez certains patients, comme
par exemple le dispositif Respimat®. Le pharmacien se doit de vérifier que le patient sait bien
utiliser les dispositifs, et, le cas échéant, en informer le médecin pour lui proposer un autre
système plus adapté.
De nouvelles perspectives thérapeutiques avec la disponibilité de traitements plus efficaces
sont à attendre, mais améliorer l'accès à une prise en charge optimale avec l'arrêt du tabac
reste l'objectif prioritaire pour freiner l'évolution de la maladie.
127
LISTE DES ABBREVATIONS
AAT : alpha-1-Antitrypsine
AMM : autorisation de mise sur le marché
ASMR : amélioration du service médical rendu
BD : bronchodilatateur
BODE : body mass index, obstruction, dyspnea, exercice
BPCO : bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CV : capacité vitale
ECG : électrocardiogramme
EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires
EPO : érythropoïétine
GOLD : global initiative for chronic lung disease
HAS : haute autorité de santé
IMC : indice de masse corporelle
INSERM : institut national de la santé et de la recherche médicale
INVS : institut de veille sanitaire
IR : insuffisance respiratoire
IRC : insuffisance respiratoire chronique
NFS : numération formule sanguine
NHLBI : National Heart, Lung, and Blood Institute
OMS : Organisation mondiale de la santé
PCO2 : Pression partielle en dioxyde de carbone du sang artériel
PDE-4 : phosphodiestérase 4
pO2 : pression partielle en oxygène du sang artériel
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information
RGO : reflux gastro-œsophagien
128
SMR : service médical rendu
SpO2 : saturation en oxygène dans le sang
THC : tétrahydrocannabinol
TNS : traitement nicotinique de substitution
TVO : trouble ventilatoire obstructif
VEMS : volume expiratoire moyen seconde
VEM6 : volume expiratoire moyen 6 secondes
VNI : ventilation non invasive
VR : volume résiduel
129
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Evolution du VEMS en fonction de l’âge et de l’usage de la cigarette ................... 11
Figure 2 : Prévalence de la BPCO selon le stade GOLD dans plusieurs villes du monde, et
selon le sexe ............................................................................................................................. 16
Figure 3 : Prévalence de la BPCO en fonction du stade en Autriche, au Canada et en
Allemagne ................................................................................................................................ 17
Figure 4 : Taux annuels standardisés de mortalité par BPCO et de mortalité liée à la BPCO,
adultes âgés de 45 ans ou plus, France (hors Mayotte), 2000-2014 ......................................... 19
Figure 5 : Variations de la mortalité liée à la BPCO par rapport au taux national selon les
régions de France ..................................................................................................................... 20
Figure 6 : Variabilités régionales des hospitalisations pour exacerbations en France ............. 21
Figure 7 : Evolution des hospitalisations pour exacerbation de 2000 à 2015 en fonction du
sexe ........................................................................................................................................... 22
Figure 8 : Coût en fonction de plusieurs pays .......................................................................... 24
Figure 9 : Comparaison d’une bronche normale avec celle d’un bronchite chronique
obstructive ................................................................................................................................ 26
Figure 10 : Mécanisme de le l'emphysème .............................................................................. 27
Figure 11 - La spécialité Striverdi Respimat® ......................................................................... 55
Figure 12 : La spécialité Seebri Breezhaler® .......................................................................... 57
Figure 13 : La spécialité Incruse ellipta® ................................................................................ 58
Figure 14 - La spécialité Ultibro breezhaler® .......................................................................... 61
Figure 15 : la spécialité Anoro ellipta® ................................................................................... 62
Figure 16 : la spécialité Spiolto respimat® .............................................................................. 63
Figure 17 : la spécialité Duoresp Spiromax® .......................................................................... 66
Figure 18 - La spécialité Symbicort rapihaler® ....................................................................... 68
Figure 19 : La spécialité Relvar ellipta .................................................................................... 69
Figure 20 - Prise en charge d'une exacerbation aiguë de BPCO selon sa sévérité .................. 73
Figure 21 : Masque nasal ......................................................................................................... 77
Figure 22 : Masque facial ......................................................................................................... 78
Figure 23 : Aérosol doseur pressurisé ...................................................................................... 96
Figure 24 : Chambre d'inhalation ............................................................................................. 99
Figure 25 : Le dispositif autohaler® ...................................................................................... 100
Figure 26 : Le dispositif respimat® ....................................................................................... 101
Figure 27 : le dispositif turbuhaler® ...................................................................................... 104
Figure 28 : le dispositif diskus® ............................................................................................ 105
Figure 29 : le dispositif nexthaler® ........................................................................................ 106
Figure 30 : le dispositif spiromax® ........................................................................................ 107
Figure 31 : Le dispositif ellipta® ........................................................................................... 108
Figure 32 : le dispositif novolizer® ....................................................................................... 109
Figure 33 : utilisation d'un minispiromètre ............................................................................ 123
130
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Prévalence des principales comorbidités associées à la BPCO et leur impact en
médecine générale .................................................................................................................... 33
Tableau 2 : Les différents stades de dyspnée selon le MRC .................................................... 35
Tableau 3 : Différences entre l'asthme et la BPCO .................................................................. 41
Tableau 4 : Calcul du score BODE .......................................................................................... 43
Tableau 5 : Taux de mortalité en fonction du score BODE .................................................... 43
Tableau 6 : Les stades de la BPCO selon la classification GOLD ........................................... 44
Tableau 7 : Prise en charge thérapeutique de la BPCO selon le stade de sévérité de la maladie
.................................................................................................................................................. 50
Tableau 8 : Synthèse des nouveaux médicaments mis sur le marché les 5 dernières années .. 70
Tableau 9 : Prise en charge d'une exacerbation aigue de la BPCO .......................................... 73
Tableau 10 : Evaluation de la dépendance à la nicotine : questionnaire de Fagerström et
interprétation du score .............................................................................................................. 86
131
REFERENCES
1. Ameli - Assurance maladie - Suivi en ville après hospitalisation pour exacerbation de
BPCO - Accompagnement par le pharmacien (septembre 2014)
2. ARS - Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais - programme d’actions sur les
parcours de sante des personnes atteintes de maladies chroniques - la
bronchopneumopathiechronique obstructive (BPCO) 2012 - 2016.
Disponible sur : https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/sites/default/files/2017-
02/PROG_BPCO_arrete_le_22-10-2012.pdf
3. Baumelou A. – Le guide de l’automédication (Vidal) – Le sevrage tabagique
4. BPCO association - La BPCO en chiffres. Disponible sur : http://www.bpco-
asso.com/index.php?id=14 (dernière consultation en novembre 2017)
5. Brinchault G., Diot P., Dixmier A. et al. - Les comorbidités dans la BPCO - Revue de
Pneumologie clinique 2015 (pages 342—349)
6. Centre de Développement Scientifique des Pharmaciens (CDSP), APB - Asthme et BPCO
– bonnes pratiques en officine (Février 2012)
7. CESPHARM : Expérimentation de la vaccination à l’officine – Disponible sur
http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante/Actualites/2017/Experimentation-de-la-
vaccination-a-l-officine-parution-des-textes-d-application (dernière consultation en
octobre 2017)
8. Chabo F., gomez E., guillaumot A. et al - De la bpco à l’insuffisance respiratoire
chronique - la revue du praticien, vol. 61, n° 6, 2011, (pages 781-78)
9. Chevalier C., Nguyen A. - Prise en charge du sevrage tabagique - Actualités
pharmaceutiques n° 560 novembre 2016 (pages 26 -33)
10. Chinet T., Dumoulin J. et al. - Place des corticostéroïdes inhalés dans la BPCO Revue des
Maladies Respiratoires, Volume 33, Issue 10, (pages 877-891)
11. Collange O., Boet S., Freys G - Le patient obèse : problèmes ventilatoires – MAPAR
2009 (pages 392 – 400)
12. Collège des enseignants de pneumologie – 2017 – Item 205 : Bronchopneumopathie
Chronique Obstructive (BPCO)
13. Costes F., Pison C.. Activité physique et nutrition dans la bronchopneumopathie
chronique obstructive. Nutrition clinique et métabolisme 28 2014 (pages 336-47)
14. Degano B, Soumagne T. - Explorations cliniques et fonctionnelles dans la BPCO : de la
détection au suivi- La Presse Médicale Volume 43, n° 12P1 (pages 1344-1352)
15. Deviller P.et al. Stratégie thérapeutique au long cours dans la bronchopneumopathie
chronique obstructive : comment modifier le cours de la maladie. Presse médicale 2014 ;
43 (pages 1368-80)
16. Devillier P, Salvator H. et al. - Le choix du dispositif d’inhalation (hors nébulisation): un
acte médical Revue des Maladies Respiratoires, Volume 32, Issue 6 (pages 599-607)
17. Diroua S, , Germaudb, S et al. - Reflux gastro-œsophagien et pathologies respiratoires
chroniques Revue des Maladies Respiratoires 2015 (pages 1034-1046)
18. Dorosz - Guide pratique des médicaments - 36ème édition 2017 (pages 1506 - 1538)
132
19. Escamilla R, Julia B. Place du pharmacien d’officine dans la prise en charge de la
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). J Pharm Clin 2012 ; (pages 51-60)
20. Escamilla R. La BPCO au-delà de l’appareil respiratoire - Presse Med. 2014 (pages 1381–
1386)
21. État des lieux de la BPCO en France en 2005 - Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 8S9-8S12
22. European Medicines Agency - summary of product characteristics - Trimbow®
23. HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 24 juillet 2013 –
SeebriBreezhaler 44 µg, poudre pour inhalation en gélules
24. HAS – COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 7 mai 2014 - ULTIBRO
BREEZHALER 85 µg/43 µg, poudre pour inhalation en gélule
25. HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 18 mars 2015 - STRIVERDI
RESPIMAT 2,5 µg/dose, solution pour inhalation
26. HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 17 décembre 2014 RELVAR
ELLIPTA 92/22 µg, poudre pour inhalation en récipient unidose
27. . HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 4 mars 2015 DUORESP
SPIROMAX 160/4,5 µg, poudre pour inhalation Boîte de 120 doses (CIP : 34009 278 754
7 2) DUORESP SPIROMAX 320/9 µg, poudre pour inhalation Boîte de 60 doses (CIP :
34009 278 755 3 3)
28. HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 20 janvier 2016 - INCRUSE 55
µg, poudre pour inhalation en récipient unidose
29. HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 7 septembre 2016 - ANORO
55/22 µg poudre pour inhalation, en récipient unidose
30. HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 7 septembre 2016 SPIOLTO
RESPIMAT 2,5 microgrammes/2,5 microgrammes/dose, solution à inhaler
31. HAS - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 30 novembre 2016 -
SYMBICORT RAPIHALER 200/6 microgrammes par dose, suspension pour inhalation
en flacon pressurisé
32. HAS - synthèse d’avis de la commission de la transparence Daxas (Roflumilast) de mai
2012
33. HAS - La Bronchopneumopathie chronique obstructive (15.04.2016). Disponible sur :
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1518063/fr/bronchopneumopathie-chronique-
obstructive (dernière consultation en octobre 2017)
34. HAS (Haute autorité de santé) - GUIDE DU PARCOURS DE SOINS
Bronchopneumopathie chronique obstructive – Juin 2014
35. HAS - Oxygénothérapie à domicile - Rapport d'évaluation d'avril 2012
36. Jouneau S. – Facteurs de risque de la BPCO : au-delà de la cigarette - Rev Mal Respir
2006 ; 23 : 15S20-15S24
37. Khayath N, et al. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et environnement
intérieur. Revue des Maladies Respiratoires (2016)
38. La revue du praticien médecine générale - Bpco : comment dépister ? l tome 29 l n° 942 l
mai 2015
39. La Revue du praticien – médecine générale - BPCO : détecter et évaluer, tome 27, n° 906,
2013
133
40. La Revue Prescrire : Bronchopneumopathie chronique obstructive Tome 36 n° 392 juin
2016 (pages 435 - 442)
41. Leandro F. - Porphyre numéro 518 – La bronchopneumopathie chronique obstructive -
décembre 2015 – janvier 2016 (Pages 23-34)
42. Legeay S., Faure S., Muller B., et al. - Pharmacologie Cardio-Vasculaire et
Respiratoire, 2016, Pages 155-160 B2 mimétiques
43. Legeay S., Faure S., Muller B., et al. - Pharmacologie Cardio-Vasculaire et
Respiratoire, 2016, anticholinergiques inhalés (pages 161-164)
44. Le matériel de maintien à domicile (4e édition, revue et augmentée) - Oxygénothérapie et
autres gaz médicaux 2008 (pages 87-110)
45. Le moniteur des pharmacies – La BPCO – Cahier 2 du n°-3141 – 10 septembre 2016
46. Le moniteur des pharmacies - Protocoles de sevrage - n°195 - 16 novembre 2013 (p.6)
47. Le moniteur des pharmacies - Améliorer l'observance - n°232 - 16 mai 2015 (p.9)
48. le moniteur des pharmacies - Dépistage de la BPCO n°3103 - 14 novembre 2015 (p.66)
49. Le Moniteur des pharmacies - Dépistage à l'officine n°3004, 2013
50. Le moniteur des pharmacie - Asthme (n° 3161, 29 janvier 2017)
51. Michel V. - pharmacologie des médicaments de l'asthme et de la BPCO - cours de 4ème
année - Physiologie, physiopathologie et médicaments du système respiratoire (janvier
2014)
52. Ministère de la Santé et des Solidarités - Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005
– 2010 « Connaître, prévenir et mieux prendre en charge la BPCO » - Disponible sur :
http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_bpco.pdf
53. Monographie de produit daxas - astrazeneca canada inc. disponible sur :
https://www.astrazeneca.ca/content/dam/az-ca/frenchassets/ourmedicines/daxas-product-
monograph-fr.pdf
54. OMS - Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) –Disponible sur :
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/fr/(Novembre 2016)
55. OMS : Charge de morbidité due à la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO) : Disponible sur : http://www.who.int/respiratory/copd/burden/fr/ (dernière
consultation en novembre 2017)
56. Ordre des pharmaciens : Top départ pour l’expérimentation de vaccination contre la
grippe par les pharmaciens d’officine – Disponible sur :
http://www.ordre.pharmacien.fr/Communications/Les-actualites/Top-depart-pour-l-
experimentation-de-vaccination-contre-la-grippe-par-les-pharmaciens-d-officine
(dernière consultation en octobre 2017)
57. Patel ARC, Hurst JR.- Extrapulmonary comorbidities in chronic obstructive pulmonary
disease: state of the art. Expert Rev Respir Med 2011;5:647-62.
58. Patout M.,, Zysman M., Raherison Semjen C., et al. - Épidémiologie et dépistage de la
BPCO en France. Workshop de la Société de pneumologie de langue francaise (SPLF)-
Revue des Maladies Respiratoires,Volume 31, Issue 8,October 2014, (Pages 693-699)
59. Quignard JF - BPCO : BronchoPneumopathie Chronique obstructive - cours de 4ème
année - Physiologie, physiopathologie et médicaments du système respiratoire (janvier
2014)
134
60. Raherisson C. - Épidémiologie de la bronchopneumopathie chronique obstructive. - La
Presse Médicale, Volume 38, Issue 3, March 2009 (pages 400-405)
61. Raherison C., Biron E., Nocent-Ejnaini C. et al. - Existe-t-il des spécificités chez les
femmes atteintes de I. BPCO - Revue des Maladies Respiratoires (2010) 27, (pages
611—624)
62. Rochat T. - BPCO : une maladie associée à une inflammation systémique- Revue des
Maladies Respiratoires (2012) 29, (pages 537—544)
63. Roche N. Aguilaniu B., Burgel P. et al - Prévention des exacerbations de BPCO : un
enjeu fondamental – Revue des Maladies Respiratoires Volume 29, numéro 6 (pages 756-
774)
64. Similowski T. – BPCO : Un enjeu pour la médecine générale (11/2008)
65. Soumagne T., Caillaud D., et al – BPCO professionnelles et BPCO post tabagique :
similarités et différences (Revue des maladies respiratoires 2017 (pages 607-617)
66. Surveillance épidémiologique de la broncho-pneumopathie chronique obstructive et de
l’insuffisance respiratoire chronique en France – Invs Santé publique France – disponible
sur : http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-
traumatismes/Broncho-pneumopathie-chronique-obstructive-et-insuffisance-respiratoire-
chronique/Surveillance-epidemiologique-de-la-broncho-pneumopathie-chronique-
obstructive-et-de-l-insuffisance-respiratoire-chronique-en-France (dernière consultation
en novembre 2017)
67. Underner M. , Urbanb T., Perriot J., et al. - Usage du cannabis et retentissement
fonctionnel respiratoire - Revue des Maladies Respiratoires Volume 30, Issue 4, April
2013 (pages 272-285)
68. Vannimenus –Hayem C. - Bronchopneumopathie Obstructive (BPCO) et environnement –
Air Pur n°71 2007 (pages 29 - 31)
69. Voinea C., Nicod L. Le traitement de la BPCO – les nouveautés en 2017 – La gazette
médicale -04-2017 (pages 11 -14)
70. Xuereb F. Pharmacocinétique et pharmacie clinique de la BPCO et de l'insuffisance
respiratoire - Cours de 3ème année de pharmacie (Février 2014)
71. Vidal 2017 - Dictionnaire e-vidal version 3
72. Vidal Recos - 3ème édition - La BPCO (pages 158 - 169)
73. Vidal Recos - 3ème édition - Le sevrage tabagique (pages 1412-1420)
74. Dupin I., Allard B. et al. - Blood fibrocytes are recruited during acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease through a CXCR4-dependent pathway - Journal of
Allergy and Clinical Immunology (Volume 137, Issue 4, April 2016, Pages 1036-1042)
75. "Vaccination contre la grippe 2017-2018 : en pratique - Disponible sur :
https://www.vidal.fr/actualites/22192/vaccination_contre_la_grippe_2017_2018_en_prati
que/ (dernière consultation en décembre 2017)
76. Ammouche M. Bpco : une nouvelle cible thérapeutique prometteuse - disponible sur :
https://www.egora.fr/
77. Rabbat A. - Exacerbations aiguës de BPCO - la revue du praticien vol. 61 Juin 2011
(pages 799 - 808)
78. Gregoire C. - Techniques de ventilation non invasive du BPCO - oxygénothérapie et
assistance respiratoire en situation d’urgence - Chapitre 29
135