l3-ue2 cancerologie place de la médecine nucléaire · 2018. 11. 25. · scintigraphie...
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L3-UE2 CANCEROLOGIE Place de la Médecine Nucléaire
IMAGERIE
Imagerie Caméra TEP
• Technique d’Imagerie Fonctionnelle et métabolique
– Système hybride : TEP couplée à un TDM: imagerie couplée morphologique et fonctionnelle
– PET Scan (terme anglais)
• Injection d’un radiopharmaceutique « émetteur de positons »
Caméra TEP
Traceurs TEP autorisés en France
• 18 FDG
• 18 FDOPA
• 18 F Choline
• Fluorure de sodium : 18FNa
Traceurs TEP autorisés en France
• Analogues de la somatostatine : 68Ga-DOTATOC
• 18F-Fluciclovine
Imagerie TEP 18 FDG
• TEP au 18 FDG Analogue du glucose marqué au 18Fluor: [18F]-fluoro-2deoxyglucose
– Premier traceur TEP utilisé en cancérologie
• S’accumule dans les tissus fonction de la consommation du glucose: cellule cancéreuse
• Mesure l’activité métabolique glucidique au niveau des tumeurs
Imagerie TEP 18 FDG Indications
• Différentiation : lésion bénigne ou maligne? non
• Rechercher un primitif devant la découverte d’une maladie métastatique
• Bilan d’extension initial pré-thérapeutique
– Maladie localisée : une lésion primitive unique
– Maladie locorégionale: lésion primitive et atteinte ganglionnaire loco-régionale
– Maladie métastatique
• Recherche de récidive
Imagerie TEP 18 FDG Indications
• Evaluation de la réponse au traitement Recherche de récidive
• Bilan pré radiothérapie externe : guider le centrage de la tumeur
Contre-indications
• Absolue:
– Grossesse
• Relative:
– Allaitement
• Précautions: diabète équilibré car si élévation de la glycémie, la fixation du traceur au niveau des tumeurs est diminuée
Préparation du patient
• Patient à jeun de 6 heures mais hydratation correcte
• Contrôle de la glycémie: glycémie < 11 mmol
• Mise au repos et au chaud (éviter de fixations musculaires et de la graisse brune)
• Injection IV de 2 à 5 MBq /Kg de 18F-DG
• Acquisition des images à 1 heure après injection
Distribution physiologique du traceur
• Cerveau
• Glandes salivaires
• Cœur
• Foie
• Elimination urinaire
• Elimination digestive
• Moelle osseuse
Interprétation des images
• Fixation anormale si non physiologique
• Fixation : traduit un hypermétabolisme Glucidique
• Analyse semi-quantitative:
– Valeur standardisée de la fixation SUV « standardized uptake value » quantité de FDG rapportée à l’activité injectée et au poids du corps
Interprétation des images
• Augmentation de la fixation est retrouvée dans de nombreuses lésions malignes mais aussi dans des lésions infectieuses, inflammatoires, granulomateuses…
• Mesures quantitatives sont importantes pour l’évaluation de la réponse thérapeutique : SUV max, SUV mean, mais aussi volume métabolique etTLG
Interprétation des images
• Respect d’un intervalle d’environ 3 semaines entre la dernière cure de chimiothérapie et l’examen TEP 18 FDG :
– car la chimiothérapie diminue la captation du 18 FDG (faux négatifs)
– Car la chimiothérapie entraîne une activation de la moelle osseuse
• Délai à respecter après une chirurgie ou de la radiothérapie externe: car fixation inflammation
18FDG TEP en pneumologie: indications
• Caractérisation d’un nodule pulmonaire isolé lorsque sa taille est > 1cm)
• Bilan d’extension d’un cancer broncho-pulmonaire avéré
• Détection des récidives
• Évaluation sous traitement
Imagerie 18 FDG TEP en Pneumologie
• Diagnostic de malignité d’un nodule solitaire
• Risque de faux négatifs :
– Taille des lésions (infracentimétriques)
– Nature histologique ( cancer bronchiolo-alvéolaire)
• Risque de faux positifs : maladies inflammatoires ou infectieuses
Limites TEP 18 FDG
• Faux positifs: – Infection, inflammation (sarcoïdose, tuberculose..)
– Délai trop court après la radiothérapie
• Faux négatifs: – Hyperglycémie
– Certains cancers (Cancer bronchoalvéolaire)
– Interaction médicamenteuse (délai trop court après la chimiothérapie)
Autres traceurs TEP: indications
• Bilan d’extension initial pré-thérapeutique
• Recherche de récidive
• Evaluation de la réponse au traitement Recherche de récidive
TEP FDOPA
Métabolisme des acides aminés
Imagerie TEP 18F DOPA
• Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées ont la capacité de capter, décarboxyler et de stocker dans des granules de sécrétion l’acide aminé dihydroxyphénylalanine (DOPA).
– Essentiellement Tumeurs du grêle anciennement appelées « carcinoïdes »
Imagerie TEP 18F DOPA Indications en cancérologie
• Tumeurs neuroendocrines:
– Digestives ( surtout les tumeurs du grêle)
– Phéochromocytomes
– Paragangliomes
• Gliomes
Distribution physiologique de la F-DOPA
noyaux gris centraux
cérébraux
vésicule biliaire
pancréas
duodenum
Elimination urinaire
Réalisation de l’examen
• Patient à jeun de 6 heures mais hydratation correcte
• Injection IV de 2.5 - 4MBq /Kg de 18F DOPA
• Acquisitions précoce 5 mn et à 1 heure après injection
Imagerie TEP 18F-Choline
• La choline est un composant des phospholipides membranaires
• Indications de l’imagerie TEP 18F Choline:
– Cancers de la prostate
– Carcinome hépatocellulaire
Imagerie TEP 18F-Choline versus TEP 18FDG
TEP 18FNa
TEP 18F Fluciclovine
• Cancer de prostate
TEP 68 Ga-Analogues de la somatostatine
• Radiopharmaceutique: analogue de la somatostatine radiomarqué:
– Il existe des récepteurs de la somatostatine au niveau de
certaines tumeurs en particulier les tumeurs neuroendocrines – L’analogue marqué va se fixer au niveau de ces récepteurs
dans les tumeurs : permettre leur visualisation en scintigraphie
• Indications: Tumeurs neuroendocrines digestives
– Bilan initial pré-thérapeutique – Recherche de récidive – Suivi thérapeutique
Contre-indications
• Absolue:
– Grossesse
• Relative:
– Allaitement
Distribution physiologique du traceur
• Aspect normal : fixation physiologique :
–Hypophyse, thyroïde, seins,
– Foie, rate et reins, accumulation digestive
Interprétation des images
• Image anormale:
– Foyer hyperfixant qui ne correspond pas à une répartition physiologique
Examens Octreoscan® ou 68Ga-DOTATOC
• Préparation du patient: aucune
• Durée : • Octreoscan® : Images sur 2 jours après injection IV
• 68Ga-DOTATOC : Images 1 h après IV
• Disponibilité:
– Octreoscan®: disponible partout
– 68Ga-DOTATOC : autorisé mais problème d’approvisionnement
• Performances :
– 68Ga-DOTATOC >> Octreoscan ®
En conclusion
– Imagerie TEP dans le bilan d’extension avant prise en charge thérapeutique et dans le suivi après traitement
– Nouveaux traceurs TEP: nouvelles cibles
– Place de la TEP pour le traitement en radiothérapie conventionnelle des cancers: car elle permettra de centrer les champs d’irradiation des cancers selon les zones tumorales où la fixation du traceur est élevée.
THERAPIE
Radiothérapie Interne Vectorisée
Principe
• Radiothérapie interne
– Irradiation continue à bas débit de dose
– Irradiation bas débit décroissant: période effective
– Biodistribution hétérogène du radiopharmaceutique dans les tissus tumoraux
• Radiothérapie interne : différente de la radiothérapie externe
Principe
• Injection : intra veineuse directe lente ou en perfusion ou injection intra-artérielle
• Tolérance : généralement bonne
• Précautions: limiter la toxicité des organes cibles tels que reins et moelle osseuse
Y90-Microsphères
Traitement par 90Y-Microsphères
Indications : – traitement des tumeurs hépatiques non opérables
– traitement des métastases hépatiques
Autorisations : – FDA approval, marquage CE, DMIA
Fournisseurs : – SIRTEX (Australie), IDB (Canada)
Yttrium 90
• Emetteur beta «pur»
• Eβmax = 2,28 MeV, Eβmoy = 935 keV
• R0(2,28) ≃ 11 mm, R0(0,935) ≃ 5 mm
• 90% de l’énergie des électrons absorbée dans une sphère de 5 mm de rayon
• Tumeurs hyper-vascularisées
• Ciblage vasculaire ou sélectif
➡ Radiothérapie interne sélective (RTIS)
• Injection des microsphères par voie intra-artérielle
• Microsphères transitent par le flux sanguin jusqu’aux micro-vaisseaux
• Traitement lobaire, segmentaire ou sous-segmentaire
Traitement par 90Y-Microsphères
9 Traitement par 90Y-Microsphères
Traitement par 90Y-Microsphères
• Traitement en 2 étapes:
– Imagerie préimplantation (macroagrégats d’albumine marqués au 99mTechnétium : 99mTc-MAA):
• vues statiques ANT & POST pour la quantification du shunt pulmonaire
• TEMP/TDM abdominal – vérification du territoire perfusé
– passages extra-hépatique (gastrique…)
– dosimétrie
– Traitements par sphères d’Yttrium 90 et imagerie post thérapeutique
Traitement par 90Y-Microsphères
Traitement par Analogues de la somatostatine marqués
avec de fortes activités
Radiothérapie interne : Administration
• 177Lu-DOTATATE : 4 cycles de 7,4 GBq (200mCi ),
• 90Y-DOTATOC : 3,7 GBq par cycles
– 6 -10 semaines
– Installation de 2 voie veineuses
– Kwekkeboom et al. J Clin Oncol 2008
– Imhof et al. J Clin Oncol 2011
– Bodei et al. Neuroendocrinology 2013
Traitement des métastases osseuses
• 89Sr Chloride (Metastron®)
– Métastases osseuses de cancer de prostate
• 153Sm EDTMP (Quadramet®)
– Métastases osseuses hyperfixantes (tous cancers)
• Radium (223Ra : Alpharadin ou Xofigo)
– Métastases osseuses de cancer de prostate
Conclusions et perspectives
• Place importante de l’imagerie fonctionnelle TEP en oncologie
• Développement de nouvelles molécules marquées pour le traitement des métastases de prostate
• Traitement associés aux autres thérapies (chimiothérapie et thérapie ciblée)
• Utilisation plus précoce