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Material: w

arung über die Inanspruchnahme e

e die nachfolgend aufgeführten bzw. geungsauftrag erforderlichenfalls ganz oder teilweine jederzeit widerrufliche EINWILLIGUN

atenverarbeitung sowie der Abrechnung an das

Basisanalytik

esamt Sz tase inooxidase-Akt. (DAO) min H

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Symptomprofile • c::::JP4 Ekzem P7 Nahrungsmittel Kinder P8 Nahrungsmittel Erwachsene P9 Asthma/Rhinitis P10 Kinder-Profil T Inhalation

s Gruppenallergene positiv,

e Einzelallerg_enabklärung_

1

lnhalationsscreen Bäume / Frühblüher Gräser / Frühblüher Gräser / Spätblüher Hausstaubmischung Kräutermischung 1

Schimmelpilze• 1 Schimmelpilzmischung 4 Aspergillusmischung

Epithelienmischung 1 Federnmischung 2 Käfigvögelmischung

Nagermischung

Nahrungsmittelscreen Fisch

4 Gemüse Getreide Meeresfrüchte Nussmischung 1 2 Nussmischung 2 5 Obstmischung 1 Obstm./Birkenp. assoziiert 9 Zitrusmischung

----

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-

enn nicht anders vermerkt, immer S

iner privatärztlichen Behandlung

kennzeichneten Laborleistungen im o.g. Facharztlabor. Ich bin damit einverstanden, dass der eise an ein Kooperationslabor weHergeleltet wird, das mir auf Anfrage mHgetellt wird. Ich erkläre

G mit der Weitergabe und Speicherung meiner persönlichen Daten zum Zwecke der IMD Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam GbR.

Unterschrift (ggf. gesetzl. Vertreter)

Einzelallergene Milben

Falls Einze/al/ergene positiv, bitte

auch Spezifische Komponenten testen

G2 Hundszahngras G6 Lieschgras

c::::J D70 Acarus siro c::::J D2 D. farinae c::::J D3 D. microceras c::::J D1 D. pteronyssinus c::::J D71 Lepidoglyphus destructor

c::::J F7 Hafermehl c::::J F17 Haselnuss c::::J F428 Cor a1 (PR-10 Protein) c::::J F425 Cor a8 (nsL TP) c::::J F440 Cor a9 (Speicherprot.) c::::J F439 Cor a 14 (Speicherprot.)

.J

-

-

-

-

-

-

G213 Phi p1+5b (spez.) c::::J D72 T ro hagus utrescentiae c::::J F83 Hühnerfleisch -

G214 G12 G1 G15 GB

T3 T215 T221 T5 T7 T25 T2 T4 T208 T14 T11

W1 W230 W6 W231 W20 W9

C6 C7 C1 C2

M6 M3 M5 M2 M1 M11

-

Phi p7+12 (Nebenall.) Roggen (Pollen) Ruchgras Weizen (Pollen) Wiesenris engras

Birke Bel v1(PR-10, spez.) Bel v2+4 (Nebenall.)

Buche Eiche Esche (europäisch) Erle Hasel (Pollen) Linde (Pollen) Pappel Platane

Ambrosie, beifußblättrig Amb a1 (spez.)

Beifuß (Pollen) Art v1 (spez.)

Brennessel Spitzwegerich

Amoxycilloyl Cefaclor Penicillolyl G Penicillolyl V

Alternaria alternata Aspergillus fumigatus Candida albicans Cladosporium herbarum Penicillium chrysogenum Rhizopus nigricans

c::::J 11 c::::J 1208 c::::J 1217 c::::J 1204 c::::J 175 c::::J 1205 c::::J 171 c::::J 13 c::::J 1211 c::::J 1209

c::::J E84 c::::J E5 c::::J E82 c::::J E1 c::::J E6 c::::J E3 c::::J E78

c::::J K82 c::::J K80

c::::J F210 c::::J F49 c::::J F92 c::::J F44 c::::J F13 c::::J F422 c::::J F423 c::::J F424 c::::J F447 c::::J F427 c::::J F352 c::::J F24 c::::J F351

Bienengift Api m1 (Phospolip. A2) Api m10 (lcarapin)

Bremse Hornissengift Hummelgift Stechmücke Wespengift

Ves v1 (Phospholip. A 1 Ves v5 Antigen 5

Hamsterepithelien Hundeschuppen Kaninchenepithelien Katzenschuppen Meerschweinchenepithel Pferdeschuppen Wellensittichfedern

Latex (Berufsallergen) Formaldehyd/Formalin

Ananas Apfel Banane Erdbeere Erdnuss

Ara h1 (Speicherprot.) Ara h2 (Speicherprot.) Ara h3 (Speicherprot.) Ara h6 (Speicherprot.) Ara h9 (nsL TP) Ara h8 (PR-10 Protein)

Garnele (Shrimps) Pen m1(Tropomyosin)

c::::J F3 Kabeljau/Dorsch -

c::::J F31 Karotte -

c::::J F35 Kartoffel -

c::::J F84 Kiwi -

c::::J F41 Lachs -

c::::J F20 Mandel -

c::::J F2 Milcheiweiß -

c::::J F78 Bos d8, Milch: Kasein -c::::J F33 Orange -

c::::J F95 Pfirsich -

c::::J F27 Rindfleisch -

c::::J F5 Roggenmehl -

c::::J F26 Schweinefleisch -

c::::J F85 Sellerie -

c::::J F14 Sojabohne -

c::::J F353 Gly m4 (PR-10 Protein) -c::::J F431 Gly m5 (Speicherprot.) -c::::J F432 Gly m6 (Speicherprot.) -c::::J F40 Thunfisch -

c::::J F25 Tomate -

c::::J F245 Vollei (f1, f75) -

c::::J F233 Gai d1(Ovomucoid) -

c::::J F256 Walnuss -

c::::J F441 r Jug r1 (Speicherprot.) -c::::J F4 Weizenmehl -

c::::J F416 Tri a19 Omega-5 Gliad. -c::::J F98 a,ß,y,-Gliadin -

c::::J F208 Zitrone -

c::::J F48 Zwiebel -

c::::J CCD -Test -

Allergenprofil • -

c::::J ALEX Allergenprofil -

-

IIIII I III II III 11111 111 1111111 -

-

0069 0212 02 -

-----------------

erum. Sz = Serum getrennt vom Blutkuchen durch Zentrifugalion! H=Heparin * Bitte beachten Sie die Rückseite

Zusammensetzung der Profile und Gruppenallergene:

ImmunoCap-Profil Nachweis von spezifischem IgE gegen 7-15 Einzelallergene je Profil. Daraus ergeben sich 7-15 einzelne Ergebnisse!

ICAP 4 Ekzem Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m4 aus Soja, Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Haselnuss, Hausstaubmilbe

ICAP 7 Nahrungsmittel Kinder Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m4 aus Soja, Hühnereiweiß, Milcheiweiß

ICAP 8 Nahrungsmittel Erwachsene Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m 4 aus Soja, Haselnuss, Garnele, Kiwi, Sellerie

ICAP 9 Asthma / Rhinitis Hausstaubmilbe, Katze, Hund, Schimmelpilzmischung, Lieschgras, Birke, Ambrosie, Beifuß

ICAP 10 Kinder-Profil Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m 4 aus Soja, Haselnuss, Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Lieschgras, Birke,

Beifuß, Katze, Hund, Hausstaubmilbe, Schimmelpilzmischung

Immunoblot Nachweis von spezifischem IgE gegen 20 Allergene je Profil

INHIGE Blot – Inhalation

Ruchgras, Knäuelgras, Lieschgras, Roggen, Erle, Birke, Hasel, Eiche, Ambrosie, Beifuß, Wegerich, Hausstaubmilbe (Der. pt),

Hausstaubmilbe (Der. fa), Katze, Hund, Pferd, Penicillium notatum, Cladosporium herbarium, Aspergillus fumigatus, Alternaria

alternata

NAHIGE Blot – Nahrungsmittel Eiweiß, Eigelb, Milch, Hefe, Weizenmehl, Roggenmehl, Reis, Soja, Erdnuss, Haselnuss, Mandel, Apfel, Kiwi, Aprikose, Tomate,

Karotte, Kartoffel, Sellerie, Dorsch, Krabbe

Profilmischung ergibt ein quantitatives Ergebnis – eine nachträgliche Ausdifferenzierung ist innerhalb von 10 Werktagen aus diesem Probenmaterial möglich!

SX1 Inhalationsscreen Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Cladosporium herbarum, Hausstaubmilbe, Katzenschuppen, Hundeschuppen

FX5 Nahrungsmittelscreen Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Dorsch (Kabeljau), Weizenmehl, Erdnuss, Soja + Gly m4 aus Soja

MX4 Aspergillusmischung Aspergillus fumigatus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus

TX9 Bäumemischung/ Frühblüher Erle, Birke, Hasel, Eiche, Salweide

EX1 Epithelienmischung Katzenschuppen, Pferdeschuppen, Rinderschuppen, Hundeschuppen

EX71 Federnmischung Gänsefedern, Hühnerfedern, Entenfedern, Truthahnfedern

FX74 Fisch Dorsch (Kabeljau), Hering, Makrele, Scholle

FX14 Gemüse Tomate, Spinat, Kohl, Paprika

FX3 Getreide Weizenmehl, Hafermehl, Maismehl, Sesamschrot, Buchweizenmehl

GX1 Gräser/ Frühblüher Knäuelgras, Wiesenschwingel, Lolch, Lieschgras, Wiesenrispengras

GX4 Gräser/ Spätblüher Ruchgras, Lolch, Schilfgras, Roggen, wolliges Honiggras

HX2 Hausstaubmischung Hollister-Stier Labs., Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Küchenschabe

EX72 Käfigvögelmischung Wellensittich-, Kanarienvogel-, Nymphensittich-, Papageien-, Finkenfedern

WX1 Kräutermischung 1 Beifußblättrige Ambrosie, Beifuß, Spitzwegerich, weißer Gänsefuß, Salzkraut

FX2 Meeresfrüchte Dorsch (Kabeljau), Garnele, Miesmuschel, Thunfisch, Lachs

EX70 Nagermischung Meerschweinchenepithelien, Kaninchenepithelien, Hamsterepithelien, Rattenepithelien + Serum-/Urinproteine, Mäuseepithelien+

Serum-/Urinproteine

FX1 Nussmischung 1 Erdnuss, Haselnuss, Paranuss, Mandel, Kokosnuss

FX22 Nussmischung 2 Pekannuss, Cashewnuss, Pistazie, Walnuss

FX15 Obst Apfel, Banane, Orange, Pfirsich

FX31 Obstmischung

(Birkenpollen-assoziiert) Apfel, Birne, Pfirsich, Kirsche Pflaume

MX1 Schimmelpilzmischung 1 Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata

FX29 Zitrusfrüchte Orange, Zitrone, Grapefruit, Mandarine

ALEX ALEX Allergenprofil

Multiplex-Testverfahren zur simultanen Untersuchung einer IgE-Sensibilisierung gegenüber 156 Allergenextrakte und 126

Allergenkomponenten aus Pollen, Nahrungsmitteln, Milben, Schimmelpilzen und Tieren. Dieser Test deckt 99 % der diagnostischen

Routineanforderungen ab. Bitte erfragen Sie die umfangreiche Allergenliste in unserem Labor