l e « prendre soin » en g Éronto - psychiatrie michel benoit, md, phd clinique de psychiatrie et...
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LE « PRENDRE SOIN » EN GÉRONTO-PSYCHIATRIE
Michel BENOIT, MD, PhD
Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques
Hôpital Pasteur – CHU de Nice
SECONDE JOURNEE GRENOBLOISE DE GERONTO-PSYCHIATRIE 17.10.13
PRENDRE SOIN…(1536)
« prendre soin de la personne… » s’occuper du bien-être de qqn.. de manière
appliquée, scrupuleuse.. être préoccupé par, veiller à… pourvoir aux nécessités, aux besoins matériels
ou de santé de qqn… (qui ne prend pas assez soin de lui)
s’occuper de qqn qui doit se faire soigner… tenir propre, soigneux…
« prendre soin de l’environnement de la personne » état vestimentaire, apparence lieu de vie entourage
LE SOIN EN GÉRONTOPSYCHIATRIE
Un soin psychiatrique à une personne qui a besoin d’être soignée,
ayant une longue biographie dans un environnement mouvant avec des partenaires familiaux et professionnels
multiples et changeants Un soin gérontologique
approche multidimensionnelle tenant compte des fragilités gériatriques prenant en compte les comorbidités inévitables
PSYCHOPATHOLOGIE DE LA PERSONNE ÂGÉE Vision ancienne de la personnalité vieillissante
(Minkowski 1938): « modifications du caractère qui, constatées d’une façon
objective par les autres, échappent plus ou moins au sens critique du sujet lui-même : avarice, méfiance, attitude hargneuse, rétrécissement des intérêts, instabilité relative, égoïsme. »
Des troubles spécifiques1. Pathologies psychiatriques persistant avec
l’âge (ex. schizophrénies vieillies)2. Pathologies psychiatriques apparaissant
avec l’âge (ex. dépression tardive) 3. Perte d’équilibre psychique en lien avec
vieillissement, autres affections et handicap (psychogériatrie)
4. Détérioration cognitive, avec troubles psychiques et comportementaux (ex. Plan Alzheimer)
PRÉALABLES ESSENTIELS
La connaissance de la pathologie, des traitements, des actions des autres soignants et intervenants, du mode de vie habituel, des conditions sociales et financières, des relations familiales, de la vie spirituelle et religieuse, des habitudes du patient...guide le soin.
La connaissance des caractéristiques du vieillissement
TROIS CARACTÉRISTIQUES FRÉQUENTES1. Age
le temps modifie les troubles psychiques préexistants,
met en évidence des pathologies anciennes jadis compensées,
modifie le rapport au monde (« un immigré dans le temps »)
2. Intrication des troubles psychiques, somatiques, socio-familiaux
TROIS CARACTÉRISTIQUES FRÉQUENTES3. Dynamisme spécifique au sujet âgé
Tendance a la regression: recherche de maternage et de dépendance
Tendance au repli narcissique: installation et refuge dans la maladie
Tendance a une apparente diminution de la libido: rend plus difficile toute mobilisation thérapeutique.
QUELQUES PRINCIPES ACTUELS
Considérer la personne atteinte de troubles gérontopsychiatriques, rompre l’isolement
Evaluer, dépister, ré-évaluer « L’évaluation tient le soin sous sa coupe »
Soigner: compenser plus que réparer Savoir être bientraitant Apprendre à ne pas être maltraitant Etre ambitieux, mais pressentir les limites
QUELQUES AXES DU « PRENDRE SOIN »
1. Un environnement adapté au patient 2. Soutien et information aux aidants3. Soutien et formation des professionnels4. La formation aux recommandations de
dépistage et de prise en charge des pathologies neuro-psychiatriques
5. Améliorer la gestion dans les situations à risque pour la personne, pour l’environnement
1. UN ENVIRONNEMENT ADAPTÉ AU PATIENT, AUTOUR D’UN PROJET
Aménagement de l’environnement spatial: lutte contre déambulation, stress temporel:
emploi du temps stable et familier exposition à la lumière, activité physique et
augmentation de la température du corps humain
En priorité, celui auquel il s’est adapté ou souhaite s’adapter…
A ÉVITER
Sur-stimulation ou sous-stimulation Éclairage défectueux Bruits intempestifs Modifications brutales de l’environnement Déménagements, déplacements répétés Infantilisation, familiarité déplacée...
Un milieu inadapté ou des attitudes inadaptées des proches peut contribuer à l'apparition de SPC ou les aggraver.
PERSONNALISATION DU PROJET DE VIE EN EHPAD
2. SOUTIEN ET INFORMATION AUX AIDANTS
Objectifs encourager leurs attitudes positives augmenter leur sentiment d’efficacité diminuer leur sentiment de fardeau favoriser leur bien-être utiliser au mieux les ressources humaines et
matérielles potentielles.
2. SOUTIEN ET INFORMATION AUX AIDANTS
Moyens Favoriser les relations (bonnes) entre le patient
et l’aidant Essayer de respecter le modèle « hiérarchique
compensatoire » Améliorer leur repérage des facteurs favorisant
les troubles, leur compréhension, favoriser les attitudes relationnelles bienveillantes
Les inciter à agir, les aider à trouver des aides Veiller à la prise en charge de leur santé
physique et psychologique
3. SOUTIEN ET FORMATION DES PROFESSIONNELS
« savoir être » et « savoir faire », à la base de l’approche de « bientraitance »
Les actions préventives médicales et soignantes
La connaissance des risques de iatrogénie et de maltraitance
EX. DE SAVOIR-ÊTRE ET SAVOIR-FAIRE
4. FORMATION AUX RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Dépister et traiter les troubles les plus fréquents dépression, anxiété
Eviter la résignation ou la maltraitance dans les pathologies sévères et/ou stigmatisantes Pathologies « neurologiques » (démences,
troubles psycho-organiques..) Pathologies psychiatriques chroniques
(schizophrénies, troubles bipolaires, troubles sévères de personnalité)
AFFECTION LA PLUS FRÉQUENTE CHEZ PERSONNE ÂGÉE: LES ÉTATS DÉPRESSIFS
1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; 3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337–344
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Population gén.1,2 MG 3,4 Institution 2
Pré
vale
nce (
%)
Dépression majeure Dépression mineure
5%
15%
10%
20%
15–30%
25–40%
Mobiqual, 2007, 2012
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE DÉPRESSION
Objectifs Obtenir la rémission la plus complète Préserver les capacités fonctionnelles Prévenir les rechutes et les récidives
Comment ? Traitement médicamenteux Accompagnement psychologique précoce Amélioration du soutien social et familial Implication de réseau
Alliance intervenants – patient – entourage ++ Dépression et symptômes dépressifs chez le sujet âgé, SFGG, 2007, 2012
Intervention: ≥ 1-2 visites / sem par membre d’une équipe mobile multidisciplinaire + contacts téléphoniques + intervention de crise au besoin
+ Réduction coûts / an (8752 € / 21021 €)
Klug G. et al. Br J Psychiatry, 2010, 197: 463-467
CONSIDÉRER TOUJOURS LES CAUSES (FELIX QUI POTUIT RERUM COGNOSCERE CAUSAS…)
Dysfonctionnement cérébral
Retentissement affectif
Pat
holo
gies
neu
rops
ychi
atri
ques
Symptômespsycho-
comportementaux
Troubles cognitifs
Incapacités physiques
Personnalité Biographie
Environnement actuel
Relations interindividuelles
Affectionsintercurrentes
Iatrogénie
5. AMÉLIORER LA GESTION DANS LES SITUATIONS À RISQUE POUR LA PERSONNE, OU POUR L’ENVIRONNEMENT
73% ont eu au moins une délivrance de psychotrope dans l’année (2008)
CONSOMMATION PSYCHOTROPES (COHORTE PACA-ALZ)
Ex: PRINCIPES DE TRAITEMENT DES SCP
HAS, 2010
SAVOIR GÉRER
Il est illusoire de penser qu’on peut améliorer la plupart des variables chez la majorité des patients avec UNE approche standardisée pour des troubles et une affection multifactoriels dans des environnements très hétérogènes
Un environnement de soins amélioré est nécessaire
L’ORGANISATION DU SOIN
1. Une approche en réseau2. Des équipes spécifiques, fixes et/ou mobiles3. Des unités de recours spécifiques
1. UN RÉSEAU DE SOINS À STRUCTURER
Les différents acteurs de la chaine de soins se connaissant souvent mal, sont mal coordonnés, et leurs relations avec le secteur médico-social sont hétérogènes et rarement structurées
L’organisation des soins gérontopsychiatriques doit être organisée et régulièrement adaptée, au sein des filières sanitaires et médico-sociales
La constitution d’un réseau de prise en charge gérontopsychiatrique est souhaitable, constitué et coordonné par un comité spécifique de territoire de santé
EX: APPLICATION À PRÉVENTION SUICIDE
Structurer le parcours de soins et organiser la coordination entre la psychiatrie, la gérontologie et la médecine générale !
Différents niveaux d'alerte, avec intervenants pré-identifiés dans leur mission, formés "personnes sentinelles" en contact direct personnes analysant l'alerte: MG, secteur
médico-social, Clic personnes traitant l'alerte: équipes médico-
sociales, Clic, CCAS, réseaux et filières gériatriques, secteur psychiatrique, en lien avec le généraliste.
Comité national pour la bientraitance et les droits des personnes âgées et des personnes handicapées (CNBD), 2013
2. DES ÉQUIPES SPÉCIFIQUES
Que ce soit pour des situations individuelles comme pour des organisations locales, les liaisons entre les différents partenaires sanitaires et médico-sociaux doivent être structurées et renforcées avec l’aide d’une équipe mobile de coordination et de liaison gérontopsychiatrique par territoire de santé mentale adossée à une unité d’hospitalisation
gérontopsychiatrique fonctionnant en partenariat avec les équipes
mobiles gériatriques,
3. DES UNITÉS SPÉCIFIQUES
Accès aux soins psychiatriques spécifique pour les personnes âgées faible et très hétérogène
Offre en gérontopsychiatrie réduite et inégalement répartie ou structurée
Offre d’hébergement pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques dans le secteur médico-social est de plus en plus réduite
les articulations des soins psychiatriques avec les soins gériatriques et le réseau médico-social sont le plus souvent peu formalisées et hétérogènes.
Le prendre soin en gérontopsychiatrie
Accès aux soins rapide, gradué et coordonné Recours possible à des unités de gérontopsychiatrie
hospitalisations de court séjour (#15j) et/ou HDJ pour bilans et adaptations thérapeutiques
pôle ressource pour les établissements sanitaires et médico-sociaux :
consultations spécialisées plateau technique diagnostique et thérapeutique,
bilans conjoints somato-psychiques, Aide à constitution d'un réseau, avec conventions équipes mobiles de gérontopsychiatrie, HAD centres référents pour la formation des personnels
médicaux et soignants, pour la recherche