Kurs 5: CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicina

Naziv teme: Anestezija i perioperativna medicina kod

pacijenata sa transplantiranim organom

Datum: 10.11.2017.

Jezik: Srpski

Grad: Beograd

Zemlja: Srbija

Predavač: Branka Terzić

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

Transplantacija organa

• Promenila i sačuvala mnoge živote,ali podrazumeva postojanje dovoljnih

resursa od strane zdravstvenog sistema:

- lekovi,

- praćenje posle transplantacije,

- dijagnostičke procedure (neke i invazivne)

• Uspešna transplantacija ipak nije potpuno izlečenje za pacijenta i ostaju

značajne prepreke kod recipijenta organa u postransplantacionom periodu.

• Patofizološki proces koji je doveo do primarne organske disfunkcije može imati

štetne efekte i na druge organe.

United Network for Organ Sharing (UNOS) -USA

• U 2015.god. učinjeno 30,974 transplantacije solidnih organa.

• U periodu1988-2016. učinjene su:

- 403,614 - transplantacije bubrega

- 147,128 - jetre

- 65,433 - srca

- 33,148 – pluća

• Sa sve većim brojem transplantacija solidnih organa i poboljšanjem dugoročnog

preživljavanja ,sve veći će biti i broj pacijenata sa transplantiranim organom kod

kojih će biti potrebno izvodjenje neke druge hirurške intervencije.

• Obimno preoperativno ispitivanje i detaljno poznavanje i razumevenje

pottransplantacione fiziologije je esencijalno za očuvanje funkcije grafta u

perioperativnom periodu.

Imunosupresija

• Ključna u prevenciji imunog odbacivanja transplantiranog organa napredak

farmakologije je direktno zaslužan za očuvanje funkcije grafta i preživljavanje

pacijenata.

• Protokol primene imunosupresiva mora biti izbalansiran ( imunosupresivno

dejstvo –poželjno, naspram štetnog dejstva u smislu povećanja mogućnosti

infekcija, maligniteta, supresije kotane srži itd.)

Imunosupresija

• Indukciona imunosupresivna terapija

(ATG, anti-CD3, At-OKT3, monoklonska antitela na CD25- -basiliximab, daclizumab)

• Terapija održavanja

kortikosteroidi, kalcineuronski inhibitori (CyA, Tacrolimus), antiproliferativni lekovi

(mikofenolat mofetil, azatioprin)

Preoperativna evaluacija – ključna!

• Detaljna istorija bolesti i fizikalni pregled sa posebnim osvrtom na funkciju grafta.

• Laboratorijski testovi- ključne infotmacije o funkcionalnom statusu alografta

• Nivoi uree i kreatinina, albumini u urinu, izračunavanje stepena glomerularne

filtracije su korisne mere za evaluaciju bubrežne funkcije kod pacijenata posle

transplantacije bubrega.

• Protrombinsko vreme, serumski bilirubini, albumini, standardne jetrine enzime treba

tražiti kod pacijenata sa transplantiranom jetrom.

• Biomarkeri cystatin C i troponin T, BNP ( mada nema prognostičku vrednost) kod

transplantacije srca.

Bilo kakvo značajno pogoršanje laboratorijskih vrednosti zahteva brzu evaluaciju

od strane odgovarajućih članova posttransplantacionog medicinskog tima.

Fleisher LA; Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64(22):e77–137.

Preoperativna evaluacija

• Vodiči AHA/ACC iz 2014.god. preporučuju da pacijentima sa više od 4 MET

(prelaženje jednog sprata stepenica bez simptoma) nije potrebno dodatno

ispitivanje.

• Za pacijente sa sa funkcinalnim kapacitetom manjim od 4 MET klinički i hirurški

faktori rizika odredjuju nivo potrebne preoperativne kardiološke evaluacije.

• Recipijeti mogu imati sveukupno povišen rizik od aterosklerotične bolesti srca

posle transplantacije, i to treba smatrati dodatnim rizikom.

• Podaci o srčanom popuštanju ili poremećenoj kontraktilnosti srca u uslovima

koje uključuju značajniju nadoknadu tečnosti navode na potrebu za evaluacijom

ventrikularne funkcije.

• Najskorija evaluacija postransplantacionog medicinskog tima bi trebala da

bude dostupna kada se recipijent sprema za neku drugu hiruršku intervenciju.

Naročito ukupna funkcija grafta, promene imunosupresivne terapije, podaci o

epizodama odbacivanja koje su zahtevale primenu steroida ili potentniji

imunosupresivni teratman, kao i objektivni podaci kao što su nalazi biopsija,

kateterizacije srca, gastrointestinalne procedure.

Primena produkata krvi

• Posttranplantaiona anemija (PTA) je važno pitanje kod pacijenata kod kojih se

planira hirurgija.

• Prevalenca PTA se kreće od 45% do 78% kod recipijenata solidnih organa.

• Imunosupresivi, naročito antimetabolički lekovi, mogu imati direktno

antiproliferativno dejstvo na koštanu srž.

• Neke hronične virusne infekcije (CMV) ili parvovirus 19, se povezuju sa PTA.

• Iako nije utvrdjena definitivna korelacija između PTA i ishoda grafta i dugoročnog

ishoda lečenja transplantiranih pacijenata, tretman PTA pre hirurgije bi mogla

potencijalno da smanji potrebu za transfizijom eritrocita i posledične

komplikacije njihove primene (HLA alosenzitizacija, transfuzijama izazvanu

cirkulatornu hipervolemiju, transfuzijom izazvano oštećenje pluća)

Ma1yszko J, Watschinger B, Przyby1owski P, et al. Anemia in solid organ transplantation.Ann Transplant

2012;17(2):86–100.

Terapijske opcije PTA

• Nivo hemoglobina od 11 g/dl je rezonski cilj preoperativno u cilju smanjenja

potrebe za transfuzijom.

Terapijske opcije PTA uključuju:

• primenu nutritivnih suplemenata,

• prilagođavanje imunosupresivne terapije (smanjenja doze tih lekova ili

prevođenje na drugi lek),

• primena preparata za stimulaciju produkcije eritrocita.

• Rizik i benefit bilo koje intervencije mora biti procenjen u odnosu na sveukupno

medicinsko stanje pacijenta i predstojeće hirurške procedure.

Transfuzije krvnih produkata

• Senzitizacija na HLA antigene belih krvnih zrnaca se može desiti čak i posle

transplantcije solidnih organa, i može dovesti do antitelima posredovanog

odbacivanja organa.

• Svaka jedinica krvi koja je u planu da se primeni bi trebalo da bude osiromašena

leukocitima.

• Leukoredukcija se može postići primenom odgovarajućih filtera u operacionoj

sali ili se jedinice kao takve mogu spremiti u zavodu za transfuziju.

Heddle NM, Boeckh M, Grossman B, et al. AABB committee report: reducing transfusion-transmitted

cytomegalovirus infections. Transfusion 2016;56(6 Pt 2):1581–7.

CMV-seronegativni recipijenti

• Jedinice krvi sa malim rizikom od prenosa CMV bi terabalo da budu dostupne.

• Bela krvna zrnca su najverovatniji prenosilac CMV u krvnim produktima, veoma

malo ili nimalo CMV ima van leukocita. Većina Transfuzioloških centara smatra

da je krv osiromašena leukocitima koja se po definiciji FDA smatra ako ima

manje od 5 miliona leukocita u jednoj jedinici krvi, bezbedna za primenu kod

CMV –seronegativnih recipijenta.

• Uzimanje CMV- seronegativnih donora krvi je još jedan od metoda u redukciji

CMV transmisije (značajne poteškoće kao što su lažno negativni rezultati ili

teškoće u pronalaženju takvih donora krvi u oblastima sa visokom prokuženošću

CMV)

• Komparacija primene filtrirane krvi i one dobijene od seronegativnih donora nije

pokazala razliku u učetalosti transmisije CMV kod transplantacije koštane srži.

• Koncentrovani trombociti su podvrgnuti ferezi u većini centara za transfuziju u

SAD i smatraju se osiromašenim leukocitima. Potrebna je primena leukocitarnih

filtera kod primene pulova trombocita.

• I SSP i kriprecipitat imaju manje od 1-5 miliona leukocita po jedinici i smatraju

se CMV bezbednim u većini centara.

Opcije anestezije kod transplantiranih pacijenata

• Sve različite tehnike anestezije (opšta, regionalna, neuroaksijalna) se koriste

uspešno i prošle su test veremena.

Potencijalno uspešna anesteziološka tehnika je ona koja uzima u obzir:

• efekat anestezije na transplantirani organ,

• stanje pacijenta i pridružene komorbiditete i

• aspekte predstojeće hirurške procedure.

Pai SL et al. Analgesic considerations for liver transplantation patients. Curr Clin Pharmacol 2015;10(1):54–65.Nuttall G et al. Surgical and patient risk factors for severe arterial line complications in adults. Anesthesiology

2016;124(3):590–7.

Monitoring

• Planira u skladu sa pacijentovim opštim stanjem i planiranom hirurškom

procedurom.

• Imunosupresivni lekovi, pridružene bolesti i translatacija kod takvih pacijenata

mogu iati uticaja na farmakokinetičke i farmakodinamske karakteristike

anestetika.

• Modaliteti elektroencefalografskog monitoringa mogu biti od koristi u proceni

dubine anestezije.

• Urinarne katetere bi trebalo korististi samo u situacijama kada je potrebno pratiti

diurezu, zbog rizika za nastanak urinarnih infekcija.

• Plasiranje arterijske linije treba rezervisati za one pacijente kod kojih se očekuje

hemodinamska nestabilnost, u situacijama kada se planira češće proveravanje

gasnih analiza i mehanička ventilacija postoperativno.

• Centralni venski kateter ili plasiranje plućnog arterijskog katetera u cilju

praćenja hemodinamskih parametara može biti od koristi kod pacijenata kod

kojih se očekuje značajnija nadoknada tečnosti ali praćena je rizikom od

nastanka infekcije CVK.

Nuttall G, Burckhardt J, Hadley A, et al. Surgical and patient risk factors for severe arterial line complications

in adults. Anesthesiology 2016;124(3):590–7.

Monitoring

• Periferne venske linije većeg dijametra I primena neinvazivnog monitoringa

hemodinamskog monitoringa

- racionalne alternative

• Striktno praktikovanje sterilnih tehnika pri plasiranju invazivnog monitoringa je

neophodno, ali I pored toga treba uzeti u razmatranje mogućnost nastanka

katastrofalnih infektivnih komplikacija .

• Pacijenti kod kojih je izvedena transplantacija solidnih organa su u principu u

povišenom riziku od infektivnih komplikacija, ali je rizik od nazokomijalnih

infekcija najveći u prvih 30 dana posle transplantacije. Posle 6 meseci češće su

vanbolničke infekcije.

Opšta anestezija

• Svi inhalacioni I intravenski anestetici se koriste I bezbedni su za primenu kod

transplantiranih bolesnika.

• Benzodijazepini su racionalan izbor za premedikaciju, ali njihov efekat može biti

prolongiran u prisustvu hepatične I renalne disfunkcije.

• Pokazalo se da propofol I volatilni anestetici ne prouzrokuju disfunkciju grafta

kod recipijenata solidnih organa I da su racionalan izbor uzimajući u obzir njihove

efekte na kardiovaskularni sistem.

• Uprkos činjenici da se metabolišu u jetri I eliminišu putem bubrega, skoro da

nema potrebe za prilagodjavanjem doze kod pacijenata sa pogoršanjem jetrine I

bubrežene funkcije.

• Etomidat obezbeđuje kardiovaskularnu stabilnost kod pacijenata koji su u riziku

od dekompenzacije tokom uvoda u anesteziju. Jednokratna primena dovodi do

smanjenja nivoa kortizola u toku 24 sata, ali se nije pokazalo da to ima klinički

značaj

Opšta anestezija

• Primena azot-oksidula je kontraverzna kod transplantiranih pacijenata, zbog

mogućeg supresivnog dejstva na koštanu srž I imunosupresije usled inhibicije

metionin sintetaze.

• Ipak, nema definitivnih studija koje demonstriraju jasno povišen rizik od

azot-oksidula.

• Azot -oksidul može dovesti do povećanja plućne vaskularne rezistence I

pogoršati postojeću plućnu hipertenziju, potencijalno prisutnu kod nekih

pacijenata posle transplantacije

Schallner N, Goebel U. The perioperative use of nitrous oxide: renaissance of an old gas or funeral of an

ancient relict? Curr Opin Anaesthesiol 2013;26(3):354–60.

Mišićni relaksanti

• Pokazalo se da ciklosporin produžava mišićnu relaksaciju, takvo dejstvo nije

dokazano za mycophenolate mofetin I takrolimus.

• Sukcinilholin ubrzava postizanje brzih uslova za intubaciju minimizujući tako

rizik od aspiracije , koja je devastirajuća komplikacija kod pacijenta koji je u

imunosupresiji.

• Nema kontraindikacija za primenu sukcinilholina kod transplantiranih pacijenata,

isključujući stanardne kontraindikacije kao što su hiperkalijemija, miopatije, itd.

• Postoji zabrinutost o primeni sukcinilholina posle transplantacije srca zbog

njegove kompleksne interakcije sa denervisanim srcem, ali je njegova bezbedna

primena dobro opisana u literaturi.

Sidi A, Kaplan RF, Davis RF. Prolonged neuromuscular blockade and ventilatory failure after renal

transplantation and cyclosporine. Can J Anaesth 1990;37(5):543–8.

Neuroaksijalna i regionalna anestezija

• Spinalna i epiduralna anestezija su razuman izbor kod transplantiranog

pacijenta, uzimajući u obzir i stav ASRA-a da nema kontraindikacija za primenu

tih anestezioloških tehnika.

• Iako kod pacijenata pod imunosupresijom postoji povećan rizik od infektivnih

komplikacija, literatura istina ne obimna nije pokazala povišen rizik od njihove

pojave posle regionalnih i neuroaksijalnih procedura.

• Mora se proceniti rizik i benefit od plasiranja katetera u postoperativnom toku.

• Transplantirani bolesnici mogu imati osteoporozu i razviti frakture pršljenova, što

potencijalno otežava izvođenje neuroaksijalne anestezije.

• Transplantirani bolesnici mogu razviti neurološke komplikacije uključujući i

perifernu neuropatiju. Periferna nervna blokada nije kontraindikovana kod tih

pacijenata ali treba razmotriti redukciju koncentracije lokalnih anestetika i

dodavanje adrenalina.

1)Gronwald C, Vowinkel T, Hahnenkamp K. Regional anesthetic procedures in immunosuppressed

patients: risk of infection. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24(6):698–704.

2)Zivkovic SA. Neurologic aspects of multiple organ transplantation. Handb Clin Neurol 2014;121:1305–17.

Pacijenti sa transplantiranom jetrom

• Farmakološke implikacije

• Kardiovaskularne promene

• Bubrežna insuficijencija

• Metabolički faktori

Ortotopska transplantacija jetre (OTJ)

• 10%-15% pacijenata sa OTL se vraća u operacionu salu u ranom

postoperativnom toku zbog eksploracije abdomena zbog krvarenja i te procedure

ne izvode uvek transplantacioni anesteziolozi.

• Rana tromboza hepatične arterije i portne vene se može rešiti hirurškom

intervencijom.

• U nastavku potreba za anestezijom kod tih pacijenata mozže biti zbog izvodjenja

dijagnostičkih snimanja, endoskopskih gastrointestinalnih procedura i dodatnih

hirurških intervencija.

Farmakološke implikacije

• Recipijent jetre obnavlja kapacitet za metabolizam lekova inicijalno posle

reperfuzije, ali interakcija između preoperativne encefalopatije i dugo-delujućih

sedativa može produžiti buđenje iz anestezije.

• Korekcija hipoalbuminemije može potrajati nedeljama posle transplantacije,

potencijalno utičući na slobodnu frakciju primenjenih anestetika.

Kardiovaskularne promene /

posttransplantaciona hipertenzija

• Nakon OTJ prevalenca posttransplantacione hipertenzije do 70%.

• 1) reverzija stanja sistemske vazodilatacije, 2) povećana stimulacija simpatikusa

calcineuronskim inhibitorima, 3) mineralokortikoidno dejstva steroida.

• Posttransplantaciona hipertenzija je faktor rizika za nastanak neželjenih

kardioloških događaja, kao što su akutni koronarni sindrom i kongestivna srčana

insuficijencija.

• Pacijenti imaju značajan rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti postoperativno

uprkos niskoj incidenci pre transplantacije.

• Pacijenti sa uznapredovalom bolešću jetre mogu imati oslabljenu srčanu

kontraktilnost i/ili promenjenu relaksaciju u dijastoli poznatiju kao cirotična

kardiomiopatija. Ovaj poremećaj može biti maskiran povećanim minutnim

volumenom i naizgled normalnom srčanom funkcijom zahvaljujući stanju

sistemske vazodilatacije. OTJ tipično vodi reverziji hiperdinamičnog stanja i

nakon transplantacije može nastati srčana slabost kod tih pacijenata.

•

Zbroch E, Ma1yszko J, Mysliwiec M, et al. Hypertension in solid organ transplant recipients. Ann Transplant

2012;17(1):100–7.

Zardi EM et al. Cirrhotic cardiomyopathy in the pre- and postliver transplantation phase. J Cardiol 2016;67(2):125–

30.

Kardiovaskularne promene

• Ozbiljna portopulmonalna hipertenzija se smatrala apsolutnom kontraindikacijom

za transplantaciju jetre jer je ishod bio dosta loš.

• Mnogi centri sada vrše transplantaciju kod takvih pacijenata uz primenu plućnih

vazodilatatora, i ti pacijenti u budućnosti mogu imati izvestan stepen plućne

hipertenzije i oslabljenu funkciju desne komore.

• Pacijentima sa hepatopulmonalnim sindromom su nekada potrebni meseci za

poboljšanje stanja posle transplantacije, i nekada i posle dužeg perioda vremena

tim pacijentima može biti potrebna oksigenoterapija.

Fussner LA, Heimbach JK, Fan C, et al. Cardiovascular disease after liver transplantation:when, what, and

who is at risk. Liver Transpl 2015;21(7):889–96.

Bubrežna insuficijencija

• Akutna bubrežna insuficijencija se često viđa pre OTJ, najčešće prerenalna

hipovolemijska azotemija i hepatornalni sindrom.

• Većina pacijenata poporavi bubrežnu funkciju posle OTJ, ipak transplantirani

pacijenti imaju značajan rizik od razvoja burežne slabosti sa 5- godišnjom

kumulativnom incidencom terminalne bubrežne insuficijencije od 18-22%.

• Riziko-faktori za posttransplantacionu terminalnu bubrežnu insuficijenciju

uključuju stariju životnu dob pacijenta, DM, malignitet, povišen BMI, dijaliza 1

nedelju pre transpantacije, serumski kreatinin.

• Smanjenje rizika od nastanka hronične bubrežne insuficijencije posle

transplantacije : minimalizovanje primene calcineurinskih inhibitora, kontrola

posttransplantacione hipertenzije, kontrola glikemije u slučaju nastanka DM.

• Intraoperativni ciljevi su adekvatno doziranje lekova koji se metabolišu putem

bubrega, hemodinamski monitoring u cilju optimalizacije renalnog krvnog

protoka, optimalizacija krvnog pritiska kod pacijenata sa rizikom od poremećaja

autoregulacije.

Israni AK, Xiong H, Liu J, et al. Predicting end-stage renal disease after liver transplant. Am J Transplant

2013;13(7):1782–92.

Metabolički faktori

• Pacijenti kod kojih je učinjena OLT su u riziku od metaboličkih komplikacija, kao

što su hiperlipidemija, DM, masna jetra neetilične prirode. Smatra se još uvek

da je tretman hiperlipoproteinemije esencijalan u prevenciji i lečenju

kardiovaskularnih bolesti, a hiperlipidemija je značajan razlog morbiditeta i

mortaliteta posttranplantaciono.

• Recipijenti koji razviju DM imaju povišen kardiovaskularni rizik i rizik od nastanka

disfunkcije grafta, i razložno je obezbediti striktnu kontrolu glikemija. Bez obzira

na mehanizam nastanka bolesti jetre, rekurentna nealkoholičarska bolest masne

jetre ostaje razlog za zabrinutost kod transplantiranih pacijenata.

• Premda se kod pacijenata koji razviju masnu jetru nealkoholičarske prirode ne

uočava redukcija dugoročnog preživljavanja, postoji povišena incidenca

kardiovaskularnih bolesti.

Moon JI, Barbeito R, Faradji RN, et al. Negative impact of new-onset diabetes mellitus on patient and graft

survival after liver transplantation: long-term follow up. Transplantation 2006;82(12):1625–8.

Pacijenti sa transplantiranim srcem

• Fiziologija transplantiranog srca

• Poremećaji srčanog ritma

• Trikuspidna regurgitacija

• Endomiokardne biopsije

• Vaskuloptija srčanog alografta

Fiziologija transplantiranog srca

• Ortotopska transplantacija srca (OTS) prekida parasimpatičku i intrinzičku

postganglionsku simpatičku inervaciju miokarda, dovodeći do autonomne

denervacije.

• Prekid aferentnih nerava ka miokardu narušava odgovor srca na senzorne

stimuluse. Puls je normalno povišen u stanjima mirovanja, tipično 90-100/min.

• Tokom vežbanja ili perioda stresa, kada je potrebna povišena isporuka

kiseonika, cirkulišući kateholamini i Frank-Starlingov mehanizam održavaju

minutni volumen i povećanje udarnog volumena.

• Iako se izvestan stepen rane reinervacije javlja, postoji značajno smanjenje

odgovora u vidu povećanja srčane frekvence kao odgovor na hipotenziju ili

hipovolemiju, kasnija simpatička reinervacija se može desiti, tipično 5-6

meseci posle transplantacije.

Bengel FM, Ueberfuhr P, Hesse T, et al. Clinical determinants of ventricular sympathetic reinnervation after

orthotopic heart transplantation. Circulation 2002;106(7):831–5.

Fiziologija transplantiranog srca

• Lekovi koji deluju na autonomni nervi sistem ispoljavaju minimalan efekat na

transplantirano srce. Simpatikomimetici sa indirektnim dejstvom kao što je

efedrin imaju smanjenu efikanost.

• Hemodinamska stabilnost nije sigurna posle primene ketamina kod bolesnika sa

transplantiranim srcem.

• Direktno delujući simpatikomimetici, kao što je noradrenalin, adrenalin,

isoproterenol i dopamin su efikasni, mada je beta-adrenergički inotropni efekat

smanjen u ranom posttransplantacionom periodu.

• Fosfodiesteraze su se pokazale da deluju inotropno na transplantirano srce.

Fenilefrin izaziva alfa-adrenergični odgovor

• Pokazalo se da denervisano srce reaguje na beta-blokatore.

Backman SB, Fox GS, Ralley FE. Pharmacological properties of the denervated heart. Can J Anaesth

1997;44(8):900–1.

Fiziologija transplantiranog srca

• Antiholinergici (atropin, glikopirolat) i antiholinesteraze (neostigmin i

edrofonijum) deluju indirektno i ne ispoljavaju svoj efekat na frekvencu

denervisanog srca.

• Antiholinsteraze koje se daju u cilju reverzije neuromuskularne blokade mogu

prouzrokovati bradikardiju aktivacijom holinergičkih receptora na srčanim

ganglionskim ćelijama.

• Publikovani su prikazi slučaja koji opisuju ozbiljnu bradikardiju /asistoiju posle

davanja neostigmina kod pacijenata posle transplantacije srca, ali je bezbednost

reverzije neuromuskularnog bloka demonstrirana u velikim studijama bez

slučajeva ozbiljne bradikardije ili cardiac-aresta.

• Sugamadex direktno inhibira mišićni relaksant rokuronijum, i nema direktno

holinergičko dejstvo i razumna je alternativa kod bolesnika sa transplantiranim

srcem.

Barbara DW, Christensen JM, Mauermann WJ, et al. The safety of neuromuscular blockade reversal in patients

with cardiac transplantation. Transplantation 2016;100(12):2723–8.

Tezcan B, S‚ et al. Use of sugammadex in a heart transplant recipient: review of the unique physiology of the

transplanted heart.J Cardiothorac Vasc Anesth 2016;30(2):462–5.

Poremećaji srčanog ritma

• OTS može dovesti do značajnih poremećaja srčanog ritma.

• Linija suture između donorske i recipijentove pretkomore u slučaju primene

biatrialne tehnike, blokira transmisiju električnih impulsa.

• Bikavalna tehnika prezervira desnu pretkomoru i sinusni nod odvojenim

povezivanjem pulmonalne vene i vene cave sa donorskim srcem.

• Dva odvojena P talasa mogu biti prisutna u EKG-u kod biatrilane tehnike.

• Smatra se da se bradiaritmije za koje će biti biti potrebna ugradnja pace-makera

javljuju usled hirurških faktora vezanih za anastomozu, kod ishemijskih povreda

alografta i u slučajevima hroničnog odbacivanja.

• Ukupna incidenca implanatacije pace-makera je 7-10%.

• Riziko-faktori za potrebu ugradnje pace-makera postoperativno su: biatrilana

hirurška tehnika i starija životna dob recipijenta /donora.

• Vodiči za perioperativno obezbeđivanje pace-makera su slični onim kod

netransplantiranog srca.

Cantillon DJ, Tarakji KG, Hu T, et al. Long-term outcomes and clinical predictors for pacemaker-requiring

bradyarrhythmias after cardiac transplantation: analysis of the UNOS/OPTN cardiac transplant database. Heart

Rhythm 2010;7(11):1567–71.

Trikuspidna regurgitacija

• Zabrinutost za Trikuspidnu regurgitaciju posle OTS nastaje zbog povezanosti

između disfunkcije desne komore i mortaliteta, i zabeležena je incidenca oko

10% u toku prve godine.

• Trikuspidna regurgitacija može dovesti do disfunkcije jetre kod transplantiranih

pacijenata kod kojih je transplantacija izvedena zbog kongenitalnih razloga i kod

kojih je jetra dugo trpela pre transplantacije.

• Bikavalna tehnika redukuje incidencu trikuspidne regurgitacije u poređenju sa

biatrialnom tehnikom.

Anderson CA, Shernan SK, Leacche M, et al. Severity of intraoperative tricuspid regurgitation predicts poor

late survival following cardiac transplantation. Ann Thorac Surg 2004;78(5):1635–42.

Endomiokardne biopsije

• Multiple endomiokardijalne biopsije se standardno izvode posle OTS u cilju

detekcije celularnog i antitelima posredovanog odbacivanja, najčešće putem

desne vene jugularis interne.

• Mnogi autori preporučuju izbegavanje plasiranja centralne vene na ovoj lokaciji,

zbog zabrinutosti za izvođenje predstojećih biopsija, ali velike studije sa

endomiokardijalnim biopsijama nisu opisale slučajeve stenoze interne jugularne

vene.

• Stenoza vene cave superior je opisana u OHT, i može biti predmet veće

zabrinutosti kada se analizira centralni venski pristup.

Awad M, Ruzza A, Soliman C, et al. Endomyocardial biopsy technique for orthotopic heart transplantation

and cardiac stem-cell harvesting. Transplant Proc 2014;46(10):3580–4.

Vaskulopatija srčanog alografta

• Vaskulopatija srčanog alografta predstavlja glavni uzrok mortaliteta posle OTS, i

odgovorna je za 1 od 8 smrtnih ishoda posle transplantacije.

• 5- godišnja incidenca joj je 29%, i opisuje se kao fibroproliferativna bolest do koje

dolazi usled imunih i neimunih faktora.

• Simptomi su odsutni usled aferentne denervacije.

• Najpouzdaniji dijagnostički skrining je godišnja kateterizacija srca.

• Vaskulopatija srčanog alografta je predispozicija ka razvoju perioperativne

miokardne ishemije sa povišenim koseoničnim potrebama miokarda povezanim

sa hirurgijom.

Sade LE, Eroglu S, Yu¨ce D, et al. Follow-up of heart transplant recipients with serial echocardiographic

coronary flow reserve and dobutamine stress echocardiography to detect cardiac allograft vasculopathy. J Am

Soc Echocardiogr 2014;27(5):531–9.

Pacijenti posle transpantacije pluća

• Fiziologija pluća posle transplantacije

• Bronhiolitis obliterans sindrom

• Preoperativna evaluacija

• Intraoperativni postupak

• Obezbeđenje disajnog puta i ventilacije

Fiziologija pluća posle transplantacije

• Posle transplantacije pluća pacijenti mogu imati blagu hiperaktivnost disajnih

puteva, naročito kao odgovor na provokaciju. Postoji poremćaj mukocilijarnog

klirensa, moguće usled cilijarne disfunkcije, oštećenja epitela ili prekida odnosa

između cilija i mukusnog sloja.

• Aferentni signali za refleks kašlja su prekinuti i transplantirani pacijenti

ispoljavaju značajno smanjen refleks kašlja.

• Poremećaj motiliteta jednjaka i gastroezofagealni refluks se registruju češće

postoperativno, samim tim transplantirani pacijenti imaju povišen rizik od

infekcije, opstrukcija usled nakupljanja sluzi i aspiracionog pneumonitisa.

Herve P, Silbert D, Cerrina J, et al. Impairment of bronchial mucociliary clearance in long-term survivors of

heart/lung and double-lung transplantation. The Paris-Sud Lung Transplant Group. Chest 1993;103(1):59–63.

Funkcionalni testovi posle transplantacije pluća

• Registruje se poboljšanje nalaza spirometrije. Pacijenti kod kojih je izvedena

transplantacija oba plućna krila mogu imati skoro normalizaciju plućnih

funkcionalnih testova u roku 6 meseci do godinu dana.

• Pacijenti sa opstruktivnom bolešću pluća kod kojih je urađena transplantacija

jednog plućnog krila pokazuju 50-60% poboljšanje testova plućne funkcije, dok

se kod pacijenata koji su transplantrirani zbog restriktivne bolesti pluća registruje

blaga rezidualna restriktivna bolest spirometrijski.

• A-a gradijent kod pacijenata kod kojih je izvedena transplantacija oba plućna

krila ima tendenciju normalizacije, dok pacijenti kod koji je izvedena

tranplantacija jednog plućnog krila mogi imati blagi porast A-a gradijenta.

• Pacijenti sa emfizemom posle transplantacije jednog ili oba plućna krila mogu

imati 150-300% poboljšanje difuznog kapaciteta karbon-monoksida, dok oni koji

su imali bolest intersticijuma posle transplantacije jednog plućnog krila mogu

imati 50% poboljšanje.

• Uprkos ovim dramatičnim poboljašanjima parametara, veoma često ti pacijenti

ipak podbacuju u mogućnostima izvođenja vežbi, sugerišući da su bitni faktori

kao što su dekondicioniranje, slabija snaga ..

Peˆgo-fernandes PM, Abra˜o FC, Fernandes FL, et al. Spirometric assessment of lung transplant patients:

one year follow-up. Clinics (Sao Paulo) 2009;64(6):519–25.

Bronhiolitis obliterans sindrom

• Bronhiolitis Obliterans sindrom je kasni stadijum, imunski posredovanog

oštećenja pluća, za koju se smatra da je jedna forma hroničnog odbacivanja.

• Histološki, na plućima se registruju znaci hronične inflamacije, fibroze i

obliteracije malih disajnih puteva.

• Bronhiolitis Obliterans sindrom se retko javlja u prvih 6 meseci posle

transplantacije, ali njegova incidenca raste dramatično u nastavku.

• Ukoliko postoji sumnja na Bronhiolitis Obliterans sindrom elektivnu hirurgiju bi

trebalo odložiti i upututi pacijenta na detaljnija ispitivanja.

Aguilar PR, Michelson AP, Isakow W. Obliterative bronchiolitis. Transplantation 2016;100(2):272–83.

Preoperativna evaluacija

• Preoperativna ispitivanja treba fokusirati na prisustvo novih simptoma kao što su

dispnea, umor, temperatura, netolerancija napora, i potreba za dodatnim

kiseonikom.

• Kod pacijenata sa transplantiranim jednim plućnim krilom, veoma je važno znati

osnovnu plućnu bolest i stanje nativnog plućnog krila.

• Ukoliko je pacijent bio duže intubiran postoperativno treba imati u vidu

mogućnost postojanja stenoze traheje ili disfunkcije glasnih žica.

• Svako novo pogoršanje funkcionalnog kapaciteta spirometrijski treba ispitati i

uputiti pacijenta u transplantacioni centar pulmologu, u cilju isključivanja epizoda

odbacivanja, Bronhiolitis Obliterans sindroma ili infekcije.

Baker J, Yost CS, Niemann CU. Organ transplantation. In: Miller RD, editor.Miller’s anesthesia. 6th edition.

Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 2271.

Intraoperativni postupak

• Nisu primećene za sada značajne razlike pri primeni raznih anestezioloških

tehnika i empirijski je potvrđeno da pacijenti posle transplantacije pluća mogu

bezbedno da prođu anesteziju.

• Mnogi autori sugerišu primenu regionalnih anestezioloških tehnika za te

pacijente, ističući prednosti u vidu izbegavanja manipulacija vazdušnim putem i

primene ventilacije pod pozitivnim pritiskom, izbegavanje neuromuskulrne

blokade, smanjenje potrebe za opijatima i postizanje bolje analgezije koja

omogućava smanjenje rizika za opstrukcijom disajnih puteva usled nakupljanja

sekreta jer je pacijent prosto pokretljiviji.

• Ipak treba imati u vidu da ni regionalne anesteziološke tehnike nisu bez rizika u

vidu nastanka pneumotoraksa ili paralize hemidijafragme kod recimo anestezije

za gornje ekstremitete.

Beer A et al. Mechanical ventilation after lung transplantation.An nternational survey of practices and

preferences. Ann Am Thorac Soc 2014;11(4):546–53.

Intraoperativni postupak

• Prema preporukama Američkog udruženja anesteziologa (ASA) izbor

monitoringa treba napraviti na osnovu stanja pacijentovog kardiopulmonalnog

sistema, prirode hirurgije i potencijalom za veće nadoknade tečnosti u

perioperativnom periodu.

• Zbog inkompletne limfne drenaže transplantiranog plućnog krila, ti pacijenti

su senzitivniji na hipervolemiju u smislu lakšeg razvoja plućnog edema. Zbog

toga je anesteziologu od koristi invazivni HD monitoring zbog procene end-

dijastolnog volumena ,na pr. plasiranje plućnog arterijskog katetera, primena

transezofagealne ehokardiografije ali i neinvazivni HD-monitorin može bit od

koristi.

Ruggiero R, Muz J, Fietsam R Jr, et al. Reestablishment of lymphatic drainage after canine lung transplantation.

J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:167–71.

Obezbeđenje disajnog puta i ventilacije

• Odluka na koji način je najbolje obezbediti disajni put treba da bude donešena u

zavisnosti od vrste i dužine trajanja planirane hirurške intervencije, i stanja

pacijenta u pogledu prisustva komorbiditeta.

• Primenom supraglotičnih maski mogla bi se izbeći potencijalna povreda

anastomoze ili komplikacije koje bi mogle da se dese zbog postojanja

subglotične stenoze.

• Trahealnu intubaciju je najbolje izvesti oralno primenom endotrahealnih tubusa

većih dimenzija, da bi se olakšao prolaz aspiracionog katetera ili fiberoptičkog

bronhoskopa. Jednostrana ventilacija plućnog krila ili razdvojena ventilacija

plućnih krila može se bezbedno izvoditi primenom tubusa sa dva lumena ili

tubusa sa jednim lumenom i endobronhijalnim blokerom.

• Tubuse sa duplim lumenom treba plasirati pod direktnom vizuelizacijom da bi se

izbeglo oštećenje oslabljenih traheobronhijalnih struktura i trebalo bi izbegavati

bronhijalnu intubaciju transplantiranog plućnog krila.

Montes FR, Pardo DF, Charrı´s H, et al. Comparison of two protective lung ventilatory regimes on

oxygenation during one-lung ventilation: a randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg 2010;5:99–104.

Disajni put i ventilacija

• Preporuke izvedene na osnovu iskustva sa netransplantiranim bolesnicima iz

protokola za ARDS.

• Parametri se prilagođavaju karakteristikama pacijenta

• TV-6 ml/kg, prilagođavanje FiO2 i PEEP nalazima saturacije arterijske krvi

kiseonikom, minimalan PEEP 5 cm H2O, srednji maksimalni ekspiratorni pritisak

11,5 cm H2O, srednji plato limitiran na 30 cm . Ukoliko je potrebna ventilacija

jednog plućnog krila kod pacijenta kome su transplantirana oba plućna krila,

preporučuje se TV-5-6 ml/kg slično kao sa normalnim plućima.

• Posle transplantacije jednog plućnog krila, pacijenti sa emfizemom su u riziku od

volutraume i pneumotoraksa usled pucanja bule, i posledične kompresije

transplantiranog plućnog krila usled dinamičke hiperinflacije.

• Kod pacijenata sa restriktivnom bolešću pluća može biti potreban viši pritisak u

disajnim putevima, što može dovesti do volu i baro traume transplantiranog

plućnog krila.

• Treba preduzeti sve mere i postupke u cilju rane ekstubacije ove populacije

pacijenta zbog poznatog rizika od infekcije kod dugotrajnih intubacija. Kriterijumi

za ekstubaciju su isti kao i kod drugih pacijenta.

Pacijenti sa transplantiranim bubregom

• Ova populacija pacijenta često ima propratne multisistmske bolesti kao što su

DM, korinarna arterijska bolest, hipertenzija, hiperlipoproteinemija, kongestivna

srčana insuficijencija.

• Dodatno, populacija ovih pacijenata je nešto starije životne dobi u odnosu na

druge transplantirane bolesnike.

• Ipitivanje funkcionalnosti grafta je ključno u pripremi tih pacijenta za hirurgiju.

Iako se praksa razlikuje od centra do centra, najčešće pacijente posle

transplantacije bubrega godinu dana prati nefrolog iz centra gde je

transplantacija izvedena. Rade se rutinski testovi: biohemijske analize, krvna

slika, prate se nivoi imunosupresivnih lekova u krvi, analize urina i skrining za

proteine u urinu.

• U nastavku rutinski se prati nivo kreatinina i skrining za proteinuriju.

Uopšteno transplantirani pacijenti pokazuju tendenciju 20% smanjenja funkcije u

smislu smanjenja glomerularne filtracije na manje od 60 ml/min/1.73 m2, i

povećanje nivoa kreatinina na više od 1,1 mg/dl. Razlozi za to uključuju

transplantaciju jednog bubrega, i mis-match donor-recipijent.

• Ako se registruje povećanje kreatinina sa bazalnih nivoa, elektivnu

hirurgiju bi trebalo odložiti i konsultovati pacijentovog nefrologa.Chandraker A. Overview of care of the adult kidney transplant recipient.In UpToDate. Accessed January

4,2017.

Pacijenti posle transplantacije pankreasa

• Transplantacija pankreasa u terapiji dijabetesa je prvi put opisana 1966.god. i tek

je skoro godišnji broj ovih transplantacija počeo da raste.

• Preoperativna evaluacija tih bolesnika bi trebala da bude fokusirana na

komorbiditete koje se javljaju u sklopu DM, koji imaju potencijal da dovedu do

multiorganske disfunkcije. Dodatno, laboratorijska ispitivanja treba fokusirati u

cilju detekcije metaboličkih i elektrolitnih poremećaja, proceniti hidraciju i pratiti

glikemije.

• Populacija pacijenata na koju posebno treba obratiti pažnju su oni kod kojih

posle transplantacije pankreasa biva izvedena drenaža pankreasa u mokraćnu

bešiku. Kod tih pacijenata može doći do gubitka bikarbonata i do razvoja

metaboličke acidoze i posledične dehidratacije. Tako da može biti potrebna

egzogena nadoknada bikarbonata i češće proveravanje gasnih analiza. Ukoliko

se drenaža pankreasa izvede u creva, dolazi do reapsorpcije bikarbonata i time

je ova komplikacija izbegnuta.

Zaključak

• Sve vrste anestezije, uključujući opšte i regionalne tehnike , se primenjuju

bezbedno kod pacijenata posle transplantacije solidnog organa.

• Intraoperativni monitoring i invazivni pristup treba primenjivati u zavisnosti od

stanja pacijenta i hirurške procedure.