kulhydrattælling og type 2 diabetes - dsr.dk · metode, der sikrer patienten, ... algorithm with...
TRANSCRIPT
Steno Diabetes Center Copenhagen
Indsæt hjælpelinjer til placering
af objekter
1. Højreklik uden for slidet og
vælg Gitter og hjælpelinjer
2. Sæt kryds ved Vis
tegnehjælpelinjer på skærmen
3. Vælg OK
Indsætte Titel/beskrivelse og Navn
1. Vælg Indsæt i topmenuen
2. Vælg Sidehoved og Sidefod
3. Indtast dit navn, hvor der står Navn
4. Indsæt Titel/beskrivelse hvor der står
Titel/beskrivelse
5. Vælg Anvend på alle eller Anvend
hvis det kun skal være på et enkel slide
Kulhydrattælling og Type 2 Diabetes
28.10.17
Anne Grynnerup Skouboe
Klinisk diætist
Afdelingen for mad og Ernæring
1
Steno Diabetes Center Copenhagen
2
Dagens program
Slide no 2 • •
Evidens for kulhydrattælling Nationale og internationale anbefalinger Kulhydrattælling på Steno (Basal/udvidet+kurser) Diabetesforeningens app Erfaringer med anvendelsen af kulhydrattælling Udfordringer for T2 patienter Fremtiden/hvem skal lære kulhydrattælling Praktisk øvelse Diskussion
Evidens for kulhydrattælling Type 1
Mange studier siden
DCCT studiet i 1993
Review og metaanalyse
2014:
Reduktion af HbA1c med
op til 7 mmol ( 0,64%)
Bell KJ et al. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2014;2:133-40
Kliniske retningslinier for behandling af voksne med Type 1 diabetes
Kulhydratfordeling i relation til insulinbehandling
• For at opnå optimal glykæmisk kontrol anbefales det at
tælle kulhydrater eller på anden måde anvende en
metode, der sikrer patienten, at der er fokus på
mængder og fordeling af kulhydrat.
Nørgaard K, Rossing P, Andersen HU, Poulsen PL, Hansen KW, Pedersen-Bjerregaard U et al. Kliniske retningslinjer for behandling af voksne med
Type 1 diabetes. København: Sundhedsstyrelsen , 2010.
Evidens T2 diabetes – Basal
• 150 voksne T2 pt randomiseres til enten kulhydrattælling,
tallerkenmodel eller kontrolgruppe.
• Efter studieperiode på 6 måneder er resultatet at HbA1C
forbedres i tallerkenmodelgruppen (−0.83%) og
kulhydrattællingsgruppen (−0.63%), men ikke i
kontrolgruppen. MEN ikke signifikant.
• Analyseres i gruppen af pt med baseline HbA1c 7–10%,
forbedres HbA1c signifikant i kulhydratællingsgruppen
(−0.86%) og tallerkenmodelgruppen (−0.76%) sammenlignet
med kontrolgruppen.
Bowen ME, Cavanaugh KL. The diabetes nutrition education study randomized controlled trial: A comparative
effectiveness study of approaches to nutrition in diabetes self-management education.
Patient education and counselling 2016; 1368-1376.
Evidens kulhydrattælling T2 - Udvidet
• Randomiseret kontrolleret multicenterstudie
• 273 T2 voksne i insulinbehandling randomiseres til
• Simpel algoritme til insulindosering
• Insulindosering efter kulhydrattælling (Udvidet)
• Resultat efter 6 mdr. studieperiode er fald i HbA1c i
begge grupper på hhv. 1,46 og 1,59%
• Mindre vægtøgning i gruppen med kulhydrattælling (+
2,4 kg mod 3,6 kg (p=0,06)
Bergenstal RM et al. (2008). Adjust to target in type 2 diabetes - comparison of a simple
algorithm with carbohydrate counting for adjustment of mealtime insulin glulisine. Diabetes Care, 31(7), 1305-1310.
Ingen Nationale anbefalinger om kulhydrattælling til T2 patienter
•Primært fokus på vægtabs strategier
•Begrænset evidens
• (…………….men der arbejdes på dette, mere info
senere)
Internationale anbefalinger
ADA 2013:
“Monitoring carbohydrate intake, whether
by carbohydrate counting or experiencebased
estimation, remains a key strategy in
achieving glycemic control. (B)”
Alison B., et al:Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes care 2013.
Internationale anbefalinger
EASD 2004
• “(…) in those with type 1 and type 2 diabetes it should be
noted that appropriate quantities, sources and distribution of
carbohydrate-containing foods can facilitate near-normal
long-term metabolic control (III).”
Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and
prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14:373-394
Hvorfor kulhydrattælling?
•Mængden af kulhydrater spiller den største rolle for
det glykæmiske respons
•For at kontrollere den postprandielle blodglukose-
stigning
•Bedre kulhydrat/insulin match
•Som redskab til at kontrollere portionsstørrelser =
muligt vægttab?
Kulhydrattælling på Steno
Basalt niveau (For alle pt)
Udvidet niveau (Kun for insulinbehandlede i 4 x terapi)
Kulhydratlister, Apps og varedeklarationer
Kulhydratratio (500 reglen)
Identificere og estimere kulhydrater
Følsomhed (100 reglen)
Justering af bolusinsulin
Registreringsskema til BG, kulhydrater og insulin
Registreringsskema til BG, kulhydrater og insulin
Ingen rutinemæssig vejledning i kulhydrattælling til T2 pt på Steno
Individuelt skøn af diætisten, afhænger af
• Patientens udfordringer(livsstil/vægt)
• Patientens ressourcer
• Patientens matematiske forståelse/regnefærdigheder
og lyst/behov for kontrol
• Medicinsk behandling og antallet af BG målinger (det
giver mere mening, når man får insulin og måler flere
gange)
Kurser i kulhydrattælling på Steno
Basalt niveau (For alle pt)
Udvidet niveau
(Kun for insulinbehandlede i 4 x terapi)
Type 2 Type 1 - pumpe
Type 1
Drop in for T1 ungegruppe
Type 1 - pen
Type 2 projekt 2015/Boluscal2
Kurser -formål
• Gøre det mere relevant for patienterne
• Praktisk og teoretisk
• ”Learning by doing”
• Gruppedynamik
• Dialog baseret undervisning
• Udveksling af erfaringer mellem patienterne
Kulhydrattællingskurser - Indhold
• Teori
• Forskellen på kalorier og kulhydrater
• Kulhydratlister og varedeklarationer – opbygning, anvendelse og beregninger
• Glykæmisk index – KH kvalitet
• Apps
• Praktiske øvelser
• Vejeøvelser (kulhydrattabel, vægt, lommeregner, madvarer)
• Øjemålsøvelser
• Øvelser i udregning fra varedeklarationer og opskrifter
• Hjemmeopgaver
• Kostregistrering i 1-3 dage
• Fortsat fokus på kulhydrater/BS
Diskussionsemner
Hvordan tælles kulhydrater I sammensatte
retter?
Hvad er forskellen på at spise suppe og
pizza?
• Hjælp til at identificere kulhydrater
• Viden om kulhydratindhold/mulighed for sammenligning
• Mulighed for udvidet kulhydrattælling = hjælp til insulindosering for pt i 4 x terapi (Obs fordeling af insulin)
Diabetesforeningens app
Kulhydratratio - 500 reglen Angiver hvor mange gram kulhydrat 1 enhed hurtigvirkende insulin dækker
500______
Total døgndosis insulin = ____ gram kulhydrat
til 1 enhed insulin
Følsomhed – 100 reglen Angiver hvor mange mmol blodglucose falder ved en ekstra enhed insulin
100____
Total døgndosis insulin ____ mmol reduktion i blodglucose
pr enhed insulin
=
Tilbagemeldinger - positive
Mand 52 år, insulinbehandlet
”Uden tvivl har kurset givet mig flere værktøjer til at
kontrollere mit blodsukker niveau. Før kurset
begrænsede jeg mig til fire- fem slags fødevarer som jeg,
rutinemæssig, har lært at kontrollere ved at prøve mig
frem og dermed stabiliserer mit blodsukker til et
passende niveau. Efter jeres indsats har jeg anvendt
kulhydrattælling og kunne frit spise næsten normal uden
at det påvirkede mit blodsukker niveau i negativ retning.”
Tilbagemeldinger - positive
“Der blev sat fokus på nogle hver-daglige og let praktiserende ting”.
“At se det på plancher. At dele varer op i forhold til kulhydrat
indhold. At veje sine egne portioner af. Gav forståelse. At blive
forstået og lyttet til.”
“Dialogformen i undervisningen. De praktiske øvelser f.s.v. angår
vurderingen af mængder og mængdernes indhold af KH.”
”Praktiske ved at se, veje og beregne KH ud fra tabeller og fra
produkter. Også diagrammer og plancher over BS virkning i forhold
til bestemte produkter og mængder.”
Tilbagemeldinger- mindre positive
”Kulhydrattællingen nåede ikke at blive automatiseret,
flere obligatoriske hjemmetræninger ville have været
bedre.”
”Jeg er ikke interesseret i at regne ud i detaljer hvor
mange eksakte kulhydrater jeg spiser. Det bliver let
frustrerende og jeg føler mig bundet . Man vil gerne leve
et "normalt" liv og nyde maden. At jeg så afpasser frugt og
kulhydrater efter blodtesten er så min egen sag.”
“Det var svært med udregningerne, når det er mange år
siden man har siddet på skolebænken”.
Erfaringer
• Det er sværere at lære
kulhydrat-tælling hvis man kun
har meget lidt matematisk
forståelse praktiske/visuelle
øvelser er vigtige
• Kulhydrattælling er svært for nogle og principperne må
gerne gentages
• Meget stor forskel på lyst til/mulighed for at bruge apps
• Større viden om at der er forskel på kulhydrat-kalorier
• Større bevidsthed om madens sammensætning og
indfyldelse på BS (øjen-åbner)
51 årig kvinde henvist til SDCC med svingende BG. - Afprøvet forskellige medicintyper og aktuelt Insulinbehandlet. - Tæller kalorier, men har ikke fokus på kulhydrater - Får diagnostisk sensor pga meget svingende BG. - Oplæres i kulhydrattælling (basal) og skiftes til jardiance.
Basal kulhydrattælling
Vores opgørelser og evalueringer af kurser i basal og udvidet kulhydrattælling
417 deltagere fra sep 2013 til juni 2016. T2 pt udgør ca
15%~ ca 60 pt
• En videnstest hvor deltagere skal identificere 31
fødevarer ud fra om de indeholder kulhydrater eller ej
viser signifikant forbedring efter kursus.
• Før/efter målinger viser fald på 2 mmol/mol for T2 pt
efter kursus i basal kulhydrattælling
• Før/efter målinger viser fald på 4 mmol/mol for T2 pt
efter kursus i udvidet kulhydrattælling
Svært at rekruttere patienter/ Stenos hjemmeside Både til projekter/kurser
Mulige årsager:
- Mange pt har fået kursustilbud
i kommunerne, når de kommer
på Steno
- Patienterne oplever det ikke så
relevant
- Vores faste T2 patienter i amb
er de ”mest syge”-> måske
manglende ressourcer
- Behandlere har ikke fokus på
kulhydrater
- Begrænset evidens
Opstil teksten i punkter
Niveauer
1. Niveau = Bullets 22 pkt
2. Niveau = Bullets 22 pkt
3. Niveau = Bullets 20 pkt
4. Niveau = Bullets 18 pkt
5. – 9. Niveau = Bullets 16 - 10 pkt
For at få punktopstillet teksten (flere
niveauer findes) brug Forøg
listeniveau
For at få venstrestillet teksten
uden punktopstilling, brug
Formindsk listeniveau
Steno Diabetes Center Copenhagen
FoodLab kursuskonceptet som baggrund for Ph.d.-projekt på SDCC
The BCC Studies - Effects of basic carbohydrate counting (BCC) versus standard outpatient nutritional education: Two randomized controlled trials
focusing on HbA1c in patients with type 1- and type 2-diabetes
37
Baggrund
• Internationale kliniske retningslinjer anbefaler, at alle patienter med T1D og
T2D bør lære basal kulhydrattælling
• Ikke alle patienter med T1D eller T2D kan anvende udvidet kulhydrattælling
defineret som kulhydrat-insulin matching med ratioer
• Effekten af basal kulhydrattælling på metabolisk kontrol er stort set ukendt
• Fejlestimeringer af kulhydratportionsstørrelser er i flere studier associeret
med et signifikant højere HbAc1 og højere glukose variabilitet
Formål
At undersøge effekten af basal kulhydrattælling i to 6-måneders randomiserede
interventionsstudier (RCT) sammenlignet med standard kostbehandlingen:
• RCT 1: inkluderer patienter med type 1 diabetes
• RCT 2: inkluderer patienter med type 2 diabetes
Primære endepunkt: Ændringer i HbA1c
Sekundære endepunkter: Ændringer gennemsnitlig glukose variabilitet, vægt, krops-
sammensætning, lipidprofil, kulhydratestimeringsevne, treatment satisfaction, livskvalitet
Evidens: BolusCal2 projektet
Multicenterstudie ml. Hvidovre, Slagelse og Steno
Undersøger effekten af kulhydrattælling hos type 2
patienter i 4 x terapi. (Udvidet kulhydrattælling)
Alle deltagere lærer kulhydrattælling på et praktisk
kursus og randomiseres til enten gruppe
• Med automatisk bolusberegner
eller
• Uden automatisk bolusberegner
Barrierer for /Udfordringer med kulhydrattælling
• Manglende motivation/ressourcer
• Manglende oplevet behov for at bruge principper pga.
tilfredsstillende tabletbehandlingen og/eller for få BG
målinger til at opleve relevansen
• Ofte fokus på vægttab/kalorier/livsstilsændringer
• En ekstra belastning/byrde
• Kræver lidt matematisk forståelse
• Mad skal nydes – ikke tælles!
Gevinst ved kulhydrattælling
• Mulighed for bedre glykæmisk kontrol
• Et redskab at navigere udfra
• Følelse af kontrol over sygdom/medicin
• Mulighed for følelse af mere frihed til at spise efter lyst
• Vægttabsstrategi??
Kulhydrattælling til hvilke pt?
• Grundlæggende viden om kulhydrater til alle pt (incl
tallerkenmodellen)
• Basal kulhydrattælling til dem der har
overskud/ressourcer/god matematisk forståelse og som
har brug for stram kontrol for at undgå evt. optrapning
af medicinsk behandling
• Udvidet kulhydrattælling til pt i 4 x terapi med
ressourcer
• Praktisk undervisning giver stor værdi for alle pt.
Praktisk øvelse
2 dl. Havregryn g KH
1 spsk rosiner g KH
2 dl minimælk g KH
I alt gram KH
2 dl. Skyr neutral g KH
15 mandler g KH
50 gr. blåbær g KH
I alt gram KH
Morgenmad: KH= kulhydrat
Praktisk øvelse
2 dl. Havregryn 40 g KH
1 spsk rosiner 10 g KH
2 dl minimælk 10 g KH
I alt 60 gram KH
2 dl. Skyr neutral 7 g KH
10 mandler 0 g KH
50 gr. blåbær 5 g KH
I alt 12 gram KH
Morgenmad: KH= kulhydrat