8/17/2019 Kuesioner Revisi UP

1/2

KUESIONER 

 Nama :

Usia :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari Jawabanmu)

1. Apakah kamu merokok 

a. a b. Ka!ang-ka!ang

". #i!ak  

2. Pa!a umur berapa kamu su!ah mulai merokok$

a. Kurang !ari 1% &ahun' sebu&kan

 b. 1% 1* &ahun

". Lebih !ari 1* &ahun' sebu&kan

+. ,u!ah berapa lama kamu merokok$

a. 1 - + &ahun

 b. + &ahun

". &ahun

*. /erapa ban0ak rokok 0ang kamu habiskan se&iap hari (ra&a-ra&a)a. 1-1% ba&ang' sebu&kan

 b. 11-2% ba&ang' sebu&kan

". Lebih !ari 2% ba&ang

. Jenis rokok apa 0ang kamu hisap$

a. okok 3il&er 

 b. okok non 3il&er (kre&ek)

". okok "eru&u

4. 5enuru& kamu' baha0a keseha&an apa 0ang !apa& !i&imbulkan oleh

rokok$ (6awaban boleh lebih !ari sa&u)

a. Asma

 b. Pen0aki& 6an&ung". Kanker paru

!. #/7 paru

e. Pengeroposan &ulang

3. /ronkhi&is

g. Kanker mulu&

h. Lainn0a'sebu&kan

8. 5enuru& kamu' apakah !i !alam rokok &er!apa& 9a& kimia 0ang

 berbaha0a$

a. A!a

 b. #i!ak 

8/17/2019 Kuesioner Revisi UP

2/2

. Apakah kamu &ahu 9a& kimia berbaha0a 0ang &er!apa& !alam rokok $

a. #ahu

 b. #i!ak &ahu;. 5enuru& kamu' 9a& kimia apa 0ang a!a !ibawah ini 0ang berbaha0a

un&uk keseha&an$ (6awaban boleh lebih !ari sa&u)

a. #ar  

 b. Karbon monoksi!a

". Niko&in

!. /en9ene

e.