IDENTITAS RESPONDEN

1. No responden :

2. Nama responden :

3.Alamat responden :

4. Umur responden :

a. < 18 tahun

b. 18-25 tahun

c. 26-30 tahun

d. > 30 tahun

5. Pendidikan terakhir :

a. Tidak tamat sekolah atau tidak tamat SD

b. SD

c. SLTP

d. SLTA

e. Perguruan tinggi

6. Pekerjaan responden :

a. Ibu rumah tangga

b. Wiraswasta

c. Buruh

d. Pegawai swasta

e. Pegawai negeri/TNI/POLRI

7. Jumlah anak :

a. 1-2

b. 3-4

c. >5

PENGETAHUAN

1. .Apakah Ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?

a. Ya

b. Tidak

2. Bila jawaban ya, apa pengertian ASI eksklusif menurut ibu ?

a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun

b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan

c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat

sampai usia 6 bulan

d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai usia 2

tahun

3. Menurut ibu kapan kah seorang bayi harus segera diberikan ASI pertamanya?

a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir

b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI

c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap, barulah

diberikan ASI pertama

d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan

4. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi ?

a. Ya

b. Tidak

5. Bila jawaban ya, manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI ?

a. Memberi nutrisi

b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak

c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi

d. Semua jawaban benar

6. Menurut Ibu apakah ASI dapat melindungi bayi dari suatu penyakit ? a. Ya b. Tidak

7. Bila jawaban no. 6 ya, apakah alasannya ? a. Terdapat zat antibodi dalam ASI b. Bayi tidak mengalami kekurangan gizi c. Bayi tidak kelaparand. Semua jawaban benar

8. Bila jawaban tidak, apakah alasannya ? a. ASI tidak mengandung apa-apa b. ASI hanya asupan yang tidak penting

9. Dengan apa ASI dapat diganti ? a. Susu formula b. Air tehc. Air tajin d. Madu e. Air susu sapi

6. Menurut ibu apa saja kandungan yang terdapat dalam ASI ?

a. Kolostrum

b. Antibodi

c. Protein susu, taurin, karbohidrat ,lemak

d. Semua benar

7 . Menurut ibu apa keunggulan bayi yang diberikan ASI ekslusif dibandingkan

dengan bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif?

a. ASI eksklusif bikin anak cerdas dan mandiri

b. ASI eksklusif menekan angka kematian bayi dan angka kesakitan bayi

c. A dan B benar

d. Semua salah

8. Apakah memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan memberikan manfaat bagi

ibu ?

a. Ya

b. Tidak

9. Bila jawaban ya, manfaat apa yang didapatkan oleh ibu ?

a. Menambah panjang kembalinya kesuburan pasca melahirkan

b. Menunda kehamilan berikutnya

c. Lebih cepat langsing

d. Semua jawaban benar

10. Menurut ibu apakah ASI dapat diganti dengan makanan lain pegganti ASI

(PASI) ?

a. Ya

b. Tidak

11. Menurut ibu mana yang lebih baik, ASI atau PASI ?

a. ASI

b. PASI

12. Bila jawaban ASI, apakah kelebihan ASI daripada PASI ?

a. Kandungan nutrisi ASI lebih baik

b. ASI praktis dan tidak memerlukan biaya

c. ASI dapat mempererat tali kasih sayang ibu dan anak

d. Semua jawaban benar

13. Menurut ibu berapa usia bayi yang tepat untuk diberikan makanan pengganti

ASI ?

a. 1 bulan

b. 3 bulan

c. 5 bulan

d. 6 bulan

14. Menurut ibu frekuensi yang tepat dalam menyusui berapa kali ?

a. 1 kali

b. Sesering mungkin

c. 3-5 kali

d. setiap kali bayi menangis

15. Menurut ibu setelah bayi diberikan ASI eksklusif, sampai usia berapa bayi

dilanjutkan diberikan ASI ?

a. ASI dihentikan setelah pemberian ASI eksklusif

b. 8 bulan

c. 1 tahun

d. 2 tahun

16. Darimana Ibu tahu tentang ASI eksklusif ?

a. Dokter

b. Petugas puskesmas

c. Kader puskesmas

d. Tetangga

e. Lain-lain (koran, TV, majalah, radio, dll)

17. Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam 1 hari ? a. 1-2 kali (1) b. 3-4 kali (5) c. Sesuai dengan keinginan anak (10)

18. Apakah ibu mengetetahui tentang pemberian ASI ekslusif sebelum memiliki anak ?

1. Ya

2. Tidak

19. Apakah ibu mendapatkan penjelasan mengenai ASI ekslusif saat pemeriksaan

kehamilan ?

1. Ya

2. Tidak

SIKAP

1.Apakah ibu setuju bila bayi diberikan ASI eksklusif ?

a. Setuju

b. Tidak setuju

2. Apakah ibu setuju bahwa susu formula yang ada sekarang sudah cukup baik

untuk menggantikan ASI ?

a. Setuju

b. Tidak setuju

3. Apakah ibu setuju bahwa pemberian ASI diperlukan keahlian atau perlakuan

khusus dan benar dalam menyusui ?

a. Setuju

b. Tidak setuju

4. Apakah ibu setuju dengan anjuran pemerintah untuk menyusui bayi sampai usia

2 tahun ?

a. Setuju

b. Tidak setuju

5. Bila jawaban no. 4 setuju apakah alasan nya ?

a. Sangat banyak manfaat nya untuk bayi

b. Tanggung jawab seorang ibu

PERILAKU

1.Apakah ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi ibu selama 6 bulan ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apabila jawaban no. 1 tidak, apakah alasan ibu tidak memberikan ASI

eksklusif selama 6 bulan ?

a. Karena bekerja

b. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali

c. Gaya hidup

d. Lain-lain

3. Apakah semua anak ibu diberikan ASI eksklusif ?

a. Ya

b. Tidak

4. Bila ibu bekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI ?

a. Sebelum dan sepulang kerja

b. Membawa bayi ke tempat kerjakan

c. Memompa ASI dan menyimpan nya dalam botol

d. Tidak memberikan ASI

5. Apakah setelah memberikan ASI eksklusif, ibu melanjutkan memberikan ASI

sampai usia bayi 2 tahun ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apabila jawaban no. 5 tidak, apakah alasan ibu tidak melanjutkan memberikan

ASI sampai usia bayi 2 tahun ?

a. Kurang waktu karena sibuk bekerja

b. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali

c. Susu formula sudah dapat menggantikan ASI

d. Lain-lain

7. Apakah produksi ASI ibu banyak atau sedikit ?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah ibu melakukan perawatan khusus pada payudara ibu untuk

memperlancar ASI ?

a. Ya

b. Tidak

9. Bila jawaban no. 8 ya, dengan cara apa ibu melakukannya ?

a. Pemijatan payudara

b. Perawatan tradisional

c. Obat-obatan, suplemen

d. Teknik akupuntur

10. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai ASI eksklusif ?

a. Keluarga

b. Televisi, surat kabar dan majalah

c. Dokter, bidan atau tenaga kesehatan lain nya

d. Penyuluhan

15. Kapan Ibu mulai memberikan makanan tambahan pada bayi ? a. 0 bulan b. 1 bulan c. 2 bulan d. 3 bulan e. 4 bulan f. 6 bulan

16. Apakah Ibu hanya memberikan ASI saja atau ditambah dengan susu formula ? a. ASI saja (10) b. ASI + susu botol / susu formula (5) c. Susu botol / susu formula saja (5)

Keterpaparan iklan susu formula

1. Apakah ibu mendapatkan informasi mengenai susu formula untuk bayi usia 0-6 bulan selama kehamilan?

a. Yab. Tidak

*jika jawabannya tidak, abaikan pertanyaan selanjutnya

2. Jika ya, Darimana ibu mendapatkan informasi mengenai susu formula untukbayi tersebut?

a. Media cetak (majalah, koran, pamphlet, leaflet, dll)b. Media elektronik (televisi, radio)c. Petugas kesehatand. Keluarga dan orang sekitar

3. Selama kehamilan, berapa kali ibu melihat iklan tersebut (dalam 1 minggu)?a. Seringb. Kadang-kadangc. Jarang sekali

4. Apa yang ibu pikirkan, setelah melihat atau mendapatkan iklan susu formulauntuk bayi?

a. Ingin mencoba memberikan susu formula tersebutb. Tidak mempunyai pikiran untuk mencoba

5. Menurut ibu, bagaimana iklan susu formula untuk bayi yang ibu lihat ?a. Menarikb. Tidak menarik

6. Menurut ibu, apa yang membuat iklan susu formula tersebut menarik?a. Bintang iklan yang membawakan iklan tersebutb. Pesan yang di utarakan oleh iklan susu formula tersebutc. Promo hadiah-hadiah yang diberikan produsen iklan susu tersebut

7. Apakah ibu memberikan susu tambahan (formula) untuk bayi ketika berusia 0-6 bulan?

a. Yab. Tidak

*jika tidak diberikan abaikan pertanyaan selanjutnya

8. Jika ya, apa alasan ibu memberikan susu tambahan bayi tersebut ?a. Adanya tambahan kandungan zat gizi (AA, DHA, Omega 3, Laktoferin,Prebiotik) dan ingin anak seperti bintang iklan di susu tersebutb. Mudah didapatkanc. Harganya murahd. Tidak diberikan

IDENTITAS ANAK

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

BB lahir :

PB lahir :

BB sekarang :

TB sekarang :

Penyakit yang pernah diderita :

KMS : Ada/Tidak