Lembar Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama: Alamat: Umur : Agama:Jenis Kelamin: Status Perkawinan:Pendidikan :Pekerjaan:

Dengan ini menyatakan menyetujui bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian Gambaran Perilaku Pasien Terhadap Pencegahan Diabetes Melitus Tipe II di Rumah Sakit Pirngadi Tahun 2014. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Medan,PenelitiResponden

Chaidir Aulia Fahmi()

KUESIONER PENELITIANGAMBARAN PRILAKU PASIEN TERHADAP PPENCEGAHAN DIABETES MILITUS TIPE II DI RUMAH SAKIT PIRNGADI TAHUN 2014

Nama Responden: Alamat Responden: Tanggal wawancara:

Data Responden

1. Umur : 2. Jenis Kelamin: 3. Pendidikan :4. Pekerjaan:

PENGETAHUANPetunjuk :Pilihlah salahsatu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaandibawah ini yang dianggap paling sesuai.

1. Apakah yang disebut diabete mellitus?a. penyakit kencing manis (1)b. penyakit yang terjadi pada orang yang menderita kegemukan (0)c. kumpulan gejalayang timbul akibat peningkatan kadar gula darah (2)

2. Berapakah seharusnya kadar gula darah yang normal? a.< 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu (2)b.Kadar gula darah tergantung masing-masing individu (0) c.< 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu dan akan meningkat sesuai umur (1)

3. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat? a.Menular (0) b.Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat (2) c.Penyakit keturunan saja (1)

4. Apakah gejala-gejala umum yang terjadi akibat diabetes mellitus?a.Banyak makan, banyak minum, banyak kencing (2) b.Sering buang air kecil, dan banyak minum (1) c.Luka susah disembuhkan, banyak makan, sering kesemutan (0) 5. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus? a.Umur, keturunan, jenis kelamin, dan jamur (0) b.Konsumsi lemak berlebih, keturunan, umur, dan infeksi (1) c.Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah raga (2)

SIKAPPetunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai.

1. Bagaimanakah pengaturan pola makan yang baik untuk penderita diabetes mellitus? a. Dengan meperhatikan jumlah, jenis dan jadwal makan yang baik untuk penderita diabetes mellitus (1) b. Dengan memakan makanan menu diet diabetes mellitus saat kadar gula darah tidak normal (0) c. Dengen menerapkan menu diet diabetes mellitus sesuai dengan jumlah, jenis serta jadwal makan yang baik (2)

2. Apa yang Anda lakukan setelah menjalani pengobatan diabetes mellitusdaridokter/ petugas kesehatan lainnya dan diyatakan bahwa kadar gula darah Anda sudah normal? a.Tetap melakukan anjuran dokter, mulai dari pengaturan pola makan dan aktivItas sehat (2)b. Akan menggunakan pengobatan tradisional untuk pengobatan lanjutan (1) c. Kembali seperti biasa seperti saat belum terkena diabetes mellitus (0)

3. Fungsi pengaturan pola makan pada diabetes mellitus? a. Menurunkan/ mengendalikan berat badan (0) b. Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol (1) c. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah terjadinya komplikasi akut maupun kronis (2)

4.Aturan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus dalam pengatura pola makan adalah: a. Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan kecil (snack) : pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00 (2) b. Setiap makan diselingi 3 jam (0) c. Makan besar III (makan malam) : pukul 19.00 dan tanpa makan kecil (snack) dimalam hari (1)

5. Menurut Anda bagaimana menanggulangi penyakit diabetes mellitus? a. Pengobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang danjurkan petugas kesehatan (3) b. Pengobatan dan mengatur diet/pola makan sendiri (2) c. Pengobatan saja (1)

TINDAKANPetunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai.

1. Dalam satu bulan, berapa kali anda berolahraga?a. 3-5 kali (1)b. < 3 kali (0)c. > 5 kali (2)

2. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi nasi untuk tiap kali makan besar?a.Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (1) b.Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (2) c.1 porsi piring penuh nasi (0)

3. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi sayur untuk tiap kali makan besar?a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (2) b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (1) c. 1 porsi piring penuh sayur (0)

4. Makanan berlemak tinggi yang harus Anda hindari dalam pengaturan pola makan yang baik sebagai penderita diabetes mellitus adalah?a. Daging berlemak, jeroan, kuning telur (1) b. Es krim, sosis, kue, coklat, dendeng, makanan gorengan (2)c. Roti, mie, kentang, dan lain-lain (0)

5. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah jumlah gula yang Anda konsumsi?a. < 12 sendok teh per hari (1) b. > 12 sendok teh perhari (0) c. Seperlunya, sebutkan ......... (2)