KUESIONER

A. Identitas RespondenNama Responden : Jenis Kelamin :Umur : Alamat : Pendidikan :

Tidak tamat SD SLTA SD Akademi/ Sarjana SLTP

Pekerjaan : Tidak bekerja Bekerja (..............................)

Status tinggal : Sendiri Saudara Keluarga Teman .............

Petunjuk Umum Pengisian Kuisioner :

1. Isilah identitas secara lengkap dan benar2. Berilah tanda check (√) pada kolom jawaban yang anda anggap benar3. Anda diminta menjawab sejujurnya sesuai dengan hati nurani4. Dalam memilih jawaban, anda hanya cukup memilih satu jawaban dalam setiap

pertanyaan.

A. TINGKAT PENGETAHUAN

NO Pertanyaan Benar Salah1 Pengobatan antiretroviral (ARV) yang menjadi pilihan

pertama pengobatan di Indonesia dilakukan dengan mengkonsumsi obat sehari sebanyak 2 kali sejak awal pengobatan.

2 Waktu ARV dikatakan putus dan harus mengulang dosis dari awal adalah 14 hari.

3 Terapi ARV yang dianjurkan adalah terapi kombinasi 2 obat.

4 Penggunaan ARV tunggal atau kombinasi 2 obat mudah mengalami resistensi.

5 Kegagalan terapi ARV sering terjadi karena ketidakpatuhan pasien.

6 Nilai kepatuhan yang baik dari konsumsi ARV adalah 95%.

7 Kunjungan ulang yang rutin menjadi salah satu kunci sukses pengobatan ARV.

8 Semakin sederhana paduan ARV maka tingkat

kepatuhan akan semakin meningkat.9 Tidak diperlukan peran keluarga untuk mendukung

kepatuhan mengkonsumsi obat, peran utama hanya dari pasien sendiri.

10 Kepatuhan konsumsi ARV dapat dinilai dari banyaknya sisa ARV setiap kunjungan ulang.

B. SIKAP

NO Sikap Setuju TidakSetuju

1 Setiap penderita HIV/AIDS (ODHA) harus mendapat pengobatan sesuai anjuran petugas kesehatan.

2 Perawatan kesehatan HIV/AIDS hanya menambah lama penderitaan ODHA.

3 ODHA yang menjalani pengobatan harus melakukan check up secara rutin.

4 ODHA harus mendapat pengobatan antiretroviral (ARV) seumur hidupnya.

5 ODHA perlu mendapatkan konseling mengenai pengobatan yang dijalaninya.

6 Tidak teratur mengkonsumsi obat ARV dapat menyebabkan kegagalan terapi.

7 Obat ARV hanya dikonsumsi saat ODHA merasa badannya tidak sehat.

8 ODHA perlu membuat pengingat untuk mengingatkan waktu konsumsi obat.

9 ODHA harus yakin bahwa obat (ARV) dapat membuat kondisinya menjadi lebih baik.

10 ODHA kadang merasa bosan untuk rutin mengkonsumsi ARV.

C. TINDAKAN

No Pernyataan Ya Tidak 1 Saya merasa senang dapat melakukan pengobatan

antiretroviral (ARV) . 2 Saya selalu minum ARV sesuai dengan dosis yang

dianjurkan oleh dokter/perawat/relawan.3 Saya selalu minum ARV sesuai dengan frekuensi

yang dianjurkan oleh dokter/perawat/relawan.4 Saya selalu minum obat ARV pada waktu/jam

yang sama setiap hari.5 Meskipun banyak efek samping yang ditimbulkan,

namun saya tetap minum ARV sesuai dosis. 6 Saya selalu membawa obat kemanapun saya pergi7 Walaupun banyak obat ARV yang harus saya

minum, saya tidak bosan dan tetap minum obat sesuai dosis

8 Karena sudah terbiasa minum ARV, maka saya

sudah hafal frekuensi minum obat setiap hari9 Saya biasanya memakai jam atau HP yang berisi

alarm yang bisa diatur agar berbunyi setiap waktunya minum obat

10 Saya memeriksakan/test laboratorium CD4 secara teratur setiap 6 bulan Total

D. KEPATUHAN

Jumlah obat (ARV) awal pemberian :

Jumlah sisa obat (ARV) :