krvácení do cns –vše nebo nic -...
TRANSCRIPT
Krvácení do CNS – vše nebo nic
kazuistika
MUDr. Dan WechslerOdd.56 NJIP PeK LF MU a FN Brno
Krvácení do CNS
Definice
– patologické nahromadění krve v intrakraniálním prostoru
Klinický obraz: nejednotný, nespecifický
– poruchy vědomí, patologický neurologický nález, anizokorie, vyklenutá VF, rozestup švů, poruchy základních životních funkcí etc.
Krvácení do CNS
Diagnostika:
Anamnéza, klinické vyšetření, dynamometrie lbi
zobrazovací
metody
– UZ
– CT
– MRI
Krvácení do CNS – možné příčiny
Prenatální– léky v graviditě (Aspirin)
– abusus drog (kokain)
– hypertense
– abrupce placenty
– autoimunitní choroby
– alloimunitní trombocytopenie
Terapie:– konzervativní: hemostyptika, FFP, K vitamin
– chirurgická
Krvácení do CNS – možné příčiny
Perinatální
– protrahovaný/překotný porod
– forceps, VEX
– porodní trauma
– nízké Apgar sc.
– resuscitace
– zvýšený cerebrální venozní tlak
Krvácení do CNS – možné příčiny
Postnatální
– trombocytopenie
– morbus hemoragicus
– koagulopatie
– DIC
– trauma, pád
– CAN, shaken baby syndrom
Krvácení do CNS
Terapie:
– konzervativní: hemostyptika, FFP, K vitamin
– neurochirurgická
Krvácení do CNS
Morris H. Silverberg:
Intracranial Hemorrhage in the Newborn
Californian Western Journal of Medicine, March 1928
Krvácení do CNS
Incidence
– přesná incidence není známa
Looney 2007: 17 z 88 asympt. novorozenců ICH
– symptomatičtí
2.7 – 4.9/10000 živě narozených
Anatomie
Krvácení do CNS
Krvácení do CNS
Epidurální krvácení
– mezi lebku a dura mater
– celkem vzácné
Krvácení do CNS
Subdurální krvácení
– mezi durou a arachnoideou
– poměrně časté
– srpkovitý tvar
Krvácení do CNS
Subarachnoideální krvácení
– mezi arachnoideou
a pia mater
Krvácení do CNS
Intraventrikulární krvácení
– do postranních, III. a IV. komory
Krvácení do CNS
Intraparenchymální krvácení
– v mozkové tkáni
Kazuistika Z.L.
RA: bezvýznamná
– matka 33 let, učitelka, jinak zdravá
– otec 33 let, trenér lyžování, zdráv
– sestra 3 roky zdravá
Kazuistika Z.L.
OA: II/II. spontánní gravidita, ve 38. t.g. obrat zevními hmaty z polohy KP do polohy záhlavím
Porod ve 40+3.t.g. indukovaný záhlavím– PH 3250g/50cm, AS 10 – 10 – 10
– bezprostřední poporodní adaptace nekomplikovaná
– OH 34 cm
– ad rooming-in
Kazuistika Z.L.
6 hodin po narození
– nápadně bledá, brady kolem 80/min,
hypotonie
přeložena na NJIP OT
– klinicky: nedovírá levé oko, asymetrie obličeje při pláči, pomalý nystagmus, vyklenutá VF, Moro reflex nevýbavný
Kazuistika Z.L.
Vyšetření na OT:– Laboratoř: biochemie i hematologie normální
– Kardiologie: normální anatomie i funkce
– Neurologie: není paréza n. facialis, MN i končetiny norm. neurol. nález
– UZ CNS: postupný nárůst šíře PKK 26mm, norm. toky ACA, v mediální rovině hyperechogenní struktury v blízkosti nucelus caudatus a thalamů
– LP: krvavý odběr
Kazuistika Z.L.
Th: Cefotaxim, Kanavit, Dicynone, Nurofen, Infuze 10%G s ionty
Strava do 10 ml OMM, více netoleruje
3. den po porodu překlad na NJIP 56 PeK k provedení MRI a následné th.
Kazuistika Z.L.
Stav při přijetí na Odd. 56 NJIP PeK:– při vědomí
– hlava mesocefalická, OH 36 cm, VF 4x3 cm, napjatá, spíše nad niveau, zornice iso, fotoreakce +, oči dovírá symetricky
– srdce, plíce bpn, břicho norm., J,S nezv.
– reflexy výbavné, Moro výbavný, symetrický
– ikterus
– Lab: biochemie, KO, koagulace – norm.
Kazuistika Z.L.
UZ CNS po přijetí
Atypický nález – krvácení???
Kazuistika Z.L.
provedeno MRI CNS: subdurální hematom (SDH)
SDH v ZJ podél tentoria tloušťky 9 mm, signál odpovídá hemosiderinu, expanzívní, působí distorzi kmene, pravé hemisféry mozečku. Supratentoriálně okcipitálně vpravo parafalcinní SDH toušťky do 4mm. KS hraniční - do 8 mm
distorze kmene
Kazuistika Z.L.
CT CNS:
verifikován pravostranný infratentoriální sudurální expanzívní hematomv ZJ, supratentoriálně parafalcinně –zcela v korelaci s MRI
parafalcinní hematom
Kazuistika Z.L.
Operace 2.den hospitalizace na 56:
Trepanatio, evacuatio haemotomatis - urgentně
– v CA řez vpravo paramediálně, malá osteoklastická kranietkomie, dura modře prosvítá, drobná durotomie, pod tlakem se vyprazdňuje starší subdurální hematom opatrné odsávání hemtomu, mozeček se rozvíjí k duře, hemostáza se Surgicellem. Z hloubky bez krvácení, sutura dury adaptačně, plastika dury Surgicellem, BioGlue, Spongostanem. Sutura rány po vrstvách, desinfekce, krytí
zaveden CVK
Kazuistika Z.L.
Po operaci
– analgosedace (tramadol+miazolam)
– UPV neintenzívním režimem
– hemostyptika
Kazuistika Z.L.
2. den po operaci - kontrolní CT
částečná evakuace SDH, menší distorze kmene, menší útlak IV. komory, menší levostranný posun P hemisféry mozečku, parc. evakuace infratentoriálního SDH
Kazuistika Z.L.
3. den po operaci
– vysazeno tlumení
4.den
– nekomplikovaná extubace
– zahájeno krmení
5. den po operaci
– pro anemii TRF ERD, v KO PLT 666 x 109/l
Kazuistika Z.L.
6. den po operaci - kontrolní CT
vpravo infratentoriálně SDH stac. rozsahu , dekolorován. Menší útlak IV. komory a pravé hemisfery. supratentoriální parafalcinní SDH stac rozsahu, částečně dekolorovaný. Stacionárně prostornější PKK, frontální rohy 8mm, oblast těl 11mm.
Kazuistika Z.L.
9. den po operaci– zrušen CVK– plné dávky stravy
10. den po operaci – přijata matka, zahájeno přikládání– vytaženy stehy z OR– v KO PLT 884 x 109/l
11. den po operaci– plně kojena– OAE: bilat. výbavné
Kazuistika Z.L.
12. den po operaci
– výstupní neurologie:
neurologický i vývojový nález je fyziologický, dop. běžná péče, kontrola neurologem za 2 měsíce
– ortop.SCR:
fyziol. nález klinický i UZ
– plně kojena
– OR se hojí
– propuštěna domů
Kazuistika Z.L.
Propuštěna s dg.
– SDH infratentoriálně a parafalcinně
– Ventrikulomegalie v regresi
– Respirační selhání po operaci – tlumení
– Trombocytosa
Kazuistika Z.L.
Doporučeno sledování:– NCh, Neurologie, Hematologie – v KO
trombocytóza
Další průběh:– po propuštění domů lehká dehiscence a
sekrece z OR – zahájena ATB th – Cefzil
– lokálně ošetřována v NCh. ambulanci
Hematologie – trombocytóza upravena spontánně
Kazuistika Z.L.
Další vývoj zcela bez komplikací
Nemocná nebývá
PMV přiměřený
Kazuistika Z.L.
Prezentována kazuistika dívenky se závažnou perinatální patologií – SDH
Vyšetření LP
– opravdu krvavý odběr??
CT po MRI – lepší znázornění krvácení, např. SAK?
Kazuistika Z.L.
Vzhledem k lokalizaci krvácení
VŠE NEBO NIC
Úzdrava?
– riziko PMR či jiného poškození minimální
Útlak kmene mozkového?
– EXITUS…
Diskuze
Možná etiologie
– obrat zevními hmaty?? SDH nepopsán…
Grootscholten et al, Obstetrics & Gynecology 2008
Metaanalýza 84 studií, zhodnoceno 12 955 ECV
Diskuze
Příčina neobjasněna!
– obrat zevními hmaty?
dle písemnictví nepravděpodobné
– porodní trauma?
porod bez komplikací
– cévní malformace?
MRI ani CT neprokázalo
– koagulopatie?
laboratorně bez známek
Závěr
Intrakraniální krvácení – poměrně častá komplikace
– velká část může probíhat asymptomaticky
– důležité je pečlivé klinické vyšetření
– nezastupitelnou roli mají zobrazovací metody UZ, CT, MRI
– léčba neurochirurgická
– riziko neurologických následků je vysoké (dle lokalizace)