kroniske nevrologiske sykdommer -tips til oppfølging · kroniske hjernesykdommer •store...
TRANSCRIPT
Kroniske nevrologiske sykdommer
-tips til oppfølging
Solbakken / Farbu
Samhandling…
Kroniske hjernesykdommer
• Store omkostninger for individ, familie og samfunn
• Hjerneslag viktigste årsak til funksjonssvikt i voksen alder
• Global Burden of Disease study:
– 8 av de 10 vanligste invalidiserende tilstandene skyldes
hjernesykdom (Üstün 1999)
• 35% av ”disability-adjusted life years” (Olesen 2003)
Figur 1 Endringer i nervesystemet ved normal aldring
Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1080-3
© Tidsskrift for Den norske legeforening
Å leve med kronisk sykdom eller
nevrologisk skade…
Sykdommen i seg selv
Medikamenter –effekt og
bivirkninger. Langtidsbivirkning
Annen behandlingAndre sykdommer
Ulike livsfaser, aldring
Muskelstyrke
• Etter 30 år: tap av 1% muskelstyrke årlig
• Varierer med lokalisasjon – biceps uendret
• Endring både på nerve- og muskelfiber
• Etter 60 år: tap av motornevroner i ryggmarg
• Pasienter med pareser opplever ofte markant
muskelsvekkelse
• Styrketrening?
– Sannsynlig effekt, men unngå maksimal anaerob belastning
– Restitusjon viktig
– Unngå langvarig statisk belastning
Spastisitet
• Økt muskeltonus
• Sentral motornevronskade
• Stor variasjon i plager;
– Døgn
– Temperatur
– Aktivitet
– Feber
• Noen ganger nødvendig, for eksempel for gangfunksjon
Spastisitet - behandling
• Kartlegge lokalisasjon, variasjon, grad av plager
• Lokalisert eller generalisert?
• Ikke-medikamentelt:
– Forebygge kontrakturer; skinne, strekkeøvelser, generell
mobilisering, fysioterapi
– Unngå store temperatursvingninger
– Full blære?
– Proaktiv behandling av interkurrente tilstander
Spastisitet - medikamentelt
• Peroral ved generalisert spastisitet: Generelt begrenset
evidens, men:
– Baklofen – start low go slow. Max 100mg/døgn. Aldri
bråseponere med mindre vital indikasjon
– BZD – stesolid/klonazepam. Mest aktuelt om kvelden
– Gabapentin – spesielt dersom kombinasjon med
sentralmediert nevropatisk smerte
– Resistent spastisitet? Vurdere baklofenpumpe
• Lokalisert spastisitet: Vurdere botulinumtoxin A -
injeksjon
Blære-, tarm og seksualfunksjon
• Kartlegge problem:
– Blæreinsuffisisens, inadekvat tømning?
– Overaktiv blære? Urgeinkontinens, vannlatingsfrevens
– Detrusor-sfinkter-dyssynergi? Tømningsproblemer,
inkomplett tømming
– Ofte en kombinasjon…
• Måle resturin
• Utelukke UVI
• Urologisk vurdering; urodynamisk undersøkelse
• Recidiverende UVI – til urolog
Tiltak
• Drikke 1-2 liter daglig
• Bekkenbunnsøvelser
• > 100 ml resturin: RIK, evt. permanent kateter
• Blæreinsuffisiens:
– alfablokker
• Blæreoveraktivitet:
– Oxybutunin. Obs antikolinerg effekt, forsiktighet hos eldre
og ved kognitiv svikt
– Solifenacin
– Tolterodin
– Darifenacin
Blære forts.
• Nocturi:
– Desmopressin nesespray
• Overaktiv blære: botulinumtoksininjeksjon i blærevegg
Tarm
• Forstoppelse vanligst
– Mobilisering, væskeinntak, fiberrik kost m.v.
– Regelmessig tømning
– Avansert: Peristeen
• Fekal inkontinens
– Vanskelig å behandle
– Loperamid/kodeinfosfat
– Sakralstimulator (UNN)
– Analpropp
Seksuell dysfunksjon• Kartlegge problem;
– Redusert libido, erektil dysfunksjon, manglende klimaks
• Avklare bidragende faktorer:
– Livsstil, medikamenter
• Generelle råd; kommunikasjon, m.v.
• Menn – erektil dysfunksjon:
– Sildenafil
– Alprostadil
– Tadalafil
– Vardenafil
• Kvinner – ingen effekt sildenafil. Kombinasjon androgen-
østrogen?
Fatigue
• Vanlig ved flere nevrologiske sykdommer;
– MS, post-GBS, post-polio, post-hjerneslag
• Ofte det som påvirker dagliglivet mest
• Kartlegge:
– Andre sykdommer?
– Søvnmønster
– Koeksisterende depresjon?
– Adekvat smertelindring?
– Medikamentbivirkning
Fatigue
• I relasjon til aktivitet:
– Dele opp aktivitet/restitusjon
– Aerob trening
• Generelt
– God søvnhygiene
– Aerob trening
– Vekselvirkning aktivitet – restitusjon
– Ved MS: amantadine (reg.fritak) kan prøves
Ustøhet
• ”Er så svimmel og har dårlig balanse…”
• Den gode anamnese
• Klinisk undersøkelse:
– BT, puls, cor/pulm, EKG
– Nevrologisk undersøkelse:
• Syn, motorikk, ataksi, sensibilitet – leddsans
• Ustøhet vanskeligste symptom ved polynevropati – (Rudolph et al 2012)
• Balansetrening viktig!
Nevropatisk smerte
• Hvorfor smerte?
– Sekundær overbelastning?
– Nevrogent?
– VAS
• Nevropatisk smerte:
– Brenning, ising, lynende smerte
– Sjeldnere verk
– Allodyni
– Hyperestesi
– Triggerfaktorer; kulde, berøring
Nevropatisk smerte
• Perifert:
– Herpes zoster
– Polynevropati
– Radikulopati
– Trigeminusnevralgi
• Sentralt
– MS
– Hjerneslag
– Traume
Behandlingsprinsipper - farmakologi
Antidepressiva
TCA:
monoaminreopptakshemmer
Noradrenalinreopptakshemmer
SNRI:
serotonin-noradrenalin
reopptakshemmer
Antiepiletika
Karbamazepin (CBZ):
Natriumkanalblokker
Okskarbazepin (OXZ):
Natrium/kalsiumkanal-
Blokker
Gabapentin (GBP)
Pregabalin:
Presynaptisk kalsiumkanal-
Påvirkning
Lamotrigin (LTG):
Presynaptisk natriumkanal-
påvirkning
Opioider
Oksykodon:
μ-opiodreseptor-
Antagonist
Tramadol:
μ-opiodreseptor-
antagonist
Monoamin-
reopptakshemm
er
Diagnose
Hvilken type nevropatisk smerte
Komorbiditet
1. Gabapentin
Pregabalin
TCA
2. SNRI
Tramadol
Oxycodon
Trigeminusnevralgi:
CBZ/OXC
Lamotrigin
Lokalanestetika
Capsaicin
Nivå A Nivå B
Epilepsi
• Barn/ungdom:
– Ofte kryptogene/genetiske epilepsier
– Diagnostikk/behandling i sykehus
• Voksne:
– ”Leilighetsanfall”
– Rusrelaterte anfall
– Kryptogene og sekundære epilepsier
• Eldre:
– Nevrodegenerative sykdommer gir økt risiko for epilepsi
• Generelt: Regelmessig kontroll, fastende
serumkonsentrasjon av medikamentet
Epilepsi – ulike livsfaser
• P-piller kan interaktere med antiepileptika
• Barneønske:
– Folat før konsepsjon
– Vanligvis kontinuere samme medikasjon i svangerskap
– Ekstra kontroll hos nevrolog og gynekolog
– Valproat ”versting” mtp teratogenisitet
• Langvarig bruk
– Økt risiko for osteoporose ved karbamazepin, phenytoin,
valproat, fenobarbital, lamotrigin
– Kost og mosjon – liberal med beinmassemåling
• Aldri bråseponere med mindre vital indikasjon
Hjernesvulstoverlevere
• Ofte sammensatte utfordringer
– Svulst i seg selv
– Konsekvenser av stråling
– Konsekvenser av cellegift
– Nevrologi – kognisjon – psykiatri
• Stråleforandringer og tumorresidiv kan være vanskelig å
skille radiologisk
• Stråleterapi kan gi encefalopati flere tiår etter gjennomført
behandling
Nevrologisk avdeling
• Egne team:
– Maligne hjernesvulster
– ALS
• Sykepleiere nevrologisk poliklinikk
– MS
– Epilepsi
– Parkinson
– Tumor
Nevrologisk avdeling
• Legestab:
– 14 overleger.
– 12 LIS, hvorav en fordypningsstilling
• Nevrologisk poliklinikk
– Dopplerpoliklinikk
– Botox-behandling
– Søvnutredning
– Slagpoliklinikk (3-4 måneder etter slag, eldre aldersgruppe)
• Sengepost 6D (generell nevrologi): 14 senger
– Rom med video-EEG, epilepsi/søvnutredning
• Sengepost 6F (slagpost): 20 senger
– akutt/subakutt slagenhet
• Nevrointensivstue (sammen med nevrokirurgisk avdeling)
Nevrologisk avdeling
Samarbeid med:
• Nevrokirurgisk avdeling
• Nevrofysiologisk seksjon (dekker til dels nordfylket)
– 4 leger
• Haukeland sykehus
– tumorpasienter: operasjon/evaluering HUS.
Strålebehandling/cyt.behandling ofte på SUS
• Private nevrologer i regionen (Hodeverket, GjerneHjerne,
Oslofjordklinikken)
Ved behov for bred nevrokognitiv
kartlegging:
• AFMR – Lassa rehab
– Somatisk, nevrologisk og nevropsykologisk
– Tverrfaglig
– ”Hjerneskole”
• Lærings- og mestringssenteret
– Mestringskurs/nydiagnostiserte:
• epilepsi
• MS
• Parkinson
Fastlegen er viktig
• Nevrologisk sykdom eller skade beskytter ikke mot andre
sykdommer
• ”Sikkert på grunn av MS’en…”
• Fastlege kjenner ofte pasient og familie over lengre tid,
kompletterer bildet
Henvisningen
• Nyhenvisninger:
– Anamnese og klinisk nevrologisk undersøkelse
– Medikamenter
– Radiologi må sendes over, ikke bare svaret
– Nyhenviste får konkret time med en gang
• Kommunikasjon om felles pasienter
– Vi er alltid takknemlige for oppdatert info
– Kan gjerne stiles direkte til behandlende lege
– NAV må sende egne forespørsler
– Uenig i prioritering? Gi tilbakemelding
Prioritering – nasjonal veileder
• Elektive innleggelser i praksis maks. 4 uker ventetid
• Poliklinisk:
– < 1 måned: epilepsi, vertebrogene lidelser med radikulopati
– < 3 måneder: parkinson, MS, migrene, polynevropati,
vertebrogene lidelser uten parese
– 6 måneder: Doppler ”for sikkerhets skyld”, generelle
symptomer uten konkret nevrologi
Prioritering
• Akutte innleggelser/vurderinger:
– Alle hjerneslag
– TIA siste 2 uker
– 1. gangs GTK, repeterte GTK/truende status
– Symptomer på myelopati
– Nyoppstått parese, for eksempel ved isjias
– Spørsmål om tumor cerebri
– Akutt hodepine
Endring ved kronisk tilstand
• Interkurrent sykdom vil alltid forverre symptomer ved
kroniske, nevrologiske lidelser
• Svært viktig at fast medikasjon videreføres
• Ved noen tilstander må vi bruke tiden som diagnostisk
hjelpemiddel
Nevrologisk avdeling er ikke adressat
for:• Barn < 14 år
Barneavdelingen/barnepoliklinikken
• Voksne som skal utredes for ADHD-problematikk
Lokalt DPS
• EEG, Nevrografi, EMG, Polysomnografi
Nevrofysiologisk avdeling
• Hukommelsessvikt
Hukommelsesklinikken
• Commotio cerebri/traume
Kirurgisk avdeling
• Synkoper uten forutgående kardiologisk vurdering
• Førerkortattest ved fornyelse, hvis det ikke har vært
epi.anfall/bevissthetsforstyrrelser siden forrige dispensasjon
– unntak: høyere førerkortklasser
Oppsummering
• En del av pasientene deres kommer til å ha kronisk
nevrologisk sykdom eller skade
• Obs. andre tilstander
• Målrettet mhp. symptomer og plager
• Samme sykdom kan ha forskjellige utfordringer – unge-
voksne – eldre